PATHOGÉNIE

L'origine otique ne peut longtemps retenir l'attention ; de ce qu'en certains cas le méningocoque peut envahir l'oreille moyenne, il ne s'ensuit pas fatalement que ce dernier organe puisse assurer la propagation du processus infectieux jusqu'aux méninges. La plupart des otites observées chez les méningitiques ne surviennent que tardivement et bien après l'éclosion des symptômes méningés.; et les cas où les troubles de l'oreille se manifestent par des signes cliniques précédant les phénomènes méningés sont tellement exceptionnels que la nature otogène de cette méningite ne peut réellement pas être envisagée. Qu'elle soit précoce ou tardive, l'otite méningococcique ne doit être interprétée que comme une complication de la rhino-pharyngite initiale.

D'ailleurs l'hypothèse de Westenhôffer ne peut être acceptée. Elle est basée sur le fait de la suppuration périhypophysaire qui serait la première locahsation de l'infection méningée. Mais cette suppuration n'est pas due fatalement au cheminement par les voies sphénoïdales ou otiques.

Le méningocoque peut certainement lui donner naissance en suivant d'autres voies ; d'ailleurs elle peut s'observer initialement aussi dans la méningite pneumococcique ; c'est du moins ce que j'ai constaté dans un cas de pneumonie où, en outre des lésions pulmonaires, j'ai pu déceler, sans qu'aucun signe clinique ne l'ait révélée, une méningite de même nature où la seule région suppurée était la région périhypophysaire. Or, il est hors de doute que le pneumocoque n'avait suivi, pour y accéder, niles voies sphénoïdales, ni la voie auriculaire. D'ailleurs la région hypophysaire parait constituer un lieu électif, même pour les méningites méningococciques expérimentales, où l'injection microbienne est effectuée par le canal rachidien ; c'est à son niveau en effet qu'apparaît tout d'abord la suppuration.

La propagation par la lame criblée de Vethmoïde paraissait beaucoup plus vraisemblable :

Les recherches de Cunéo et de Marc André (i), ont montré, chez le nourrisson tout au moins, l'existence de communications lymphatiques naso-méningées directes, s'effectuant à travers la lame criblée. André a pu en effet injecter par la voie sous-arachnoïdienne le réseau lymphatique de la partie supérieure des fosses nasales chez des enfants de un à quatre mois. Il est vrai que, d'après ses constatations, ces voies lymphatiques s'oblitéreraient avec l'âge. Mais on pouvait se demander avec M. Vaillard (2) si, chez certains adultes, ces communications ne resteraient pas perméables, expliquant alors la prédisposition de certains sujets à la méningite cérébro-spinale.

Les relations entre le rhino-pharynx et la méninge sont donc bien établies, mais reste à savoir si l'intermédiaire est bien la voie lymphatique pure :

Westenhôffer avait envisagé la possibilité d'un envahissement processif ascendant des gaines lymphatiques accompagnant les filets ner-

5UX partant du rhino-pharynx. Les recherches microscopiques lui

''aient montré en effet que le pourtour de certains filets nerveux

■(1) Cunéo et M. André, Société anatomique, 1905.

iU. André, Thèse de Paris, 1904.

1(2) Vaillard, Académie de Médeciie, 27 avril 1909,

était envahi, jusque dans la musculature rétro-pharyngée, par des polynucléaires et des lymphocytes ; il put ainsi suivre cette inflammation au niveau des nerfs pétreux, longeant la carotide interne jusqu'à leur pénétration dans l'arachnoïde ; mais cette infiltration leucocytaire diminuant graduellement des méninges à la périphérie du nerf, il dut en inférer que l'infection était non pas ascendante, mais descendante, et ne pouvait ainsi expliquer suffisamment la genèse des altérations méningées. Arrêté par cette considération, Westenhôffer n'osa formuler aucune conclusion.

D'après Netter et Debré, le cheminement du méningocoque s'effectuerait par les filets nerveux qui, émanant du bulbe olfactif, traversent la lame criblée de l'ethmoïde par ses nombreux orifices, et, après avoir formé un riche plexus sur la lame perpendiculaire et la paroi externe des fosses nasales, donnent des expansions jusqu'au cornet moyen. Or chacun de ces filets nerveux est entouré d'une gaine communiquant avec l'espace sous-arachnoïdien. « Indépendamment de ces gaines périnerveuses existe une série de fins canalicules, véritables prolongements des espaces sousarachnoïdiens, qui traversent la lame criblée de l'ethmoïde. Ces prolongements du tissu sous-arachnoïdien dans la muqueuse olfactive peuvent être considérés comme l'homologue des espaces périlymphatiques de l'oreille interne, prolongement du tissu sous-arachnoïdien dans l'organe auditif, et de la gaine vaginale du nerf optique, prolongement du tissu sous-arachnoïdien autour des tractus optiques. Mais ce que les prolongements olfactifs du tissu sous-arachnoïdien ont de particulier, c'est qu'ils communiquent avec les lacis lymphatiques sous-muqueux : ceux de la région supérieure et postérieure des fosses nasales. »

Netter et Debré appuient cette manière de voir par deux séries de faits :

1° A la suite des injections d'encre de Chine dans le canal rachidien, les grains de cette substance, traversant la lame criblée de l'ethmoïde, colorent en noir le derme de la muqueuse pituitaire au niveau des cornets supérieurs.

2» Flexner a montré que, chez le singe qui a reçu expérimentalement une injection sous-arachnoïdienne de culture vivante de méningocoque, ce dernier germe est décelable au niveau de la muqueuse rhino-pharyngée.

Ces résultats sont assurément intéressants ; ils prouvent l'existence des communications existant entre le rhino-pharynx et les méninges, mais s'ils démontrent la possibilité d'un cheminement des espaces sous-arachnoïdiens vers le cavum, rien ne prouve la possibilité d'un mouvement en sens inverse. D'ailleurs les auteurs qui ont recherché le méningocoque dans l'ethmoïde (Mackensie, Martin, Netter et Debré) se sont toujours, heurtés à des résultats négatifs.

Voie sanguine, — Certains auteurs estiment que, parti du rhinopharynx, le méningocoque envahit la circulation générale et se localise secondairement sur les méninges. Cette hypothèse est basée sur les observations suivantes :

10 Dans un certain nombre de cas de méningite, l'hémoculture permet de déceler le méningocoque dans le sang circulant, que les symptômes