CHAPITRE IV

Les hépatites nostras; bactériologie de quelques cas.

Nous venons d'étudier les cas où l’infection du foie était nettement due à ce microbe pour lequel M. Thiercelin a proposé le nom d’entérocoque. Nous avons maintenant à chercher quels autres microbes on a rencontrés dans les suppurations hépatiques.

Le polymicrobisme normal du tube digestif donne à penser que d’autres espèces microbiennes ont pu se retrouver dans les abcès du foie.

Nous ne pouvons passer en revue tous les cas d’abcès du foie qui ont été signalés et, comme nous l’avons déjà dit, nous nous cantonnerons dans l’étude des abcès du foie de nos climats, c’est-à-dire indépendants de la dysenterie des pays chauds.

Nous rappellerons seulement que dans ces abcès dysentériques des pays chauds si bien étudiés par les médecins de l'Inde, et pour l’étude desquels nous renvoyons à l’ouvrage de MM: Laveran et Tessier, les recherches micro-biologiques ont donné des résultats bien différents. |

La seule notion bien nette était la relation évidente unissant la dysenterie des pays chauds aux abcès du foie (sur 314 cas, 260 fois coïncidence de dysenterie et d’hépatite (Kelsch et

Kiener).

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Il semblait donc que, s’il existe un germe spécifique de la dysenterie, ce germe doit se retrouver dans les abcès du foie.

Or, on sait que l’accord n’est pas fait sur l’existence de ce germe : les uns incriminent l’amæba coli, les autres le bacterium coli commune. On retrouva, en effet, dans bon nombre de cas lamæba (Kartulis-Oster) soit seul, soit avec d'autres micro-organismes, et pour Kartulis l’abcès des pays chauds était toujours à amibes et ces microbes surajoutés étaient transportés par les amibes dans le foie.

Aujourd’hui, les ensemencements faits avec le pus de ces abcès permettent d’incriminer le staphylocoque blanc ou doré, le coli-bacille, le bacille pyocyanique, des streptocoques.

Nous ne pouvons, du reste, entrer dans de plus longs détails. Nous renvoyons aux ouvrages spéciaux sur la matière, surtout le livre de Laveran et Tessier sur les maladies des pays chauds, ainsi qu’à la thèse de Dupré (loco citato) pour les infections biliaires d’origine calculeuse.

En cherchant dans la littérature médicale de ces dix dernières années nous avons trouvé un certain nombre de faits semblables aux nôtres et que nous allons donner maintenant.

Nous nous trouverons en face de deux ordres de faits:

1° Le pus contenait.des germes microbiens ;

2° Le pus était stérile, ce qui nous amènera à parler de cette question de la stérilité des abcès du foie, si controversée et encore peu élucidée.

Les faits où l’examen du pus des abcès du foie a été fait sont rares, et cette rareté s’explique par le peu de fréquence des hépatites nostras observées dans nos climats: cependant, nous avons pu réunir un certain nombre de cas d'infection hépatique, soit de véritables abcès du foie, soit d’abcès aréolaires que nous relaterons.

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Osservarion VI. (Résumée.) — Abcès multiples du foie. (Craisse. Bulletins de la Société anatomique, 9 janvier 1891.)

Il s’agit d’un homme de 38 ans, entré le 3 novembre 1890, salle Rayer. Il avait contracté les fièvres intermittentes aux environs de Meudon quelques semaines avant son entrée ; mais on ne trouva pas d'hématozoaires, Vers le 5 décembre, douleur sourde au niveau du foie. La température remonte; le soir, 40°. La matité hépatique ne descend pas au-dessous des fausses côtes, puis le foie commence à augmenter de volume. On porte alors le diagnostic d'abcès du foie à la face supérieure. Le foie augmente de plus en plus de volume, et le bord antérieur d'abordrégulier présente, le 20 décembre, une nodosité arrondie. Les jours suivants, les conjonctives ont une teinte subictérique ; le malade a énormément maigri et vomit fréquemment ; la température oscille entre 38° et 40°le soir. Le malade mourut rapidement. À l’autopsie, on trouva un volumineux abcès aréolaire du foie siégeant sur la face supérieure, et communiquant avec d’autres poches au nombre d’une dizaine contenant en tout 600 grammes de pus.

On fit des cultures avec le pus et la pulpe splénique.

Dans le pus fixé sur lamelles et coloré au Gram on trouve des streptocoques de place en place ; ils forment des chaînettes isolées de quelques éléments seulement, mais ils sont surtout « disposés en gros amas arrondis sur les bords desquels se voient des chaînettes ».

Lescultures sur agar se recouvrent, le 2° jour, d’une colonie blanc verdâtre envahissant rapidement toute la surface. Cette culture est formée par un bacille large et court dont la détermination n’a pu être faite. Il apparaît, en outre, quelques colonies blanches arrondies avec lesquelles on ensemence un bouillon. Ce bouillon se trouble rapidement et contient uniquement des streptocoques.

Les préparations histologiques montrent que les canalicules biliaires sont intacts, que les espaces portes présentent un peu de prolifération embryonnaire autour de la veine et du canalicule. Il existe des petits ilots arrondis constitués par des leucocytes et des amas de streptocoques siégeant au niveau des veines sus-hépatiques.

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Sur les coupes du canal cholédoque on trouve de nombreux bacilles : un gros bacille court, un petit bacille court, et surtout d'énormes amas de streptocoques. Cet abcès avait donc pour point de départ une phlébite de streptocoque des veines sus-hépatiques.

RérLexions. — S'il nous était maintenant permis d'émettre une simple hypothèse, nous dirions que peut-être il s'agissait dans ce cas d’un microbe analogue à l’entérocoque, étant donné ce polymorphisme constaté, et surtout cette disposition en boules d’où partent des chaînettes. Pour qui a vu cette disposition si fréquente de l’entérocoque et qui regarde ensuite le dessin accompagnant la communication de Claisse, l’analogie est frappante.

OsservarTion VII. (Résumée.) — Cnarces Lévi. Abcès gangréneux

de la rate etdu foie. Gangrène du poumon. Société anatomique, 1896, p. 347.

Il s'agit d’un homme de 39 ans, terrassier ; entre le 30 novembre 1896 avec des symptômes rappelant ceux de la gangrène pulmonaire, Expectoration fétide. Hémoptysie, dyspnéeintense. Foie gros. Rate volumineuse. Température élevée. Le malade présentait absolument le facies d'un typhique. Il meurt le 5 décembre avec les symptômes d'infection suraiguë ; à l’autopsie, outre les foyers gangréneux du poumon, on trouve des abcès gangréneux multiples dans le foie. L'intestin est normal. La coloration des coupes par la méthode de Gram a montré dans les abcès la présence d'assez nombreux microbes, des bacilles, de courtes chaînettes ressemblant à des streptocoques et surtout des « diplocoques ».

Le pus ensemencé en cultures anaérobies n’a pas poussé.

À ce propos M. Strauss, qui fit lui-même les cultures de ce cas, publia cette observation dans les Archives de médecine

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expérimentale du 11 mai 1896 et la fit suivre des remarques suivantes :

« Les suppurations gangréneuses du foie et de la rate se sont généralement développées à la suite de lésions ulcératives ou autres portant sur la muqueuse des voies digestives; dans le cas actuel il fut impossible de trouver une seule lésion. Les microbes auraient donc franchi la muqueuse intestinale sans porte d’entrée appréciable, ce qui serapporterait à certains cas bien connus comme les phlegmons gangréneux primitifs, les arthrites gangréneuses et certains cas de péritonite tuberculeuse d’origine intestinale. » (Dobroklowsky. Arch. méd. eXp., Mars 1890.)

M. Strauss, du reste, conclut à la priorité, dans l’ordre chronologique, des abcès du foie et de la rate; les abcès du poumon étaient secondaires et, du reste, de peu de volume.

OBsERVATION VIII. — Abcès du foie aréolaires. (L. Lyon. Soc. anatomique, décembre 1893, p. 710.)

« Il s’agit d’un malade qui entra à l'hôpital, avec un ensemble de symptômes généraux qui fit porter le diagnostic de grippe. Bientôt la fièvre tomba d’ailleurs, et il ne resta qu'un état d’asthénie profonde. Le sujet succomba de syncope. À l'autopsie, on trouva des abcès aréolaires du foie offrant la disposition décrite par M. Chauffard. Il y avait eu rupture dans le péricarde. Le pus était bien lié; on a trouvé en culture des streptocoques. On n’a pas trouvé l’origine de cette suppuration.

« Aucune autre lésion des autres organes. »

Rércexrons.— Voici encore un fait d’abcès du foie, dont la marche fut absolument insidieuse comme dans le cas que nous avons nous-même rapporté (obs. I, IL, III). D'où venait

cette suppuration ? La notion de symptômes grippaux au début de l'affection donne à penser qu’il s'agissait peut-être là d’une infection venue du tube digestif, due à une exaltation de virulence d’un microbe intestinal par la grippe. L'absence de toute autre cause permet d’incriminer celle-là.

Ce sont surtout les médecins du Midi de la France, de nos grands ports maritimes qui ont eu l’occasion de rencontrer ces abcès du foie nostras, et nous citerons deux communications intéressantes faites par MM. Arnaud et d’Astros au Congrès de Marseille de 1891 (1). |

Ces deux auteurs ont fait des recherches dans 3 cas d’abcès du foie. Dans le premier le pus a été démontré stérile. Dans le second on a obtenu de rares colonies de streptocoques.

Dans le troisième les cultures ont démontré la présence d’un diplocoque qui a témoigné ses qualités pathogènes par Pexpérimentation sur le lapin.

A ce propos M. Arnaud, parlant du diagnostic de lhépatite suppurée de nos climats à foyers multiples, dit :

« La fréquence de l’hépatite suppürée à Marseille et dans nos climats tempérés est loin d’être aussi exceptionnelle que l’admettent les auteurs classiques. En dehors des abcès du foie d’origine tropicale, il existe une forme d’hépatite nostras qui peut reconnaître pour origine la dysenterie ou la diarrhée, mais qui peut se développer en dehors de toute cause appréciable chez des sujets n’ayant jamais quitté la France.

€ Dans certaines formes aiguës de l’hépatite nostras le début brusque, la marche rapide, l'intensité de la fièvre et des phénomènes généraux qui affectent les caractères typhoïdes

(1) Voir Marseille médical, 1891.

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de lictère grave coïncidant avec une augmentation notable et générale du volume du foie, devront faire soupçonner l’existence d’abcès multiples ayant amené des altérations parenchymateuses de lorgane; d’une manière générale il faudra tenir compte dans le pronostic des abcès du foie, des symptômes généraux qui donneront la mesure du degré et de l’étendue des altérations du tissu hépatique. »

Dans la Aevue de Médecine de 1892 (p. 309), les mêmes auteurs rapportent 3 cas intéressants d’hépatite que nous exposerons maintenant :

OBsERvATION IX. — Arnaup et D'Asrros

La maladie débuta vers le 15 mai par des symptômes de diarrhée et de dysenterie qui durent huit jours. Puis un état typhoïde se développe, le malade tombe dans l’adynamie avec fièvre vive, ictère modéré. On pense à un ictère infectieux. Le 29 mai, diagnostic d’abcès du foie probablement multiples; par la ponction avec l'appareil Potain on retire un pus épais, crémeux, blanc, très lié. On opère par le procédé d'ouverture large. Décès deux jours après en étattyphoïde. A l’autopsie,on constate que des adhérences du foie existent auniveau de l’incision : il y a une dizaine d’abcès dans le parenchyme à droite. Les cultures du pus, recueilli par la ponction avec les précautions d'usage, faites dans du bouillon sur gélatine et sur gélose, reste absolument stérile.

Nous n’avons pas voulu séparer ce fait, bien que le pus fût stérile, des deux suivants. Nous en reparlerons à propos des abcès amicrobiens.

OBsERvATION X. — ARNAUD et D'AsTROS

Ce malade présente comme antécédents de l’impaludisme et de l'alcoolisme. En juin ilaurait rendu un peu desang pendant trois jours

et aurait eu de la diarrhée pendant quatre jours. Symptômes probables d'une dysenterie très atténuée. Début brusque, le 2 septembre, par frisson et douleur vive au niveau des fausses côtes. Il y a de la

fièvre, mais pas d'ictère. Le 8, il existe une tuméfaction épigastrique

très localisée. Le 12, laparotomie premier temps. Le 16, deuxième temps, ouverture d’un abcès de la grosseur d'une orange contenant un pus épais, blanc, crémeux. Guérison en huit jours. Avec le pus recueilli, on pratique des cultures dans du bouillon sur gélatine et gélose. Les cultures dans le bouillon et la gélatine restent stériles. Sur la gélose, où l’ensemencement avait été plus copieux, on voit seulement 4 colonies d'un streptocoque.

À remarquer la rareté du microbe causal quatorze jours après le début de l’affection.

OBservaTION XI. — ArNaup et p'Asrros

Début brusque de la maladie, lè 10 juillet, par dysenterie, fièvre. Douleur épigastrique, état typhoïde. Le malade entre à l'hôpital, On penche par une suppuration hépatique. Ponctions exploratrices. La deuxième, pratiquée dans le lobe gauche, fait tomber en plein dans le foyer. On retire 150 grammes de pus hépatique, couleur lie de vin. Ouverture large. Mort en état typhoïde.

Auropsis. — Grand abcès dans le lobe gauche; dans sa substance, abcès multiples, du volume d’une noisette et comme aréolaires ; abcès du volume du poing dans le lobe droit.

Avec le pus recueilli par la ponction, des cultures sont faites sur gélatine et sur gélose; sur gélose l'ensemencement en stries donne des colonies isolées transparentes d’un diplocoque (1). Sur gélatine, le long de la pointe d'ensemencement, le même organisme se développe en forme de scie très fine. L'ensemencement de ces cultures dans le bouillon y donne un abondant développement de diplocoques, mais qui ne végètent pas non plus en chaïnettes.

(1) Peut-être là aussi s’agissait-il de l'entérocoque.

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Nous avons tenté quelques expériences chez le chien : chez un chien on injecte dans le tissu hépatique 1 centim. cube de culture fraîche de trois jours de ce diplocoque dans du bouillon. Sur un second chien, par la laparotomie on injecte successivement dans deux. veines mésentériques 3 cenlim. cubes d’une culture de cinq jours.

Les animaux sacrifiés au bout de huit jours ont le foie intact.

Doit-on en: conclure que le diplocoque incriminé n'était pas l'agent causal? Nous ne le.pensons pas, car d’abord le foie du chien peut ne pas réagir comme celui de l’homme; de plus,le foie d'un animal sain a des moyens de défense plus énergiques qu’un foie déjà adultéré par la dysenterie. Enfin le microbe peut être atténué et même en ce cas un point de l'expérience montre que ce microbe avait encore conservé de la virulence. Il existait, en effet, chez le dernier chien, au-dessus du point d'injection dans la veine mésentérique, un ganglion, qui à la coupe renfermait un suc laiteux, et ce suc ensemencé dans du bouillon donna une abondante colonie de diplocoques analogues à ceux obtenus par l’ensemencement du pus hépatique.

Ce résultat démontre qu'on se trouvait bien en face d’un microbe pathogène.

Laveran avait émis l'hypothèse que les microbes peuvent mourir rapidement par le mélange des principes de la bile; en ce qui concerne la vitalité du diplocoque en question, on est arrivé à un résultat différent, la culture de ce micro-organisme dans du bouillon additionné de bile fraîche de chien nous a présenté une « végétation aussi abondante que dans du bouillon simple ».

OgservaTion XII. — Vaste abcès dysentérique nostras du lobe droit du foie. Incision, guérison. (Boxer. Rexue de Médecine, 1897p::58:)

X..., ouvrier des quais, âgé d’une quarantaine d'années, ne présente comme antécédents morbides qu’une dysenterie bien caractérisée, et de moyenne intensité, qu'il a contractée à Marseille trois mois avant son entrée à l'hôpital de la Conception. Il n’a du reste jamais quitté la France. Ce malade est amaigri, pâle et il offre une

inte cireuse non ictérique ; chaque soir, il a quelques accès de fièvre avec légers frissons et sueurs peu abondantes. T. 38°,5; il se plaint d'une sensation de pesanteur dans la région du foie, accompagnée d’une légère douleur sympathique dans l'épaule droite. Il

accuse, en outre, quelques élancements spontanés, et une douleur à

la pression au niveau de la tuméfaction formée par le foie dont le bord inférieur dépasse de 4 travers de doigt le rebord des fausses côtes droites.

Cette région est le siège d’un léger empâtement avec œdème peu prononcé. On perçoit à ce niveau une résistance et une élasticité spéciales,une sorte de ballottement donnant la sensation d’une fluctuation assez obscure. L’auscultation du foie ne révèle aucun bruit de frottement.

Enfin le diagnostic de vaste abcès du foie à la face convexe du lobe droit est encore corrohoré par l'attitude spéciale du malade, lampliation thoracique et l’immobilisation du thorax à droite.

Une large incision pratiquée couche par couche parallèlement au rebord costal et sur le point le plus culminant de la tumeur donne issue à un demi-litre de pus chocolat, lie de vin, mélangé à des grumeaux formés par des détritus hépatiques. Ce pus a perdu toute virulence; injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans la cavité péritonéale de plusieurs cobayes, il n'entraîne pas d'accidents; il ne renferme pas d’amibes. À l'examen microscopique direct on trouve dans ce pus quelques rares cocci, parfois groupés en amas.

Les cultures dans les divers milieux restent stériles ; la guérison a

été complète.

Osservarion XIII, (Résumée.) — (Boiner. Loco citato.)

Malade de 33 ans, n'ayant jamais habité les pays chauds. Dysenterie à Gênes, en 1896 (avril) ; en août de la méme année, il entre dans le service du D' Boinet. Il est pâle, amaigri ; pas d'ictère ; la fièvre se borne à 38°,5. Douleur dans l’épaule droite ; le côté droit de la poitrine est immobilisé, l’hypochondre droit augmenté de volume ;

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