INSUCCES

rapique : 1» les quantités de sérum injecté (20 centimètres cubes) ont été trop peu élevées ; 1^ les injections ont été pratiquées en nombre insuffisant et ont été trop espacées.

Un autre malade (fig. 91) reçoit une première injection de 30 centimètres cubes ; dès le lendemain, les troubles méningés rétrocèdent brusquement ; on abandonne la sérothérapie, mais, au bout de neuf jours, une rechute se déclare. Et cependant, dans Fintervalle, la courbe de température (38» pendant plusieurs jours) montre que la guérison n'était pas définitive et que l'infection couvait toujours, ce qu'eût démontré un examen du liquide céphalo-rachidien ; au lieu d'une seule injection initiale, il eût fallu en pratiquer plusieurs jours de suite.

Signalons, avec Lévy (1), une cause d'insuccès provenant de la technique de l'injection elle-même : il arrive parfois, surtout chez l'enfant, que l'injection est poussée, non pas dans la cavité sous-arachnoïdienne, mais dans l'espace subdural. Le sérum s'accumule alors dans ce dernier, en for-

Fig. 91. — Insuffisance du traitement : Après la première injection les troubles méningés rétrocèdent rapidement ; on croit le malade guéri ; la sérothérapie est abandonnée ; mais au bout de neuf jours : rechute. Cependant, dans l'intervalle, la courbe montrait (38*> pendant plusieurs jours) que la guérison n'était pas définitive : au lieu d'une seule injection initiale, il eût fallu en pratiquer plusieurs fois de suite.

mant une poche liquide, où les ponctions ultérieures pénètrent, donnant issue au liquide qu'elle contient, et non, comme on le suppose, au liquide céphalo-rachidien. Croyant recueillir ce dernier, on injecte à nouveau du sérum qui remplit à nouveau la poche en question et n'est pas porté, par conséquent, au contact des lésions méningées. Dans ces cas, les échecs ne ne sauraient surprendre.

Causes microbiennes. — Une nouvelle cause non négligeable d'échecs de la sérothérapie antiméningococcique réside dans la nature des germes qui participent à l'inflammation des méninges.

Je n'insisterai pas sur les méningites produites par les microbes habituels de la suppuration (staphylocoque, streptocoque, bacille pyocyanique, colibacille, coccobacille de Pfeiffer, etc.). Il est bien évident que le

(1) Lévy, Medizin klinik, 1908.

462 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

sérum antiméningococcique ne présente vis-à-vis d'eux aucune spécificité.

L'attention mérite davantage d'être attirée sur certaines catégories de faits où ces diverses bactéries s'associent à l'infection méningococcique. 11 n'est pas exceptionnel, en effet, de voir ces microbes se surajouter au méningocoque pour assurer la suppuration des méninges ; on peut ainsi être appelé à observer des infections méningo-streptococciques, staphylococciques, pneumococciques, etc.

Le plus souvent, le sérum spécifique reste sans action sur de telles atteintes, habituellement mortelles : ou bien, l'efficacité du sérum se réduit en raison de l'accroissement de virulence due à l'association secondaire ; ou bien, il arrive à détruire le méningocoque qui disparait du liquide céphalo-rachidien, mais laisse intact le germe surajouté, qui évolue ensuite pour son propre compte et occasionne des troubles aboutissant à la mort.

Signalons tout particulièrement, dans cet ordre d'idées, l'évolution simultanée, chez un même sujet d'une méningite tuberculeuse et d'une méningite méningococcique. Cette éventuahté n'est pas exceptionnelle. Quelle que soit la pathogénie initiale de cette infection mixte, on conçoit que le bacille tuberculeux évolue malgré le sérum antiméningococcique, dont il ne peut subir l'action spécifique.

Voilà assurément une cause importante d'insuccès attribués à la sérothérapie antiméningococcique, mais dont elle n'est pas responsable, puisqu'elle ne s'adresse en aucune façon aux méningites produites par des germes étrangers au coccus de Weichselbaum. Ces échecs ne sont qu'apparents, et ne peuvent entrer en ligne de compte quand on pratique systématiquement l'examen bactériologique de tout cas de méningite cérébrospinale.

Conditions anatomiques particulières. — L'étude des lésions méningées sur le cadavre des sujets qui n'ont pas été traités par le sérum montre qu'en général elles ne sont pas uniformément réparties sur toute l'étendue de l'axe cérébro-spinal. Si, dans la grande majorité des atteintes, elles présentent leur maximum d'intensité au niveau de la base du cerveau, en d'autres, ce sont les méninges spinales qui sont les plus endommagées, en d'autres enfin, le processus phlegmasique est plus accentué au niveau des méninges cérébrales et dans les ventricules.

Or, ces diverses localisations du méningocoque ne sont pas également accessibles au contact du sérum introduit par la voie rachidienne. On conçoit sans peine que le méningocoque soit facilement attaquable quand il occupe la région médullaire ; il en est de même dans sa localisation basilaire ; on admettra volontiers que, si les désordres présentent leur maximum d'intensité au niveau du cortex ou des ventricules, il risque fort de n'être pas atteint par le sérum, surtout quand celui ci est injecté en quantité insuffisante.

La répartition anatomique des lésions est donc de nature à expliquer la lenteur qui survient dans l'atténuation des symptômes, retard qu'on est tenté d'attribuer à l'inefficacité du sérum. De fait, il est de règle que les malades présentant des phénomènes cérébraux marqués, du délire notamment, sont les plus réfractaires à l'action bienfaisante habituelle de la sérothérapie.

Signalons aussi, dans ces cas à localisation cérébrale, que l'infection méningococcique ne se réduit pas toujours à la seule méningite ; j'ai pu constater parfois, en des atteintes rebelles, l'existence de petits abcès corticaux, situés sous la pie-mère, se soustrayant par conséquent au contact direct du sérum.

En d'autres, on a pu voir se développer dans les lobes cérébraux de gros abcès fermés, où fourmillaient des méningocoques que le sérum n'avait certes pu atteindre. Loiseleur et Monziols (1) ont publié à cet égard un fait bien démonstratif. Il s'agissait d'un malade chez lequel les premières injections intramusculaires de sérum amenèrent une amélioration notable du liquide céphalo-rachidien, à tel point qu'il avait recouvré rapidement son aspect normal, macroscopique et histologique ; et cependant, les symptômes cérébraux persistaient. Le malade succomba et, à l'autopsie, on fut frappé par l'existence d'un abcès volumineux, du volume d'une orange, siégeant en pleine substance cérébrale, s'étendant de la scissure de Rolande jusqu'au lobe occipital. Le sérum s'était donc montré efficace sur les régions qu'il avait baignées, et inefficace évidemment sur la région abcédée, au contact de laquelle il n'avait pu être porté.

En certains cas encore la méningite s'accompagne de foyers d'encéphalite non suppurée, se développant dans le parenchyme cérébral, où ils sont à l'abri de tout contact avec le sérum ; ils ne peuvent donc en subir l'influence.

Il semble que de telles lésions pourraient rétrocéder sous l'influence de l'adjonction de la sérothérapie intra- veineuse.

Enfin, si l'on se trouve en présence soit d'une méningite cloisonnée soit d'une épendymite, à plus forte raison quand celle-ci évolue indépendamment de la méningite à la suite de l'obturation des orifices de Magendie et de Luschka, les lésions que ne peut atteindre le sérum continuent à évoluer malgré la sérothérapie. Ces cas spéciaux seront envisagés plus loin,

La connaissance des causes essentielles des échecs enregistrés contribuera certainement à mettre le thérapeute en garde contre elles, et lui permettra de les éviter quand il sera possible.

Il y arrivera, en général, en appliquant judicieusement cette nouvelle méthode, en suivant scrupuleusement la technique indiquée, en la variant suivant le cas observé, et en introduisant le sérum "par les voies qui permettront de le mettre en contact avec le méningocoque. Un rien suffit pour détruire ce dernier, mais encore faut-il qu'il puisse subir l'action destructrice du médicament injecté.