CONDUITE A TENIR EN CAS D*ÉPENDYMITE

après rintervention, mais il s'agissait d'une forme particulièrement grave, en évolution depuis trois jours.

Ksawery Lewkowicz (1) a insisté de son côté sur la nécessité d'utiliser cette nouvelle méthode, en se basant sur les constatations suivantes :

Pour lui, les ventricules sont atteints dès le début de l'infection méningococcique ; si, à cette époque, ils ne paraissent pas m.acroscopiquement atteints, le liquide céphalo-rachidien ventriculaire est trouble et infecté dans les premières heures de l'infection ; les résultats de l'observation dans les cas foudroyants le démontrent pleinement. Bien plus, les ventricules semblent être le siège principal et essentiel de l'infection ; c'est dans son sein que les méningocoques pullulent, et c'est des ventricules que le liquide céphalo-rachidien les répand, par sa mobilité connue, dans tout l'espace sous-arachnoïdien. B.ef, pour cet auteur, tout cas de méningite serait un cas de méningo-épendymite où l'élément « épendymite » serait initial et, à son sens, prépondérant.

Il estime donc que si on veut enrayer l'infection, c'est à son foyer originel qu'il faut agir et qu'il faut porter le sérum.

Or, d'après les observations de Bujak (2) sur lesquelles il s'appuie^ l'injection de sérum par voie lombaire n'atteint que très insuffisamment les ventricules latéraux et leur contenu. Au moyen d'un sérum précipitant, Bujak en effet a étudié comparativement la répartition du sérum antiméningococcique injecté par voie lombaire et par la voie ventriculaire. Les résultats sont les suivants :

Quand l'injection est faite dans la cavité rachidienne, on constate dans l'espace sous-araehnoïdien, pendant la première journée, une concentration très élevée qui s'abaisse journellement au dixième de la valeur de la veille ; dans les ventricules latéraux, cette concentration n'atteint en général, immédiatement après l'injection, que le taux d'un centième, c'est-àdire une dilution notoirement insuffisante pour la thérapeutique ; elle diminue journellement, dans la suite, suivant la mjm.e progression géométrique que dans la cavité rachidienne, si bien que vingt-quatre heures aprè& l'injection, la concentration n'est plus que de 0,1 p. 100.

Quand l'injection est portée directement dans les ventricules, les conditions précédentes sont infiniment plus favorables pour l'action thérapeutique, et notamment la répartition du sérum est beaucoup plus uniforme :

Dans les espaces médullaires, la concentration du sérum atteint rapidement 10 p. 100.

Dans les ventricules latéraux, très élevée tout d'abord, elle descend de même bientôt à ce chiffre, en raison de la sécrétion locale du liquide céphalo-rachidien. Mais elle reste à ce taux aussi bien que dans la cavité médullaire pendant la première journée. Le deuxième jour, quoique diminuée,, elle reste uniformément suffisante pour Faction eurative (2 p. ICO). Ce n'est qu'à la fin de la troisième journée qu'elle s'abaisse à 0,1 p. 100,.

(1) Ksawery Lewkowicz, Le traitement spécifique de la méningite épidémique ; répartition du sérum dans le liquide céphalo-rachidien {Archives de Médecine des erifanis, déc. 1914).

(2) Bujak, Comment se comporte le sérum hétérogène introduit par l'injection intraventriculaire ou épimédullaire {Ac, des Sciences de Cracoçie, 1919).

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taux déjà réalisé au bout de vingt- quatre heures à la fin du premier jour de l'injection rachidienne.

Par conséquent, à cet égard, l'injection intraventriculaire, d'après Lewkowicz, doit être préférée à l'injection par voie lombaire.

Aussi, conseille-t-il vivement de substituer les injections ventriculaires aux injections lombaires. En raison de la persistance et de la répartition uniforme du sérum dans le premier cas, il estime que ces interventions dans les ventricules ne sont nécessaires que tous les deux jours, quand elles sont pratiquées d'un seul côté. Si elles sont bilatérales, il est suffisant de ne les répéter que tous les trois jours. La dose doit être de 10 à 20 centimètres cubes. ^

C'est une technique que l'on peut employer aisément chez le nourrisson, et, à la rigueur, systématiquement. Je doute qu'il en soit de même chez l'adulte, car la nécessité de pratiquer préalablement une trépanation est de nature à rendre le médecin plus circonspect et moins audacieux.

D'ailleurs, les résultats thérapeutiques de cette méthode ne paraissent pas supérieurs à ceux que l'on obtient par voie lombaire : sur 22 malades (10 de la deuxième enfance et 12 adultes), qu'il a traités suivant la technique précédente, Lewkowicz a enregistré 8 décès (3 enfants et 5 adultes) ; la mortalité s'est donc élevée à 36 p. 100. Il est vrai que, dans la série envisagée, l'auteur s'est trouvé en face de formes graves dont deux répondaient au tableau habituel de la pyocéphalie.

Quoi qu'il en soit, si la méthode semble pouvoir être systématiquement appliquée chez le nourrisson, chez l'adulte les résultats ne paraissent pas tels qu'ils la nécessitent, et jusqu'à ce que de nouveaux faits se montrent plus favorables, il semble qu'on ne soit autorisé à la mettre en œuvre que si l'on est assuré de l'existence de l'épendymite.

2° Lavage spino-ventriculaire. — Il était permis de se demander si en complétant la méthode précédente par un véritable lavage au sérum, pur ou dilué, de la cavité méningo-ventriculaire, on n'obtiendrait pas davantage de succès.

Déjà en 1910, dans un cas de méningite otogène à streptocoque, Stoddart Barr (1) avait eu l'idée de pratiquer un lavage ventriculo-spinal.

Il fit tout d'abord une ponction lombaire, puis une trépanation au niveau de la région postéro-supérieure de l'oreille gauche. Dans l'orifice, il introduisit une canule-trocart dans le ventricule latéral. Un liquide abondant s'écoula ; une fois l'écoulement terminé, il introduisit par la canule un tube de caoutchouc dans le ventricule et retira la canule ; puis par un entonnoir fixé à l'extrémité libre du tube, il versa dans le ventricule une solution saline stérilisée et à la température de 38o, en tenant l'entonnoir à environ deux pouces au-dessus de la tête. Au bout de quelques secondes, il vit s'écouler un liquide purulent par l'aiguille de la ponction lombaire ; en élevant davantage l'entonnoir, il vit sortir par la région lombaire une quantité de liquide trouble, mêlé d'exsudats (250 centimètres cubes en une heure). En terminant, il introduisit dans le ven-

(1) Stoddart Barr, Experiments bearing upon the practicability of the treating meningitis (septicand spécifie) by means of lavage of the cerebro-spinal subarachnoids spaces (68 th Congress British med. Association (Otologie Section), juillet 1910, in British med. Journal, 26 novembre 1910, p. 1687-1688).

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tricule 10 centimètres cubes de sérum antistreptococcique. L'aiguille à ponction lombaire fut alors retirée.

Le malade supporta très bien cette intervention. La température tomba de 40O à 3805, mais il ne reprit pas connaissance et succomba quatorze heures ^après la fin de l'opération.

^B En février 1916, cherchant les moyens d'atteindre la plus grande étendue HpDssible du névraxe avec le sérum, Cazamian (1) se demandait s'il n'y ^^nrait pas lieu de pratiquer simultanément les injections sphénoïdale et lombaire, et de faire passer, de l'aiguille supérieure à l'aiguille inférieure, un courant de sérum ou d'une solution chlorurée sodique, pour réaliser « un véritable lavage de la moelle, du bulbe, du pont et de la base des hémisphères... Ce lavage pourrait être pratiqué aussi bien dans un sens que dans l'autre. »

La même année (1916), L. Caussade (2) associa la trépano-injection à la ponction lombaire chez un malade atteint d'une rechute survenue après une méningite cérébro-spinale prolongée, particulièrement rebelle au sérum, et chez lequel, devant la persistance des symptômes méningés, il avait pensé à une épendymite surajoutée.

Après avoir trépané au lieu d'élection de la trépano-ponction, il fait une ponction lombaire, puis une ponction du ventricule latéral ; le liquide ventriculaire est opalescent, presque purulent. Il injecte alors le sérum (55 centimètres cubes en tout) dans le ventricule latéral. «En même temps, on reçoit par l'orifice de l'aiguille fichée dans la région lombaire le liquide céphalo-rachidien qui, dès qu'on commence l'injection, s'écoule en plus grosses gouttes. Petit à petit, le liquide des lombes s'éclaircit, puis il prend la couleur et la clarté du sérum lui-même. A ce moment, on retire

les aiguilles ventriculaire et lombaire »

« L'intervention a été très bien supportée. Pendant l'injection, le malade a eu la respiration courte et lente, mais aussitôt après, le rythme ,st devenu normal au moment du transport au lit. »

« Une heure et demie après l'opération, nous assistons à une véritable résurrection. Ce malade a repris ses sens, il reconnaît sa famille, et peut

Éui parler raisonnablement, il n'a presque plus de raideur des membres, sa aspiration est régulière. »

Le lendemain et le surlendemain l'amélioration se maintenait, mais le malade succomba quarante-huit heures après l'intervention, dans une yncope.

L'autopsie démontra l'existence d'une épendymite des ventricules latéraux, avec ramoUissement du cerveau au pourtour de la corne occipitale ; à la base du cerveau une gangue purulente s'étalait sur le mésencéphale et se prolongeait sur le cervelet, sur le toit du quatrième ventricule qu'il recouvrait sans y adhérer, et sur le trou de Magendie. Aucune trace de pus à la convexité et notamment dans les scissures de Sylvius. Enfin, en 1917,Sicard, H. Roger et Dambrin (3) font connaître les ré-

(1) Cazamian. Des injections para-cérébrales, par la fente sphénoïdale, de sérum antiméningococcique {Bul. de la Société de Thérapeutique, février 1916, p. 747).

(2) L. Caussade, Loc. cit.

(3) SicARD, H. Roger et Dambrin, Lavage spino-ventriculaire au cours d'une méningite à pseudo-méningocoques chez un ancien trépané [Marseille médical, 15 juin et le"" juillet 1917).

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sultats du lavage spino-ventriculaire chez un ancien trépané atteint de méningite cérébro-spinale. Bien que le germe décelé n'ait été qu'un pseudoméningocoque, le fait est tellement intéressant qu'il convient de le rapporter ici, d'autant qu'il ouvre des horizons particulièrement favorables sur la conduite qu'on peut être appelé à tenir dans certains cas de méningite à méningocoques vrais.

Voici le fait :

Un malade présente, deux ans et demi après une blessure du crâne ayant nécessité une trépanation, des vertiges avec chute et des crises jacksonniennes du bras droit. La ponction lombaire révèle Texistence d'une méningite purulente à diplococcus pharyngis cinereus, que, en raison des symptômes précédents, on attribue à l'ouverture d'un abcès du cerveau.

En raison de la gravité extrême de l'affection, une couronne de trépan est appliquée au niveau de la région pariéto-occipitale gauche ; on ponctionne : pas d'abcès cérébral, mais on trouve dans le ventricule latéral un liquide louche et jaunâtre comme celui de la ponction lombaire.

Les auteurs eurent alors l'idée de profiter des deux ponctions ventriculaire et rachidienne pour pratiquer un lavage méningo-ventriculaire, de bas en haut.

« Par l'aiguille lombaire, en diverses reprises, au moyen de la seringue de Roux, on injecte 120 centimètres cubes d'un mélange composé de 40 centimètres cubes- de sérum antiraéningococcique et de 70 centimètres cubes de sérum chloruré à 7 p. 1000, coloré au bleu de méthylène (10 centimètres cubes d'une solution de bleu de méthylène à 1 p. 100). Chaque fois que nous poussons l'injection lombaire, l'écoulement se précipite par l'aiguille ventriculaire avec une pression correspondant à celle que l'on exerce dans la seringue lombaire. Le liquide coule d'abord jaune, puis légèrement teinté de bleu, enfin franchement coloré par le bleu de méthylène. Nous recueillons par l'aiguille ventriculaire une centaine de centimètres cubes... »

Getta intervention amena le soir même et le lendemain une amélioration manifeste (coma disparu, céphalée moindre, etc.) qui se maintient les jours suivants pour aboutir en quinze à vingt jours à la guérison complète.

Cette pratique a certainement contribué à la guérison du cas extrêmement grave que les auteurs ont eu à traiter, et on peut se demander si dans la méningo-épendymite libre, le lavage spino-ventriculaire ne constituerait pas le traitement de choix. Il semble présenter en effet l'immense avantage de mettre le sérum en contact avec toute l'étendue des espaces sous-arachnoïdiens et avec tout le revêtement épendymaire des cavités ventriculaires. Tout le tractus méningo-épendymaire est ainsi baigné par le sérum, sans compter que le lavage, par son côté mécanique, peut débarrasser ce tractus des dépôts purulents, des fausses membranes qui empêchent si souvent le sérum d'agir directement sur la lésion produite par le méningocoque. A cet égard, cette méthode paraît préférable à celle de la simple injection simultanée dans le rachis et les ventricules, sans lavage.

Reste à déterminer les conditions dans lesquelles elle pourrait être appUquée :

10 Faut-il laver la cavité méningo-ventriculaire de bas en haut ou de haut en bas ? En raison du défaut d'expérience que l'on possède à ce sujet, il est assez difficile de résoudre le problème ; d'après Sicard et ses collaborateurs, si la ventriculite est prédominante, il y a intérêt à ce que le lavage

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soit ascendant pour éviter que le liquide injecté n'entraîne les germes du ventricule dans le canal rachidien. S'il y a prédominance spinale, il conviendrait, pour des raisons analogues, que le lavage fût descendant.

Au demeurant, l'ensemencement possible ne semble pas à redouter puisque le méningocoque existe déjà dans les deux portions de la cavité ventriculo-méningée. D'ailleurs le sérum employé en lavage aurait rapidement raison des germes supplémentaires ainsi entraînés mécaniquement.

2» Le liquide à injecter peut être du sérum dilué (Sicard) ou du sérum pur (Caussade).Le sériun pur serait certes plus actif, mais pour éviter des réactions nerveuses et méningées possibles, le sérum dilué pourrait être utilisé.

3® Ces lavages semblent pouvoir être répétés à plusieurs reprises si l'amélioration obtenue par cette intervention ne paraît pas suffisante.

40 Enfin la méthode ne paraît, a priori^ applicable qu'aux cas où la méningo-épendymite est libre, sans cloisonnement, l'oblitération des trous de communication s'opposant à la libre circulation du sérum injecté.

Cependant il peut se faire qu'on se trouve en présence d'atteintes où un lavage ascendant ou descendant contribue à « décoller », au moins d'une façon minime, une adhérence orificielle encore peu serrée « faisant soupape»; en ces cas, où la communication entre- les ventricules et les espaces sousarachnoïdiens arrive à se rétablir, soit sous cette influence, soit spontanément, le malade peut bénéficier de cette technique spéciale. De même aussi des fissures microscopiques peuvent parfois permettre un certain passage surtout si le sérum est dilué.

Malgré tout, il semble que l'on ne puisse que rarement compter sur de telles conditions. Si en pareil cas on tentait néanmoins ce lavage, il importerait au plus haut point d'ajouter au liquide injecté du bleu de méthylène, comme l'a fait Sicard, pour s'assurer de la libre communication désirable, et éviter, en cas de non passage de cette substance, d'opérer une trop forte pression qui ne ferait qu'accroître la tension intra-crânienne.

D'ailleurs, c'est l'expérience de cette nouvelle méthode, peut-être appelée à un certain avenir, qui seule pourra régler les conditions de son application. Elle paraît sans danger, et semble ne pas faire courir plus de risques que l'association simple des ponctions lombaire et \t^ntriculaire ; on peut appliquer au lavage spino-ventriculaire, si on les accepte, les formules que Lesage, puis Mme Bouzansky ont exprimées à l'endroit des injections simultanées sans lavage.