TRAITEMENT DES LOCALISATIONS DIVERSES

éder en partie ou même totalement suivant le cas, elles ne sont justiciables que de la sérothérapie locale.

Comme l'a fait observer Netter (1), la résistance de- l'iridochoroïdite méningococcique à la sérothérapie ordinaire, intra-rachidienne ou générede, est due à l'indépendance à peu près complète de la circulation générale présentée par les milieux de l'œil. Les substances que l'on injecte dans le torrent sanguin n'apparaissent pas plus dans ces derniers que dans la cavité sous arachnoïdienne, ou n'y apparaissent qu'en quantité insignifiante. Il rappelle à ce sujet les expériences de Paul Rômer, Salin, etc., montrant que les anticorps (agglutinines, précipitines, hémolysines, bactériolysines, opsonines), sont retenus par l'épithélium ciliaire et ne passent pas ou très peu dan» l'humeur aqueuse et le corps vitré ; ce passage ne parait pas être influencé par l'inflammation des membranes oculaires.

L'étude des faits montre d'ailleurs que la sérothérapie intraveineuse, la plus active pour combattre la septicémie qui se trouve à l'origine de ces complications oculaires, est impuissante vis-à-vis de l'irido-choroïdite méningococcique.

Aussi Netter eut-il l'idée de traiter cette dernière par V injection intraoculaire de sérum. Les deux observations qu'il a publiées méritent d'être citées :

« La première malade, âgée de six ans, était atteinte de méningite cérébrospinale grave, qui se compliqua aussi d'arthrites suppuréesdu coude gauche et du genou droit. Au moment de l'intervention du D^^ Rochon-Duvigneaud, la chambre antérieure de l'œil droit était plus qu'à moitié remplie par un hypopyon. L*intervention consista dans une injection de plusieurs gouttes de sérum de Dopter dans le corps vitré, et dans une ponction de la chambre antérieure.

...Les résultats ont été très satisfaisants.. L'humeur aqueuse reprend rapidement sa transparence. L'iris regagne la couleur naturelle. La vision est récupérée. Un an plus tard, l'enfant perçoit avec l'œil droit tous les détails. Elle con- [serve seulement une immobilité de la pupille à la suite de synéchies. »

Chez un deuxième malade (deux ans et demi), se déclare au huitième jour d'une méningite cérébro-spinale un hypopyon, en même temps qu'on observe un voile jaune situé en avant du cristallin et remplissant le champ pupillaire. La chambre antérieure est ponctionnée par M. Valude : le pus fourmille de méningocoques intra et extracellulaires. Injection de 1 centimètre cube de sérum dans le corps vitré. « Les suites de l'intervention sont des plus satisfaisantes. Nous assistons très rapidement au détachement et à la résorption progressive de l'exsudat qui se trouvait en avant du cristallin... La photophobie disparaît. L'enfant voit distinctement. L'iris reprend la coloration normale ; elle obéit à l'atropine et la guérison sera sans doute absolue... »

Terrien (2) a signalé dans un cas une amélioration notable se traduisant par une diminution de l'hypopyon, un trouble moins accusé de la cornée, un retour partiel à la vision. Mais la méthode n'empêcha pas l'atrophie du globe oculaire.

(1) Netter, Guérison de l'irido-choroïdite suppurée à méningocoquesparlesinjeclions de sérum antiméningococcique dans le corps vitré [Société de Biologie, 6 mars 1915).

(2) Terrien, Irido-choroïdite suppurative et méningococcémie [Archives d'Ophtalmologie, juillet-août 1918, p. 237).

492 ' SÉROTHÉRAPIE ANTIMEISINGOCOCCIQUE

La technique de l'injection intra-oculaire est des plus simples :

Après anesthésie locale, on enfonce l'aiguille seule, parallèlement à l'iris, afin d'éviter la blessure du cristallin. Quelques gouttes d'humeur aqueuse s'écoulent ; adapter alors une seringue stérile de un centimètre cube contenant le sérum, que l'on injecte aux doses de 3 à 4 millimètres cubes jusqu'à 1 centimètre cube. L'injection est généralement très bien tolérée.

Rappelons aussi qu'en 1910, Cantonnet (1) avait appliqué la sérothérapie locale, en instillations^ à un cas d'ulcère cornéen grave dû à l'action pathogène du méningocoque :

Chez un homme en défervescence d'une méningite cérébro-spinale apparaît un ulcère cornéen grave et progressant avec une grande rapidité. Au traitement classique des ulcères cornéen s furent associées des instillations de sérum antiméningococcique (quatre instillations par jour). Dès le lendemain de la première intervention, l'ulcère s'arrêta dans son extension. Le surlendemain, l'ulcère perdait son aspect purulent pour prendre une teinte gélatineuse et demi-transparente. Les jours suivants, la réparation s'opérait rapidement, et l'ulcération était bientôt remplacée par une taie relativement peu étendue. .

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

« L'efficacité de la sérothérapie antiméningococcique est indéniable; la méthode est incontestablement supérieure à tous les traitements usuels préconisés. Elle comporte cependant des inconvénients dont le praticien doit tenir compte ; elle expose, eïi effet, à des accidents dus, non pas à la nature spécifique du sérum, mais à son origine équine.

Ces accidents sont de plusieurs sortes : les uns sont d'ordre banal et revêtent le caractère habituel des accidents dits « sériques » connus dans toute sérothérapie ; les autres prennent des allures particuHères, dues assurément à la voie spéciale d'introduction du sérum : la voie rachidienne. Ces derniers sont les plus intéressants à étudier.

Description clinique.

Accidents dits « sériques ». — Les accidents sériques se manifestent avec les caractères que l'emploi de toute sérothérapie fait connaître.

Quand l'injeclion est faite sous la peau sept à neuf jours après la première injection, les sujets présentent des éruptions variées : de l'urticaire, des érythèmes morbilliformes, etc., des arthralgies ; ces phénomènes sont parfois apyrétiques, mais ils s'accompagnent assez souvent d'une température moyennement élevée, avec ou sans albuminurie, et sans autres troubles cliniques appréciables. Ils durent quelques jours et disparaissent assez rapidement.

Si l'injection a été pratiquée dans la cavité sous arachnoïdienne, on observe les mêmes faits, mais avec des variantes.

(1) Cantonnet, Société d'Ophtalmologie de Paris, 1909.

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM 493

Tout d'abord la période d'incubation est plus longue. Ramond et B. de la Grandière ont constaté leur apparition entre un et douze jours après la dernière injection et treize à vingt-trois jours après la première. Puis Féclosion des phénomènes éruptifs est plus soudaine.

U éruption apparaît sur les muqueuses et sur la peau ; on observe tout d'abord de la rougeur avec douleur et tuméfaction de la gorge; les conjonctives sont injectées. L'exanthème qui prend naissance secondairement consiste en un érythème rose, polymorphe, constitué par des éléments orties oucircinés, prenant un aspect rubéoliforme ou scarlatiniforme ; il est diffus, mais se montre de préférence sur les extrémités au niveau du poignet, du dos de la main, des avant-bras ; répartition analogue au niveau du membre inférieur. Il subit ainsi plusieurs poussées successives, et disparaît brusquement. '

Cette éruption s'accompagne le plus généralement de pseudo-rhumatisme sérique. Ce sont souvent de simples arthralgies, se développant au poignet, à l'épaule, au coude, au genou, à la hanche, au cou-de-pied, pouvant même se montrer au niveau du rachis. En d'autres cas, à la douleur se joint la fluxion articulaire qui s'accompagne de gonflement périarticulaire, de teinte rosée, pouvant devenir assez intense pour figurer l'apparence d'un phlegmon. L'article est douloureux spontanément et à la pres- • sion.

des troubles ne sont pas seulement locaux ; la fièvre qui peut être nulle atteint ou même dépasse parfois 38o ; le malade éprouve souvent une céphalée de moyenne intensité, suivie parfois d'agitation et même de subdélire.

Leur évolution est courte et se termine en général après une semaine.

Accidents anaphylactiques. — Enfin, en certains cas, heureusement rares, on observe des accidents beaucoup plus graves que les précédents et pouvant même entraîner une mort rapide. On les observe aussi bien après les injections intra-arachnoïdiennes qu'après les injections intraveineuses. Voici comment ils se présentent :

Symptômes. — Un sujet a reçu une première série d'injections intrarachidiennes qui ont amené une détente notable, voire même la cessation complète de tous les symptômes méningés. Dix à quinze jours après cette guérison apparente, une ébauche de rechute se dessine ; une nouvelle injection est pratiquée ; aussitôt après, souvent même au cours de l'injection, le malade pâlit, puis ses membres entrent en résolution ; il est angoissé, présente du vertige, la respiration s'embarrasse ; à la pâleur du visage succède la congestion s'étendant à toute la surface des téguments ; puis, au bout de quelques minutes, tous ces phénomènes inquiétants s'atténuent et disparaissent complètement. C'est ainsi qu'ils se révèlent dans leur forme la plus bénigne. Mais ils peuvent revêtir un caractère de gravité beaucoup plus accusée :

Les symptômes précédents sont plus durables, et persistent quelques jours, s'accompagnant ou non de température élevée ; ou bien ils sont rapides et prennent alors un caractère tragique : l'angoisse précordiale est intense, la dyspnée marquée ; le sujet entre alors dans le coma ou le subcoma, avec du délire, parfois des convulsions ou, au contraire, un relâchement complet de tous les muscles qui, avant l'injection, étaient en état de

contracture. La pression artérielle tombe brusquement, le pouls est filant et incomptable ; la respiration se ralentit et devient irrégulière ; l'inspiration est suspirieuse, prolongée, puis le thorax s'affaisse brusquement en une expiration courte, suivie d'une apnée prolongée. Les battements du cœur s'affaiblissent, puis s'arrêtent ; la mort survient au cours de ces phénomènes quelques heures, parfois quelques minutes après l'injection.

Chez un de leurs malades, Hutinel et Darré ont pratiqué une ponction lombaire cinq minutes après l'éclosion des accidents. Aussitôt après, la respiration s'était régularisée, la face s'était recolorée, la paralysie généralisée s'était atténuée ; ils virent même réapparaître la raideur de la nuque et les contractures des membres ; cette amélioration ne fut que passagère et la mort survint une heure et demie après l'injection. Le liquide céphalo-rachidien, teinté en jaune ambré, présentait une tension normale ; il contenait des lymphocytes, quelques polynucléaires et de nombreuses hématies. L'autopsie leur révéla au niveau du poumon de la congestion sans œdème : au niveau du système nerveux, outre des lésions indiscutables do méningite tuberculeuse, tout le tractus cérébro-spinal était congestionné, et parsemé de placards hémorragiques sous-méningés.

Il est vrai que, dans une observation à peu près semblable de Courtois- Suffit et Dubosc (1), les méninges crâniennes et rachidiennes étaient indemnes ; seul un léger degré d'œdème pulmonaire était constaté.

On voit quel degré de gravité peuvent atteindre, en certains cas, ces phénomènes particuliers.

D'après Netter et Debré, ils ne se produisent que « chez des sujets qui sont dans un état grave, ainsi que dans les cas de méningite cérébrospinale à allure subaiguë, ou bien lorqu'il existe une association de granulie méningée et d'infection méningococcique, ou enfin chez des sujets chétifs et cachectiques ». Ils s'observent, à leur avis, au moment de la première injection de sérum, comme à l'occasion d'une réinjection ; mais cette dernière" éventualité est assurément la plus fréquente, et la règle presque absolue.

De nombreux observateurs, L. Martin entre autres, ont insisté sur la sensibilité particulière que présentent les tuberculeux aux sérums divers, surtout quand le sérum est introduit par la voie veineuse ou rachidienne. Plusieurs sujets atteints de méningite tuberculeuse, traités à tort par le sérum antiméningococcique, ont présenté, immédiatement après la première injection, des accidents graves, voire même mortels. D'après Besredka (2), cette sensibilité des tuberculeux est du même ordi-e que celle des organismes sensibihsés au sérum. On la fait disparaître d'ailleurs par les vaccinations subintrantes dont on parlera plus loin.

Pathogénie. — La pathogénie de ces accidents doit, sans aucun doute, être rapportée à l'anaphylaxie sérique, sous sa forme la plus grave.

D'aucuns, Hohn entre autres, ont pensé qu'ils étaient dus à la mise en liberté des poisons contenus dans le corps des méningocoques, grâce à l'action bactériolytique du sérum introduit dans la cavité rachidienne. Cette hypothèse n'est pas soutenable pour plusieurs raisons : tout d'abord, le sérum n'entre pas directement en contact immédiat avec les ménin-

(1) CouRTOis-SuFFiT et DuBOSC, Société médicale des Hôpitaux, 1909.

(2) Besredka, Paris médical, 4 novembre 1911.

I ACCIDENTS DUS AU SÉRUM " 495

gocoques, ces derniers étant le plus souvent intracellulaires. Restent, il est vrai, les cas exceptionnels où les méningocoques sont extracellulaires. Mais cette objection n'a plus de raison d'être quand on observe les naêmes accidents alors que le liquide céphalo-rachidien est dénué de microbes. Enfin, Netter les a constatés dans une méningite à pneumocoques, d'autres dans des méningites tuberculeuses.

L'anaphylaxie sérique rend fort bien compte, au contraire, de la production de ces phénomènes :

Ces derniers rappellent trait pour trait le tableau clinique du choc anaphylactique qu'on observe chez l'animal sensibilisé par une injection antérieure de sérum. Besredka a montré, en effet, que des cobayes ayant reçu sous la peau une minime quantité de sérum de cheval succombent en quelques minutes, si, dix à douze jours après on leur injecte sous la dure-mère 1 /4 de centimètre cube du même sérum : ils présentent immédiatement des accidents nerveux de la plus haute gravité, notamment des convulsions, de la dyspnée ; ils meurent rapidement dans le collapsus. Ces troubles sont analogues à ceux qui se produisent quand l'injection qui détermine le choc est pratiquée dans le péritoine ou les veines, mais leur gravité est plus constante et infiniment plus marquée quand on utilise la voie cérébrale.

D'ailleurs Besredka et Mlle Lissofsky (1) ont réalisé chez le cobaye des accidents identiques, en employant la voie rachidienne telle qu'elle est utilisée chez l'homme dans le traitement de la méningite cérébro-spinale. Chez des cobayes sensibilisés par la voie sous-cutanée, ils injectent, après le délai classique, 1 /6 ou 1 /15 de centimètre cube des mêmes sérums dans la cavité rachidienne : le choc anaphylactique suivi de mort rapide se produit dans des conditions semblables. Rappelons aussi que Lesné et Dreyfus ont réalisé les mêmes accidents chez le lapin sensibihsé, non par la voie cutanée, mais par la voie rachidienne.

On ne peut qu'être frappé de l'analogie étroite qui existe entre ces accidents obtenus expérimentalement et ceux qu'on observe au cours de la sérothérapie intrarachidienne. L'anaphylaxie sérique est donc bien en cause : « La clinique nous autorise à soutenir cette hypothèse, puisque les malades chez lesquels ils ont été observés étaient dans les conditions où peut exister l'état d'anaphylaxie. L'expérimentation vient également à l'appui de cette théorie, en prouvant que les injections intrarachidiennes de sérum, pratiquées suivant la méthode thérapeutique employée chez ces malades, peuvent déterminer des accidents anaphylactiques tout à fait analogues aux phénomènes à la suite desquels ils ont succombé » (Hutinel et Darré). Les expériences sur l'animal exphquent comment la sérothérapie antiméningococcique humaine est plus fertile en incidents de ce genre que toute autre de ses congénères, en raison de la voie particulière qu'on est obhgé de suivre ; le contact direct du sérum avec le système nerveux en rend facilement compte.

Méningite sérique. — A côté de ces troubles classiques, l'injection intrarachidienne de sérum peut provoquer, au niveau des méninges, des phénomènes réactionnels, dont l'aspect clinique rappelle trait pour trait le

(1) Besredka et Lissofsky, Société de Biologie, 1911.

SÉilOTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

s m s mis mis m s mi'slmls m s 7 ô 9 10 11 12 irj

1| -If" "t" ^ zr

si \

EE:^=:;:^EziuEE

fi — :p *

^.syndrome méningé et en impose, de prime d'abord, pour une reprise ou une exagération de l'inflammation méningococcique. Ils peuvent se présenter sous deux aspects :

Méningite sérique immédiate. — Un malade a reçu plusieurs injections de sérum ; ses troubles méningés s'atténuent. Quelques jours après la première intervention (le plus souvent sept à huit jours, parfois d'une façon plus précoce), il est repris de céphalée, de rachialgie, avec raideur de la nuque, signe de Kernig positif, vomissements, etc., bref tout le complexus symptomatique de la méningite.

Mais le liquide céphalo-rachidien reste encore opalescent. On continue

donc les injections quotidiennes lorsque, immédiatement après la septième ou huitième injection, le sujet éprouve une douleur lombaire plus ou moins violente qui s'irradie vers les membres inférieurs, l'abdomen, le thorax, la région précordiale ; il accuse une céphalée intense avec vomissements; la raideur de la nuque et le signe de Kernig augmentent. Les pupilles se dilatent ; quelques convulsions apparaissent, suivies de subdélire ou de délire; la dyspnée est marquée, la tension sanguine s'abaisse, la température s'élève à nouveau, s'accompagnant de sueurs profuses.

Ces phénomènes sont peu durables; souvent ils disparaissent au bout de douze heures, mais persistent parfois vingtquatre à quarante-huit heures, après quoi tout rentre dans l'ordre. Ils se reproduisent régulièrement et s^exagèrent mente de plus en plus à chaque nouvelle injection (fig. 96). Ils cessent, au contraire, si l'on cesse la sérothérapie. Cette constatation fournit donc la preuve la plus évidente que la réaction méningée en question est provoquée par l'introduction du sérum dans la cavité rachidienne.

D'ailleurs, l'examen du liquide céphalo-rachidien recueilh fournit des données intéressantes au point de vue diagnostique : il permet de différencier ce syndrome de méningite d'origine sérique d'une reprise de méningite cérébro-spinale. En effet, en cas de méningite sérique, le liquide céphalo-rachidien est jaunâtre, de teinte ambrée, résultant, soit du défaut d'absorption du sérum, soit de la production de petites hémorragies capillaires provenant de la méninge irritée. Chez certains sujets, il devient même louche, trouble ; le microscope révèle une polynucléose plus ou moins marquée, mais les polynucléaires sont dans un état d'intégrité parfaite, différents par conséquent des globules pyoïdés de la méningite, cérébro-spinale ; de plus, on constate l'absence totale de méningocoques à l'examen direct, et les cultures en gélose-ascite restent négatives. Ces faits contrastent nettement avec l'exagération des signés cliniques, et permettent d'éliminer l'hypothèse d'une rechute, pour

Fig. 96. — Accidents séro-toxiques survenus dès la première injection chez un sujet n'ayant subi antérieurement aucune sérothérapie. La température s'élève progressivement après chaque injection intrarachidienne, et cependant les signes cliniques s'amendent, le liquide céphalorachidien s'éclaircit. La défervescence se produit dès que l'on cesse la sérothérapie.

ACCIDENTS DUS AU SERUM

faire affirmer au contraire une réaction due à l'injection de sérum.

D'après Netter et Debré, ces manifestations méningées sont souvent contemporaines d'accidents arthralgiques et cutanés.

Comment peut-on expliquer la production de ces phénomènes ?

Sicard et Salin (1), qui les ont bien étudiés, pensent qu'il s'agit d'une réaction inflammatoire banale, produite par l'action du sérum introduit dans le canal rachidien, comme à la suite des injections de solutions hypotoniques de cocaïne (Ravaut et Aubourg). En effet, chez des sujets dont les méninges sont saines, ils ont observé que l'injection sous-arachloïdienne de sérum de cheval provoquait de la fièvre, de la céphalée,

Fig. 97. — Méningite sérique survenue chez un sujet guéri d'une méningite cérébro-spinale

le septième jour après la dernière injection, la température s'élève à 37", 8. On pense à une

rechute ; l'injection de sérum détermine quelques heures après une reprise des phénomènes

"ménixigés qui s'atténuent le lendemain; ces accidents se reproduisent à chaque injection;

ils cessent définitivement quand on cesse la sérothérapie.

parfois des nausées, un signe de Kernig ébauché, bref des symptômes méningés manifestes ; de plus, trois à quatre heures après l'injection, la ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien riche en polynucléaires normaux. Chez deux sujets ayant succombé les deuxième et troisième jours après l'injection pour une affection étrangère, ils notèrent ne congestion méningée marquée, occupant surtout le segment sacroombaire, envahissant plus légèrement la région dorsale et même la région cervico-bulbaire.

Comme le font remarquer Hutinel et Darré (2), cette réaction méningée anale, survenant dès la première injection, est indiscutable, mais elle »t rare. De nombreux malades atteints de méningite cérébro^pinale raités par le sérum, loin de présenter une recrudesencce des troubles méningés, voient ceux-ci disparaître, souvent même quelques heures après la première injection.

Plus fréquente assurément est la réaction méningée qui survient après

(1) Sicard et Salin, Société de Biologie, 25 juin 1910 ; Société médicale des Hôpitaux 28 juillet 1910 ; Congrès de Médecine de Paris, octobre 1910 ; Journal médical français, 15 juin 1911.

(2) Hutinel et Darré, Journal médical français, 15 septembre 1910.

DoPTER. — L'Infection méningocoçcique. 32

des injections séparées par un intervalle de plusieurs jours. De plus, elle est plus intense et augmente d'intensité au fur et à niesure qu'on répète les interventions. Ce sont des caractères qui militent assurément en faveur de sa nature anaphylactique. D'après Hutinel et Darré, Netter et Debré, elle serait due à une « réaction locale inflammatoire spécifique, causée par l'injection répétée du poison anaphylactique ». Bref, il se produit, au niveau de la méninge, des troubles analogues à ceux qu'Arthus provoquait sous la peau chez l'homme ayant reçu déjà de multiples injections souscutanées. « Sous l'influence de la première injection, les méninges ont été sensibilisées vis-à-vis du sérum, et réagissent violemment lors d'une injection ultérieure, au contact d'une substance qui s'était montrée presque inoffensive au moment de la première injection » (Hutinel et Darré).

Cette méningite sérique relève donc, selon toute vraisemblance, d'un véritable phénomène (TArthus.

20 Méningite sérique tardive et d'apparence spontanée. — Dans le cas précédent, les accidents méningés étaient survenus à la suite d'injections pratiquées journellement, et immédiatement après l'une d'elles. Ramond et de la Grandière (1) ont fait connaître une autre modaUté :

Un malade reçoit deux à trois injections intrarachidiennes de sérum^ L'état s'améhore et la température devient normale ; on suspend la sérothérapie. Mais dix ou vingt jours après, la température s'élève à nouveau, avec le syndrome méningé au complet ; le liquide céphalo-rachidien est opalescent ou trouble. Si, pensant à une rechute de méningite, on renouvelle les injections de sérum, on détermine l'exagération de tous ces symptômes; si l'on s'abstient, ils disparaissent comme dans les cas précédents.

Ici, par conséquent, les accidents de méningite sérique ont fait leur apparition tardivement et d^une façon pour ainsi dire spontanée, puisqu'ils ne sont survenus qu'après un long délai.

F. Ramond et de la Grandière ont signalé enfin le cas d'un malade qui a présenté tout d'abord une méningite sérique du type immédiat, et qui, sans avoir reçu de nouvelles injections, a vu survenir chez lui une deuxième méningite du même ordre vingt jours après la première, sans avoir été provoqué par conséquent par une nouvelle reprise de sérothérapie.

Pour exphquer ces phénomènes, F. Ramond et de la Grandière supposent que le liquide céphalo-rachidien acquiert vers le dixième jour une propriété spéciale : mis en présence du sérum de cheval (à parties égales), il provoque la formation d'un précipité floconneux plus ou moins abondant, réaction d'autant plus marquée que le malade a reçu un plus grand nombre d'injections. Cette précipitine ainsi formée réaliserait une irritation mécanique, mais aussi toxique pour une moelle déjà enflammée.

Cette conception a été le point de départ d'un mode de traitement préventif vis-à-vis de ces troubles (page 501).

Prophylaxie des accidents dus au sérum.

Contre les accidents sériques proprement dits. — Contre les a^ccidents dits sériques on peut diriger la thérapeutique préventive et curative habi-

(1) F. Ramond et de la Grandière, Des inconvénients de la sérothérapie continue et prolongée des méningites cérébro-spinales {Soc. médicale des Hôpitaux, 21 juillet 1916.)

'^Relle,