CONDUITE A TENIR EN CAS DE MENINGITE CLOISONNÉE

la tête du lit, derrière le crâne, a devant les yeux la figure du sujet en position médiane.

Fixer le point de la ponction (Bériel préfère la ponction cutanée à la ponction par le cul-de-sac conjonctival supérieur) : le situer à quelques millimètres en dehors de l'encoche sus-orbitaire (pour éviter les vaisseaux et nerfs susorbit aires).

Le sourcil étant relevé, « on attire la peau de la région en dedans, pour faciliter l'obliquité secondaire que l'on donnera tout à l'heure à l'aiguille ».

Ponctionner en, dirigeant le trocart un peu en haut pour prendre de suite contact avec la voûte osseuse orbitaire. Remplacer alors le trocart effilé par le trocart mousse, et enfoncer en sentant l'extrémité au contact avec la paroi osseuse.

On aboutit ainsi, en tâtonnant un peu, sur la fente sphénoïdale qu'on reconnaît à sa dépression ; s'assurer qu'on se trouve bien à l'extrémité externe. Enfoncer alors le trocart de quelques millimètres, on traverse ainsi la membrane fibreuse qu'on reconnaît à sa résistance. Retirer alors lé trocart et le liquide céphalo-rachidien s'écoule. « On doit alors chercher, en plongeant davantage, à reporter la pointe de l'instrument en dedans, en ramenant fortement l'embout extérieur vers le côté externe de l'orbite, de façon à donner l'obliquité nécessaire à la partie intra-crânienne de la canule. »

La ponction terminée, on adapte à l'embout une seringue contenant le sérum, et l'on injecte doucement et lentement. On retire ensuite rapidement la canule ; pansement aseptique.

Bériel signale les accidents que peut provoquer l'application de sa méthode :

Blessure des rameaux nerveux frontal et lacrymal (insignifiante) ; ouverture du sinus veineux sphénoïdal, dont la blessure paraît négligeable ; elle contribue à provoquer l'hémorragie orbitaire, mais pas d'hémorragie dans la cavité méningée.

L'hémorragie dans le tissu celluleux de l'orbite est presque inévitable, mais elle est souvent infime et ne se révèle par aucun symptôme. En certains cas, elle se manifeste par une légère exophtalmie et une ecchymose conjonctivopalpébrale qui se résorbe en une quinzaine de jours.

Cazamian (1) a pratiqué sans difficulté la ponction et l'injection sphénoïdales dans 3 cas. Chez deux d'entre eux où l'état était désespéré, bien que sans symptômes de cloisonnement basilaire, elle n'a pas empêché lamort de survenir. Le troisième malade a subi 2 injections l'une à droite, le matin, l'autre à gauche, le soir du même jour ; bien que gravement atteint, il a guéri et l'on peut attribuer la guérison à cette intervention.

De semblables faits méritent d'être retenus, car ils peuvent être appelés, en cas de cloisonnement basilaire, à rendre de grands services. Malgré son apparence compliquée, malgré les incidents qui peuvent survenir, la ponction est en réalité assez simple ; toutefois elle nécessite une certaine habitude, et en raison de son caractère quelque peu effrayant, il est peu

trobable qu'elle entre dans la pratique courante. Et cependant, que 'est-on pas en droit de tenter dans des cas désespérés ? Cloisonnements multiples. — Déjà difficile dans les cas précédents, la conduite à tenir peut devenir plus complexe encore quand on se trouve en présence d'adhérences multiples qui cloisonnent la cavité sous-arachnoï-

(1) Cazamian, Des injections paracérébrales, par la fente sphénoïdale, de sérum antiléningococcique (Bulletin de la Société de Thérapeutique, février 1916, p. 740).

468 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

dienne en plusieurs compartiments indépendants les uns des autres. Théoriquement, il faudrait injecter le sérum dans chacun d'eux, et encore serait-il assez ardu de les déterminer. Il semble qu'en pareil cas, il serait préférable de laisser à la bactériothérapie (voir p. 503), le soin de lutter dans la mesure du possible contre ces divers foyers dont chacun évolue en cavité close.

Vn. — Conduite à tenir en cas d'épendymite.

Quand l'épendymite arrive à se surajouter à la méningite, de deux choses l'une : ou bien il s'agit d'une méningo-épendymite libre où les communications sont conservées entre les espaces méningés et les ventricules, ou bien il s'agit d'une méningo-épendymite qui s'est cloisonnée ; dans ce dernier cas, ou bien la méningite et l'épendymite continuent à évoluer de concert, mais indépendamment l'une de l'autre ; ou bien la méningite étant guérie et disparue, il ne reste plus que l'épendymite qui évolue alors isolément en cavité close, et constitue alors un véritable empyème : lapyocéphalie.

Dans la méningo-épendymite libre, le sérum introduit par la voie rachidienne peut pénétrer dans les ventricules, mais en raison de l'hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien, ce dernier est plus abondant, la dilution du sérum est par conséquent plus étendue, et son action est moins efficace. Il semble qu'on puisse y remédier en retirant par la ponction lombaire une plus grande quantité de liquide et en injectant une quantité plus grande de sérum. Mais, en certains cas, cette façon de procéder semble encore insuffisante.

Quand la méningo-épendymite s'est cloisonnée, le cloisonnement s'oppose à la libre circulation du liquide céphalo-rachidien et du sérum introduit par voie lombaire, ou même par la voie haute, et l'épendyme devient inaccessible au contact du sérum qui ne peut arriver à le baigner. Les méninges que le sérum peut encore atteindre bénéficient de son action mais l'épendymite continue à évoluer.

C'est ce que l'on constate encore dans la dernière éventualité : les méninges sont guéries, et la pyocéphalie installée poursuit son développement.

Ces deux dernières lésions, méningo-épendymite cloisonnée et pyocéphalie, ne peuvent s'amender que si, conformément au principe formulé au début de cet exposé, le sérum est porté directement au contact avec les lésions en évolution.

Envisageons tout d'abord, pour les besoins de la description, le cas de la pyocéphalie pure, le plus souvent observé jusqu'ici.

En cas de pyocéphalie pure. — Rappelons en deux mots comment, en général, les faits se présentent cliniquement :

Un malade atteint de méningite méningococcique est traité par la sérothérapie intrarachidienne ; les symptômes s'amendent, le liquide céphalo-rachidien s'éclaircit ; bref, la méningite est en voie de guérison ;

Puis, après quatre à cinq jours de détente, la fièvre se rallume, la céphalée augmente, le malade devient somnolent, présente des crises passagères de subdélire ou de délire ; les ponctions lombaires ramènent un

CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 469

liquide clair, indemne de méningocoques ; parfois ce liquide reste teinté en jaune, comme si le sérum injecté n'était plus résorbé ; de plus, il ne s'écoule plus en jet, mais péniblement, goutte à goutte ; il est même parfois impossible d'en recueillir quelques centimètres cubes ; souvent on note de l'amaurose, de la congestion péripapillaire. La température peut être normale. On répète les injections de sérum, mais sans résultat ; l'état général continue à s'aggraver, la céphalée devient atroce, le malade s'amaigrit, le système musculaire est en contracture générale et s'atrophie.

On pense alors à la ventriculite. Si l'hypothèse est exacte, la ponction ventriculaire montre un contraste saisissant entre l'aspect trouble et même purulent du liquide ventriculaire et l'aspect normal, ou prenant une formule de guérison, du liquide recueilli par ponction lombaire.

Ce contraste est la signature de la pyocéphalie. En ce cas, il n'y a qu'une détermination à prendre : c'est V injection intraventriculaire qui permettra d'atteindre le méningocoque où il se trouve.

Cushing, Harvey et Sladen (1), les premiers, tentèrent cette intervention. Ils pratiquèrent tout d'abord une ponction ventriculaire, puis remplacèrent le liquide retiré par une égale quantité de sérum antiméningococcique. L'enfant ainsi traité succomba, mais l'examen bactériologique du liquide ventriculaire recueilli à l'autopsie montra une forte diminution dans sa teneur en méningocoques, comparée à ce qu'elle était lors de la première ponction.

Le résultat fut plus heureux dans l'observation rapportée par Fischer (2).

Il s'agissait d'une fillette de deux mois chez laquelle la ponction lombaire ramena un liquide trouble ; les jours suivants, les ponctions restèrent blanches. Une ponction ventriculaire ramena un liquide trouble ; injection par la même voie de 15 centimètres cubes de sérum. L'intervention fut répétée le lendemain. L'enfant guérit.

S. Ravaud-Benedict (3), relate la tentative qu'il fit dans le même but :

Le cas, jugé désespéré, avait résisté à dix-sept ponctions et injections de sérum. Une ponction ventriculaire ramène une grande quantité de liquide purulent. Une injection de sérum produit une amélioration très notable, mais ne dure pas : le malade succombe. L'autopsie montra que le ventricule ainsi traité avait repris son aspect normal, mais le ventricule du côté opposé était rempli de pus. Cette constatation expliquait l'insuccès relatif de l'intervention.

Ces constatations étaient encourageantes. Elles furent le point de départ de tentatives semblables qui furent plus ou moins heureuses, mais dont certaines furent couronnées de succès.

(1) Cushing et Sladen, Obstructive hydrocéphalies foUowing cerebrospinal meningitis with intraventricular injections of antimeningitis sérum [Journal of expérimental medicine 1908, p. 540).

(2) Fischer. Cerebrospinal meningitis in an infant two months old, Diagnosis by of tapping the latéral ventricles. Treatement by intraventricular injections. Recovery [Monthly cyclopaedia and med. Bulletin, mars 1910).

(3) S. Ravaud-Benedict {The Journal of the american médical Association, 4 février 1911, p. 346).

SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNIÎsGOCOCCIQUE

Avant de faire connaître les résultats de la méthode, il convient d'en décrire la technique. Elle est différente suivant qu'on la pratique chez le noiu-risson ou l'enfant et l'adulte :

Technique de la ponction et de l'injection ventriculaires. — Chez le nourrisson, la trépano-ponction peut être faite directement.

La piqûre doit être pratiquée au niveau de l'angle externe de la fontanelle, à 2 cmc. 5 environ de la hgne médiane (fig. 94).

Raser et aseptiser la région. Faire pénétrer l'aiguille de haut en bas, de dehors en dedans (fig. 95 ) , suivant une obliquité de 20 degrés environ et aune profondeur de 2 à 4 centimètres (on traverse ainsi en général la deuxième circonvolution frontale) ; quand la cavité ventriculaire est atteinte, le

Fig. 94. — Ponction ventriculaire chez le nourrisson.

liquide s'échappe par l'extrémité extérieure de l'aiguille ; on en recueille 30, 50, 60 centimètres cubes, puis on pousse lentement l'injection de sérum qu'on peut porter à 20 ou 30 centimètres cubes.

Il est indispensable de veiller à ce que la direction de l'aiguille ne soit pas modifiée entre la fin de la ponction et le début de l'injection.

Chez l'enfant et l'adulte, la ponction doit être précédée de la trépanation. En raison de leur configuration anatomique, les ventricules latéraux sont accessibles par trois voies : la première supérieure ou frontale, la deuxième latérale ou temporale, la troisième postérieure.

Cette dernière, qui consiste à aborder la corne occipitale^ et aurait pour avantage de permettre le drainage permanent des ventricules, n'a pas encore été suivie. La trépanation pourrait se faire en un point situé à 2 centimètres au dehors et à 2 centimètres 1 /2 au-dessus de l'inion occipital.

La voie temporale^ avec volet sous-temporal ostéo-musculaire qui, une fois remis en place, éviterait la hernie cérébrale, a été utilisée par Cushing.