MODE D EMPLOI DU SERUM

obliquement en haut et en dedans pour la faire passer entre les lames vertébrales.

On recueille le liquide qui s'écoule dans une éprouvette graduée, destinée à mesurer la quantité de liquide céphalo-rachidien, détail qui a son importance pour savoir quelle quantité minima de sérum on doit injecter.

D'une façon générale, il est préférable de retirer plus de liquide qu'on ne veut injecter de sérum, il est même indiqué d'en retirer le plus possible : on peut facilement soustraire 60, 80 à 100 centimètres cubes de Hquide ;

Fig. 82. — Ap., apophyse épineuse"; LS., ligament surépineux ; LI., ligament interépineux ; LJ., ligament jaune; LVA., ligament vertébral antérieur; LVP., ligament vertébral postérieur; D., disque intervertébral; DM., dure-mère; Ar., arachnoïde; ESA, espace sousarachnoidien ; M., moelle ; NQ., nerfs de la queue de cheval.

cette pratique présente un triple avantage : on opère tout d'abord une décompression plus considérable, salutaire pour l'état du malade ; on enlève ensuite de la cavité rachidienne une plus grande quantité de substances toxiques ; enfin le sérum que l'on introduira sera moins dilué et par conséquent plus actif.

Quand on estime suffisant le volume du liquide soustrait par la ponction on se prépare à pratiquer l'injection .de sérum.

20 Technique de l'injection de sérum. — On a stérilisé préalablement une seringue de Roux que l'on remplit de sérum maintenu tiède, à la température de 38*^. Pour l'injection, on adapte l'embout de la seringue au pavillon de l'aiguille, et l'on pousse l'injection lentement et très doucement, d'une façon continue et sans à-coups. Si, entre temps, on sent une résistance un peu forte, il est préférable de s'arrêter.

SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Pendant l'injection, le malade devra être maintenu par un ou plusieurs aides, car parfois, elle peut occasionner des douleurs lombaires, s'irradiant vers les membres inférieurs, assez vives pour provoquer de l'agitation et rendre l'intervention difficile. Elles semblent dues à des troubles irritatif s survenant du côté des nerfs de la queue de cheval.

L'injection terminée, on retire brusquement l'aiguille et l'on panse la petite plaie à l'aide de coton imbibé de collodion.

Puis on place le malade dans une position telle que le sérum introduit par la voie lombaire puisse facilement diffuser vers les centres nerveux supérieurs (fig. 83). Dans ce but, on enlève tout traversin et oreiller *, on surélève le bassin au-dessus du plan du lit. Si le malade peut supporter

Fig. 83. — Position à donner au malade après l'injection.

cette attitude, il est préférable de la lui faire conserver pendant deux à trois heures. Sinon, au bout de quinze à vingt minutes, on le place'^dans la position horizontale, mais en surélevant les pieds du lit de 25 à30 centimètres pendant quelque temps. Si le malade est agité ou délirant, il est utile de lui pratiquer une injection de morphine qui entraîne une sédation salutaire. Ramond préfère la position ventrale incUnée. Il fait remarquer avec juste raison qu'en surélevant le bassin, le sérum, obéissant aux lois de la pesanteur, se répand vers la cavité crânienne, mais surtout dans la loge cérébelleuse. Dans la position qu'il préconise, le sérum gagnerait plu5 facilement la région du chiasma, toujours la plus atteinte. On fait conserver au malade cette position pendant un quart d'heure, puis on le replace dans la position dorsale inclinée ; les deux confluents sous-arachnoïdiens sont ainsi alternativement baignés par le sérum.

Aubertin et Chabanier (1) ont imaginé de faire précéder l'injection de sérum d'un véritable lavage du canal rachidien, opération qui aurait pour effet de soustraire une plus grande quantité de liquide, par conséquent,

(1) Aubertin et Chabanier, Le lavage du canal rachidien dans la méningite cérébrospinale {Presse médicale, il juin 1915).

I MODE d'emploi DU SÉRUM 439

de produits toxiques (microbiens et cellulaires), et de débarrasser l'axe nerveux d'une partie du pus qui le recouvre. Voici leur technique :

La ponction lombaire recueille 50 à 60 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ; on injecte aussitôt par l'aiguille restée en place 50 centimètres cubes de sérum physiologique à 7,5 p. 1000 porté à la température de 37^. On obture l'aiguille pendant deux à cinq minutes, puis On laisse s'écouler à nouveau cinquante centimètres cubes de liquide. Suivant le degré de purulence de ce dernier, on peut faire un, deux ou trois lavages semblables. On termine enfin par l'injection de sérum antiméningococcique.

Le liquide recueilli après ces lavages est habituellement de plus en plus trouble au fur et à mesure que l'écoulement s'effectue : les derniers centimètres cubes ramènent souvent du pus concret ou des. débris de faussemembrane purulente, qui se sont détachés de la méninge enflammée. En d'autres cas, le liquide sort assez clair, mais brusquement, à l'occasion d'un cri, d'une secousse de toux, il devient très trouble et présente l'aspect précédemment décrit.

Ce lavage est indolore ; les malades ne s'en aperçoivent pas. Les auteurs n'ont constaté aucun phénomène dû à la succession des décompressions et compressions répétées auxquelles cette technique peut exposer.

Aubertin et Chabanier ont cru remarquer que ces lavages précédant l'injection de sérum provoquaient généralement une amélioration plus rapide qu'après injection de sérum seule.

Cette méthode semble particulièrement indiquée quand le liquide recueilli est un pus très épais qui obstrue l'aiguille et empêche d'en retirer une quantité suffisante. Elle contribuerait ainsi à faciliter l'écoulement du liquide et à libérer les espaces sous-arachnoïdiens d'un magma purulent qui intervient peut-être dans la formation ultérieure de cloisonnements méningés.

Un laçage intrarachidien à double courant a été encore réalisé d'une façon très heureuse par Rosenthal (1) :

On effectue la ponction lombaire à l'aide d'un trocart armé d'une canule; après avoir retiré le trocart, on laisse le liquide céphalo-rachidien s'écouler le plus possible, le malade étant couché tête basse, puis on introduit dans la canule une aiguille de diamètre inférieur à celui de la canule ; par cette aiguille on pousse à l'aide d'une seringue de 20 centimètres cubes le liquide de lavage qui ressort ultérieurement dans l'espace libre compris entre la face externe de l'aiguille et la paroi interne de la canule. Le lavage est continué jusqu'à ce que le liquide ressorte clair,

Rosenthal utilise pour ces lavages soit l'eau physiologique à 9 p. 1000, soit la solution primitive sulfato-chlorurée d'Hayem, soit de préférence une solution isotonique de citrate de soude à 3,80 p. 100, ou mieux un mélange à parties égales des solutions isotoniques de NaCl et de citrate de soude (très bien toléré) ; les propriétés anticoagulantes de ce mélange s'opposent à la formation des fausses membranes, « repaires intangibles des bactéries, aussi inattaquables aux sérums spécifiques qu'inévacuables aux lavages » (Rosenthal).

L'action de ces lavages semble favorable si l'on en juge par les

(1) Rosenthal, Ponction lombaire avec lavage à double courant {Société de Biologie^ 23 mars 1918).

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résultats enregistrés par O'Malley (1) qui obtint une mortalité de 15 p. 100 en utilisant une technique analogue, alors que les cas témoins (sans lavage) fournirent 33 p. 100 de décès.

D. Autres voies d'introduction du sérum. — La voie rachidienne convient dans la grande majorité des cas ; mais nous verrons plus loin qu'en certaines atteintes les lésions sont peu accessibles au contact du sérum introduit par la voie lombaire ; en d'autres, il existe un cloisonnement des espaces sous-arachnoïdiens qui empêche le sérum de diffuser jusqu'aux centres supérieurs. Aussi a-t-on proposé diverses méthodes capables d'assurer le contact direct du sérum avec ces altérations méningées qui y échappent.

Ce sont les injections intrarachidiennes par la voie haute ^ les injections intraventriculaires^ les injections par la voie sphénoïdale (Bériel), etc., procédés qui seront exposés plus loin (pages 464, 466, 470).