CONDUITE A TENIR EN CAS D EPENDYMITE

Le point d'accès crânien se déliniite ainsi : tracer une verticale passant par le milieu du conduit auditif externe ; compter 4 centimètres en haut sur cette ligne, et 4 centimètres en arrière sur l'horizontale qui passe^au niveau du quatrième cinquième vertical. Une intervention par cette voie risque la blessure d'artères sous-crâniennes, et par conséquent d'hémorragies sous-dure-mériennes.

La plupart des auteurs préfèrent la voie supérieure. Le point d'accès est déterminé comme suit : il faut intervenir en un point situé à 3 centimètres en avant du bregma, et à 2 cm. 5 à 3 centimètres en dehors^de la ligne médiane.

Fig, 95. — Coupe transversale du cerveau, montrant la dilatation des ventricules. La flèclie indique le trajet de i'aiguille lors de la ponction ventriculaire.

Raser le cuir chevelu et badigeonner à la teinture d'iode."^ Anesthésie locale à la cocaïne. Inciser largement le cuir chevelu ; dénuder le crâne à la rugine.

Trépaner à l'aide d'une fraise de 6 millimètres.

La perforation du crâne effectuée, prendre une aiguille longue de 7 à 10 centimètres et de 7 à 8 millimètres de diamètre, perforer la dure-mère obliquement de haut en bas et de dehors en dedans sous un angle de 15 à 18» un peu d'avant en arrière (Neveu-Lemaire, Debeyre et Rouvière) ; enfoncer l'aiguille de 4 centimètres environ : le liquide sourd en général spontanément par l'orifice extérieur de l'aiguille. D'après Ramond, on est parfois obligé d'amorcer l'issue du liquide par une légère aspiration.

Laisser écouler une certaine quantité de liquide. Ramond conseille d'arrêter l'écoulement quand le malade éprouve une sorte de malaise général indéfinissable.

472 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQL E

L'aiguille bien maintenue en place, injecter doucement, lentement, une quantité de sérum anti-méningococcique correspondant aux deux tiers du liquide soustrait.

On retire l'aiguille par un mouvement brusque. Suturer le cuir chevelu.

En somme, malgré son caractère impressionnant, la trépanation ventriculaire est simple ; elle « doit être considérée comme une opération de petite chirurgie » (Aynaud). Elle exige évidemment tout d'abord l'intervention d'une chirurgien, mais la trépanation une fois effectuée, « les ponctions ultérieures, faites à travers le cuir chevelu, sont plus simples qu'une vulgaire ponction lombaire « (Aynaud).

Résultats de l'intervention. — Les résultats obtenus par cette intervention ont été jusqu'alors très variables :

On a vu plus haut l'observation de Cushing, Harvey et Sladen qui constatèrent une amélioration « bactériologique » du liquide ventriculaire ; de même celles de Mason, Knox et Sladen, de Fischer, dont le malade guérit, de S. Ravaud-Benedict, dont le malade succomba.

Depuis lors, toute une série d'auteurs tentèrent d'appliquer cette méthode en France et à l'étranger.

Le cas pubhé par Triboulet, Rolland et Fenestre (1) est particulièrement intéressant :

Un enfant de deux ans entre à l'hôpital le vingtième jour d'une méningite cérébro-spinale. Une série d'injections intraracHidiennes de sérum est pratiquée sans résultat appréciable, et cependant le liquide céphalo-rachidien était deve> nu clair et d'aspect normal, sans leucocytes ni méningocoques. Mais le crâne du malade s'élargit progressivement, et l'examen du fond de l'œil révèle une atrophie des deux papilles. Les auteurs pensent alors que les ventricules sont isolés des espaces sous-arachnoïdiens. On se décide à tenter, après trépanation, une ponction ventriculaire : celle-ci ramène un liquide assez clair, mais riche en polynucléaires, mononucléaires et méningocoques ; on injecte 15 centimètres cubes de sérum. L'enfant finit par guérir non seulement de son hydrocéphalie méningococcique, mais aussi des troubles oculaires graves qu'il avait présentés.

Les deux cas observés par Lévy (2) sont à retenir :

Chez son premier malade : neuf ponctions lombaires restèrent presque sèches. Néanmoins, on essaie la sérothérapie, à doses minimes toutefois (73 centimètres cubes en neuf injections), car chaque injection est suivie de convulsions.

Ponction du ventricule droit : méningocoques dans le liquide ; on injecte du sérum ; les méningocoques disparaissent. Puis, ponction du ventricule gauche ; les germes disparaissent également dès le lendemain. La température tombe à la normale. Mais on constate une hydrocéphalie progressive, amicrobienne. Mort après trois mois.

Le deuxième malade guérit complètement : méningite avec hémiplégie gauche. Ponctions faciles, puis bientôt deviennent blanches.

(1) Triboulet, Rolland et Fenestre, In Rapport de Netter, Académie de Médecine^ 13 juillet 191i:

(2) E. LÉVY, Traitement de la méningite cérébro-spinale épidémique, par des injections de sérum dans les ventricules latéraux, un cas avec 'guérison {Archiç. /. Kinderheilk, 1913, Bd LIX. f. I, II, p. 72-80).

CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 473

Ponction ventriculaire gauche : 10 centimètres cubes de liquide ; injection de 8 centimètres cubes de sérum. Le lendemain, l'hémiplégie s'atténue.

Ponction ventriculaire droite; injection de 8 centimètres cubes de sérum, la fièvre tombe, l'hémiplégie disparaît. Guérison trois semaines après.

I Guérison dans l'observation de Bouché (1) :

Enfant de quatre mois présentant des signes nets de ventriculite. Ponction ventriculaire : 60 centimètres cubes de liquide soustrait, injection de 30 centimètres cubes de sérum. Les jours suivants, quatre injections ventricul aires et quatre injections rachidiennes. Les symptômes s'amendent, le liquide céphalorachidien se stérilise. Guérison après un mois.

Beau succès enregistré par Martin (2) :

{£ Un adulte de dix-neuf ans est traité d'abord par les injections intrarachidiennes : en vingt-deux jours, reçoit 10 injections. Les symptômes méningés persistant et le malade tombant dans le coma, trépano-ponction et injection ventriculaire ; la température s'abaisse, les symptômes s'atténuent pour disparaître, l'état général s'améliore. L'enfant sort par guérison quinze jours après l'intervention, mais conservant de la surdité et une paralysie des muscles moteurs du cou.

L'observation de Marfan (3) s'est terminée par la mort.

Il s'agissait d'une fillette de sept mois, malade depuis neuf jours et présentant tous les signes d'une méningite cérébro-spinale. Sous l'influence de la sérothérapie rachidienne, le méningocoque disparaît du liquide céphalo-rachidien, mais l'état de la petite malade ne s'améliore en aucune façon ; et en présence de symptômes faisant songer au cloisonnement ventriculo-méningé, une ponction ventriculaire, suivie d'injection de sérum par la même voie, est pratiquée. Le liquide ventriculaire fourmillait de méningocoques. Trois interventions semblables sont pratiquées, sans qu'un résulat appréciable soit constaté au point de vue clinique ; dans le liquide ventriculaire cependant, le méningocoque avait presque totalement disparu. La malade succomba le lendemain de la dernière intervention.

Néanmoins, il convient de retenir la disparition presque complète du méningocoque constaté en abondance à la première ponction ventriculaire qui montre bien l'action locale du sérum.

Dans ce cas, ia terminaison fatale doit être attribuée à l'époque tardive de l'intervention, mais aussi et surtout au cloisonnement très complet des cavités méningo-ventriculaires qui eussent nécessité sans doute d'autres interventions dont il sera question plus loin.

Cas do Labbé, Zislin et Cavaillon (4).

(1) Bouché, Un nouveau cas de méningite cérébro-spinale à méningocoques. Sérothérapie, guérison {Journal médical de Bruxelles, 15 février 1912).

(2) Martin, Cerebrospinal meningitis with report of a case treatad by introducing sérum into the latéral ventricles {Southern med. Journal, 1914, Nashville, p. 101),

(3) Marfan, Forme cloisonnée et ventriculaire de la méningite cérébro-spinale, ou épendymite méningococcique évoluant en cavité close {Bulletin médical, 5 février 1916, p. 133).

(4) M. Labbé, Zislin et Cavaillon, Méningite cérébro-spinale cloisonnée, traitée par trépanation et injection de sérum intraventriculaire {Académie de Médecine, 14 mars 1916).

474 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Histoire d'une fillette de onze ans, chez laquelle, après une amélioration due à la sérothérapie, et suivie de rechute, les signes de méningite persistèrent, bien que le liquide céphalo-rachidien fût redevenu normal. L'état général s'aggravant en même temps, une trépano-ponction suivie d'injection ventriculaire permit de recueillir 20 centimètres cubes de liquide trouble, riche en méningocoques. Légère amélioration ; nouvelle ponction ventriculaire quatre jours après ; liquide clair dépourvu de méningocoques, et injection de 8 centimètres cubes de sérum. L'amélioration fut telle qu'on put espérer la guérison prochaine, quand une syncope entraîna la mort.

Aucune des interventions pratiquées par Netter (1) chez des enfants de vingt-et un jours à dix-sept mois ne fut suivie d'heureux résultats. Les 12 nourrissons chez lesquels il a eu recours à l'injection intra- ventriculaire de 1909 à 1916, ont succombé.

Même insuccès et même cause anatomique d'insuccès dans le cas de Cazamian (2) :

Un jeune soldat atteint de méningite cérébro-spinale, dont l'état ne s'améliore pas sous l'influence de la sérothérapie rachidienne, présente en même temps des signes d'épendymite évoluant en cavité close ; la trépano-ponction révèle l'existence d'un liquide trouble, riche en méningocoques, contrastant avec le liquide recueilli par ponction lombaire, amicrobien.

Les injections intraventricul aires de sérum n'amenant qu'une amélioration transitoire, l'autopsie montra, comme dans le cas de Marf an, un bloquage général au niveau du trou occipital, que les symptômes observés pendant la vie n'avaient pu révéler.

Même issue malheureuse chez le malade de Ramond (3) :

Son état s'était amélioré sous l'influence de la sérothérapie rachidienne. Une rechute survient avec symptômes ventriculaires. Le sérum n'a plus d'action. Une trépano-ponction suivie d'injection ventriculaire amène une sédation des symptômes, mais la mort survient. Ramond explique, a-t-on dit plus haut, cette issue fatale par ce fait que l'obturation méningo-ventriculaire, suffisante pour s'opposer au passage de sérum, était insuffisante pour empêcher le passage du méningocoque, déversé pour ainsi dire à jet continu dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Même insuccès dans le cas de Fiessinger et Leroy (4) :

Les injections par voie rachidienne avaient amené la clarification du liquide céphalo-rachidien, mais l'amélioration des symptômes avait été nulle.

La trépano-ponction suivie de l'injection ventriculaire fut pratiquée tardivement vingt et un jours après le début de la méningite. Le malade succomba

(1) Netter, Sur les méningites cloisonnées. Interventions possibles. Injections intraventriculaires après ou sans trépanation {Académie de Médecine, 21 mars 1916).

(2) Cazamian, Méningo-épendymite cloisonnée à méningocoques de Weichselbaum ; trépano-ponctions itératives, mort par méningite basilaire évoluant en cavité close {Société médicale des Hôpitaux, 17 mars 1916).

(3) Ramond, Méningo-épendymite, son traitement par la trépano-ponction {Société médicale des Hôpitaux, 25 mai 1916).

(4) Fiessinger et Leroy, Méningite à méningocoques. Evolution ventriculaire à l'état isolé. Trépano-ponction. Broncho-pneumonie. Mort {Journal des Praticiens, 25 mai 1916).

CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 475

deux jours après (broncho-pneumonie intercurrente et surrénalite trouvée à l'autopsie).

Résultat très heureux, au contraire, obtenu par Neveu-Lemaire, De- ^beyre et Rouvière (1).

Jeune fille de quinze ans, atteinte de méningite cérébro-spinale. Au bout de plusieurs jours, la sérothérapie ordinaire contribue à éclaircir complètement le liquide céphalo-rachidien, d'où le méningocoque disparaît complètement. L'amélioration de l'état général et des symptômes n'est cependant pas complète ; la raideur de la nuque, la céphalée persistent, cris hydrencéphaliques, incontinence d'urine et de matières, vomissements fréquents, etc.

Trépano-ponction suivie d'une injection intraventriculaire de 10 centimètres cubes de sérum. Le liquide est légèrement trouble ; lymphocytose sans méningocoques. A partir de ce jour, les symptômes précédents diminuent progressivement et la guérison complète est obtenue.

Plein succès également dans un cas de MM. de Verbizier et Ghauvet (2) :

Un militaire de quarante-trois ans présente tous les signes d'une ménmgite cérébro-spinale.

La sérothérapie rachidienne n'amène pas grande amélioration, sauf toutefois la disparition progressive du méningocoque ; on observe même de l'aggravation des phénomènes généraux et delaxanthochromie du liquide céphalo-rachidien. Devant la persistance de la température et des symptômes précédents, les auteurs procèdent à la trépano-ponction. Liquide légèrement trouble, mais dépourvu de cellules ; par contre, méningocoques en cultures pures. Injection intraventriculaire de 20 centimètres cubes de sérum. Consécutivement, la céphalée diminue, la température s'abaisse, l'état général s'améliore, la raideur de la nuque s'atténue, la guérison complète est obtenue dix- huit à vingt jours après la seule intervention ventriculaire qui ait été pratiquée.

Dans le second cas, sous l'influence de la sérothérapie interventriculaire, les phénomènes cérébraux s'amendent, mais la septicémie qui les accompagnait persiste, et la mort arrive malgré les injections intraveineu&es de sérum.

Enfin dans deux autres atteintes, insuccès nouveaux chez deux malades, dont l'un succombe quinze jours après une injection intraventriculaire (une seule avait été pratiquée), dont l'autre présentait à l'autopsie une oblitération du trou de Monro, isolant les deux ventricules latéraux (l'intervention n'avait été pratiquée que d'un seul côté).

Insuccès dans le cas de L. Caussade (3) :

(1) Neveu-Lemaire, Debeyre et Rouvière, Forme prolongée de méningite cérébrospinale et trépanation cérébrale {Académie des Sciences, 5 juin 1916).

(2) De Verbizier et Chauvet, Méningite cérébro-spinale cloisonnée. Ependymite à méningocoques. Trépano-ponction cérébrale suivie de sérothérapie intraventriculaire. Guérison {Société médicale des Hôpitaux, 1 juillet 1916). Méningite cérébro-spinale cloisonnée, Ventriculo-épendymite traitée par la trépano-ponction et la sérothérapie intraventriculaire. Mort {Société médicale des Hôpitaux, 20 avril 1917.)

De Verbizier, Trois nouveaux cas de méningite cérébro-spinale cloisonnée {Société médicale des Hôpitaux, 7 juin 1918).

(3) L. Caussade, Les ventricules latéraux dans la méningite cérébro-spinale de l'adulte (Thèse de Nancy, 1916).

476 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Soldat de dix-neuf ans, dont la méningite cérébro-spinale semble guérir après injection intra-rachidienne de 250 centimètres cubes de sérum en vingt jours. Après dix-sept jours d'apyrexie : rechute. On observe une nouvelle évolution de la méningite à localisation spinale d'abord, puis basale, puis ventriculaire.

Le lendemain de la trépano-ponction et de l'injection de sérum, légère amélioration, mais le malade est emporté par une syncope mortelle.

Cas de E. Suner (1) terminé par la mort :

Enfant de quatre ans chez laquelle les ponctions lombaires restant sèches, on pratique la trépano-ponction. Aucun liquide n'est obtenu par cette nouvelle voie, même par aspiration ; 18 centimètres cubes de sérum sont cependant injectés. Consécutivement, alternatives d'amélioration et d'aggravation. Mort.

L'autopsie montra des ventricules peu dilatés. Le gros des lésions se trouvait au niveau du bulbe et du cervelet.

Issue fatale encore dans l'observation de Hallez (2), recueillie dans le service de Marfan : .

Nourrisson de deux mois et demi, malade depuis trois semaines, se présente avec des symptômes nets de méningite et de ventriculite. Ponction lombaire sèche. Subit six ponctions du ventricule gauche, six du ventricule droit, et cinq injections intraventriculaires de 10 à 18 centimètres cubes de sérum. Alternatives d'amélioration et d'aggravation. Mort dix-sept jours après l'intervention.

Guérison complète dans le cas de Morichau-Beauchant, Beaudoin et Dubois (3).

Malgré une sérothérapie intensive, appliquée dès le premier jour de l'apparition des symptômes méningés (150 centimètres cubes de sérum polyvalent et 100 centimètres cubes de sérum anti-B), l'échec du traitement paraît complet. Le neuvième jour, trépano-ponction des deux ventricules, suivie de l'injection de 15 centimètres cubes de sérum B. Dès lors, le tableau clinique change ; une amélioration immédiate se produit ; les jours suivants, la convalescence s'installe.

A ces cas, il convient d'ajouter les tentatives de Landry et Hamley (4), qui obtinrent une guérison sur 5 cas, de Stairley et Steward : 9 décès sur 9 interventions ; un cas heureux de Stetten et Roberts (5), obtenu après une large ouverture du corps calleux, destinée à provoquer un drainage permanent.

Quand on établit le bilan des morts et des survies observées après ces injections intraventriculaires, on obtient les chiffres suivants : sur 35 cas,

(1) Suner, Points de vue sur l'étude générale des méningites [Archives de Médecine des enfants, juillet 1916).

(2) Hallez, Les formes cloisonnées et les localisations ventriculaires de la méningite cérébro-spinale à méningocoques. Thèse de Paris, 1917.

(3) Morichau-Beauchant, Beaudoin et Dubois, Méningite cérébro-spinale grave à méningocoques B. Persistance des symptômes malgré une sérothérapie intensive. Guérison après trépano-ponction précoce des deux ventricules latéraux [Société médicale des Hôpitaux, 10 mai 1918).

(4) Landry et Hamley, Am. J. med. Sciences Philadelphie, 1919, p. 210.

(5) Stetten et Roberts, Journal Am, med. Association Chicago, 1912, p. 527.

CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 471

Première enfance 81,81 %

Grands enfants 86,24 %

26 morts et 9 guérisons, soit une mortalité de 72,9 p. 100 et en défalquant les atteintes traitées in extremis : 69,70 p. 100.

Suivant l'âge, on obtient les proportions suivantes :

v^m La léthalité est donc encore élevée, mais quand on la compare à celle des cas qui n'ont pas été traités et entraînent une mortalité de 100 p. 100, on ne peut qu'être satisfait de ces premiers résultats. L'efficacité de la méthode est prouvée par les guérisons obtenues, comme aussi par les modifications régressives du liquide céphalo-rachidien et les lésions constatées lors des nécropsies.

Ces faits paraissent d'autant plus encourageants que, si l'on analyse soigneusement les observations publiées, plusieurs remarques importantes s'imposent :

Tout d'abord, l'intervention ventriculaire a été pratiquée à une époque généralement tardive, à un moment où la guérison pouvait être considérée comme problématique. Il est clair que pour cette sérothérapie spéciale, comme pour la sérothérapie rachidienne, plus tôt on intervient, plus les chances de guérison sont nombreuses.

On comprendra sans peine que, dans les cas traités tardivement, on se trouve en présence de cavités bloquées par des brides déjà organisées. Il en résulte que l'injection ventriculaire obtient bien une guérison bactériologique mais non anatomique ; sous son influence, le liquide céphalo-rachidien redevient normal, normale aussi redevient sa sécrétion, mais sa circulation reste impossible en raison de la permanence de la lésion oblitérante ; la pyocéphalie disparaîtra, mais pour laisser place aune hydrocéphalie qui continuera à opérer la compression mécanique, incompatible avec une survie prolongée.

Cette sérothérapie doit être appliquée dans des conditions analogues à la première ; il existe certainement une question de doses et même de répétition de doses. Il ne faut vraisemblablement pas se contenter d'une injection ; si plusieurs auteurs ont vu une amélioration notable et même la guérison survenir après une seule intervention, ce n'est pas la règle ; plusieurs injections consécutives, itératiçes, doivent être pratiquées pour obtenir un résultat, et un résultat durable. D'ailleurs, une fois la trépanation effectuée, les injections que l'on peut pratiquer les jours suivants s'effectuent par le même orifice osseux, le mode opératoire est donc simplifié.

Enfin, il peut être indiqué de répéter la trépano-ponction du côté opposé, car l'oblitération "d'un ou des trous de Monro, parfois constatée, peut rendre indépendants l'un de l'autre les deux ventricules latéraux, et le sérum introduit dans une cavité y reste cantonné sans fuser dans la cavité opposée. Il en était ainsi dans le cas de S. Ravaud-Bénédict. L'injection n'avait été faite que d'un côté ; l'autopsie montra que dans le ventricule injecté le liquide céphalo-rachidien et l'épendyme avaient repris leur aspect normal ; l'autre était rempli de pus ; dans un des cas étudiés par de Verbizier, les constatations furent analogues ; l'aspiration pratiquée sur le cadavre dans un ventricule ramena 35 à 40 centimètres cubes de

liquide, mais ne put parvenir à vider le ventricule opposé, il y avait donc absence de communication entre les deux cavités.

Il résulte de ces faits que lorsque l'amélioration obtenue à la suite d'une première trépano-injection n'est pas jugée suffisante, comm.e dans le cas de Lévy, on peut être amené à intervenir ultérieurement du côté opposé. Si l'état du sujet est grave d'emblée, cette intervention bilatérale dans la même séance peut s'imposer ; c'est sans doute ce qui a déterminé Ramond, Hallez (1) Morichau-Beauchant et ses collaborateurs, de même aussi Marcland (2), à la pratiquer dans les faits qu'ils ont observés.

Il est vrai que, même en ponctionnant et en injectant des deux côtés, on n'est pas encore toujours sûr d'atteindre la lésion, témoin cette observation de Lesage (3) où l'autopsie fit faire la curieuse constatation suivante : au niveau du ventricule droit, seule la corne antérieure était remplie de pus et était même cloisonnée, le reste de la cavité ventriculaire était normal : au niveau du ventricule gauche s'était formé un autre abcès cloisonné, mais dans la corne occipitale, alors que le reste de la cavité était sain et renfermait à peine de liquide.

A la vérité, les premiers essais qui ont été tentés ont été effectués assez timidement, un peu à l'aveugle, sans règles précises pouvant servir de bases à l'opportunité de l'intervention. Les derniers ont été plus heiu-eux ; ils montrent bien la nécessité d'établir, en face des situations graves provoquées par l'isolement des ventricules, une ligne de conduite à laquelle on puisse se fier. Or celle-ci doit reposer entièrement sur les symptômes cliniques et les réactions du liquide céphalo rachidien.

Bases de l'intervention. — On devra commencer à soupçonner l'existence d'une épendymite cloisonnée quand, malgré une sérothérapie rachidienne bien conduite, malgré l'éclaircissement et l'améhoration de la formule céphalo-rachidienne, les symptômes de méningite persisteront, ou à plus forte raison s'aggraveront. Ils se préciseront, et l'idée'de lapyocéphalie devra prendre corps quand on constatera :

1» Le difficile écoulement du liquide céphalo-rachidien (4) dont on ne peut obtenir que quelques gouttes, et sa xanthochromie.

2» L'exacerbation de la céphalée et la production de crises épileptif ormes après les injections rachidiennes de sérum.

30 Enfin les syndromes ventriculaires et d'hypertension (p. 328) : somnolence, vomissements, amaigrissement, stase papillaire, etc., et, chez le nourrisson, la tension de la fontanelle qui bombe et fait saiUie.

A vrai dire, aucun de ces signes n'est pathognomonique, et il est très difficile de saisir sur le fait le passage de l'étape méningée à l'étape ventriculaire. C'est seulement par l'ensemble des symptômes que le clinicien pourra s'orienter ; et encore certains d'entre eux

(1) UxLLEz,Thèse de Paris, 1916, p. 92.

(2) Marcland, Société médicale des Hôpitaux, 20 décembre 1918.

(3) Lesage, Thèse de Hallez, Paris, 1916, p. 83.

(4) Guy Laroche {Archives de Médecine et Pharmacie militaire juin 1917), a constaté l'absence de sucre dans le liquide céphalo-rachidien ; il en déduit que l'absence de réduction de la liqueur de Fehling serait un signe important révélant la persistance de l'infection dans les étages supérieurs.

Je ferai remarquer que dans le cas auquel il fait allusion, il existait encore de la méningite spinale, témoin la polynucléose qu'il a notée.

CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 479

n'apparaissent que tardivement ; il n'aura vraiment un signe de certitude qu'après la ponction ventriculaire qui ramènera un liquide louche ou purulent (1), contrastant avec l'aspect clair et la formule de guérison du liquide de ponction lombaire.

Il convient, certes, de ne pas attendre que tous les symptômes soient au complet pour tenter la trépano-ponction ; il est indiqué d'y recourir au plus tôt pour n'avoir pas à faire perdre au malade le bénéfice d'une intervention précoce à laquelle il peut devoir la guérison.

Toutefois, quand on ne constate que la persistance des signes méningés, etl a minime quantité de liquide obtenu par voie lombaire, voire même sa xanthochromie, rien n'empêche d'admettre jusqu'alors l'existence d'un cloisonnement, non pas ventriculaire, mais seulement rachidien.

Il semble prudent, dès lors, afin d'éviter au sujet une trépano-ponction qui peut être inutile, de commencer par tenter tout d'abord la ponction rachidienne haute. Si celle-ci démontre le siège rachidien du cloisonnement, il convient de s'en tenir à la ligne de conduite prescrite en pareil cas (p. 464). Si elle montre la liberté de la circulation rachidienne, la trépano-ponction s'impose ; il en sera de même encore si, après injections dorsales ou cervicales, on n'obtient aucune amélioration ; le cloisonnement sera alors vraisemblablement ventriculaire et les injections intraventriculaires devront être entreprises.

Enfin, dans certains cas, peut-être plus fréquents qu'on ne le suppose, il existe des cloisonnements multiples qui contribuent à déterminer la formation de plusieurs cavités closes. C'est ainsi que dans le fait signalé par Marfan, il existait, outre le cloisonnement ventriculaire, un cloisonnement des espaces basilaires constitué par des brides fibrino-purulentes dans la région bulbo-ponto-cérébelleuse, d'où bloquage complet, d'une part des ventricules, d'autre part des méninges cérébrales, enfin une oblitération de l'aqueduc de Sylvius. Dans une observation de Cazamian, les deux premiers cloisonnements ont été constatés, il en fut de même dans un cas de Ramond.

Pour répondre au principe essentiel de la sérothérapie destiné à atteindre le germe là où il se trouve, il conviendrait donc de porter le sérum dans chacune des cavités ainsi enkystées, et par conséquent d'injecter le sérum et par la çoie ventriculaire et par la voie sphénoïdale. C'est ce que Cazamian a proposé. Outre qu'il serait difficile, sinon impossible de diagnostiquer sur le vivant l'existence et le siège de ces divers cloisonnements, les interventions simultanées nécessitées par ces derniers seraient quelque peu audacieuses, et leurs résultats assez problématiques. Il est vrai que, dans de tels cas désespérés, il est permis de tout tenter ; mais ici encore, ne serait-il pas préférable d'atteindre les divers foyers par la bactériothérapie (page 503), comme en cas de cloisonnements rachidiens multiples (page 467).

Pour terminer, une dernière recommandation s'impose : la constatation d'une pyocéphahe pure, ainsi que l'intervention ventriculaire, ne doivent pas faire négliger de continuer à surveiller étroitement le liquide

(1) Il y a lieu de rappeler que Guy Laroche a retiré des ventricules d'un cas d'épendymite un liquide fourmillant de méningocoques, resté clair et sans réaction cellulaire. D'où l'importance de l'examen microscopique, même en face d'un liquide d'apparence normale.

480 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

rachidien, en raison du réensemencement possible (F. Ramond) des espaces sous-arachnoïdiens par Jes cavités ventriculaires (voir p. 330), auquel cas des injections nouvelles par la voie lombaire sont indiquées, à condition toutefois que la méninge soit tolérante vis-à-vis du sérum.

En cas de méningo-épendymite cloisonnée. — Deux catégories de faits doivent être envisagées : ou bien le cloisonnement s'est effectué au cours de la méningite cérébro-spinale, d'une façoii assez précoce par conséquent ; la méningite et l'épendymite continuent à év( luer de concert, mais indépendamment l'une de l'autre puisque les deux cavités atteintes, ventriculaire et sous-arachnoïdienne, sont séparées. Elles peuvent présenter des degrés différents d'intensité, d'autant que la méninge reste accessible au sérum, alors que l'épendyme est soustrait à son action ; c'est ainsi que le plus souvent la réaction méningée est moins marquée que la réaction épendymaire. Pareils faits se retrouvent dans les observations de Guy Laroche et de Marcland (1).

Ou bien, le cloisonnement s'est effectué tardivement après plusieurs jours de sérothérapie, une fois la méninge guérie par l'action bienfaisante du sérum, comme dans les cas connus de pyocéphalie pure. Cependant, le cloisonnement étant incomplet, mais s'opposant néanmoins à la pénétration du sérum de bas en haut, il s'effectue, à la faveur de fissures imperceptibles, un ensemencement [méningococcique constant ou intermittent de la méninge qui réagit alors sous la forme d'une méningite nouvelle et secondaire. C'est ce qui résulte des constatations de F. Ramond (2) ; de Verbizier (3) a signalé des faits sensiblement analogues.

Dans l'observation de Triboulet, Rolland et Fenestre, on vit le méningocoque réapparaître dans le liquide de ponction lombaire, montrant le rétablissement qui s'était effectué dans la suite entre les cavités ventriculaires et les espaces arachnoïdiens. Peut-être faut-il supposer avec Aynaud (4) qu'en pareil cas il se constitue une membrane formant « clapet », qui rétablit à certains moments la liberté de circulation ; il s'agirait d'une méningo-épendymite à soupape.

La conduite qu'il y a lieu de tenir en pareil cas est basée moins sur la clinique que sur l'examen rigoureux du liquide céphalo-rachidien. La clinique, en effet, renseignera difficilement, car les symptômes de méningite et d'épendymite se superposant, se confondent facilement (voir page 330) et il est peu aisé, le plus souvent, de faire le départ entre ce qui revient en propre à l'une et à l'autre.

L'examen du liquide céphalo-rachidien, spinal et ventriculaire, donnera les précisions désirables ; malgré les réactions que présente le Hquide

(1) G. Laroche, Méningite cérébro-spinale et trépano-ponction [Archives de Médecine, militaire, juin 1917).

Marcland, La méningite cloisonnée à méningocoques du nourrisson. Un traitement par la sérothérapie intraventriculaire {Soc.méd. des Hôpitaux, 20 décembre 1918, p. 1218).

(2) F. Ramond. Méningite cérébro-spinale prolongée et méningo-épendymite nécessitant la trépano-ponction (Société médicale des Hôpitaux, 25 mai 1916, p. 530).

(3) De Verbizier. Trois cas nouveaux de méningite cérébro-spinale cloisonnée [Société médicale des Hôpitaux, 1 juin 1918, p. 587).

<4) Aynaud. Les acquisitions sur la méningite cérébro-spinale et son traitement {Progrès médical, 21 janvier).

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CONDUITE A TENIR EN CAS d'ÉPENDYMITE 481

spinal, ces dernières sont différentes de celles qu'on observe au niveau des ventricules ; différences dans l'aspect macroscopique par exemple : teinte jaune du liquide d'origine lombaire, teinte blanchâtre ou grisâtre dans le liquide d'origine ventriculaire ; différences aussi dans les formules cytologiques, bactériologiques, chimiques. Rappelons à ce sujet que G. Laroche a constaté dans un de ses cas un liquide spinal trouble et riche en polynucléaires, et un liquide ventriculaire clair, acellulaire, mais bourré de méningocoques.

Dans les cas de réensemencement de4a méninge, le diagnostic peut être fait d'une façon semblable, mais en s'appuyant surtout sur la réapparition du méningocoque et les intermittences des chasses qu'il semble subir.

A vrai dire, ces différences sont moins sensibles que dans la.pyocéphalie pure, mais le contraste, bien que moins saisissant, n'en existe pas moins et constitue un élément important de diagnostic.

La ponction ventriculaire est en définitive, dans ces cas, le seul moyen le se rendre compte de l'existence de l'épendymite et de son cloisonne- ■ment. Aussi, en l'absence fréquente de signes cliniques nets et sans attendre qu'ils se précisent sous peine d'intervenir trop tardivement, Aynaud conseille-t-il d'y recourir le plus rapidement possible : « Si au bout de cinq à six jours d'un traitement correct et intensif, la fièvre, les symptômes cliniques et la purulence du liquide (lombaire) persistent, si d'autre part un examen soigné du malade ne révèle pas de septicémie ou de localisation extra-méningée du méningocoque (séreuses articulaires et pleurales et péricardiques, endocarde, testicules), j'estime que l'on est en droit d'incriminer la ventriculite et de recourir à la ponction ventriculaire. » Technique un peu audacieuse certes, mais souvent légitime, et permettant d'agir en conséquence.

Une fois le diagnostic posé, l'intervention s'impose :

1° Injections ventriculaires comme dans la pyocéphalie pure.

2® Continuation ou reprise des injections rachidiennes pour lutter contre la méningite, concomitante dans le premier cas, ou devenue secondaire dans le second (technique subordonnée avant tout à la tolérance des méninges vis-à-vis du sérum).

C'est à cette double technique assurément que Marcland (1) et Aynaud (2) doivent la guérison des malades qu'ils ont signalés.

En cas de méningo-épendymite libre, sans cloisonnement aucun, il semble a priori que l'injection rachidienne soit toujours suffisante pour en amener la guérison ; l'expérience montre en effet que des substances colorantes injectées dans le canal rachidien se retrouvent peu après dans les cavités ventriculaires. Mais pour las raisons qui ont été indiquées plus haut, ce modus operandi n'est pas toujours doué de l'efficacité désirable ; il est même possible qu'en n'enrayant pas d'emblée le processus

éningococcique des régions supérieures, il permette au bloquage ventriculaire de s'effectuer.

Ces faits sont assurément de nature à engager le thérapeute à agir

(1) Marcland, Loc. cit.

(2) Aynaud, Loc. cit.

DopTER, — L'Infection méningococcique. 31

482 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGCCOCCIQUE

comme dans le cas de méningo-épendymite cloisonnée, et à porter le sérum en contact d'une part avec l'épendyme, d'autre part avec les méninges, la persistance des communications devant favoriser sa libre circulation et sa répartition sur toute l'étendue des lésions.

Le but poursuivi peut être réalisé par deux méthodes, non pas différentes, mais dont Tune est le complément de l'autre :

i^ Injections rachidienne et ventriculaire simultanée?. — Ce procédé est évidemment le premier qui se présente à l'esprit.

Mais sur quels symptômes se baser -pour décider d'y avoii' recours ? l'étude clinique nous a montré en effet combien, dans les cas où la circulation du liquide céphalo-rachidien est encore libre, le diagnostic d'épendymite est difficile à établir.

Et tous les médecins ne se réspudront pas aisément à faire trépaner les malades adultes sur la foi d'un diagnostic, non de certitude, mais le plus souvent de simple impression.

Il est vrai que chez le nourrisson, où ] 'intervention est plus simple, la ponction ventriculaire n'est pas plus difficile et ne fait, en réalité, pas courir plus de risques que la ponction et l'injection lombaires. A tel point que Mme Bouzansky se demandait si, en raison de son innocuité et de sa facilité, on ne pourrait pas « généraliser ce mode d'injections intraçentriculaires d'emblée à tous les cas graves de méningite cérébro-spinale du nourrisson où il faut agir rapidement... »

C'est aussi l'avis exprimé par Lesage qui, complétant la formule précédente, proposait de faire, dès le premier jour, et sans attendre un élément précis de diagnostic d'épendymite, en même temps que la ponction lombaire une injection de sérum dans les cavités çentriculaires (1).

C'est d'ailleurs ce que Bosc (2) a réalisé dans deux atteintes très graves observées chez des nourrissons. Dans le premier cas, il s'agissait d'un enfant de huit mois, tombé malade le 1^ février 1916, présentant progressivement des signes manifestes de méningite. « Le 6, à ma visite, je trouve un enfant livide, avec forte raideur de la nuque, contracture des membres, Kernig accentué, strabisme, quelques vomissements et des secousses convulsives espacées. T = 40^. Pouls fréquent ; la grande fontanelle est fortement bombée et résistante. »

« Une ponction lombaire pratiquée aussitôt donne un liquide purulent. En présence de la gravité du cas, j'injecte dix centimètres cubes de sérum antiméningococcique dans le rachis, et aussitôt alors je procède à une injection intracérébrale de 10 autres centimètres cubes... »

« Dès le lendemain, on constate une améhoration remarquable ; Tenfant a repris connaissance, la fièvre est tombée, la raideur de la nuque et les contractures des membres ont disparu ; il y a encore un très léger Kernig et du strabisme. Le troisième jour après l'intervention, l'enfant était encore pâle, mais apyrétique ; aucune raideur, disparition du strabisme, il peut être considéré comme complètement guéri. »

Dans un autre cas, l'issue fut moins heureuse : mort trente-six heures

(1) Lesage, in Hallez, Thèse de Paris, 1916, p. 74.

(2) Bosc, in Bouzansky, Traitement de la méningite cérébro-spinale du nourrisson par les injections intraventriculaires de sérum, Thèse de Montpellier, 1916, Obs. III, p. 31 .