RENDAIT

scope appliqué au-dessous du rebord costal fait entendre nettement des frottements intenses de péri-hépatite.

Le malade ne présente pas de troubles intestinaux, non plus que des troubles de la fonction biliaire.

Le 20. La température oscille toujours autour de 38° depuis le début; le malade reste dans le même état. L’amaigrissement n’a pas fait de progrès notable.

Le 22. Examen du sang frais dans la cellule à rigole. Leucocytose avec réticulum fibrineux. Ces caractères phlegmasiques incitent à faire une ponction du foie pour rechercher si là ne serait pas le siège de la collection purulente.

Le 23. Ponction du foie dans le VII* espace intercostal en avant et à droite avec une seringue de Pravaz stérilisée. On retire quelques gouttes d’un liquide très épais, blanchâtre, filant; on n’en peut retirer que quelques gouttes malgré l'aspiration. Ce liquide examiné (voir Examen bactériologique) est reconnu pour être du pus; une intervention s’impose, le diagnostic d’abcès du foie est fait.

Le 24. Le malade quitte la salle et passe en chirurgie, dans le service de M. Monod, où on le garde pendant quelques jours en observation.

Le 26. La température oscille pendant les jours qui précèdent et qui suivent entre 370,5 et 38°,3; le foie est toujoursdouloureux, l’inappétence complète ; les fonctions intestinales ne sont pas troublées ; pas de vomissements ni de diarrhée. :

Le 5 décembre, on pratique l'opération et nous reproduisons ici la uote que M. Arrou, chirurgien des hôpitaux, qui opéra ce malade, a bien voulu nous communiquer :

« J'ai pratiqué à ce malade l'opération suivante : chloroforme. Incision de 10 centim. le long de la huitième côte, qui est réséquée dans toute son étendue. Peu à peu, avec le doigt, et sans rien reconnaître ni du diaphragme, ni de la plèvre dans cette gangue inflammatoire, le doigt arrive sur le foie, l'effondre et ouvre un premier abcès du volume d’une noix, puis un deuxième, ete., soit en tout cinq abcès, cinq cavités anfractueuses irrégulières, non communi-

cantes, disposées côte à côte dans le lobe droit. Ces cavités conte-

naient un pus extrêmement filant et épais. On s'arrête quand il semble que partout autour le foie est solide, non possible à effondrer. Tamponnement à la gaze aseptique. Le malade ne retira, du reste, aucun bénéfice de cette intervention et continua peu à peu sa cachexie à laquelle il succomba environ deux mois plus tard. L'’autopsie ne put être pratiquée. »

Examen bactériologique. — Une ponction, faite le 23 novembre, dans le VII* espace intercostal, permet de retirer quelques gouttes d'un liquide très épais, blanchâtre, filant.

Dans ce pus on trouve, en l’examinant directement sur lamelles, des microcoques en grand nombre se présentant sous la forme diplo= coccique à l’état de pureté que leurs caractères et leurs cultures permettent d'identifier à l’entérocoque. Quelques gouttes de ce pus inoculées à une souris la tuent en moins de quarante-huit heures.

RérLexioNs. — Ici encore l’agent pathogène était bien nettement l’entérocoque ; mais l’évolution fut encore plus lente, sans symptômes permettant de poser un diagnostic sûr ; l’attention était cependant attirée du côté du foie et ce furent les caractères phlegmasiques du sang qui en poussant à faire une ponction, donnèrent la clef du problème. Ici comme dans le cas précédent, il est à noter que l’infection fut profonde, et cependant les foyers hépatiques étaient de petit volume. Ici encore les seuls symptômes furent la douleur et la fièvre; il n’y eut aucun accident du côté du tube digestif, et cependant l’entérocoque existait dans lintestin, à l’état latent, et brusquement sa virulence se réveilla. Il faut également noter la longue durée de l’évolution, et cependant le pus était encore microbien, caractère de longévité bien en rapport avec ce que nous connaissions de l’entérocoque.

Osservarion III. (Personnelle.) — Abcès multiples du foie à entérocoque. Lésions intestinales. Autopsie. © -

V..., 43 ans, employé aux abattoirs, entré le 27 avril 1900, salle.

Behier, lit 23, service de M. Hayem.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 53 ans de maladie inconnue ;: mère morte à 48 ans (tumeur abdominale) ; un frère assez souvent malade.

Antécédents personnels. — KFluxion de poitrine vers l’âge de 17 ans ; s’en est bien remis. Pneumonie au régiment en 1881-82,

resta en Algérie et y contracta les fièvres, mais il n'eut jamais de .

dysenterie ; il ne se ressentit jamais depuis de ces accidents paludéens.

Marié, père de trois enfants. Ce malade se nourrit bien, pas de privations ; boit peu d'alcool, une absinthe de temps en temps, suite de ses habitudes d'Algérie.

Histoire de la maladie. — Le début remonte à quarante-six jours; il fut brusque : au milieu de la nuit le malade fut pris de coliques violentes accompagnées de diarrhée fétide jaunâtre, cet état étant

accompagné de douleurs diffuses dans tout l'abdomen, douleurs

excessivement violentes qui empêchèrent le malade de reposer; l’abdomen était sensible à la pression. Cet état dura sans rémissions pendant trente jours, le malade prit du sel de Glauber à petites doses. Pendant ces trente jours la même diarrhée fétide jaunâtre continua; il ne remarqua pas de fausses membranes, de glaires ni de sang dans ses garde-robes ; l’abdomen était toujours sensible : puis la douleur se localisa, quinze jours avant son entrée à l'hôpital, au niveau du creux épigastrique ; cette douleur était excessivement vive, spontanée, superficielle ; le malade ne pouvait même supporter le poids des couvertures à ce niveau. Cette persistance de la douleur amena le malade à entrer à l'hôpital, bien qu’il n'éprouvât aucun autre symptôme.

Homme amaigri, pommettes saillantes, traits tirés et fatigués.

Teinte jaunâtre, terreuse, de la peau ; conjonctives légèrement jaunâtres, yeux brillants, lèvres sèches, Temp. 39°. La langue est sèche,

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rôtie, rouge sur les bords. Estomac : pas de voussure au niveau de la petite courbure ; la palpation est extrêmement douloureuse. On peut à peine toucher, même superficiellement, la paroi à ce niveau sans réveiller une violente douleur. Cette douleur a son siège sur la ligne médiane. Elle commence à environ un travers de doigt de la pointe du sternum, et descend à quatre ou cinq travers de doigt plus bas. Elle a son maximum en un point nettement localisé à deux ou trois travers de doigt en dessous du sternum. Elle ne présente aucune irradiation. La percussion, presque impossible en raison de la douleur, révèle un peu de matité (?). Rien à signaler du côté de l'intestin : à la diarrhée des premiers jours succède une constipation assez marquée. Le ventre est souple, non douloureux.

Foie. — Le foie à l’entrée semblait avoir son volume normal; il a augmenté de volume presque sous nos yeux et, le 4 mai, il descend jusqu’à 4 travers de doigt au-dessus des fausses côtes, atteint l'ombilic et remonte à droite presque vers la partie libre de la dixième côte à 2 centim. en dehors de son insertion chondrale. Il semble régulier partout, lisse; il n’est douloureux qu’au niveau de la ligne médiane, au point précédemment indiqué. La matité remonte en haut jusqu'au mamelon. La rate est un peu grosse. Le cœur a des battements un peu affaiblis, mais pas de souffles.

Le sang examiné dans la cellule à rigole donne nettement les caractères du sang phlegmasique, augmentation des globules blancs. Réseau fibrineux très net. L'appareil respiratoire est indemne, sauf une légère diminution du murmure vésiculaire au sommet gauche en arrière.

Rien du côté des urines.

Les jours suivants, l’état du malade reste stationnaire, la douleur est toujours aussi vive ; ilsemble qu'une voussure manifeste se montre au niveau du creux épigastrique. Instruit par les cas précédents et surtout par la ressemblance symptomatique de ce cas avec celui de

l'observation I, nous montrons le malade à M. Arrou, chirurgien des “hôpitaux, qui pense également à la possibilité d'une collection hépa-

tique ou péri-hépatique et prit le malade dans le service de M. Monod. La température était toujours restée aux environs de 38° depuis le

on À Des

début, mais le malade se cachectisait de plus en plus. Dans le service

de chirurgie où il était placé il fut surveillé de près, maïs une inter-

vention immédiate ne semblait pas de mise. Cependant la cachexie

faisait des progrès ; la douleur, d’abord localisée au creux épigastrique,

se fixa dans la fosse iliaque droite, présentant tous les caractères d’une appendicite. Puis elle se généralisa à tout l'abdomen et, le 28 mai, le

malade présenta tous les symptômes d’une péritonite généralisée.

On l'opéra alors le31 mai, dans la matinée; l’incision médiane révéla la présence d’une péritonite généralisée, et l'abdomen fut refermé.

Le malade mourut dans la soirée.

L'autopsie, pratigée vingt-quatre heures après la mort par M. Thiercelin, révéla ce qui suit : 2

Auropsie. — À l'ouverture de l'abdomen, péritonite généralisée, pus dans le bassin, dans les flancs et surtout à la face supérieure du foie. Le grand épiploon n’est pas rétracté, mais adhère fortement aux anses intestinales qui sont elles-mêmes agglutinées les unes aux autres ; la surface de l’intestin est congestionnée. Le pus contenu dans la cavité abdominale est jaune verdâtre, épais, filant, visqueux, analogue au pus de la péritonite à pneumocoque,

Foie. — Le foie est gros, volumineux même ; sa surface est lisse, sans adhérences : elle présente une couleur grisâtre, pas de saillies ni de bosselures à la surface.

A la coupe on trouve dans le parenchyme hépatique de nombreux abcès, les uns du volume d’une noix; les autres, plus petits, sont très petits. Les grands abcès ont des parois anfractueuses ; le pus que ces derniers renferment est épais, glaireux, visqueux, filant comme des crachats pneumoniques : on a une impossibilité presque absolue à l'aspirer avec la pipette. Dans les petits abcès au contraire le pus, jaune verdâtre, est plus fluide. Un de ces abcès est au niveau du lobe carré et fait légèrement saillie. Les abcès siègent, du reste, un peu partout. Le plus volumineux est au niveau du bord antérieur, en un point correspondant à la région douloureuse constatée du vivant du malade à la région épigastrique (1).

(1) Dans la vésicule biliaire il y avait de la bile, mais pas de pus, Les gros canaux biliaires étaient intacts.

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Dans l'estomac il existe quelques suffusions sanguines.

Intestin. — Le gros intestin est dilaté, les matières qu’il contient sont dures.

Dans la 3° portion de l'intestin grêle, la muqueuse intestinale est boursouflée, lardacée; il y a des arborisations vasculaires et des plaques hémorrhagiques larges comme une pièce de 5 francs; pas d'ulcérations, bref les lésions anatomiques décrites dans l’entérite folliculaire par MM: Hutinel et Thiercelin (in Traité de Médecine, Brouardel, Gilbert).

La rate n’est pas très volumineuse, pas diffluente, pas d’abcès ; les poumons sont un peu congestionnés aux bases. Le cœur est normal. Les reins un peu congestionnés.

Bactériologie. — Examen bactériologique direct. Dans les grands abcès qui représentent une forme d'évolution plus âgée, dans le pus filant que nous avons décrit, on ne trouve que quelques rares diplocoques petits et décolorés parle Gram. Dans le pus des petits abcès, au contraire, il y a des amas, de véritables nids de petits diplocoques colorés au Gram, légèrement auréolés et lancéolés.

Ce pus est mis en culture.

Culture aérobie. — Sur agar on voit de grosses colonies constituées par du bacterium coli et d’autres plus petites opalescentes constituées par des diplocoques ; ces colonies isolées et cultivées donnent un microbe ayant tous les caractères de l’entérocoque.

Cullure anaérobie. — On constate dans les tubes la présence d’un bâtonnet court, trapu, vivement coloré par le Gram. Une souris inoculée avec du pus est encore vivante à l’heure actuelle (4 juin); mais une souris inoculée avec quelques gouttes d’une culture de vingtquatre heures en bouillon, est morte en moins de vingt-quatre heures de septicémie. Dans le sang de cette souris on retrouve l'entérocoque.

RérLexions. — Voici encore un cas bien net d'infection hépatique par l’entérocoque. Remarquons encore 1c1 un signe déjà trouvé dans les deux autres cas: la brusquerie du début; les observations semblent calquées les unes sur les autres.

At

Le malade actuel a de l’entérite ; 1l souffre dans le ventre dès le début ; brusquement la douleur, jusque-là diffuse, se fixe en un point : le creux épigastrique, qui semble être Île lieu d'élection de cette douleur. Signalons les lésions intesu-. nales rencontrées dans ce cas seulement.

Onservarion IV. (Personnelle ) — Kyste hydatique suppuré ouvert dans la plèvre et les bronches. Vomique. Présence de l’entérocoque dans le pus. Mort d'infection. Autopsie. :

Sch.., 55 ans, palefrenier, entre le 12 février 1900, salle Behier, lit 27, service de M. le professeur Hayem.

Antécédents héréditaires. — Père et mère morts de maladie inconnue ; un frère bien portant.

Antécédents personnels. — Aucune maladie dans l’enfance.

Aucune autre maladie que l'affection actuelle, sauf une bronchite il y a cinq ans. N'a jamais séjourné aux colonies ; pas de syphilis ni d’alcoolisme.

Histoire de la maladie. — Le début de l'affection remonte au 1°" janvier. Ce jour-là, le malade fut pris brusquement d’un point de côté, siégeant au côté droit au-dessous des fausses côtes, dans la région hépatique. La douleur était excessivement vive et s’accompagna d’une toux quinteuse, avec crachats muco-purulents. Il avait, à ce moment, dit-il, de la fièvre, des frissons, des nausées. Il dut rester couché dès les premiers jours et interrompre son travail pendant quelque temps.

Le 9 janvier il s’aperçut que son expectoration augmentait de quantité et, en même temps, prenait une teinte verte : d'abord peu marquée, constituée par quelques crachats isolés, elle augmentait petit à petit et, le soir, atteignait la valeur de deux verres à boire. Son appétit était très diminué, État général mauvais. Il entre à l'hôpital le 12 février.

C'est un homme affaibli, émacié, semblant avoir enduré de longues privations. Ce qui frappe chez lui, au premier abord, c’est une