QUI DOIVENT SERVIR DE BASE

A LA PROPHYLAXIE ANTITUBERCULEUSE

Parmi les « faits nouveaux » qui ont considérablement enrichi, au cours de ces dernières années, nos connaissances sur la tuberculose, il importe de mettre en relief ceux qui doivent dominer désormais toute la prophylaxie de cette maladie.

On peut les résumer sous la forme des trois propositions suivantes :

1° Vin/ecUon bacillaire, abondamment diffusée et véhiculée par la civilisaiion à travers le monde, est^ chez t immense majorité des sujets tuberculisables (hommes et bovidés principalement), compatible avec les apparences de la santé. Le bacille de Koch reste, le plus souvent^ pour leur organisme^ un parasite inoffensif.

2° Seules les infections bacillaires massives, se produisant chez des sujets jeunes ou adultes^ vierges de toute infection antérieure, déterminent d emblée une maladie généralisée ou localisée du système lymphatique. Les types les plus fréquents en sont :

a) La granulie aiguë, presque toujours rapidement mortelle ;

b\ La septicémie bacillaire, dont la gravité est en rapport direct avec la provenance, la virulence et le nombre des éléments microbiens iafectantb. Elle passe souvent inaperçue tant elle est bénigne, surtout chez les jeunes sujets : elle aboutit alors à Tinfeclion bacillaire occulte [sans follicules tuberculeux), ou à la tuberculisation latente d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Ou bien, après s'être manifesté.e par une maladie inflammatoire à allure typhoïde (typhobacillose) , elle se localise dans un groupe ganglionnaire et y crée des lésions tuberculeuses évolutives qui vont ensuite essaimer dans d'autres organes, — plus particulièrement dans les poumons. C'est ainsi qu'une infection bacillaire, contractée dans le jeune âge, peut conduire, plus ou moins tardivement, le sujet qui en a été victime aux diverses formes chroniques de la tuberculose et à la phtisie,

3° Les infections bacillaires bénignes, qui restent pendant de longues années occultes ou latentes, déterminent^ chez les sujets qui les portent.

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un élat parliculier de résistance aax infections nouvelles. Lorsque cellesci se surajoutent, elles provoquent, suivant quelles sont plus ou moins abondantes, virulentes et rapprochées, un phénomène spécial d'intoléfxmce vis-à'Vis du bacille tuberculeux {que nous avons étudié sous le nom de phénomène de Koch), L'organisme infecté tend alors à expulser ses bacilles à l'extérieur, en formant des abcès dont la caséification s'effectue de plus en plus rapide et intense, provoquant ainsi la fonte purulente des tissus (cavernes). Les formes de tuberculose qui en résultent évoluent d'ordinaire lentement. Elles retentissent d'une manière très variable sur l'état général des sujets, mais elles présentent, au point de vue de la diffusion des éléments infectieux dans les milieux extérieurs, les plus graves dangers.

Les voyages et les transactions commerciales, l'accumulation de populations de plus en plus denses dans les villes, l'entassement des familles dans les logis trop exigus, mal aérés, insuffisamment ensoleillés, et principalement Vignomnce qui empêche d'éviter les occasions de contagion ou de surinfection, sont assurément les principales causes de l'extrême diffusion de la tuberculose chez tous les peuples. Mais les facteurs essentiels de contamination sont les semeurs de germes xnrulents. Or ceux-ci ne sont pas exclusivement, comme on l'avait cru, les phtisiques cracheurs et les porteurs de tuberculoses ouvertes : ce sont aussi les tuberculeux occultes ou latents qui, bien portants eux-mêmes, ignorant presque toujours leur aptitude à réagir à la tuberculine, donc ne soupçonnant en aucune manière le mal dont ils sont la source, éliminent par intermittences des bacilles avec leurs excrétions glandulaires et leurs déjections.

Ces semeurs de germes et les germes qn ils sèment sont si nombreux qu'on ne saurait être étonné de ce que, dans les villes, les enfants k Tâge de 5 ans soient déjà contaminés dans la proportion de 55 p. loo et de ce qu'au delà de la quinzième année, 5 p. loo à peine de la population totale ait pu rester complètement indemne !

Le bacille tuberculeux n'existe cependant pas partout; il n'est pas « ubiquiste », comme on le répète trop souvent à tort. On ne le trouve que là où des bacillaires, hommes ou animaux, l'ont déposé. Et nous savons que, lorsqu'un petit nombre seulement d'éléments virulents pénètrent accidentellement dans un organisme vierge, il n'en résulte, dans l'inrmense majorité des circonstances, qu'une infection bénigne, susceptible de rester indéfiniment occulte ou latente, que révèlent seules les réactions tuberculiniques.

Le vrai, le grave danger réside donc, pour les organismes vierges, dans les contaminations massives et, pour les bacillaires latents, dans les surinfections répétées qui développent leur intolérance à F égard des bacilles et aggravent leurs lésions par t intensité croissante avec laquelle se produit chez eux le phénomène de Koch,

A. — LE TERRAIN TUBERCULISABLE.

C'est une vérité désormais évidente que Y infection tuberculeuse est réalisée par le bacille seul, et que la gravité de cette infection est surtout conditionnée par le nombre, la qualité, t origine des éléments infectants , ainsi que par les voies que ceux-ci empruntent pour pénétrer dans Forganisme. Mais on ne saurait méconnaître que les réactions de défense opposées par cet organisme soient différentes suivant les individus. L'âge, l'intégrité des organes lymphatiques, l'état sain ou pathologique du cœur, des vaisseaux, des poumons, du foie, des reins, de la peau, etc., les modalités des échanges nutritifs et respiratoires, interviennent chez chaque sujet dans des conditions particulières qui entravent on favorisent ces réactions de défense.

Chacun lutte contre Vinjection avec ses armes naturelles qui sont ses leucocytes, ses ganglions lymphatiques, ses ferments cellulaires, ses facultés héréditaires ou acquises de résistance ou d'intolérance à t égard du bacille. Et ces armes naturelles ne sont jamais identiquement aptes aux mêmes fonctions défensives chez deux sujets exposés aux mêmes contagions.

C'est ainsi qu'il faut comprendre le rôle de ce que les cliniciens appellent le terrain tuberculisable. « Dans la tuberculose, disait Pidoux à propos des travaux de Villemin, c'est le terrain qui est tout, ce n'est pas la semence ! » La proposition inverse serait aussi injuste. Gardonsnous, dans l'un ou l'autre sens, des exagérations qui nuisent à la manifestation de la vérité scientifique.

Des maîtres éminents ont ingénieusement condensé en formules lapidaires, destinées au public plus qu'aux médecins, quelques notions qu'ils ont considérées comme parliculièrement utiles à répandre, par exemple :

V alcoolisme fait le lit delà tuberculose (Landouzy) ; La tuberculose se prend sur le zinc (Hayem) ; La tuberculose est un mal de misère et d'ignorance (Landouzy), etc.

Je pense qu'il vaut mieux ne pas répéter trop souvent ces aphorismes aux foules, car ils tendent à détourner Taltention du but essentiel que nous devons et voulons poursuivre, qui est de tarir ou de rendre inoffensives les sources d'infection.

Certes, la tuberculose fait infiniment moins de victimes parmi les gens aisés ou instruits que parmi les miséreux ignorants, adonnés à l'alcoolisme, mal alimentés et logés dans des taudis sans air et sans soleil. Mais l'alcoolisme, la misère, l'alimentation défectueuse, le logement malsain, ne rendent pas l'homme tuberculeux là ou le bacille n'existe pas. Ce sont seulement, — et c'est déjà trop, — des facteurs de déchéance organique qui, lorsque l'infection a pu se réaliser, paralysent ou entravent les effets des armes naturelles de défense.

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Saos doute, l*amélioration des conditions matérielles de la. vie, les lois susceptibles de développer les institutions de prévoyance ou d'assurances obligatoires, d accroître les salaires et le bien-être des travailleurs, de supprimer l'alcoolisme, d'assainir les villes et les habitations, pourraient contribuer dans une large mesure à restreindre les sources et les occasions de contagion. Mais les législateurs ' et les économistes sont impuissants à réaliser les réformes nécessaires avantquele peuple, convenablement éduqué, les réclame. Elles ne feraient d'ailleurs que préparer l'action antituberculeuse. Celle-ci ne peut-être réellement efficace qu'à la condition de porter ses efforts sur la préservation des individus et des collectivités contre Finfection et surtout contre les surinfections bacillaires qui engendrent les formes graves et contagieuses de la tuberculose.

Au point de vue strictement médical, la question du terrain tiibercalisable est restée quelque peu obscure du fait que certains cliniciens considèrent encore aujourd'hui comme candidats à la tuberculose les sujets qui présentent, à l'examen clinique, ce que l'on est convenu d'appeler les « stigmates » caractéristiques, héréditaires ou acquis (voir chap. xix) : hérédo-dystrophies, déformations anatomiques du thorax, tuméfactions ganglionnaires chroniques, déminéralisation, signes de Grancher, etc.

Or ces « candidats à la tuberculose » sont, en réalité, des bacillisés. Tous réagissent àtatuberculine. Ceux d'entre eux qui ne sont pas exposes à des réinfections fréquentes ou massives acquièrent l'état d'immunité propre aux porteurs de lésions latentes. Les autres, obligés trop souvent de cohabiter plus ou moins étroitement avec des « semeurs de germes », ont une tendance d'autant plus grande à devenir phtisiques que leurs armes naturelles de défense sont davantage amoindries.

C'est exactement ce que nous voyons se produire chez les animaux de l'espèce bovine par exemple. Si l'on réunit dans une même étable un certain nombre de veaux reconnus indemnes de tuberculose par l'absence totale de réaction à la tuberculine, et qu'on introduise dans cette étable quelques vaches adultes porteuses de lésions bacillaires ouvertes, on constate qu'au bout de quelques mois tous les veaux sans exception réagissent à la tuberculine. Et si le contact infectant se prolonge, quelques-uns de ces veaux font des lésions tuberculeuses plus graves, à tendances évolutives, tandis que chez le plus grand nombre la maladie ne se manifeste par aucun signe clinique : elle reste localisée à un ou plusieurs ganglions que l'autopsie seule permet, — souvent avec difficulté, — de déceler.

On peut donc dire que tous les veaux, sans exception, s'ils sont encore vierges d'infection bacillaire, — et il en est ainsi pour les jeunes enfants dans les mêmes conditions, — offrent un terrain tuberculisable. 11 n'y a pas, dans l'espèce bovine, non plus que dans l'espèce

€Û2 IMMUNITÉ SATL BELLE ET PROCESSUS DrUÊMlSlSATIOX

hamaîne, de sujet non^ luberaiia€Me^ à moins quU ne soit immunisé — autant qu'on peut l'être vis-à-vis du bacille de Koch — par. une injection antérieure bénignei

Si fertile que puisse être un champ, il n*y germera jamab d'autres grains que ceux que le laboureur, les oiseaux ou ks vents, y auront semé.

C'est une vérité d'égale évidence que, si luberculisabie que puisse être un organisme animal ou humain, cet organisme ne peut être tuber^ culisé que par la semence bacillaire qui aura été déposée en lui.

On ne verra jamais un enfant, fût-il condamné i vivre dans le tancfe le plus malsain, dans les conditions de misère les plus affreuses, — ni un veau dans l'étable la plus insalubre — contracter la tub^culose si, dans ce taudis ou dans celle ctable, des germes virulents ne sont pas introduits d'une façon iniermitlenle ou continue par des hommes oo par des animaux malades.

Cest donc bien avant tout^ par-dessus touty contre ces apports de germes et principalement contre ces apports fréquents et abondants, (pu doivent être concentrés nos ejfforts de lutte antitubercideuse .