SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC DES HÉPATITES NOSTRAS

Nous devons maintenant présenter, pour terminer, rapidement le tableau clinique de ces infections hépatiques.

‘Au point de vue étiologique, en dehors de la dysenterie, on a dit que le traumatisme seul pourrait déterminer de la suppuration dans la glande hépatique. Outre que le fait est rare, il est probable que le traumatisme agit seulement en préparant aux germes pyogènes un @ locus minoris resistentiæ ». On a vu des corps étrangers (lombrics) produire des abcès du foie (Washon, Washdale, Richards).

Mais la cause la plus fréquentesiège dans les ulcérations du tube digestif. Elles peuvent se trouver sur l’estomac (Andral, Louis, Murchison) (1); ou bien être des ulcérations de typhlite ei d’appendicite (Netter (2), Bernard, Betelheim (3), Achard (4), Berthelin) (5); ou des ulcérations intestinales de la fièvre typhoïde (Bokaï, Sidlo, Faurayter, Leudet,

(1) Transact. of the pathol. Society London, 1867, p. 245. (2) Soc. clinique, 1882.

(3) Deutsche Archiv. für klinische Medicin, 1889.

(4) Soc. méd. Hôp. Loco citato.

(5) Thèse Paris, 1895.

Ne

que

Delaire, Sorel). Ce sont là les causes les plus ordinaires, mais de toutes, celle qui les prime, c’est la dysenterie : qu’il s’agisse de la dysenterie des pays chauds, qu’il s'agisse surtout de cette dysenterie de nos climats à manifestations si variées, pouvant aller d’une simple entérite muco-membraneuse, aux formes dysentériques rappelant le choléra nostras (Gailliard et Monod. Loc. cit.).

Toutes les formes se rencontrent, et souvent comme microbe déterminant on retrouvera l’entérocoque.

Deux ordres de faits se remarquent ici : soit qu’il existe au niveau de lintestin des ulcérations capables de livrer passage aux germes morbides, soit que le microbe franchisse la barrière intestinale, sé répande dans la circulation sanguine

et donne lieu à une véritable « pyémie d’origine interne ».

Trois chemins, en effet, sont ouverts aux germes: la voie lymphatique, les vaisseaux sanguins, la voie canaliculaire.

La première et la dernière sont moins intéressantes pour notre cas que la seconde. Si le germe pénètre par la voie sanguine, il est apporté par les artères ou les veines. C’est par les artères que se propagent sans doute le plus souvent à la glande, les grandes infections générales, les septico-pyémies, d’où les abcès dits métastatiques.

L’infection par la voie veineuse offre deux cas à considérer, suivant qu'il s’agit des veines sus-hépatiques ou de la veine porte.

Les veines sus-hépatiques, dans lesquelles les microbes se sont engagés par voie rétrograde, sont quelquelois le point de départ de certains abcès (abcès métastatiques, abcès aréolaires) ; quant à la veine porte, elle est la voie de propagation au foie des infections parties de l’estomac et de lintéstin,

notamment dans les cas de lésions cæcales et appendiculaires. Les abcès hépatiques ainsi formés sont tantôt multiples et analogues aux abcès métastatiques (mais limités au foie), tantôt solitaires, voluminêux, constituant degrands abcès du foie (1). Nous avons vu que ces abcès, considérés comme la seule propriété des abcès dysentériques des pays chauds, peuvent se retrouver dans les hépatites nostras. ;

Ceci posé, étant donnée la migration d’un germe pathogène dans la glande hépatique, quels seront les symptômes observés ?

De l’étude des cas que nous avons exposés, il résulte que les abcès du foie, dans nos climats, se présentent avec un ensemble symptomatique qui rend le diagnostic très difficile, sinon impossible.

Autant s'impose en quelque sorte le diagnostic lorsqu’ il s’agit d’un malade ayant séjourné dans les climats chauds, y ayant contracté une dysenterie, autant le diagnostic devient épineux lorsqu'on a affaire à un malade n’ayant jamais quitté nos climats, n'ayant pas présenté de symptômes de dysenterie, ou si atténués qu'ils ont pu passer inaperçus.

L’étiologie elle-même ne peut donc nous venir en ‘aide. Les symptômes physiques et fonctionnels le permettent dans une certaine mesure, et cependant là encore il nous faut faire des restrictions. -

Si nous ouvrons les livres où ont été traitées ces questions de pathologie hépatique, nous voyons, lorsqu'il s’agit d’abcès tropicaux, que les symptômes sont généralement très nets. Cest le « point de côté hépatique » à début brusque, à loca-

(1) CHARCOT-DEBOVE. Manuel de Médecine.

Ne.

lisation précise, augmentant par la pression. La sécheresse de la langue àlaquelle Anneslay attachaitune grande importance, aggravation de l’état général, la teinte subictérique des téguments, la décoloration des fèces, la fièvre surtout (fièvre bilio-sepuque de Chauffard, fièvre intermittente symptomatique de Charcot) avec ses exacerbations quotidiennes et vespérales.

Le foie en même temps augmente de volume. Parfois on entend un bruit de frottement dû à la périhépatite (x), et pour Hassler-et Boisson à l’œdème intrahépatique.

Tous ces signes attirent d'autant plus lattention qu'il s’agit, nous le répétons, de dysentériques et que le foie de ces malades est toujours surveillé, d'autant plus que les médecins des pays chauds ont l'esprit éveillé sur ces complications qu'ils ont si souvent l’occasion d'observer.

En est-il de même pour les hépatites nostras ? Certes il est des cas où le complexus morbide se présente absolument comme dans les abcès tropicaux, mais généralement il n’en est pas de même. C’est surtout dans la forme d’hépatite suppurée à abcès multiples, décrite par F. Arnaud (2), que ce tableau se réalisera. Mais en général les symptômes et les troubles fonctionnels sont moins accusés que dans les abcès tropicaux.

Et d’abord, la notion de dysenterie nostras manque souvent (voir observations II, IV, VI et suivantes). Nous ne saurions trop le répéter, souvent il n’y a que des manifestations insignifiantes du côté du tube digestif et cependant la virulence microbienne est recueillie et peut se localiser sur le foie. Cest

{1) BERTRAND (de Toulon). Acad. de médecine, 4 mars 1890, (2) Marseille médical, 1* déc. 1895, obs. 1.

surtout le cas des microbes saprophytes de l'intestin comme l’entérocoque.

Les signes physiques et fonctionnels eux-mêmes sont atténués.

La douleur existe dans la plupart des cas, mais son siège est variable : dans deux de nos observations, sa localisation au niveau du creux épigastrique (abcès du lobe gauche, obs. IT et ID), était anormale, le foie était augmenté de volume, il est vrai, douloureux à la pression, mais on ne pouvait déceler ni fluctuation, ni rénitence; la fièvre, à aucun moment, ne revêtit le caractère de fièvre bilio-septique, la température oscilla autour de 38°.

Il était donc bien difficile de conclure à une lésion du foie,

car l’ictère manquait en outre et les fèces n'étaient pas déco-

lorées.

Cependant l’augmentation de volume du foie et la douleur aturaient l’attention du côté de ce viscère et un moyen certain, celui-là, permit de trancher la question, nous voulons parler de la ponction exploratrice, moyen d’une simplicité sans égale et d’une innocuité à peu près complète. En effet, si on a noté des accidents, surtout dans la ponction des kystes hydatiques et même un cas de mort (1), elle a été faite un nombre incalculable de fois sans aucun accident. On peut se servir d’une seringue de Pravaz ou d’un trocart, la ponction sera faite au point le plus saillant.

C’est ainsi que dans nos observations personnelles (obs. I, IT, IT) nous pûmes arriver à la certitude de lexistence d’une collection hépatique et lorsque, comme c'était le cas, la

(1) CHAUFFARD. Sem. méd., 1896, p. 265.

ES

ponction ramène du pus, on comprend de quelle importance est l'examen de ce dernier. Arnaud et d’Astros (1) ont insisté sur ce point. € La recherche des microbes dans les abcès du foie, disent-ils, nous paraît devoir acquérir une importance majeure. |

« Elle est appelée dans le diagnostic des suppurations hépatiques à fournir des renseignements importants dans la détermination de l’espèce.

€ Il est une catégorie de faits bien nets, les angiocholites suppurées, où la présence du bacterium coli paraît habitelle»

« Mais il est d’autres formes de suppuration hépatique qui peuvent se rapprocher par leurs symptômes des abcès dysentériques. Atténuée ou passée inaperçue, la dysenterie n’est pas toujours mise en évidence. » Dans ces cas la ponction lève tous les doutes et permet un examen bactériologique.

Par ce moyen, on évitera les erreurs de diagnostic qui ont été signalées, nous ne les passerons pas en revue, renvoyant pour cette étude aux thèses de Gremillon (2), Bichon (3), Debergue (4), Leblond (5) où l’on trouvera une foule d’exemples de ces cas d’abcès du foie pris pour toutes les affections abdominales.

Rappelons que le diagnostic le plus délicat est avec le kyste hydatique suppuré qui n’est en définitive, en ce moment de son évolution, qu’un abcès du foie.

Ces difficultés de diagnostic, surtout dans les hépatites

{1} ARNAUD et D'ASTROS. Revue de médecine, 1892, p. 311. (2) Thèse de Paris, 1899.

(3) Thèse Montpellier, 1890.

(4) Thèse Montpellier, 1899.

(5) Thèse Paris, 1893.