COMPLICATIONS DE L'APPAREIL AUDITIF

en est des complications de l'oreille comme des complications oculaires. Elles ont déjà été envisagées dans les exposés qui précèdent.

Rappelons seulement ici :

i^ h^ otite moyenne^ catarrhale ou suppurée, qui est en réalité une complication, non de la méningite, mais de la rhino-pharyngite initiale (voir page 130).

2*^ La surdité qu'on observe si fréquemment au début ou au cours de la méningite ; elle dépend uniquement de la propagation de la lésion méningée à la gaine du nerf acoustique qui la conduit jusqu'au labyrinthe ; il s'ensuit des altérations dégénératives du tronc nerveux et secondai-

Iîment une infiltration purulente labyrinthique aboutissant à la destruc on de la muqueuse et des organes de perception et d'équilibre (p. 356).

L'infection méningococcique, quand elle se localise sur les méninges, se montre le plus souvent à l'état isolé. Il n'est pas rare cependant, surtout quand la méningococcie sévit de concert avec un autre agent épidémique, de voir des germes divers s'adjoindre au méningocoque, et produire ainsi des associations secondaires au niveau des méninges elles-mêmes. Parmi ces germes d'infection secondaire, la place la plus importante parait être tenue par le pneumocoque.

Association avec le pneumocoque.

I Celle-ci peut se montrer à l'état sporadique, mais aussi sous forme d'une érie d'atteintes prenant l'aspect épidémique. Elle s'observe tout particuièrement quand la méningite éclate dans un milieu où sévit simultanénent la pneumococcie avec ses manifestations habituelles : pneumolie simple et méningite pneumococcique. J'ai constaté le fait à Versailles en 1914 (1) ; Netter (2) l'a observé en 1917 à Paris, où il a pu compter 22 cas semblables, alors que depuis près de 10 ans de telles atteintes étaient exceptionnelles dans sa pratique journalière.

Voici habituellement comment se présentent de tels faits : Chez un malade atteint de méningite cérébro-spinale classique, la ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien trouble ou opalescent, contenant une majorité de polynucléaires et du méningocoque, à l'examen direct et à la culture. Sous l'influence de la sérothérapie appliquée plusieurs jours de suite, les symptômes s'amendent, le liquide

(1) DopTER, Société médicale des Hôpitaux, 27 mars 1914.

(2) Netter et M. Salanier, Apparition de pneumocoques dans le pus des méningites cérébro-spinales [Société médicale des Hôpitaux, 28 février 1917 et 15 juin 1917, Archives de Médecine des enfants, septembre 1917).

céphalo-rachidien s'éclaircit parallèlement, en même temps que la lymphocytose s'installe et que les méningocoques disparaissent ; c'est l'évolution classique. On croit le malade guéri ; mais au bout de huit, quinze jours, parfois davantage (trente-sept jours, d'après Netter), le malade présente une reprise brusque de température et de symptômes méningés. On pense à une rechute de méningococcie méningée, ou bien,si l'intervalle entre la dernière injection de sérum et la réapparition de ces troubles est assez court, à une méningite sérique. La ponction lombaire ramène à nouveau un liquide céphalo-rachidien trouble, parfois franchement purulent, laissant déposer au fond du tube un culot jaune verdâtre, souvent réticulé (aspect que l'on rencontre communément dans la méningite pneumococcique pure). L'examen bactériologique ne décèle aucun méningocoque, mais des cocci en flamme de bougie, encapsulés, Gram-positifs, pathogènes pour la souris, bref du pneumocoque.

La sérothérapie antiméningococcique reprise en pareil cas n'amène aucune amélioration et le malade ne tarde pas à succomber.

Dans les atteintes de cet ordre, où le pneumocoque ne se surajoute qu'après guérison de la méningite méningococcique, il semble qu'il ne s'agissepas d'une complicationvéritable,mais d'une deuxième méningite faisant suite à la première, et évoluant isolément pour son propre compte. Il n'est pas douteux cependant que son éclosion a été favorisée par le défaut de résistance et de la méninge et de l'organisme, déjà éprouvés par l'atteinte primitive.

Mais en d'autres cas, il s'agit d'une véritable association microbienne, la présence des deux germes étant simultanée ; elle peut s'effectuer presque d'emblée. Dans une observation recueillie en 1914, la première ponction ne fit déceler que du méningocoque, mais le lendemain le pneumocoque lui était adjoint ; la sérothérapie resta sans effet sur les symptômes ; elle fit disparaître progressivement le méningocoque, mais respecta le pneumocoque dont l'action pathogène continua à se manifester en dépit du traitement institué et entraîna la mort. Chatin et Courmont (1) ont signalé un fait identique ; il en est de même des observations de G. Mathers (2) et de Fitzgerald (3) ; dans ces cas, les deux germes se trouvaient simultanément dans le liquide céphalo-rachidien. On se trouve alors en présence d'une véritable méningite méningo-pneumococcique, différente de la forme précédente par la simultanéité d'action des deux germes pathogènes.

Enfin, on peut observer d'autres atteintes où la méningite, d'abord méningococcique, semble guérir sous l'influence du sérum ; puis, après quelques jours d'apyrexie, une rechute se déclare où l'on trouve cette fois associés d'emblée ou à un ou deux jours d'intervalle, le méningocoque et le pneumocoque (cas inédit).

Ces deux derniers ordres de faits permettent quelque scepticisme au sujet du pouvoir antagoniste que Netter et M. Salanier attribuent au pneumocoque vis-à-vis du méningocoque ; si le méningocoque disparaît, il semble bien que ce soit surtout sous l'influence du sérum spécifique.

(1) Chatin et Courmont, Lyon médical, janvier 1916.

(2) G. Mathers, Infection mixte à pneumocoques dans un cas de méningite épidémique [Journal thç American med. Association, 24 octobre 1917).

(3) Fitzgerald, Méningite par infection mixte, méningococcique et pneumococcique (The Journal of the American med. Association, 21 septembre 1918, p. 969).

D'ailleurs les résultats de Léonard Coolebrook (1) qui a constaté cette action inhibitoire du pneumocoque dans les cultures en milieu solide sont discutables, car il m'a été donné de constater assez fréquemment les colonies des deux germes poussant côte à côte sur des boites de géloseascite ensemencées avec du mucus rhino-pharyngé.

Au point de vue clinique, rien ne permet de dépister l'association microbienne ; d'ailleurs les symptômes des deux méningites envisagées isolément se confondent ; seul l'aspect du liquide céphalo-rachidien pourrait permettre sinon un diagnostic, du moins une orientation ; le diagnostic de la présence des deux germes ne peut être établi que par le laboratoire. La mortalité de cette méningite associée est très élevée ; dans les douze cas que j'ai pu étudier, elle a atteint 100 p. 100 ; dans la statistique publiée par Netter et M. Salanier, on note 19 décès sur 22 cas.

Cette association microbienne peut s'observer tout d'abord chez des

malades qui, en puissance de méningite méningococcique, sont atteints,

secondairement et au cours de l'évolution de cette dernière, d'une com-

phcation pulmonaire pneumoooccique (pneumonie, broncho-pneumonie,

^îongestion pulmonaire) ; en pareil cas, l'envahissement méningé par le

I^Berme de Talamon-Fraenkel s'effectue vraisemblablement par la voie san-

l^tiine. Mais en d'autres, la symbiose s'observe indépendamment de toute

I^Kneumococcie viscérale; il est alors vraisemblable que le pneumocoque,

l^^ivant dans le rhino-pharynx en même temps que le méningocoque et ayant

^He plus quelque affinité pour le tissu sous-arachnoïdien, subisse du fait de

l'atteinte méningée en évolution un appel vers la séreuse déjà atteinte et en

état de moindre résistance. Il semble qu'on puisse rapprocher ces faits

des cas de méningite pneumococcique survenant après un traumatisme

crânien chez des sujets indemnes de toute locaHsation pneumococcique,

le pneumocoque étant parti du rhino-pharynx pour coloniser au niveau

des méninges traumatisées et devenues réceptives.

D'après Netter et M. Salanier, l'envahissement des méninges par le pneumocoque serait facilité par le sérum introduit par la voie rachidienne et baignant les espaces sous-arachnoïdiens. C'est possible, mais pas nécessaire : dans les cas où un intervalle de 8 à 10 jours sépare la dernière injection de sérum de l'apparition du pneumocoque, il n'existe plus aucune i'ace de sérum dans la cavité rachidienne. Aucun fait n'est encore connu de méningite pneumococcique sur lauelle le méningocoque serait venu se greffer secondairement.

Autres infections associées.

D'autres associations microbiennes peuvent s'observer, mais beaucoup plus rarement que la précédente ; jusqu'alors elles sont restées exclusivement sporadiques.

La moins rare, mais non la moins redoutable, est la symbiose méningo- Hreptococcique ; son pronostic est pour ainsi dire fatal. Elle peut évoluer ^dans les mêmes conditions que la symbiose méningo-pneumococcique et

(l) Léonard Coolebrook, Bacterial antogonish with particular référence meningococcus [The Lancet, novembre 1915).

se manifester soit d'emblée, soit au cours de la méningite, le streptocoque venant se greffer secondairement sur le méningocoque. Ici encore, la sérothérapie spécifique fait disparaître le méningocoque, mais laisse intact le streptocoque qui poursuit son œuvre fatale.

On peut rencontrer encore dans des conditions similaires des germes tels que le staphylocoque^ Ventérocoque, le bacille de Pfeiffer, le tétragèfie. Dans plusieurs cas, on a constaté l'association avec le colibacille. Ce dernier germe se montre le plus souvent à la période agonique. On peut constater sa présence en pleine évolution méningée (Osier, Sacquépée). Duhot et Boez (1) l'ont décelé à la période initiale, en même temps que le méningocoque, chez une femme préalablement atteinte d'otite suppurée à colibacilles.

On a constaté encore comme agent d'association secondaire le diplococcus crassus (Cazamian), de même aussi des pseudo-méningocoques (D opter). Ces germes, comme les premiers, surviennent secondairement, le plus souvent au même titre que le pneumocoque, pour créer des méningites simultanées ou des méningites nouvelles.

Infection méningo-tuberculeuse. — Sans être très fréquentes, les infections méningococcique et tuberculeuse concomitantes des méninges ne sont pas rares (2). Sur 495 cas de méningites diverses de l'adulte, Sabrazès

(1) Duhot et Boez, Association du méningocoque et du colibacille {Réunion biologique de Lille, 9 m Ai 191^).

(2) Cependant, d'après l'étude des cas publiés, il en est peu qui offrent les garanties scientifiques nécessaires pour permettre d'affirmer la présence concomitante du bacille tuberculeux et du méningocoque type. On connaît ainsi les cas de :

Levkowicz, JahrbuchfUr Kinderheilkunde, 1902, p. 266.

Bruneau et Hawthorn, Note sur un cas d'association d'une méningite cérébro-spinale et d'une méningite tuberculeuse {Marseille médical, 1902, p. 242).

HuTiER, Thèse de Parts, 1902-03.

Armand-Delile et Berthaux. Un cas de méningite avec association du bacille de Koch et du méningocoque de Weichselbaum {Société de Pédiatrie, 16 avril 1917).

Netter et Debré, In Thèse de Lutaud. Obs. XVII.

GoMBE, Sur un cas de méningite mixte tuberculeuse et méningococcique {Société médicale des Hôpitaux, 1910).

GuiNON et Grenet, Méningites à méningocoques et à bacilles de Koch associés {La Clinique infantile, 15 septembre 1911).

Duperie, Gommes tuberculeuses hypodermiques chez un nourrisson ; méningite aiguë terminale à méningocoques et à bacille de Koch {Archives de Méd. des enfants, août 1912).

Gauducheau, Méningite associée à méningocoques et à bacilles de Koch {Gazette médicale de Nantes, avril 1913, p. 261).

BÉRiEL et Durand, Méningite tuberculeuse avec association de méningocoques {Société médicale des Hôpitaux de Lyon, novembre 1913).

Dubourg, Méningite mixte à bacille de Koch et à méningocoques {Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 22 mars 1914).

LouBET, 7\uBAN et RisER, Méningite à méningocoques avec association de bacilles de Koch {Archives de Méd. des enfants, 1914, p. 591).

Sabrazès, Eléments de diagnostic et réactions cytologiques dans la méningite tuberculeuse granulique associée à la méningite cérébro-spinale épidémique {Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 10 avril 1919),

H. Claude, H. ScHŒFFERet S. Bernard, Sur la coexistence des méningocoques et du bacille de Koch dans une méningite cérébro-spinale (Soc. méd. des Hôpitaux, 24 octobre 1919).

Sainton et Maille, Méningite méningococcique et tuberculeuse {Soc. méd. des Hôpitaux, 28 janvier 1916).

Parmi les autres observations publiées, les unes ont démontré la présence, non du

Ta observé 7 fois soit 1,4 p. 100. Cette association microbienne chez le même malade peut s'observer suivant deux modes différents :

Dans un premier mode, il s'agit d'une méningite tuberculeuse sur laquelle se greffe, à plus ou moins courte échéance, l'infection méningococcique.

L'aspect clinique observé en pareil cas est assez variable.

Parfois, on se trouve en présence d'une méningite tuberculeuse qui, malgré la surinfection méningococcique, continue à évoluer comme une méningite tuberculeuse pure, soit que, le méningocoque ne survenant qu'à la période agonique, l'évolution ne soit aucunement modifiée, soit que la réaction de l'organisme vis-à-vis du nouveau venu ne soit pas suffisante pour influencer le tableau clinique. Dans ce dernier cas, en effet, on peut ne constater qu'une réaction lymphocytaire accompagnée de quelques polynucléaires et la présence des méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien. C'est l'éventualité la plus fréquente. I^B Chez d'autres malades au contraire, après une période où l'on assiste à ^■évolution classique d'une méningite tuberculeuse, l'invasion méningococcique est annoncée par une exagération marquée du syndrome méningé qui prend alors l'allure aiguë habituelle de la méningite cérébro-spinale ; le liquide céphalo-rachidien devient purulent ; la polynucléose peut prédo- ^j[iiner ou bien, comme dans le premier cas de Sainton et Maille, le taux des l^polynucléaires n'est pas supérieur à celui des lymphocytes ; enfin le méningocoque apparaît en plus ou moins d'abondance suivant le cas. La sérothérapie a raison de ces phénomènes d'infection aiguë méningococcique ; le liquide devient plus clair, la polynucléose s'atténue pour ne laisser persister que la lymphocytose presque exclusive ; les méningocoques disparaissent, mais l'état du malade reste grave et les symptômes ne subissent plus l'influence de la sérothérapie qui respecte l'élément tuberculeux. La mort ne tarde pas à survenir.

En certains cas, comme dans ceux de Bruneau et Hawthorn, de Lutier,

■d'Armand Dehlle et Berthaux, de Combe, de Netter et Debré, les deux feifections étant presque simultanées, il n'est pas possible de discerner piniquement ce qui appartient à l'une et à l'autre, et la méningite prend plutôt en permanence le type aigu de la méningococcie pour laisser au deuxième plan l'infection tuberculeuse. Le diagnostic de l'infection mixte ne peut être établi que par un examen complet du liquide céphalo-rachidien, rarement pratiqué d'ailleurs, car on ne soupçonne pas toujours l'asl^^ciation tuberculeuse ; ce n'est guère qu'à l'autopsie qu'on trouve en ces l^pas la signature anatomique de la tuberculose : l'examen à l'œil nu ne la Ttait pas toujours percevoir, le tubercule peut ne pas exister et la tuberculose ne se décèle qu'à l'examen microscopique (hquide céphalo-rachidien, frottis ou coupes) mettant en évidence le bacille de Koch ; tel le cas signalé par Combe où il fut impossible de constater la moindre granulation tuberculeuse ; seuls les frottis permirent de déceler en abondance le bacille tuberculeux, associé d'ailleurs au méningocoque.

méningocoqtie, mais d'un pseudo-méningocoque{Paisseau et Tixier) ;-en d'autres le germe n'a pas été identifié. On ne peut en tenir compte dans cette description ; ce sont celles d'Heubner, de Lenhartz, d'Aubourg et Ferré, de R. Bernard. Il va de soi que les obserj vations où des germes étrangers au méningocoque se sont greffés sur le processus tuberculeux ne peuvent être retenus, tels les faits rapportés par Griffon et Abrami, Perrin, Marotte, Armand-Delille et Babonneix.

Dans un deuxième mode, semblant plus rare, c'est la méningite cérébrospinale qui débute nettement, mais pour laisser place ultérieurement à une évolution tuberculeuse qui fait suite au processus aigu méningococcique. Tel" le fait rapporté par Sainton et Maille (deuxième cas) où le début se manifesta sous l'aspect typhoïde, tels aussi ceux de Sabrazès, puis de H. Claude, Schaeffer et S. Bernard.

De ces derniers se rapproche celui d'un malade que j'avais eu en traitement pour tuberculose pulmonaire, et qui revint après plusieurs mois dans mon service pour un syndrome méningé aigu classique. L'examen montra indiscutablement la nature méningococcique de cette méningite, mais, connaissant les antécédents du sujet, je m'orientai néanmoins du côté d'une infection mixte. L'examen du liquide céphalo-rachidien ne révéla cependant pas dans les premiers temps la participation tuberculeuse : pas de bacilles de Koch, inoculation négative dans le péritoine du cobaye. Au bout de quelques jours, la sérothérapie amena une certaine sédation de l'infection méningococcique, mais incomplète ; la température, bien qu'abaissée, se tenait au-dessus de la normale, la céphalée, le signe de Kernig, la raideur de la nuque, quoique atténués persistaient ; le liquide céphalo-rachidien, moins trouble, était encore louche ; les méningocoques étaient disparus ; on constatait une lymphocytose prédominante, mais encore quelques polynucléaires ; les injections de sérum n'amenaient plus aucune sédation. Ces phénomènes duraient ainsi depuis une dizaine de jours après l'accalmie observée, quand petit à petit, les symptômes méningés réapparurent plus accusés, sans que le liquide céphalo-rachidien présentât la moindre modification et sans la moindre amélioration à la suite d'une nouvelle sérothérapie intensive ; un nouvel examen me révéla alors la présence indiscutable de bacilles de Koch dans le culot de centrifugation, apportant la signature de la nature tuberculeuse de ces nouveaux troubles. Le malade succomba vers le vingtième jour.

Ainsi donc, il s'était agi, chez im tuberculeux avéré, d'un cas de méningite méningococcique pure qui, une fois disparue, permit et favorisa l'évolution d'une méningite de nature bacillaire qui se greffa sur l'infection primitive ; le bacille de Koch déjà présent dans les lésions pulmonaires avait sans doute subi un appel vers la méninge déj à infectée et en état de moindre résistance. Les autopsies révèlent en effet dans tous les cas analogues des lésions tuberculeuses viscérales. Sainton et Maille ont noté dans leurs observations la présence d'une symphyse pleurale, de lésions pulmonaires aiguës greffées sur des altérations plus anciennes, enfin, dans l'une d'elles, l'existence de deux tubercules siégeant dans le lobe frontal droit, remontant certainement à une époque antérieure aux incidents méningés.

Enfin, l'association microbienne peut être multiple, témoin le fait signalé par Loubet, Auban et Riser, où le pneumocoque s'ajoutait au méningocoque et au bacille de Koch.

Dans ces cas de méningo-tuberculose on constate habituellement un mélange des lésions propres à chacun de ces germes. Si le malade a été traité par la sérothérapie antiméningococcique, on ne perçoit plus en général que des vestiges de la méningite infectieuse, mais à côté de ces derniers, des lésions indiscutables de tuberculose sous la forme de granulations tuberculeuses classiques. Parfois cependant, celles-ci peuvent être

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