TABLEAU CLINIQUE D'UNE MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE SANS COMPLICATIONS

Période d'invasion.

] . Après une période d'incubation, dont la durée oscille entre deux et huitjours (quatre à cinq jours en moyenne), et qui se trouve représentée par la rhino-pharyngite initiale, le malade accuse soudainement, parfois au miheu de ses occupations, une céphalée très vive, accompagnée d'une sensation de malaise général, de vertiges et d'éblouissements. En même temps le malade présente un ou plusieurs vomissements ; enfin, après une sensation de frisson violent, ou de petits frissons successifs, la température s'élève à 39^5 ou 40°.

Ce déb^t pour ainsi dire solennel est habituellement suivi d'une rémission légère de tous ces symptômes, puis l'affection atteint rapidement la période d'état.

Cette période d'invasion peut durer vingt-quatre à quarante-huit heures, mais elle est souvent plus réduite, et les cas ne sont pas exceptionnels, où la brusquerie de l'entrée en scène est telle que le malade entre presque de plein pied, en quelques heures, en pleine période d'état.

SYMPTOMATOLOGIE 281

-Il n'est pas rare, par contre, de voir cette période initiale se prolonger jusqu'au quatrième ou cinquième jour, date à laquelle apparaît seulement le syndrome méningé.

Cette phase d'invasion ne se manifeste pas toujours d'une façon aussi simple : elle peut débuter plus soudainement encore par des phénomènes d'apparence plus tragique, parfois déconcertante, pouvant en imposer pour des affections d'ordre tout autre, et contribuer ainsi à égarer le diagnostic.

On connaît en effet un début épileptiforme (1) : le malade vaque à ses occupations habituelles ; brusquement il pousse un cri, se raidit, devient violacé et tombe ; ce début rappelle la crise comitiale ; on observe d'ailleurs ensuite des contractions toniques, puis cloniques, intéressant toute la musculature, même celle de la face et la musculature oculaire ; avec la morsure de la langue,- l'écume aux lèvres, la contracture des muscles du larynx, la respiration spasmodique, on a devant soi le tableau classique de la crise épileptique.

C6S crises convulsives peuvent cesser rapidement ou se répéter fréquemment pendant un jour entier ; elles s'accompagnent souvent de vomissements et de fièvre, seuls éléments qui puissent faire songer dès ce oment à une méningite. Puis ces phénomènes se calment, et les ptômes méningés, indiquant l'entrée en scène de la période d'état, 'apparaissent qu'après vingt-quatre ou quarante-huit heures. On a observé des atteintes où ces troubles rappellent les crises d'épipsie jacksonienne (Dalmenesche).

En d'autres circonstances, le début est marqué par des phénomènes mentaux, qui absorbent à eux seuls toute la symptomatologie et restent pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, ou plus longtemps, les seuls signes de méningite. Ils surviennent d'emblée ou sont précédés de quelques prodromes habituellement frustes ou de courte durée : céphalée, vertiges, malaise général. [Mûrie et Escher (2), Eschbach et Lacaze (3)].

Enfin, en d'autres cas, infiniment moins exceptionnels que les pré- \cédents, le début s'affirme par des phénomènes comateux, survenant 'd'emblée, sans prodromes, ou précédés, de quelques instants parfois, par une céphalée violente.

Le coma peut être complet et la perte de connaissance être totale. Ou bien il est incomplet : le malade se trouve plongé dans un état de torpeur d'où il peut sortir quand on l'interroge sur un ton impératif ; • il répond alors brièvement et par monosyllabes.

Ces phénomènes comateux, qui s'accompagnent généralement de fièvre élevée, mais peuvent être apyrétiques, sont parfois, au moins pendant quelques heures, la seule manifestation qu'on puisse déceler ; mais bientôt on voit apparaître la signature de l'atteinte méningée par les symptômes caractéristiques, mêlés ou non à des phénomènes convulsifs qui se greffent sur les troubles précédents, ou à des symptômes paralytiques, habituellement transitoires à cette période.

(1) Dalmenesche, Thèse de Paris, 1910.

Dévé, Normandie médicale, 17 novembre 1909, p. 406.

(2) Mûrie et Escher, Annales médico-chirurgicales du Centre, janvier 1910.

(3) Eschbach et Lacaze, Société médicale des Hôpitaux, 19 nov. 1915, p. 1024.

Période d'état.

Les symptômes méningés proprement dits apparaissent :

La céphalée déjà existante s'exacerbe. Elle est accompagnée demyalgies et d'arthralgies qui se font sentir au niveau des membres et du tronc. En même temps le malade se plaint derachialgie. Enfin des contractures attirent particulièrement l'attention ; elles siègent au niveau de la nuque et de la colonne vertébrale et des membres inférieurs. Il en résulte une attitude spéciale, bien particulière, qui, à elle seule, permet souvent d'établir un diagnostic, avant tout interrogatoire et tout examen plus approfondi :

l Le malade est couché sur le côté en chien de fusil, la tête immobihsée et tenversée en arrière, le tronc cambré, comme en opisthotonos, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le thorax. Comme l'expriment très justement Netter et Debré, il présente l'attitude associée du tétanos et de la méningite tuberculeuse, du tétanos par l'opisthotonos, et de la méningite tuberculeuse par l'attitude en chien de fusil.

D'ailleurs les contractures des membres inférieurs se révèlent objectivement à cette époque, par la recherche positive du signe de Kernig et des signes de Brudzinski (voir plus loin, page 283).

Une ponction lombaire pratiquée à cette phase donne issue déjà à un liquide céphalo-rachidien louche, ou trouble, ou même purulent, sortant sous tension, contenant des leucocytes dégénérés et des méningocoques le plus souvent intra cellulaires (voir liquide céphalo-rachidien, page 262). / En outre de ces phénomènes primordiaux, on constate de l'hyperesthé- ■sie cutanée. Déjà on peut observer des troubles auditifs, mais surtout oculaires. Contrairement à ce qu'on observe dans les méningites tuberculeuses, la photophobie est exceptionnelle ; quand elle se manifeste, elle est légère, mais la pression des globes oculaires est douloureuse/ Il est I courant par contre de voir apparaître de l'inégalité pupillaire par mydriase 1 ou myosis d'une des deux pupilles, des paralysies de la musculature interne ou externe sous forme d'ophtalmoplégie partielle, souvent dissociée (surtout paralysie des sixième et huitième paires). Parfois aussi on constate des convulsions du globe oculaire et du nystagmus.

Ces troubles sont tellement fréquents au cours de la période d'état, qu'ils peuvent être considérés comme faisant partie intégrante des phénomènes méningés.

^ En même temps, une éruption d'herpès apparaît généralement au niveau du visage, plus particulièrement sur les lèvres.

Cette manifestation cutanée n'est d'ailleurs pas la seule qu'on puisse

observer; on voit souvent se développer sur le tronc et les membres

des éruptions diverses, des érythèmes polymorphes, mais aussi et surtout

' des éruptions pétéchiales qui, de prime abord, peuvent en imposer pour

une infection de toute autre nature.

Les troubles digestifs sont peu marqués ; les vomissements initiaux ne persistent habituellement pas ; contrairement à ce qu'on observe dans la méningite tuberculeuse, la constipation n'est pas la règle, et en maintes circonstances même, elle fait place à de lar diarrhée.

SYMPTOMATOLOGIE 283

'état général est habituellement assez atteint, mais plus ou moins suivant le degré d'infection dont le malade est l'objet. On note en général de l'abattement entrecoupé de véritables crises d'excitation, pouvant aller jusqu'au délire.

La température et tous les phénomènes précédents persistent ainsi pendant plusieurs jours, avec des rémissions et des exacerbations habituellement peu marquées, mais parfois cependant avec des irrégularités telles que les rémissions peuvent faire penser à des améliorations, le plus souvent passagères.

^ La durée de la période d'état est essentiellement variable suivant les atteintes observées; ne dépassant pas parfois six à huit jours, elle peut se prolonger davantage et atteindre deux à trois semaines ; l'évolution n'est donc pas cyclique comme on l'observe dans certaines maladies infectieuses. .

Les divers symptômes énumérés au cours de cet exposé d'ensemble méritent d'être analysés tour à tour.

Phénomènes douloureux. — La céphalalgie est presque constante, tout ; particulièrement à l'âge adulte : diffuse parfois, le malade la localise plus généralement à la région frontale ou à la région occipitale. En certains cas, elle se manifeste sous forme d'hémicrânie ; quelques auteurs ont constaté son maximum dans la sphère du trijumeau.

Elle est généralement continue et térébrante, pouvant présenter des paroxysmes très douloureux. Atrocement pénible parfois, elle enlève au malade tout sommeil et lui arrache des plaintes, des gémissements, voire même des cris, et même de véritables hurlements. D'ailleurs, c'est du côté de sa tête qu'il attire le plus souvent l'attention du médecin. Cette céphalée s'exacerbe au moindre bruit, à la moindre excitation extérieure.

La rachialgie est relativement peu marquée, en comparaison des autres symptômes douloureux et de la céphalée notamment ; elle se fait sentir de préférence en certains cas à la région lombaire, en d'autres à la région cervicale ou à la nuque. Ces douleurs ne se localisent d'ailleurs pas toujours exclusivement au niveau de la colonne vertébrale ; elles s'irradient fréquemment, parfois à la partie antérieure du thorax ou même du cou, souvent vers l'abdomen où elles peuvent en imposer parfois pour des dou-

I leurs appendiculaires (Broca) ; en d'autres cas, les irradiations s'effectuent dans la région des sciatiques.

La myalgie et les arthralgies sont en général assez diffuses, sans locasation précise. Ces symptômes, communs d'ailleurs à de multiples maladies infectieuses, sont exacerbés par la pression et les mouvements, soit spontanés, soit provoqués.

Il en est de même de V hyper esthésie cutanée ; elle est particulièrement fréquente et marquée chez l'enfant qui éprouve de vives souffrances, au moindre contact, voire même au moindre frôlement du tégument.

< Contractures. — Les contractures demandent à être particulièrement étudiées en raison de leur haute signification diagnostique.

La raideur de la nuque est en général le premier symptôme de contrac- , ture. Elle présente des degrés divers d'intensité suivant les cas, mais aussi suivant la période à laquelle on observe le malade.

/ Quand elle est bien caractérisée, la tête est immobile dans l'extension , et le malade est incapable de faire les mouvements d'affirmation qu'on lui demande ; ceux qu'on veut lui imprimer par la flexion directe sont pénibles ou impossibles ; si on veut soulever la tête de l'oreiller, on soulève en même temps le tronc tout entier, tout d'une pièceiTar contre les mouvements de latéralité peuvent s'effectuer assez facilement, ou ne sont même pas gênés. C'est ce qu'on observe du moins à la période d'état.

Quand cette dernière dure déjà depuis quelque temps, et que les phénomènes méningés s'aggravent, cette raideur de la nuque s'exagère au

Fig. 63.

Contracture en opisthotonos dans la méningite cérébro-spinale (Hutinel et R. Voisin).

point que la tête subit une extension forcée ; elle est rejetée très en arrière pour former un angle droit avec la colonne vertébrale ; parfois même l'occiput a tendance à rejoindre les omoplates ; les organes du cou sont, par là même, repoussés en avant, et l'on peut voir, sous l'influence de la courbure exagérée de la colonne vertébrale cervicale, le larynx être rejeté latéralement, luxé pour ainsi dire de sa position verticale ; l'œsophage lui-même subit une compression qui peut entraîner l'impossibilité de l'alimentation, sauf par la sonde œsophagienne. En pareil cas, la raideur de la nuque devient le symptôme prédominant, celui qui attire le plus l'attention, légitimant la dénomination de Genickstarre, qui sert à désigner en Allemagne la méningite cérébro-spinale.

Par contre, en certains cas, la raideur de la nuque est peu accusée ; il faut la chercher pour la trouver. Il est du plus haut intérêt, pour la précocité du diagnostic, avant même que les troubles méningés ne se soient révélés dans leur plénitude, de savoir dépister ce symptôme, même à l'état

SYMPTOxMATOLOGlE 285

fruste. Netter et Debré (1) conseillent, le sujet étant étendu sur le dos dans son lit, de glisser la main derrière le vertex : « la tête repose ainsi sur le creux de la main, on la repousse en avant, provoquant un mouvement direct de flexion...; s'il existe une contracture pathologique de la nuque, le malade se plaint, ou bien, par une grimace douloureuse de son visage, signale la douleur qu'il ressent ; le médecin de son côté éprouve une résistance qui peut être légère et qu'il faut s'accoutumer à percevoir ». Il va sans dire qu'en pareil cas, il faut pouvoir distinguer, surtout chez l'enfant, une telle contraction pathologique d'une contraction volontaire. D'après les mêmes auteurs, la contraction volontaire est variable d'un moment à l'autre ; la contracture est* permanente et s'exagère même au cours de l'examen.

Cette raideur de la nuque peut n'être même pas décelable avec ce procédé, témoin la petite malade (cinq ans) de Cohen (2), atteinte de méningite cérébro-spinale fruste, à qui on pouvait imprimer à la tête tous les mouvements possibles, sans provoquer ni la moindre résistance, ni la moindre douleur. Cependant, quand on lui demandait de tourner la tête ou quand on l'appelait, la nuque et le tronc se tournaient tout d'une pièce.

La raideur de la nuque peut n'être qu'unilatérale (3) ou prédominer d'un côté et simuler un simple torticolis. On connaît aussi des atteintes où, alors que les contractures d'autres régions sont nettement accusées, la raideur de la nuque n'est perceptible par aucun des procédés en usage (Gôppert).

Enfin, fait assez exceptionnel, la nuque, au lieu d'être contracturée, se montre paralysée (Leyden) ; c'est ce qu'on est convenu d'appeler la « nuque molle ». Mais ce phénomène ne se produit en général qu'à une période avancée de la maladie.

La raideur du tronc, due à la contracture des muscles et des gouttières rachidiennes, survient habituellement avec la contracture de la nuque ; associées toutes deux, elles entraînent une rigidité complète du malade : quand on le soulève, il paraît être raide comme une barre de fer et se mobihse d'un bloc, ce phénomène rappelant trait pour trait l'opisthotonos qu'on observe dans le tétanos.

Les contractures des membres inférieurs sont généralement contemporaines de la raideur de la nuque. Elles se manifestent par la position dite en « chien de fusil », mais on peut la déceler de meilleure heure et avant même que cette attitude ne soit réahsée, par la recherche du signe de Kernig et des signes de Brudzinski.

I^e signe de Kernig peut être recherché de plusieurs façons :

1° Dans la position assise. On fait asseoir le malade sur son lit ; passer le bras derrière son dos pour maintenir sa position à angle droit ; les membres inférieui-s se placent d'eux-mêmes en flexion, et le malade est dans l'impossibilité d'étendre la jambe sur la cuisse. La pression sur le genou, pratiquée en vue de réaliser cette

(1) Netter et Debré, La méningite cérébro-spinale, Masson et Cie, 1912, p. 89.

(2) Cohen, Société royale des Sciences médicales et naturelles de Bruxelles, \^^ octobre 1-0 06.

(3) Barbier, Société médicale des Hôpitaux, 14 mai 1909, p. 879.

MENINGITE CEREBRO-SPINALE

Fig. 64. — Recherche du signe de Kcrnig dans la ];usiLiun assise dlutinel et R. Voisin

Fig. 65. — Recherche du signe de Kernig dans la position couchée. — Remarquer l'extension du gros orteil de la jambe opposée (Hutinel et R. Voisin).

Fig. 67. — Recherche du signe de la nuque (Hutinel et R. Voisin).

dernière, se heurte à une résistance plus ou moins considérable et provoque de vives douleurs (fig. 64).

2° Dans la position couchée (Osier). Le sujet est étendu sur le dos. D'une main on saisit la partie inférieure de la jambe, l'autre appuie sur le genou pour maintenir le membre inférieur en extension. Soulever alors ce dernier tout étendu. Quand le signe de Kernig est positif, le genou subit, du fait de cette manœuvre, une flexion impossible à vaincre {fig. 65).

Ce procédé peut être utile quand les malades ne peuvent s' asseoir sur leur lit.

3° Dans la position debout (Sainton et R. Voisin). — Le malade est debout, les jambes légèrement écartées, et les bras croisés sur la poitrine. Le signe est positif quand, le tronc atteignant l'horizontale, la flexion des membres inférieurs se produit.

Le signe de Kernig est pour ainsi dire constant dans la méningite cérébrospinale, mais avec des degrés d'intensité variables suivant les atteintes.

On peut le mettre en éX'idence en général dans les premiers jours, mais il est parfois tardif et ne commence à se révéler que vers le cinquième ou sixième jour de l'affection.

Enfin, le plus souvent bilatéral, il est parfois unilatéral, au début du moins, ou bien il est plus marqué d'un côté que de l'autre ; mais, avec les progrès de l'affection, l'intensité devient égale à gauche et à droite.

Les signes de Brudzinski sont : le réflexe contra-latéral et le signe de la nuque.

Réflexe contra-latéral. — Le malade est étendu sur son lit. On fléchit une jambe sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin jusqu'àce que celle-ci arrive presque au contact de la paroi abdominale ; le signe est positif quand, lors de cette manœuvre, la cuisse du côté opposé se fléchit spontanément sur le bassin (fig. 66 ).

On peut la réaliser d'une autre façon : on effectue la manœuvre précédente sur le membre droit par exemple ; on fléchit ensuite le membre gauche de la même façon ; immédiatement le membre droit se met en extension.

Signe de la nuque. — Le malade est étendu sur son lit. On soulève la tête pour effectuer la flexion sur la poitrine; aussitôt les jambes se fléchissent sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin (fig. 67).

Ces symptômes de contracture se montrent en général égaux des deux côtés; parfois, cependant, leur prédominance unilatérale est manifeste.

Enfin la contracture peut encore se révéler par le réflexe contra-latéral de flexion décrit par Guillain (1).

Le malade étant couché sur le plan de son lit et les membres inférieurs dans l'extension, on exerce une compression ou un pincement du quadric^ps fémoral entre le pouce et les quatre autres doigts ; on détermine ainsi du côté opposé un mouvement réflexe brusque de flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse et une abduction de tout le membre.

Ce réflexe semble être « sous la dépendance d'une hyperexcitabilité médullaire créée par une adultération infectieuse ou toxique du névraxe >•. Guillain l'a constaté dans les méningites cérébro-spinales à méningo-

(1 ) Guillain, Un réflexe contra-latéral de flexion du membre inférieur après compression du muscle quadriceps fémoral dans les méningites cérébro-spinales et les réactions méningées aiguës [Société médicale des Hôpitaux, 24 mai 1912).

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coques et à pneumocoques ; il peut se révéler au cours des états comateux consécutifs à ces infections méningées. Ce signe peut donc présenter une certaine importance au point de vue du diagnostic clinique, même avant le secours apporté par la cytologie du liquide céphalo-rachidien.

La contracture des membres supériem^s est exceptionnelle, mais elle peut s'observer : quand le malade est couché, l'aspect des bras et avanbras ne présente rien d'anormal, et en particulier toute contracture arait absente ; mais quand il s'assied sur son lit, ils se mettent en demiflexion ; l'extension est douloureuse et parfois impossible. Ces symptômes disparaissent quand le malade se couche.

On peut encore observer des contractures des muscles de la face, ameant la production de véritables grimaces, du trismus^ qui en impose de prime abord pour une atteinte de tétanos. La confusion avec cette dernière affection peut encore être commise quand les contractures amènent des difficultés de la phonation et de la déglutition, à plus forte raison quand on observe de véritables spasmes glottiques (Halipré et Delabrousse (1).

Ces phénomènes de contracture durent pendant toute l'évolution de la méningite et survivent à sa guérison. Même après cette dernière, la démarche continue à être raide et saccadée pendant quelque temps ; certains la conservent telle pendant plusieurs semaines. T.-L.Ménard(2) cite le cas de sujets qui, en dehors du manque de souplesse de la marche, se levaient depuis plusieurs semaines et qui, cependant, marchaient le ventre proéminent en avant (véritable démarche processionnelle), se -trouvant ainsi « dans l'impossibilité de ramasser un objet à terre sans fléchir complètement au préalable les j ambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin ».

Convulsions. — Les phénomènes convulsifs, moins rares chez l'enfant que chez l'adulte, se manifestent avec une intensité extrêmement variable. Souvent, il ne s'agit que de convulsions partielles, n'intéressant qu'une partie très limitée du corps. Elles peuvent ne consister qu'en de simples îonvulsions du globe oculaire, se réduisant même à du nystagmus. En 'autres cas, c'est à elles qu'il faut attribuer l'état grimaçant du visage, le trismus intermittent, le mâchonnement qu'on observe parfois. Dans cet )rdre d'idées, on doit ranger des secousses spasmodiques des muscles cervicaux qui portent brusquement la tête latéralement, soit à gauche, soit droite.

En d'autres circonstances, les troubles convulsifs sont plus étendus et

'on peut observer de véritables crises, prenant le masque de l'épilepsie

jacksonienne, intéressant soit un seul membre, soit les deux membres d'un

lême côté, avec secousses toniques et cloniques, suivies d'un état de

[parésie et même d'hypoesthésie ou d'anesthésie totale.

Enfin, il est des atteintes où les convulsions se généralisent et peuvent en imposer pour des accès spasmodiques survenant au cours du tétanos ^^ou pour une véritable crise épileptique avec aura prémonitoire, puis des ^fcrises toniques et cloniques, morsure de la langue, etc.

^B (1) Halipré et Delabrousse, Société de Médecine de Rouen, 10 mai 1909. ^P (2)T.-L. MÉNARD, rAfserfe Pans, 1909, p. 57.

^^ DoPTER. — L'Infection méningococcique. 19

Ces crises peuvent se répéter à plusieurs reprises dans une même journée • habituellement elles restent uniques, et rétrocèdent sans laisser de traces • on les voit parfois précéder des phénomènes comateux.

Tremblement. — Signalé par Gôppert, ce symptôme est assez rare. Cependant Hutinel et Voisin (1) l'ont constaté trois fois sur 25 cas chez l'enfant. C'est un tremblement à petites oscillations, se montrant aux membres supérieurs et inférieurs, s'étendant parfois à la langue, mais pouvant n'intéresser que quelques groupes musculaires.

Troubles réflexes. — D'une façon générale, les auteurs ne sont pas d'accord sur les troubles apportés à la réflectivité. Ce désaccord tient peut-être à la difficulté qu'on éprouve à les chercher correctement, en raison des contractures et de l'hyperesthésie cutanée qui viennent troubler les résultats de l'examen.

Pour beaucoup d'observateurs, en effet, les réflexes tendineux suivraient étroitement les modifications du tonus musculaire ; ils seraient exagérés à la première période où les contractures sont intenses ; ils diminueraient ensuite au fur et à mesure de leur atténuation ; ils seraient abolis ultérieurement.

Une proposition aussi schématique est inexacte, car en maints cas où les contractures sont très marquées, les réflexes rotuliens peuvent être absents ou rester normaux.

En réalité, les réflexes sont le plus souvent abolis, sans toutefois que cette règle soit absolue, car il n'est pas exceptionnel de constater leur exagération ; en ce cas on peut constater en même temps du clonus du pied, ou du tremblement provoqué par les manoeuvres pratiquées par la recherche des divers réflexes.

Bien plus^ il n'est pas rare de constater la variabilité de ces troubles chez le même sujet observé à plusieurs heures d'intervalle. Tout dépend peut-être des variations de pression du hquîde céphalo-rachidien suivant les moments. C'est ainsi que Cachet (2) a noté la réapparition du réflexe rotulien, qui était aboli chez un malade, à la suite d'une ponction lombaire, puis son réaffaiblissement progressif et enfin sa réapparition après une deuxième ponction. D'après lui, ce phénomène serait dû aux alternatives subies par la circulation médullaire ou radiculaire au cours des variations de compression causées, suivant le moment, par la plus ou moins grande abondance du hquide céphalo-rachidien.

Enfin, en d'autres atteintes, qu'elles soient graves, moyennes ou légères, les réflexes tendineux restent normaux.

Les réflexes cutanés sont peu aisés à chercher et à apprécier en raiscii de l'hyperesthésie cutanée. Le signe de Babinski est généralement absent pendant la période aiguë ; s'il est positif , il est de faible durée. On le rencontre surtout après la production des hémiplégies qui peuvent survenir à titre de complication ; mais il est dû alors à la lésion centrale qui en est cause, et non à la lésion méningée.

(1) Hutinel et Voisin, Article Méningites aiguës. In Traité de médecine de Gilbert et Garnot. t. XXXV, p. 151.

(2) Gachet, Thèse de Paris, 1902.

SYMPTOMATOLOGIE ' 291

Enfin, signalons un réflexe spécial décrit par R. Dupouy (1) sous le nom de « signe des sternos » :

Si l'on percute légèrement à l'aide d'un marteau lanuque d'un sujet

normal au niveau de la troisième vertèbre cervicale, rien ne se produit ;

contraire, chez les méningitiques, le sterno-cléido-mastoïdien répond

une contraction nettement appréciable à l'œil et au doigt.

Ce réflexe parait répondre à l'excitation indirecte du noyau de la onzième

lire qui siège dans le bulbe et descend assez bas dans la moelle cervicale.

m existence est indépendante de l'exagération des réflexes tendineux,

Kernig et de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. Il doit être

>nsidéré comme l'indice d'une irritation bulbo-méduUaire.

Troubles vaso-moteurs. — Très marqués dans la méningite tubéreuse, ils sont peu accentués dans la méningite cérébro-spinale. L'aspect général du malade le démontre d'ailleurs pleinement : visage est coloré pour ainsi dire normalement, du moins au début. Il présente d'autre part que rarement les rougeurs subites, les bouffées chaleur, les sueurs soudaines qu'on observe dans la méningite tuberculeuse ; elles se montrent d'une façon beaucoup plus irrégulière et -^^constante, sauf toutefois à la période terminale des atteintes se ter- I^Hiinant par la mort.

I^BPar contre, la raie méningitique décrite par Trousseau est pour ainsi H^pre la règle ; mais elle est d'intensité différente suivant les cas ; [ "** son apparition survient d'une façon plus ou moins précoce et la durée de sa persistance est variable ; elle n'en est pas moins un signe caractéristique qui vient s'ajouter aux autres.

Enfin, Debré signale à juste titre la sensibilité particulière au froid présentée par certains malades, qui se hâtent de se recouvrir dès qu'on carte leurs couvertures.

Troubles trophiques généraux. — Ils sont habituellement très accentués. La preuve en est dans la fonte rapide que subissent les tissus adipeux et musculaires, même quand la méningite a été de courte durée : l'amaigrissement est en général très marqué, révélant l'atteinte profonde qu'a subie l'organisme sous l'influence de la méningite, mais aussi de l'infection méningococcique.

Troubles psychiques. — Il est pfesque de règle de constater, du moins pendant la période d'état, une certaine excitation psychique ; elle se présente d'une façon continue ou seulement intermittente, et se révèle le plus couramment par de l'agitation, des plaintes, des cris, de l'insomnie. Le délire peut être calme, tranquille, se traduisant par des phrases incohérentes, mais parfois aussi il se montre violent, furieux, nécessitant l'usage de la camisole de force.

Toutefois, ce délire est assez exceptionnel. On est généralement frappé de constater une lucidité d'intelligence contrastant avec la gravité de l'état de semblables sujets, qui conservent souvent une conscience parfaite, se rendent exactement compte de ce qui se passe en eux et

(1) Dupouy, Signe des sternos, symptôme d'irritation bulbo-médullaire [Revue neurologique, novembre, décembre 1915).

autour d'eux, répondent avec précision aux questions qu'on leur pose, même, parfois, jusqu'à la veille de la mort.

En d'autres cas, il est vrai, on observe un certain degré d'obnubilation intellectuelle, mais en général plus apparente que réelle, relevant plus de la torpeur et de l'abattement que d'un obscurcissement de l'intelligence et de la difficulté de la perception.

Enfin on peut être appelé à constater des phénomènes de coma, dont on peut d'ailleurs faire sortir momentanément les malades en leur posant des questions impérieuses, en les mobilisant, etc. ; ils répondent alors brièvement, d'une façon sèche et saccadée. Le coma peut être complet, il est vrai, dans les formes graves à leur période terminale. On verra plus loin qu'il est parfois beaucoup plus précoce, et que, dans certaines formes foudroyantes il est le premier symptôme révélateur du syndrome méningé.

Eruptions cutanées. — Les téguments peuvent être le siège de diverses éruptions dont la plus fréquente est assurément l'herpès. Sa fréquence est d'ailleurs variable ; les uns ont constaté sa présence dans 30 p. 100, les autres dans 45 p. 100 des atteintes. Sa constatation, si elle n'est pas la règle, n'en constitue pas moins un symptôme important de la méningite cérébro-spinale.

On l'observe de préférence chez l'adolescent et l'adulte ; il apparaît en général dès les premiers jours de la méningite ; il peut même se produire avant les premiers symptômes méningés, surtout quand la méningite est précédée par ,une période assez longue où seule la septicémie est encore la seule manifestation de la méningococcie ; enfin il n'est pas exceptionnel de la voir éclore à la fin du premier septénaire.

Dans la grande majorité des cas, l'efflorescence herpétique est discrète et se résume dans l'apparition de quelques vésicules prenant naissance aux commissures labiales, au niveau des ailes du nez ou du lobule de l'oreille. Tel est son siège habituel, mais en certains cas, on a pu constater une généralisation du processus herpétique (fig. 68 et 69) : l'éruption peut se montrer alors au niveau de la muqueuse labiale, des gencives, du voile du palais (Gioseffi\ s'étendre à la face cutanée des paupières, à la conjonctive, à l'angle maxillaire, et envahir même le cuir chevelu. L'extension peut être plus lointaine encore et des vésicules herpétiques se montrent à la région claviculaire, à la région sternale, à la face dorsale de la main, sur le bord des doigts ou des orteils (Netter, Dopter), à la plante du pied, voire même à la région anale (Netter), à la muqueuse vulvaire.

En d'autres atteintes, l'éruption est abondante et est constituée par un assez grand nombre de vésicules qui deviennent confluentes ; elles laissent alors après leur flétrissure des pertes de substance étendues, et ultérieurement des cicatrices indélébiles.

Quand elles sont rares, il est difficile de déterminer si ces vésicules sont apparues suivant une topographie nerveuse bien déterminée ; quand elles sont nombreuses, au contraire, il est possible de constater une distribution spéciale en rapport avec le territoire d'un tronc nerveux, un nerf crânien, un territoire gangHonnaire (ganghon de Casser notamment) ; un cas de Debré (1) montrait nettement une disposition radiculaire, l'éruption do-

(1) Debré, Presse médicale, 29 mai 1909, p. 386.

SYMPTOMATOLOGIE

minant au niveau du territoire de la cinquième racine lombaire. Quand

'éruption herpétique se présente sous cet aspect, elle peut en imposer pour

ne éruption de zona.

Ces vésicules herpétiques évoluent comme celles de la pneumonie : con-

enu transparent qui devient louche, puis purulent ; puis elles se dessèchent et se recouvrent d'une croûtelle jaune brunâtre. Quand la vésicule s'est développée au niveau d'une pétéchie ou d'éléments purpuriques, son contenu devient sanguinolent.

Malgré les dénégations de certains auteurs (Kretz, Wiesel, Klemperer,

acobitz, Thiemisch), et les doutes exprimés par Netter et Debré, on peut,

Jb ig. Dô Lu oy. — Éruption d'herpès généralisée de la face au cours d'une nicuuiyiie cérébro-spinale épidémique (Hutinel et R. Voisin).

certains cas, déceler le méningocoque dans le liquide des vésicules hermétiques. Drigalski (1) l'avait cultivé et isolé en 1905 ; récemment P. Dumd (2) l'a nettement mis en évidence. Les résultats négatifs peuvent 'expliquer par la rareté du germe et la difficulté qu'il présente de végéjr en milieu artificiel.

Ces constatations ont leur importance, car elles permettent d'envisager fherpès comme le résultat d'une méningococcie cutanée ou muqueuse, ^atteinte du système nerveux (ganghon de Gasseretganghonsrachidiens) pouvant expliquer sans doute sa localisation au niveau de tel ou tel point lu tégument (P. Durand). En tout cas, il ne semble pas douteux qu'il soit Ipporté par la circulation sanguine, témoin les cas de septicémie ménin- "gococcique où l'herpès apparaît huit à dix jours avant que la méningite ne

(1) Drigalski, Deutsôhe med. Woch., 1905, n» 25.

(2) P. Durand, Lyon médical, 1913, T. II, p. 920.

soit en cause (1) ; il en est de même des septicémies évoluant sans détermination méningée.

Parmi les autres manifestations cutanées pouvant s'observer, il y a lieu de signaler tout particulièrement l'érsrthème purpurique. L'éruption est constituée par des pétéchies, revêtant l'aspect du purpura classique.

Ces éléments purpuriques, qui prennent naissance au cours de la méningite cérébro-spinale, relèvent uniquement de la septicémie méningococcique qui précède et accompagne les symptômes méningés. On trouvera d'ailleurs au chapitre de la septicémie (p. 143) leur description, leur date d'apparition, leur topographie et leur évolution.

La fréquence de ces érythèmes purpuriques est variable suivant les épidémies. Rares en certaines d'entre elles, elles peuvent, en d'autres, se montrer chez un grand nombre de malades. Dans les épidémies anciennes, les Américains les avaient bien observées ; ils avaient même décrit cette méningite sous le nom de « purpuric fever », tant ces éruptions, observées très fréquemment, semblaient en constituer la caractéristique.

En certaines atteintes, ils prennent tant d'importance dans le tableau clinique que Netter a pu décrire des « formes purpuriques de la méningite cérébro-spinale » (voir p. 314).

En d'autres, comme dans une observation de Merle, on observe des taches lenticulaires ressemblant à s'y méprendre aux taches rosées de la fièvre typhoïde ; celles-ci étaient apparues le septième jour d'une forme grave, mais avaient disparu après trois jours.

Enfin la méningite peut s'accompagner d'autres érythèmes, d'ordre

beaucoup plus banal, et qui ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les

cas de septicémie de moyenne intensité, septicémie dont ils relèvent encore

directement. Ils revêtent les divers types connus et étudiés plus haut :

/ érythèmes scarlatiniformes, morbilliîormes, polymorphes ; en certains

' cas, on observe de l'érythème noueux.

Ces érythèmes, qui ne semblent survenir que dans les atteintes graves, peuvent apparaître à une époque variable de la méningite, soit quelques jours après les premiers symptômes, soit aussi deux à trois semaines après.

Ils prennent naissance en général après une période d'assez forte hyperesthésie qui peut ou disparaître après l'éclosion de l'exanthème, ou lui survivre. Leur répartition, surtout au début, et lem^ siège les différencient nettement des rash des fièvres éruptives.

Troubles circulatoires. — De profondes modifications sont en général apportées au rythme cardiaque au cours de la méningite cérébro-spinale. Elles sont assurément en rapport, non avec l'infection elle-même, mais avec les troubles dont le système nerveux central est le siège.

Si dans un certain nombre de cas le pouls conserve sa régularité, son amplitude et une fréquence en rapport avec la température, en d'autres il n'en est plus ainsi : on observe de la bradycardie malgré l'intensité de la fièvre, bref de la dissociation du pouls et de la température. Ces troubles, d'ailleurs, se font remarquer par leurs variations, parfois considérables, chez le même malade d'un moment à l'autre de la journée et même, comme

(1) PissAVY,CH.RiCHETFilsetPiGNOT,5'ocic/émé.itca/e(i<?s//c!/)i7au.T, 15 décembre 1912.

■H^l^ AU XTr^t

SYMPTOMATOLO:iIE 295

le dit Nettsr, pendant la durée d'un seul examen médical. A son sens, ces variations constituent même une indication diagnostique très précieuse, quand on les constate à la période d'invasion, et même et surtout pendant la période d'accalmie qui fait suite au début violent de l'affection et précède l'entrée en scène des signes méningés.

Mêmes variations aussi dans l'amplitude du pouls qui, de fort, devient faible d'un instant à l'autre.

Cochez et Lemaire ont observé une fois un rythme tricouplé du cœur, qu'ils attribuent, avec juste raison, à un trouble bulbaire. Il en est de même des accidents lipothymiques qui se produisent assez fréquemment.

Sainton et Huriez (1) ont eu l'idée de rechercher les modifications du

réflexe oculo-cardiaque. D'après eux, elles seraient constantes ; elles se

traduisent par du ralentissement du pouls, la diminution d'amphtude des

pulsations ; mais elles présentent des différences suivant la période de

'affection :

Au début, on n'observe guère qu'une diminution de 12 à 16 pulsations. A

a période d'état, le réflexe est très nettement accusé, et l'on constate

■couramment des différences de 30 à 50 pulsations, c'est-à-dire environ la

oitié des pulsations comptées avant la recherche du réflexe. Enfin, à la période terminale, l'intensité de ce dernier est moins marquée ; l'écart observé diminue de plus en plus pour retomber finalement à la normale ; il se maintient tel après guérison. Par conséquent, la méningite cérébrospinale s'accompagne d'un état hypervasotonique très net.

La pression artérielle, étudiée tout spécialement par Sladen (2), puis Teissier (3), s'élève au début de la méningite, mais s'abaisse bientôt pour rester à un taux inférieur pendant toute la durée de l'affection. D'après ces auteurs, et contrairement à l'opinion de Parisot (4), elle paraît en tout cas indépendante de la fréquence du pouls et de la pression du liquide céphalo-rachidien.

Les hémorragies sont assez rarement signalées. Rimbaud (5) cependant a noté des épistaxis qui, d'après lui, auraient une heureuse influence sur l'issue de la maladie. Salebert (6) les a signalées dans un assez grand nombre d'atteintes.

h^ étude du sang donne les renseignements suivants ;

La recherche de Véquilibre leucocytaire montre une leucocytose intense où domine la polynucléose, alors que la mononucléose s'affaiblit ; le taux des éosinophiles ne varie pas sensiblement, sauf dans les atteintes graves et surtout foudroyantes où il diminue nettement. La polynucléose peut osciller entre 12.000 (Flexner et Barker) et 50 à ,60.000 (Cibot), mais elle paraît indépendante des symptômes chniques ; lie peut s'observer dans les cas légers comme dans les cas graves, elle st sans rapport avec la marche de l'affection, puisqu'elle peut persister

(1) Sainton et Huriez, Le réflexe oculo-cardiaque dans la méningite cérébro-spinale {Société médicale des Hôpitaux, 2 juillet 1915).

(2) Sladen, The Johns HopkirCs Hospital Reports, 1910, p. 396.

1(3) Teissier, Journal médical français, 15 juin 1911, p. 244. (4) Parisot, Société médicale de Nancy, 1909. (5) Rimbaud, Gazette des Hôpitaux, 21 juin 1909. (6) Salebert et Monziols, Epidémie de méningite cérébro-spinale observée à Rennes n 1907 [Archives de Médecine militaire, février 1908).

avec la guérison ; elle est la même pendant les périodes d'accalmie et de rechutes ; enfin, elle peut survivre à la convalescence. La recherche de l'équilibre leucocytaire ne semble donc avoir aucun intérêt pratique.

h'' hémoculture donne assez fréquemment des résultats positifs, que Ton constate ou non des symptômes de méningococcémie.

Le sang contient encore des anticorps, agglutinines, sensibilisatrices, opsonines, témoins de la réaction de l'organisme devant l'envahisseur spécifique.

Troubles respiratoires. — Nous n'insisterons ici que sur les troubles respiratoires qui accompagnent l'évolution normale de la méningite cérébro-spinale, les bronchites, broncho-pneumonies, etc., qui peuvent se greffer sur le tableau chnique de la méningite, relevant des compHcationsrhiro-pharyngées ou septicémiques (p. 133 et 157).

Ces phénomènes respiratoires ainsi délimités relèvent d'une origine exclusivement bulbaire. Ils se traduisent au début par une polypnée qui, chez l'enfant, peut atteindre 60 à 70 respirations par minute. Elle subit des modifications plus ou moins importantes pendant les jours qui suivent.

L'examen régulièrement poursuivi de ce rythme respiratoire fait constater en outre son irrégularité, surtout dans les atteintes graves ; la polypnée se montre alors parfois sous forme d'accès séparés par des périodes d'apnée, suivies de grandes et longues inspirations. En d'autres circonsr tances, on peut observer, notamment pendant le coma, le rythme typique de Cheyne-Stokes. Ces troubles s'accentuent principalement à la période terminale de la méningite, au cours de laquelle on peut observer de& accidents asphyxiques, sans lésion pulmonaire capable de les expliquer.

Enfin le rythme respiratoire ne présente le plus souvent aucun parallélisme avec le rythme cardiaque ; bien au contraire, on les trouve fréquemment dissociés, la bradycardie pouvant s'observer avec de la polypnée.

Troubles digestifs. — Ils sont assez effacés dans la méningite cérébrospinale.

Rappelons qu'au début, lors de la période d'invasion, on peut observer de la rhino- pharyngite et une angine d'aspect banal où le méningocoque est décelable, parfois en culture pure. Cette angine, habituellement rouge» peut revêtir l'aspect pseudo-membraneux. En certains cas, elle devient ulcéro-membraneuse et peut en imposer pour une spécificité de toute autre nature.

En général, la paroi postérieure du pharynx présente un état de sécheresse anormal : dans les formes graves, la muqueuse se recouvre de croûtelles, et le pharynx se tapisse de glaires muco-purulentes desséchées.

La langue reste humide, du moins dans les premiers jours, mais elle est saburrale. Quand l'affection s'aggrave, elle devient sèche et noirâtre^ comme dans les grands processus infectieux

Les vomissements sont la règle au début. Alimentaires ou bilieux, survenant soudainement, sans être précédés de nausées, ils ne présentent pas la même fréquence que dans la méningite tuberculeuse. Il n'est pas rare de constater, chez certains malades, la production d'un seul ou de deux

vomissem

SYMPTOMATOLOGIE 297

vomissements ; il est rare qu'ils se répètent davantage. C'est un symptôme du début, qui se reproduit rarement pendant la période d'état.

Netter et Debré signalent toutefois que les vomissements peuvent réapparaître ultérieurement, dans les formes prolongées, et se répéter au point de devenir incoercibles.

Les symptômes intestinaux sont habituellement peu marqués ; la constipation est loin d'être la règle, comme dans la méningite tuberculeuse ; elle est au contraire assez rare ; on observe plus fréquemment de la liarrhée^ même à la période initiale. Elle est en rapport avec un certain legré de congestion du tractus intestinal, surtout au niveau des follicules îlos, que l'autopsie montre vascularisés et légèrement tuméfiés.

Signalons encore une polydipsie très marquée, ayant pour conséquence me polyurie parfois intense (p. 299) .

Enfin, l'examen du foie montre un léger degré d'hypertrophie de cet )rgane ; le subictère a été constaté. La rate peut être hypertrophiée.

Troubles urinaires. — Les troubles urinaires sont assez particuliers.

Il est tout d'abord assez curieux de constater que, malgré le caractère

ifectieux de la méningococcie, l'albuminurie est peu fréquente. Quand îlle se manifeste, elle est peu abondante et peu durable, sauf toutefois ^en cas de complication rénale proprement dite (voir p. 164).

D'autre part, il existe dans la méningite cérébro-spinale une série de troubles urinaires intéressants : Traube avait, en 1873, insisté sur l'hydrurie. Ce symptôme avait attiré l'attention d'autres chniciens ; à la vérité, il est associé à d'autres troubles de même ordre, qui se groupent pour former, d'après Lœper et Gouraud (1), un véritable syndrome urologique, constitué par de la polyurie, de Vazoturie et de la phosphaturie. Il s'agirait pour eux d'une sorte de « diabète méningitique ».

L'existence de ces troubles a été confirmée par plusieurs observateurs. Mais alors que Salebert et Thubert (2) font des constatations se rapprochant de celle de Lœper et Gouraud, Netter et Debré (3) déclarent que la polyurie s'observe « assez souvent », N. Fiessinger et Max Français (4) concluent qu'elle est « assez souvent constatée, associée à la phospha-, turie ». Cazamian (5) a repris chez 20 de ses malades l'étude systématique de ce « syndrome » dont il a examiné les modalités. Voici le résultat de ses constatations :

Sauf dans les formes foudroyantes qui enlèvent le malade en quelques heures et où l'on constate de l'oligurie, la polyurie est constante dans la méningite cérébro-spinale. Alors que dans les infections, le volume des urines descend habituellement au-dessous de 1 Ut. 500 par vingt-quatre heures, dans la méningite cérébro-spinale il dépasse facilement deux litres pour atteindre fréquemment quatre litres, et même chez certains malades six litres.

Toutefois cette polyurie ne s'installe pas d'emblée, elle est précédée par

(1) LctPEueL Gouraud, Presse médicale, 1" février 1905.

(2) Salebert et Thubert, Reçue de Médecine, 10 mars 1910.

(3) NETTERet Debré, La méningite cérébro-spinale, Paris, 1911.

(4) N. Fiessinger et Max Français, Réunion médico- chirurgicale de la 6^ armée. l^"" septembre 1915.

5) Cazamian, Annales de Médecine, n° 4, juillet-août 1916.

une courte période OÙ, tout au début de la méningite, on constate de l'oligurie au-dessous d'un litre. Cette dernière dure en général de vingt-quatre à quarante-huit heures, mais peut s'observer en quelques rares cas pendant trois à quatre jours ; la courbe du volume urinaire s'élève progressivement ensuite pour atteindre son acmé vers le cinquième ou sixième jour.

Cette polyurie varie au cours de la méningite, suivant que celle-ci se termine par la guérison ou par la mort :

Si elle doit guérir, la courbe des urines se maintient à un niveau élevé, présentant toutefois des oscillations plus ou moins fortes ; puis elle décroît d'une façon brusque et progressive pour atteindre la normale au cours de la convalescence; il est à remarquer, toutefois, que quinze à vingt jours après la chute de la température, le volume des urines est souvent encore supérieur à la normale.

La polyurie se montre parfois encore sous forme de véritables crises, comme dans l'observation d'Apert et Griffon (1) où, les symptômes méningés étant très réduits, on observa de temps à autre des accès de polyurie claire au cours desquels le malade émettait en un quart d'heure « jusqu'à 500 grammes d'eau presque pure ».

Si la méningite doit se terminer par la mort, la polyurie, alors peu accentuée, est de courte durée, suivie bientôt d'une oligurie sur laquelle se greffent des accès polyuriques transitoires, mais qui s'accroît peu de jours avant la terminaison fatale.

Quand l'affection a été traitée par la sérothérapie, la polyurie s'installe comme dans les cas précédents, mais elle augmente en général au fur et à mesure que les phénomènes méningés et la fièvre rétrocèdent ; on voit alors la courbe des urines croiser la courbe de la température. Cependant, quand la méningite évolue, malgré la sérothérapie, vers la terminaison fatale, on constate la même marche évolutive des troubles urinaires que dans le cas d'une thérapeutique simplement symptomatique.

Cette polyurie s'accompagne aussi d'azoturie et de phosphatiirie.

Vazoiarie en effet est parfois considérable : elle se traduit par l'éhmination de doses excessives atteignant 50, 80, 90 et même 100 grammes d'urée (Cazamian), le taux de l'azotémie s'élevant de 0 gr. 50 à 1 gr. 20.

Mais il n'existe pas un parallélisme absolu entre l'azoturie et la polyurie, constatation qui engage à envisager l'indépendance de ces deux symptômes ; d'ailleurs la recherche de la constante d'Ambard donne des chiffres voisins de la normale.

Uacide phosphorique se montre suivant des taux variables, mais pouvant atteindre 3,50 et même 4,70 (Salebert et Thubert).

Ces éliminations élevées s'effectuent en général d'une façon saccadée, atteignant en général leur maximum vers le cinquième ou le septième jour.

Salebert et Thubert ont vu en outre qu'il existait une discordance absolue entre l'élimination de l'eau et celle des chlorures: le taux des chlorures diminue alors que les autres éliminations s'accroissent, et quand celles-ci s'atténuent, au cours de la convalescence notamment, on constate de l'hyperchlorurie.

La glycosurie mérite une mention spéciale. Les analyses de Salebert et Thubert, pratiquées dans 16 cas, montrent qu'elle v»xistait dans 9 d'entre

(1) ApERxet GRiFroN, Société médicale des Hôpitaux, 5 juillet 1%1, p. 810.

SYMPTOMATOLOCIE 299

eux (soit 56,25 p. 100). D'après eux, la glycosurie est un épisode de la première heure (elle s'élève parfois à un taux assez important : 15, 22 et même 25 grammes dans des formes malignes), mais elle est transitoire.

I Sur 113 cas, Cazamian n'aurait constaté la glycosurie que dans 9 d'entre !ux ; de Massary et de Tockmann (1), 3 fois sur 45 cas ; pour eux, la glycosurie ne se rencontrerait que dans les atteintes graves, fait qui îoncorde avec les observations de Salebert et Thubert. Cazamian conclut de l'étude approfondie des troubles urinaires au cours le la méningite cérébro-spinale que la polydipsie est à la base de la poyurie : la courbe des quantités de liquide ingéré et de la polyurie sont t rigoureusement parallèles, et d'autre part, en réduisant le régime des boissons, on réduit d'autant le volume de l'élimination urinaire. La polydipsie est, on le sait, causée par l'excitation du centre spécial mis en évi- *dence au niveau du quatrième ventricule par Claude Bernard, et d'autres JBentres, «itués plus haut, décrits par J. Camus et Roussy, et occupant îa région opto-pédonculaire.

Dans la méningite cérébro-spinale, elle semble bien liée à un trouble des j centres nerveux, témoin les cas où de véritables accès de polydipsie et r - de polyurie ont coïncidé nettement avec des accès de suffocation et des ■Kaccidents lipothymiques (Cochez et Lemaire) (2).

I^K La glycosurie d'ailleurs semble relever d'une même origine, témoin les ^^H cas de de Massary et de Tockmann qui ont constaté à l'autopsie des ^Hiésions ventriculaires très accusées. Ces auteurs rappellent d'ailleurs avec HBjuste raison que' la piqûre du quatrième, mais aussi du troisième ventricule, et tout particuHèrement de la région de l'infundibulum, détermine l'apparition de la glycosurie. Ils arrivent ainsi à en inférer que la glycosurie pourrait être considérée comme un symptôme de ventriculite. Ce syndrome urologique est donc bien spécial à la méningite cérébro-spinale.

La diazo-réaction d'Ehrlich peut s'observer, sans qu'elle ait une signification spéciale.

. Enfin, d'après Campagna (3), l'indicanurie serait assez fréquente, surtout dans les formes graves et d'un mauvais pronostic. *

Température. — Rien n'est plus variable que la température observée d'un malade à l'autre, et même souvent chez le même malade.

Il est de règle de constater, dès le début, après des frissons violents, une fièvre qui atteint, brusquement et d'emblée, 39^ et 40°. Mais il s'en faut que cette loi soit constante et absolue : certaines atteintes se font remarquer en effet, à cette période initiale, par la faible interisité de la fièvre (37o5 à 38*^), d'autres sont athermiques et même parfois hypothermiqucs, et ce n'est que le lendemain ou le surlendemain que le thermomètre montre à 39 ou 40<^.

(1) De Massary et de Tockmann, La glycosurie dans la méningite cérébro-spinale ; sa valeur pronostique et ses indications thérapeutiques (Académie de Médecine, 10 juin 1919).

(2) Cochez et Lemaire, Relation de l'épidémie de méningite cérébro-spinale à Alger et dans les environs (Archives générales de Médecine, 1902, T. I, p. 673).

(3) Campagna, Gazetta degli Ospedali e délie Cliniche, 11 août 1907.

MENINGITE CEREBRO-SPINALE

En d'autres enfin, comme le font justement remarquer Netter et Debré, l'ascension brusque du début peut être suivie d'une rémission, à l'occasion de laquelle la température peut tomber à la normale ; rémission passagère et trompeuse, car cette accalmie est bientôt remplacée par une nouvelle ascension.

Au cours de la période d'état, la marche de la température est assez variable :

Le plus généralement la fièvre est élevée et continue, avec des remis-

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