II. — Lois générales concernant l'administration du sérum

Guérir non seulement la méningite^ mais aussi la méningococcémie concomitante ; réduire le plus possible la durée des lésions méningées et en arrêter révolution avant V apparition des cloisonnements et du hloquage des ventricules ; enfin éviter les séquelles. Tels sont les buts que doit poursuivie la sérothérapie.

Pour les atteindre, il ne faut négliger aucun des facteurs essentiels du succès. Ce sont les suivants :

A. Précocité de l'intervention. — Le sérum antiméningococcique agit d'autant mieux et plus rapidement qu'il est injecté aux malades de meilleure heure ; en cela, il ne diffère en aucune façon des autres sérums. D'où cette règle qu'on doit intervenir le plus tôt possible après l'apparition des premiers symptômes. Plus le traitement est différé, plus les lésions ont le temps de se constituer, de s'étendre, de s'aggraver, et plus l'organisme s'infecte et s'intoxique.

On peut s'en convaincre aisément, en comparant les lésions dans les cas anciens et récents. Quand l'atteinte est de date toute récente, les méninges sont congestionnées, recouvertes seulement et en partie par un exsudât légèrement louciie ; les désordres sont réduits au minimum. Quand elle date de quinze à vingt jours, les altérations de la méninge sont très marquées. Sur toute leur étendue ou même partiellement, les méninges sont recouvertes d'un exsudât fibrino-purulent, dense, organisé en partie, formant un véritable magma que le sérum ne peut atteindre qu'à la surface, en laissant intacts les méningoooques qui fourmillent dans l'épaisseur. Ces lésions présentent leur maximum à la base où souvent, à cette époque, tout le mésocéphale, bulbe, protubérance, etc., est compris dans une véritable gangue, englobant les paires crâniennes à leur émergence.

Il est évident que ces atteintes ne peuvent bénéficier de l'action curative du sérum au même titre que les cas récents.

(1) O'Malley, Bull. U. S. naval me d. Washington, 1917, p. 572.

I^B MODE d'emploi DU SÉRUM 441

l^y Les statistiques générales prouvent d'ailleurs, d'une façon indiscutable, " cette influence du moment de l'intervention sur le taux de la mortalité. Flexner a observé :

Chez les malades traités avant le Séjour 14,9 p. 100.

— • — du 4^ au 7e jour 22 —

— — • après la l'e semaine 36,4 —

D'après Netter et Debré :

Du 1er au séjour 20,9 p. 100.

Du 4e au 7e jour 33,3 p. 100.

Netter et Salanier (1) signalaient plus tard que chez des sujets traités )rès le 20^ jour, ils enregistraient une mortalité de 38 p. 100.

Une statistique personnelle m'a donné :

Avant le 3e jour 8,20 p. 100.

Du 4e au 7e jour 14,4 —

Après la l""® semaine 24,1 —

Les statistiques recueillies en Angleterre par G. Robb (2), donnent des îsultats sensiblement analogues.

Sur 95 cas observés dans la Marine :

74 ont été traités avant le 3e jour 24,7 p. 100.

1 5 ont été traités du 4e au 5® jour 33,3 —

6 après 7 jours 50 —

Sur 43 cas de soldats observés dans les hôpitaux de Londres :

33 ont été traités avant le 3e jour 9,09 p. 100.

10 ont été traités après le 3e jour 50 —

Pendant la guerre récente, on a observé, dans une armée, les faits suivants :

Au début, les malades étaient évacués assez loin sur des formations de l'arrière, avant de recevoir leur première injection de sérum; la mortalité était élevée et atteignait jusqu'à 45, 50 et même 55 p. 100. Du jour où les dispositions nécessaires ont été prises pour que les malades soient évacués le plus tôt et le moins loin possible, et aient même reçu une première injection de sérum avant d'être dirigés sur un hôpital confortable, la mortalité s'est réduite à 13,78 p. 100. On ne peut pas trouver de comparaison plus éloquente pour montrer l'influence énorme exercée par le moment de l'intervention.

De cette condition essentielle dépend souvent la guérison d'un malade, car s'il existe des formes à allure traînante, on connaît les formes rapides et même foudroyantes qui enlèvent les sujets en vingt-quatre ou quarantehuit heures ; or au début, dès l'apparition des symptômes méningés, il est

(1) Netter et Salanier, Société médicale des Hôpitaux, 18 juin 1915.

(2) G. RoBB, The British med. Journal, avril 1917.

442 SÉBOTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

impossible de prévoir quelle forme prendra Taffection ; un retard d'une à deux heures peut, en certains cas, compromettre la guérison.

B. Spécificité du séram à injecter. — Il n'y a pas lieu d'insister à nouveau sur l'importance de ce facteur que l'on trouve à la base du traitement sérothérapique de toute localisation méningococcique (page 432).

C. Bases générales de la conduite à tenir. — L'aspect clinique de la méningite cérébro-spinale méningococcique est extrêmement variable d'une forme à l'autre, et même, chez le même sujet, d'un jour à l'autre. C'est une affection extrêmement fertile en incidents de tout genre, survenant spontanément ou créés par la sérothérapie. A chaque instant, des faits nouveaux peuvent surgir qui proviennent soit de l'évolution clinique, soit d'une constatation de laboratoire ; ces faits sont souvent de nature à faire prendre des décisions rapides, ayant pour résultat de modifier, parfois du tout au tout, la conduite du thérapeute. Ce sont, par exemple, la constatation de la non-résorption du sérum par une méninge devenue intolérante, l'apparition de symptômes indiquant la production d'un cloisonnement méningé, soit arachnoïdien, soit ventriculaire, etc., etc. De tels incidents peuvent être décelés par la clinique, associée au contrôle biologique du liquide céphalo-rachidien qui donnera des indications précieuses en révélant l'état anatomique des méninges et la marche évolutive de l'infection ; c'est sur ces données que doit actuellement être basée l'intervention sérothérapique.

Le traitement sérothérapique de la méningite méningococcique exige donc une attention et une vigilance de tous les instants pour adapter cette méthode spécifique aux circonstances, et sortir du cadre étroit d'un automatisme thérapeutique trop facile qui, sauf peut-être dans les prenàiers jours où les injections doivent être systématiquement poursuivies (voir page 447), ne convient nullement dans la suite à une affection aussi capricieuse. C'est dire la difficulté de la tâche du médecin à qui incombe en réalité le soin de traiter les malades et non une maladie.

En matière de sérothérapie de la méningite cérébro-spinale, il n^ existe pour ainsi dire que des cas d^ espèce.

D. Doses à injecter. — Tous les auteurs insistent sur la nécessité absolue d'utiliser des doses élevées^ même chez l'enfant.

Certains médecins injectent timidement aux adultes la dose infime de 10 centimètres cubes ; elle est reconnue par tous notoirement insuffisante et insignifiante.

Chez l'adolescent et l'adulte, la dose « normale » est de 20 et de préférence 30 centimètres cubes ; dans les formes graves, il ne faut pas hésiter à injecter 40 et même 50 centimètres cubes.

Chez l'enfant, même au-dessous d'un an, il est facile d'injecter 10, 15, 20 et même 30 centimètres cubes.

Il est évident que plus l'atteinte est sévère, plus grande doit être la dose de sérum introduite.

E. Répétition des ioses. — Une seule injection, même à dose élevée, est exceptionnellement suffisante pour enrayer complètement Pinfection

MODE d'emploi DU SÉRUM 443

méningée (fig. 90 et 91). Elle contribue bien à atténuer certains symptômes, parfois même au point qu'on juge inutile une nouvelle intervention ; mais cette sédation n'est que transitoire ; dès le lendemain ou le surlendemain, on assiste habituellement au retour des accidents initiaux ; de nouvelles injections s'imposent. En un mot, les doses doivent être répétées pendant plusieurs jours consécutifs pour pouvoir obtenir la guérison. En certains cas même, on verra qu'elles doivent être multipliées pour obtenir une guérison définitive.

Pareils faits s'expliquent : d'après Netter et Debré, le sérum introduit dans le liquide céphalo-rachidien passe rapidement dans la circulation générale. Ils ont constaté par la précipito-réaction de Lemaire (mélange du sérum de lapin anti-cheval et du sérum du malade) que, déjà dix à vingt minutes après l'injection intrarachidienne, le sérum est décelable dans le sang du sujet; la réaction est très intense au bout de quelques heures ; après vingt-quatre ou quarante-huit heures, elle est encore très marquée, mais pour ainsi dire insignifiante quand, au lieu du sérum, on fait l'expérience avec le liquide céphalo-rachidien. Par conséquent, le sérum s'élimine très rapidement de la cavité rachidienne; par le fait, il ne reste en contact avec les lésions méningées qu'un temps relativement limité, trop restreint sans doute pour enrayer d'emblée les altérations parfois profondes et étendues de la méningite cérébro-spinale.

C'est pour cette raison qu'à la suite de Dûnn, Churchill, Lévy, Netter a montré la nécessité de répéter les injections de sérum, et de les continuer systématiquement pendant quelques jours, même si l'amélioration due à la première injection fait supposer une guérison rapide.

F. Nécessité de combiner la sérothérapie locale intrarachidienne à la sérothérapie générale. — Dès les premiers temps de la sérothérapie, j'avais pensé que, pour agir sur la septicémie accompagnant si fréquemment la méningite méningococcique, il serait utile d'adjoindre aux injections intrarachidiennes les injections sous-cutanées ou même intraveineuses.

Voici en effet ce que j'écrivais à cette époque :

« J'insiste sur la nécessité d'introduire le sérum antiméningococcique par la voie rachidienne... Quand on l'injecte par la voie sous-cutanée ou la voie veineuse, il est totalement inefficace (sur les lésions méningées). Je me demande cependant si, dans les cas où les phénomènes de méningite sont accompagnés de méningococcémie, il n'y aurait pas lieu de l'introduire en même temps par la voie veineuse. On attaquerait ainsi le méningocoque dans la cavité rachidienne et dans la circulation. Ce sont des faits à observer et à étudier. » (1)

Cependant, l'observation si intéressante de Netter, montrant qu'une injection intrarachidienne avait suffi pour juguler une septicémie méningococcique sans méningite, semble avoir contribué à faire abandonner cette manière de voir ; elle était de nature, en effet, à faire supposer qu'en cas de méningite et de septicémie concomitante, le sérum introduit dans le rachis pourrait, comme dans le cas de septicémie pure, amener la destruction du germe en circulation dans le sang.

Or, il a bien fallu se rendre à l'évidence : on observa un certain nombre

(1) D OPTER, Société médicale des Hôpitaux, 11 décembre 1908, p. 784.

444 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

de faits, montrant qu'après guérison clinique et bactériologique de la méningite la température restait élevée et traduisait l'existence d'une septicémie, qui avait survécu à la guérison des lésions sous-arachnoïdiennes. L'injection intrarachidienne avait donc été impuissante à juguler la méningococcémie.

Depuis quelque temps, un certain nombre d'auteurs ont cherché à s'expliquer, pour tenter d'y remédier, les raisons de tels insuccès relatifs de la sérothérapie et des reprises assez fréquentes de méningite ou de septicémie [cas de Baur, Sevestreet Hutinel (1) de Lancelin (2)], après une guérison considérée à tort comme définitive; ils ont insisté à nouveau sur la nécessité d'atteindre simultanément le méningocoque dans les méninges et en dehors des espaces sous-arachnoïdiens ; chaque cas de méningite semble d'ailleurs être précédé et accompagné par la septicémie.

En Amérique, Herrick (3) et à sa suite Baeslach, F. Bunce, Brunelle, Fleming, Klugh, Me Lean, Salomon (4)réclamaient récemment l'adjonction de la sérothérapie intraveineuse à la sérothérapie rachidienne. Herrick (5) est entré délibérément dans cette voie :

Au début de ses essais sérothérapiques sur les militaires occupant le camp Jackson, il employa exclusivement les injections intrarachidiennes, puis leur associa, assez timidement tout d'abord, les injections intraveineuses. Devant les avantages de cette méthode, même parcimonieusement utilisée, il recourut, dans sa dernière- série de cas, aux injections intraveineuses à fortes doses (300 à 600 centimètres cubes en tout). Les résultats qu'il obtint alors furent beaucoup plus favorables. Sur les 265 malades qu'il traita par cette méthode mixte, et en prenant toutes les précautions voulues pour éviter l'anaphylaxie :

317 furent injectés dans le rachis à dose ordinaire, et à dose faible par voie veineuse ; résultat : 47 décès, soit 34 p. 100 de mortalité.

128 furent traités à petites doses par voie rachidienne et à hautes doses par voie veineuse, Résultat : 19 décès, soit 15 p. 100 de mortalité.

En France, presque à la même époque. Brûlé (6) se montrait partisan également de la lutte à entreprendre simultanément contre les lésions méningées et la septicémie, mais il n'envisageait, pour combattre ces dernières, que la voie sous-cutanée, insuffisante dans les atteintes graves.

Puis Bloch et Hébert (7) font ressortir les avantages incontestables des injections rachidiennes et intraveineuses combinées.

(1) Baur, Sevestre et Hutinel, Méningococcémie bénigne à type de fièvre, intermittente consécutive à une méningite cérébro-spinale, guérison (Annales de médecine, 6 octobre 1917).

(2) Lancelin, Méningococcémie à caractère de fièvre intermittente au déclin d'une méningite cérébro-spinale grave, avec coma prolongé, purpura généralisé et rechute au 28e jour, guérison (Société médicale des Hôpitaux, 12 octobre 1917).

(3) Herrick, Journal amer. med. Association, 1918, p. 62.

(4) Bunce, Brunelle, Fleming, Klugh, Me Lean, Salomon, Journal americ. médical Association, 1918, p. 684.

(5) Herrick, Archives int. med. Chicago, 1918, p. 541.

(6) Brûlé, Méningites et septicémies à paraméningocoques (Société médicale des Hôpitaux, 31 mai 1918).

(7) Bloch et Hébert, Résistance des méningocoques au traitement sérique intrarachidien. Rôle probable des localisations* paraméningées. Nécessité des injections sériques adjuvantes dans la cirçulaition générale (Presse médicale, 4 juillet 1918).

V^m MODE d'emploi du sérum 445

Ces auteurs font remarquer, en effet, qu'en un assez grand nombre de cas de méningite compliquée de septicémie concomitante, les lésions méningées rétrocèdent sous l'influence des injections rachidiennes (le liquide céphalo-rachidien redevient clair et limpide), mais la septicémie n'est pas influencée, ainsi qu'en témoignent la continuation des accès fébriles typiques et la recherche positive du germe par l'hémoculture. D'autre part, en cas de septicémie pure, sans méningite véritable, le liquide céphalorachidien est hyperalbumineux et est le siège d'une polynucléose légère, amicrobienne. Ils pensent dès lors que, en dehors des accès fébriles intermittents de la septicémie, le méningocoqtie loge dans des « gîtes », pouvant siéger loin des méninges, mais aussi à proximité (gaines périvasculaires de l'écorce, plexus choroïdes), gîtes paraméningés pouvant irriter la méninge, mais aussi l'ensemencer pour donner lieu à des méningites secondaires.

Ce seraient ces « gîtes » qui, non impressionnés par la sérothérapie intrarachidienne, ou tout au moins peu accessibles à l'action directe du sérum, pourraient se réveiller à plus ou moins longue échéance et donner lieu, dans les cas de méningite en apparence stérilisés par le sérum intraraohidien, aux rechutes qu'il n'est pas rare de rencontrer après plusieurs semaines ou même quelques mois.

Aussi estiment-ils qu'il y a lieu, dans toute atteinte méningée (toujours accompagnée ou précédée par de la septicémie) d'atteindre le méningocoque à la fois par la voie rachidienne et par la voie générale.

D'après les auteurs américains, cette méthode aurait un autre avantage : elle contribuerait à diminuer la rapidité du passage du sérum de la cavité rachidienne dans la circulation et, par conséquent, de laisser les méninges en contact plus prolongé avec ce dernier. Les expériences d'H.-L. Amoss et de F. Eberson (1) sont en faveur de cette conception. A des singes, ils injectent du sérum par voie spinale, à d'autres, par voie intraveineuse ; d'autres enfin reçoivent simultanément du sérum par les deux voies ; ils constatent les faits suivants :

Après injection rachidienne, les agglutinines apparaissent dans le sang vers la quatrième heure ; elles sont très diminuées vers la huitième heure, et disparaissent après douze heures.

Après injection intraveineuse, quand les méninges sont enflammées, elles se montrent dans le liquide céphalo-rachidien en petite quantité,

R"^ lis disparaissent du sang en vingt-cinq heures. Après les injections combinées, elles atteignent leur maximum dans liquide céphalo-rachidien vers la douzième heure; on les y décèle encore rès la vingt-cinquième heure; dans le sang elles persistent en concenition maxima pendant vingt-cinq heures.

^^ Il semble donc que la combinaison des injections rachidiennes et intra- ^fcineuses, soit la méthode de choix. Elle doit permettre de combattre la ^Wpticémie, d'atteindre les « gîtes » à méningocoques se trouvant hors des méninges et, en diminuant la rapidité du passage du sérum de la cavité rachidienne vers la circulation générale, d'assurer un contact plus long avec les lésions méningées.

Bloch et Hébert réservent les injections intraveineuses aux cas où il

1) H. L. Amoss et F. Eberson, Tke Journal of Exp. medicine, 1^' juin 1919, p. 597.

446 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNIISGOCOCCIQUE

faut intervenir rapidement ; pour les formes un peu moins sévères, ils conseillent les injections intramusculaires ; pour les atteintes plus légères, ils se contentent des injections sous-cutanées, à la faveur desquelles d'ailleurs, le sérum s'élimine moins vite, et parait moins actif.

Netter estime que les injections intraveineuses sont trop dangereuses en raison des accidents graves d'anaphylaxie qu'elles peuvent provoquer; il leur préfère les injection» intramusculaires.

III. — Conduite à tenir en face d'une atteinte de méningite méningococcique classique.

Première intervention. — Soit un malade présentant les symptômes d'une méningite aiguë ayant l'allure clinique de la méningite méningococcique.

La ponction lombaire s'impose. Mais avant de l'effectuer, préparer tout ce qui est nécessaire pour faire une injection intrarachidienne de sérum.

La ponction a donné issue à un liquide trouble ou clair et limpide. Quelle conduite y a-t-il lieu de tenir ?

Si l'on veut agir rationnellement et scientifiquement, il faut soumettre ce liquide à l'examen bactériologique pour y déceler le germe pathogène et injecter le sérum en cas de méningococcie.

Mais l'expérience montre que, dans un assez grand nombre d'atteintes, dépistées dès le début, le liquide céphalo-rachidien clair ne contient que des lymphocytes, accompagnés, il est vrai, de méningocoques, mais souvent aussi sans que ces germes soient décelables à cette époque. Netter et M. Salanier (1) ont même signalé que dans ces cas, les méningocoques peuvent n'apparaître que deux à trois jours après. Que faire en pareille occurrence ? Certes, l'embarras est grand et si l'on attend ]a confirmation bactériologique, le temps passe, l'affection évolue, les lésions s'aggravent, pouvant devenir irrémédiables.

Il en est de même encore quand le liquide, bien que louche, contient des polynucléaires altérés et sans qu'il soit possible de découvrir le moindre germe (examen direct et culture) dans le culot de centrifugation.

Il est évident que la temporisation peut être très préjudiciable au malade. Il faut se rappeler qu'en matière de méningite cérébro-spinale il s'agit parfois d'une question d'heures, et qu'un retard dans l'intervention peut être fatal au malade. Dès lors, même si le liquide est clair et si on a des raisons de penser qu'il peut s'agir d'une méningite méningococcique, il faut intervenir au plus tôt et injecter d'emblée le sérum dans la [cavité rachidienne. Au cas où le laboratoire viendrait infirmer le diagnostic, on ne fait courir au malade, en agissant ainsi, que le risque de réactions minimes et passagères. Comme le formule justement Netter, il est préférable de s'y exposer que de perdre un temps précieux dont on ignore la valeur, de diminuer les chances de guérison, d'augmenter le risque de complications irréparables telles que les lésions de l'oreille interne, cause de surdité complète et définitive.

Cette première injection ne doit pas d'ailleurs dispenser de l'examen

(1) Netter et Salanier, Loc. cit.

bactériologique, qu'il faudra même répéter, s'il y a lieu, les jours suivants. Si cet examen montre l'existence de germes étrangers au méningocoque, il sera toujours temps d'arrêter la sérothérapie.

Par conséquent, si l'on soupçonne la méningite méningococcique : 1® faire au plus tôt une injection intrarachidienne de sérum trivalent (en attendant que l'examen bactériologique ait révélé le type auquel appartient le méningocoque) ; 2^ prélever du liquide céphalo-rachidien en vue de l'examen direct et de la culture (à pratiquer sans délai) ; 3° pratiquer une hémoculture (5 à 10 centimètres cubes de sang dans un ballon de bouillonascite) pour se rendre compte de la septicémie ; 4» d'après les données nouvelles, faire, suivant la gravité de l'atteinte, une injection intraveineuse ou intramusculaire de sérum trivalent.

Règles de la première série systématique. — La première injection

~ est donc pratiquée ; elle est souvent suivie d'une atténuation notable

des symptômes méningés ; mais, quel que soit l'état du malade, station-

naire ou amélioré, il convient de continuer systématiquement des injections

I^miotidiennes aux doses indiquées plus haut, pendant trois à quatre ^Burs de suite.

^W Cette méthode présente l'énorme avantage d'abréger la durée de l'affection, et de diminuer la fréquence des rechutes. Elle est d'autant plus indiquée quand l'améhoration ne se dessine pas et que l'état du malade s'aggrave. Dans ce dernier cas, si le processus méningé prend une marche rapide qu'il faut souvent craindre, il est avantageux d'avoir recours à des injections bi-quotidiennes, pour que la méninge soit en contact permanent avec le sérum, car ce dernier, on le sait, s'élimine très rapidement. J'ai appliqué cette technique en plusieurs atteintes très graves à allure suraiguë, où j'ai injecté, matin et soir, deux jours de suite, 40 et même 50 centimètres cubes de sérum à chaque injection ; je n'ai eu qu'à me louer de cette façon de procéder.

Il va sans dire que, dès la réponse du laboratoire, on substitue au sérum trivalent le sérum monovalent correspondant au méningocoque : en cause. On continue en outre pendant cette période à combattre la I^Bbéningococcie extra-méningée par des injections intraveineuses, si l'état i^^énéral reste grave et, au fur et à mesure de l'amélioration, par des injections intramusculaires ou sous-cutanées.

Evolution des symptômes dans les conditions normales. — ^ Sous l'influence de cette méthode, quand elle est appliquée dès le début, les symptômes s'amendent le plus généralement, surtout ^près l'emploi du sérum mouvaient ; l'amélioration est habituellement manifeste au bout de vingtatre à quarante-huit heures.

On voit, en effet, s'atténuer graduellement la plupart des symptômes

rveux : les phénomènes comateux, la céphalée, le délire, l'insomnie

amendent les premiers ; en même temps, la fièvre diminue : ou bien la

fervescence est brusque et atteint la normale le lendemain ou le surlen-

main (fig. 84) ; ou bien elle s'effectue en lysis (fig. 85), demandant

ois à quatre jours pour descendre à 37° et s'y maintenir. Cette défer-

escence est souvent précédée d'une légère exacerbation de la température.

L'intensité du signe de Kernig et de la raideur de la nuque s'atténue de

même, mais ces symptômes persistent encore assez longtemps et sur-

SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

quand on compare, à formes égales, les malades traités et non traités par le sérum, ces phénomènes de contracture persistent infiniment moins chez les premiers.

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Fig. 84. — Défervescence brusque: 1

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Fig 85. — Défervescence en lysis.

Fig. 86. — Liquide céphalo-rachidien à aspect classique : cellules endothéliales, polynucléaires dégénérés, méningocoques extra et intracellulaires.

Les symptômes auditifs, oculaires, paralytiques subissent une rétrocession analogue.

L'état général s'améhore parallèlement; la pâleur de la face, la déchéance

organique profonde qu'on observe si fréquemment, disparaissent progressivement.

Enfin, l'amélioration peut s'apprécier d'une façon précise par V examen du liquide céphalo-rachidien^ qui permet de suivre journellement l'état anatomique des méninges et la rétrocession graduelle des lésions.

Son aspect macroscopique renseigne déjà le clinicien. De trouble qu'il tait, il devient plus clair, et reprend bientôt son aspect normal. Mais

imélioration est plus perceptible encore à l'examen microscopique :

Fig. 87. — Liquide céphalo-rachidien vingt-quatre à quarante- huit heures après l'injection du ■: sérum. Polynucléaires normaux. Quelques lymphocytes. Pas de méningocoques.

Au microscope, on constate que les cellules conjonctives disparaissent ; les polynucléaires dégénérés (fig, 86) diminuent de nombre et sont remplacés par des polynucléaires normaux (fig. 87) ; des lymphocytes s'y mêlent. En même temps, les méningocoques deviennent plus rares ; ceux qui persistent subissent une bactériolyse manifeste, se révélant par le gonflement du protoplasma et son défaut de colorabilité ; la culture, pratiquée à cette époque, reste stérile ; enfin les méningocoques disparaissent complètement ; les polynucléaires deviennent de moins en moins abondants et une formule lymphocytaire (fig, 88), fait progressivement place à la polynucléose initiale, annonçant ai^si la guérison prochaine. L'étude chimique du liquide montre la disparition de l'albumine et la réapparition du glucose ; de même les produits de désintégration microbienne disparaissent, ainsi qu'en témoigne la réaction négative des précipitines. D OPTER, — L'Infection méningococcique, 29

SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOGCIQUE

Cette marche régressive, habituellement rapide, des symptômes et des lésions méningées est, dans chaque cas particuHer, un témoin indiscu-

Fig. 88. — Liquide céphalo-rachidien d'une méningite en voie de guérison. Lymphocytes.

Pas de méningocoques.

table de l'efficacité du sérum. Celle-ci se manifeste d'ailleurs d'une façon saisissante dans les cas où, les injections initiales n'ayant pas été suffi-

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jTig. 89. — Rechutes successives jugulées chaque fois par l'injection intrarachidienne du

sérum.

samment répétées ou poursuivies, on assiste à des reprises ou même des séries de reprises : chaque nouvelle intervention est alors suivie de la

même rétrocession des phénomènes cliniques et des réactions du liquide céphalo-rachidien (fig. 89).

Telle est le plus souvent la marche de l'amélioration observée, mais les symptômes ne disparaissent pas toujours d'une façon aussi régulière ; leur atténuation peut subir une véritable dissociation ; on peut voir, en effet, la température s'abaisser, alors que certains phénomènes persistent, ou bien les troubles méningés disparaissent, la température restant la même et l'état général restant précaire.

A cet égard, il y a lieu, avec Lévy, d'envisager sous trois aspects diffénts les éventualités qui peuvent se' produire.

Dans un premier type, la chute de température commence après l'injection de sérum, s'effectuant en crise ou en lysis ; l'état général s'améliore en même temps ; la céphalée, l'insomnie, etc. cessent ; la contracture de la nuque et le signe de Kernig s'atténuent, puis disparaissent plusieurs jours après. L'amélioration porte donc simultanément Itor tous les symptômes.

' Dans un deuxième type, la fièvre reste élevée et peut même s'exacer- >er durant les jours qui suivent ; cependant l'état général devient meileur, et les symptômes cardinaux rétrocèdent.

Enfin, dans un troisième type, où l'efficacité du sérum paraît moins nette, aucun changement brusque ne survient tout d'abord dans l'état du malade ; ce n'est que quelques jours plus tard que se dessine lentement l'amélioration de la fièvre, de l'état général et des divers symptômes.

Conduite à tenir ultérieurement. — De deux choses l'une : ou l'améKoration est telle que la guérison semble acquise, ou bien, quoique atténués, les symptômes persistent en totalité ou en partie.

Si le malade paraît guéri, il réclame néanmoins une surveillance étroite, car il n'est pas à l'abri de rechutes possibles. La surveillance doit s'exercer sur les signes chniques assurément, sur la courbe de température qui peut subir de temps à autre une petite élévation passagère, mais aussi et surtout sur le liquide céphalo-rachidien. Il importe au plus haut point d'interroger ce dernier non seulement dès le moindre doute clinique, mais feystématiquement, même en l'absence de tout symptôme, pour tenter de iurprendre la moindre modification dans sa composition cytologique, microbienne et chimique, pouvant permettre alors de prévoir une rechute t de la prévenir par un retour à la sérothérapie. L'exploration méningée oit être continuée pendant une quinzaine de jours, à raison d'un examen tous les deux jours pendant la première semaine, tous les trois à quatre ours pendant la deuxième.

L'annonce d'une reprise imminente de l'infection se traduit par :

1® La réapparition de l'aspect louche ou légèrement trouble du Hquide

phalo-rachidien.

2® La réapparition des polynucléaires ;

3^ La réapparition du méningocoque et sa culture positive.

40 L'accroissement de l'albuminorachie.

50 La baisse du taux du glucose.

En ce cas, la reprise des injections sériques s'impose, mais en tenant

mpte des données de temps écoulé depuis la dernière injection, en vue 'éviter les accidents anaphylactiques (voir page 493).

Si les symptômes persistent^ la conduite à tenir n'est pas uniforme; elle dépend des troubles qu'on observe et des causes de la persistance constatée : reprise possible des lésions méningées après amélioration nette, intolérance de la méninge vis-à-vis du sérum, cloisonnement de la séreuse, etc. Faut-il continuer les injections ? Faut-il s'abstenir ? C'est assurément le moment le plus délicat, d'autant que la vie du sujet peut dépendre de la décision qui sera prise.

Quelles sont les bases d'appréciation permettant d'agir rationnellement ?

Plusieurs cas peuvent se présenter :

a) Les symptômes, bien que persistants, sont atténués dans leur intensité ; la rétrocession des phénomènes n'est donc pas complète. Il y a lieu de surveiller quotidiennement le liquide céphalo-rachidie""n et de continuer à injecter chaque jour du sérum à la fois par les voies rachidienne et intramusculaire, jusqu'à ce qu'on observe une amélioration nette et le retour du liquide céphalo-rachidien à l'état normal.

h) Aucune amélioration ne se présente ni du côté des méninges, ni du côté de l'état général. La continuation du traitement s'impose encore plus que dans le cas précédent; lutter également contre la septicémie par les injections intraveineuses ou intramusculaires de préférence. Suivre pas à pas, comme plus haut, l'état du liquide céphalo-rachidien.

c) Les phénomènes méningés ayant persisté après la série systématique des trois jours, on a continué la sérothérapie ; on» a été obligé de pratiquer des injections rachidiennes pendant cinq à six jours consécutifs. Sous l'influence de ce traitement, le tableau clinique s'est amendé et l'état du liquide céphalo-rachidien s'est nettement amélioré ; on constate encore de la lymphocytose, une légère albuminose ; le sucre est presque revenu à son taux normal, les méningocoques ont disparu; mais, vingt-quatre à quarante-huit heures après, on note une légère élévation de température s' accompagnant de céphalée et de rachialgie. On s'oriente alors vers l'idée d'une rechute.

On ponctionne en vue d'une reprise des injections intrarachidiennes. Le liquide céphalo-rachidien obtenu est plus louche que lors de la dernière ponction ; il présente une teinte plus jaune.

Un tel aspect semble confirmer les craintes formulées, et l'on injecte immédiatement du sérum. Mais, au cours de l'injection, le malade se plaint de vives douleurs dans les régions lombaire, abdominale, ou même périnéale, douleurs parfois intolérables pouvant entraîner des lipothymies et même une syncope. Le faciès est pâle, angoissé ; il éprouve une sensation pénible de constriction thoracique et abdominale ; la ponction terminée, il continue à se plaindre et à souffrir, puis la céphalée devient violente, s'accompagnant souvent de vomissements ; la rachialgie réapparaît, la température s'élève à 39» ou 40» (fig. 89).Ces symptômes semblent appuyer de plus en plus l'idée de rechute ; celle-ci engage de suite à reprendre une nouvelle série d'injections.

Cependant l'examen du liquide céphalo-rachidien recueilli peu après révèle des détails du plus haut intérêt:

Ce liquide est visqueux et présente une teinte jaune analogue à celle du sérum qui a été injecté; il contient une énorme quantité d'albumine; des polynucléaires nombreux, mais non altérés ; aucun méningocoque ; enfin, fait important à retenir, le sucre est à son taux normal.

Tout cet ensemble symptomatique ne relève en aucune façon d'une reprise de méningite méningococcique ; l'absence de microbes d'une part, le taux normal du sucre (1) d'autre part, le prouvent nettement ; il reconnaît pour cause unique l'intolérance de la méninge qui s'est opposée à la résorption du sérum injecté ; on se trouve en présence d'une méningite sérique (p. 495).

Par conséquent, loin d'imposer une reprise de nouvelles injections qui auraient pour effet ^aggraver Vétat du sujets de déterminer à chaque nouvelle intervention des troubles identiques et de plus en plus sérieux^ et d'amener chez lui un amaigrissement progressif, de la parésie abdominale et vésicale et d'entraîner le coma, ces phénomènes, facilement diagnostiquables par les caractères macroscopiques, microscopiques et chimiques du liquide céphalo-rachidien commandent impérieusement l'abstention. La seule intervention permise et à recommander en pareil cas, c'est la ponction lombaire, qui a pour effet presque immédiat de faire disparaître à bref délai tous ces phénomènes.

De tels faits demandent donc à ne pas être méconnus sous peine d'entraîner des erreurs thérapeutiques regrettables. Un médecin avisé peut les reconnaître aux symptômes ci-dessus décrits, et par conséquent éviter de les provoquer.

Mais la conduite qu'il doit tenir devient particulièrement délicate quand ces accidents d'intolérance méningée surviennent au cours des injections qu'il pratique d'une façon continue et que, l'infection méningococcique persistant, la sérothérapie est encore indispensable. 11 se trouve dès lors en face de ce dilemme angoissant : ou continuer les injections, et alors exposer le malade à des accidents sériques graves pouvant aboutir à la mort, ou bien les arrêter et alors assister impuissant aux progrès de l'infection méningococcique et, ici encore, à la terminaison fatale.

A tout prendre, puisque la séreuse se refuse à absorber le sérum, la sérothérapie rachidienne, si elle était continuée, resterait inefficace. Il est donc préférable, après avoir pratiqué une ponction évacuatrice qui fera cesser les accidents méningés sériques, de suspendre la sérothérapie ; mais il conviendra d'utihser alors d'autres méthodes qui, entre les mains de plusieurs auteurs, ont déjà donné des résultats, et dont il sera question plus loin : la bactériothérapie, associée ou non aux abcès de fixation (page 503).

d) Autre éventualité :

Après la série des injections quotidiennes systématiques du début et qui ont amené une certaine sédation des symptômes, on ne constate plus le syndrome méningé de la période initiale, ou bien l'on n'observe plus qu'un peu de raideur de la nuque et un léger signe de Kernig, reliquat de ce syndrome en bonne voie de disparition clinique ; l'examen du liquide céphalo-rachidien montre son retour à l'état normal ; les lésions méningées sont donc en rétrocession ; et cependant, le malade continue ou recommence à présenter de la fièvre ; l'état général est médiocre ; la température se manifeste sous l'aspect d'accès intermittents s'accompagnant ou non d'éruptions polymorphes ou pétéchiales, d'arthropathies, etc.

(1) Guy Laroche et Pignot {Paris Médical, 14 avril 1917), ont justement insisté sur cette particularité qui, à elle seule, est de nature à faire rejeter la [nature microbienne u processus méningé, et à faire conclure en faveur de la méningite sérique.

454 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQl E

En ce cas, les phénomènes qui persistent sont dus uniquement à un état septicémique qui a survécu à la méningite et a résisté à la sérothérapie.

La conduite à tenir est simple : il faut suspendre les injections intrarachidiennes, mais continuer la sérothérapie générale, intramusculaire notamment.

Néanmoins il sera prudent de surveiller les méninges qui, sous l'influence de la septicémie, peuvent s'ensemencer à nouveau. Il est tout particulièrement indiqué dès lors de pratiquer tous les deux jours au moins des ponctions lombaires en vue de dépister par l'examen du liquide la moindre reprise des accidents méningés.

Si cette dernière réapparaît, il ne faut pas hésiter à reprendre les injections intrarachidiennes dans les conditions exposées plus loin, en vue de prévenir les accidents anaphylactiques (page 498).

Tous ces faits, surtout ceux qui se rapportent à l'intolérance méningée, montrent jusqu'à quel point on doit faire preuve de circonspection quand, en présence du problème qui se pose, il faut prendre la décision d'agir ou de s'abstenir. La sérothérapie de la méningite cérébro-spinale est une méthode douée de la plus haute efficacité, mais elle est délicate à manier. Le malade doit être l'objet d'une surveillance étroite et de tous les instants, non seulement au point de vue de l'évolution des symptômes mais aussi des modifications subies par le liquide céphalo-rachidien. Il importe donc au plus haut point d'interpréter sainement chaque incident ou fait nouveau, pouvant servir de base à la conduite à tenir. Mais pour ce faire, il faut suivre le malade V aiguille à la main et Vœil sur le microscope.

C'est dire la nécessité absolue d'avoir à sa portée, ou tout au moins à proximité, un laboratoire, et un laboratoire dirigé par un bactériologiste compétent ; d'ailleurs, à cet égard, l'incompétence de ce dernier peut être la cause d'interventions thérapeutiques désastreuses par les indications erronées qu'il peut être appelé à donner. La méningite cérébro-spinale est peut-être l'affection qui exige le plus impérieusement la collaboration étroite de la clinique et du laboratoire.

Bien souvent, cependant, le praticien ne se trouve pas dans les conditions qui lui permettent d'utiliser ce moyen précieux et puissant d'information, capable de lui dicter sa conduite. D'autre part, il arrive que dans les cas de méningite méningococcique les plus avérés, il soit impossible de découvrir le moindre germe ; or la présence et la disparition du méningocoque sont des éléments d'interprétation dont il est inutile de souligner l'importance. Il est vrai qu'en ce cas, il est possible encore de suivre l'évolution par les modifications cytologiques et chimiques. Encore faut-il pouvoir disposer au moins d'un microscope. Aussi, pour parer à ces difficultés, Nobécourt, Jurie des Camiers et Fournier (1) ont-ils proposé récemment de s'en tenir aux modifications macroscopiques du Uquide céphalorachidien qui, d'après leurs recherches, sont en général en rapport étroit avec ses transformations cytologiques, ces dernières reflétant l'état anatomique des méninges.

(1) Nobécourt, Jurie des Camiers et Fournier, La conduite de la sérothérapie de la méningite cérébro-spinale {Soc. méd. des Hôpitaux de Paris, 10 juillet 1915).

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