PROPHYLAXIE DES ACCIDENTS DUS AU SÉRUM
au premier symptôme de fourmillements, d'angoisse et de dyspnée.
Dans ce but, on laisse l'aiguille en place pendant cinq minutes après la fin de l'injection ; s'il survient des phénomènes sérieux : dyspnée, faiblesse du pouls et même collapsus, on a toute facilité pour retirer au moyen de l'aiguille le plus possible de liquide injecté.
Une méthode analogue s'applique à la vaccination contre les accidents anaphylactiques développés à la suite des injections intraveineuses :
Injecter tout d'abord sous la peau 5 centimètres cubes de sérum ; si le sujet n'a présenté aucune réaction, on peut tenter l'injection dans les veines trente à soixante minutes après. Le sérum à injecter, préalablement dilué au quart et filtré, est placé dans un appareil à injection de sérum physiologique. Pousser l'injection avec une extrême lenteur surtout au début, et surveiller le malade de façon à arrêter à la première alerte ; de cette façon, on est en mesure d'éviter tout accident grave. L'injection ne demande pas moins de quinze à vingt minutes pour être à l'abri des accidents anaphylactiques.
Contre la méningite sérique. — On devra être de même très circonspect en face d'accidents donnant lieu à une méningite sérique.
En cas de reprise de température, de symptômes faisant penser à une rechute de méningite, on s'assurera tout d'abord qu'il s'agit d'une nouvelle infection méningococcique ou d'une méningite sérique. L'examen du Uquide céphalo-rachidien, joint au déclanchement clinique consécutif à l'injection intrarachidienne,faitle diagnostic. S'il s'agit d'une méningite sérique, retardée et spontanée, c'est au seul examen du liquide que l'on devra des notions précises sur la nature de ces accidents. • Comment les éviter ?
La reprise des injections intrarachidiennes doit être rigoureusement interdite, sous peine de voir les mêmes troubles se renouveler, s'aggraver même au point de provoquer des phénomènes nerveux graves, suivis d'un amaigrissement extrême et parfois de coma.
Quand ils se produisent, il est très simple de les faire rétrocéder en faisant une ponction lombaire simplement évacuatrice.
Hutinel et Darré ont montré que les injections préventives de sérum à dose minime quelques heures avant l'injection curative n'étaient douées, pour éviter cette réaction locale, d'aucune efficacité.
En certains cas, la méningite sérique s'ajoute à la méningite méningo-
ccique encore en évolution. Il faut cependant continuer à traiter le malade par la sérothérapie, sinon le processus méningococcique poursuit son évolution.
On pourra « tâter » la sensibilité de la méninge par des injections prudentes. Et s'il se produit des accidents attribuables au sérum, on pourra employer la nouvelle méthode que F. Ramond et de la Grandière ont fait connaître pour les enrayer :
Partant de leurs recherches sur la précipitation obtenue par mélange in vitro de liquide céphalo-rachidien du malade et d'un sérum de cheval quel-
onque, ces auteurs ont cherché à combattre les troubles qu'ils lui attri-
uent par une véritable vaccinothêrapie anti-précipitine. Ils mélangent pendant plusieurs heures 3 centimètres cubes de liquide
Képhalo-rachidien aseptique du malade à 3 centimètres cubes de séum.de cheval quelconque. Ils injectent le tout sous la peau. ■
502 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGDCOCCIQUE
Dès le lendemain ou le surlendemain (il s'agit alors des troubles graves décrits plus haut), on observe une amélioration très sensible dans l'état du malade, portant à la fois sur la température et les divers accidents, sériques. Ils répètent la même injection deux à trois jours après ; en six à huit jours, la guérison e t obtenue.
Au cas où la perméabilité de la méninge de dehors en dedans est faible, et où par conséquent la guérison s'opère lentement, Ramond et de la Grandière prélèvent du sérum chez le malade qu'ils ont vacciné deux à quatre jours auparavant et en injectent 5 centimètres cubes par la voie rachidienne. La guérison se précipite alors rapidement.
Il semble que cette méthode puisse être utilisée non seulement à titre curatif , mais aussi à titre de vaccination. F. Ramond et de la Grandière conseillent en effet de suivre la production de la précipitine antisérum contenue dans le liquide céphalo-rachidien, et quand la sérothérapie intrarachidienne doit être prolongée, de pratiquer préventivement la manœuvre vaccinante précédente.
Il serait à souhaiter que des essais nouveaux vinssent confirmer de pareils faits dont l'intérêt pratique serait indiscutable.
La production des accidents anaphylactiques est assurément un inconvénient de la sérothérapie antiméningococcique, comme de toute méthode sérothérapique. Mais on aurait tort de s'en exagérer la fréquence et l'importance ; chez certains praticiens, la crainte de l'anaphylaxie est telle qu'elle paralyse leur initiative thérapeutique et leur fait écarter l'emploi du sérum. « Le médecin, disent Hutinel et Darré, doit savoir que les accidents d'anaphylaxie sérique sont peu fréquents dans la méningite cérébrospinale, que, dans la grande majorité des cas, ils sont d'un pronostic bénin, que les accidents mortels sont rares. Il faut chercher à les prévenir par un emploi judicieux de la sérothérapie ; mais on ne saurait admettre que la crainte d'accidents aussi exceptionnels puisse, en restreignant l'emploi du sérum, diminuer la valeur d'une méthode thérapeutique qui doit être considérée comme une des plus belles acquisitions de la médecine contemporaine. » (Hutinel et Darré). D'ailleurs, l'expérience de la guerre a montré en réalité leur peu de fréquence, et cependant, parmi les malades atteints de méningococcie, et traités par la sérothérapie, un assez grand nombre avaient été sensibihsés par des injections antérieures de sérums divers et notamment de sérum antitétanique.
AUTOSÉROTHÉRAPIE
Dans les cas où l'on n'a pas de sérum antiméningococcique à sa disposition, ou quand l'infection parait réfractaire à la médication spécifiques rien n'empêche de pratiquer l'autosérothérapie à l'aide du sérum du malade lui-même. C'est ce qu'a tenté Capogrossi sur deux malades :
Chez le premier, il y fut amené par l'impossibilité de retirer par ponction lombaire une quantité suffisante de liquide céphalo-rachidien, qui s'écoulait très difficilement en raison de sa purulence extrême et de sa densité. Il préleva alors du sang du sujet, et injecta le sérum à plusieurs reprise,*, (7 centimètres cubes par injection) dans le canal rachidien. Le malade, gra-
BACTÉRIOTHÉRAPIE 503
vement atteint, succomba le troisième jour après son admission à l'hôpital.
Dans le deuxième cas, même technique chez un sujet malade depuis huit jours ; une seule injection aurait amené une chute rapide de la tem-
1^^. pérature et la guérison complète au bout d'une semaine. Hf Rappelons qu'en 1907, Mackensie et Martin avaient ainsi traité 16 cas ^*^ aigus et 4 cas chroniques avec du sérum de malades convalescents; la quantité injectée était de 15 à 20 centimètres cubes. Ils avaient obtenu 10 guérisons parmi les cas aigus (deux d'entre eux avaient reçu leur propre sérum).
Récemment, Fairley et Stewart modifièrent le procédé en ajoutant cinq centimètres cubes de sérum de convalescent (à réaction de Bordet- Wassermann négative) à 20 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. En agissant ainsi, ils pensaient seulement renforcer ce dernier en complément. Sur dix cas aigus ainsi traités, trois succombèrent.
ICes procédés ne sauraient évidemment entrer dans la pratique courante ; ils méritent néanmoins d'être retenus' en cas de besoin.
BACTÉRIOTHÉRAPIE
Plusieurs auteurs ont utilisé la bactériothérapie en des atteintes méningées paraissant rebelles à la sérothérapie employée jusqu'à ses extrêmes limites, et pour lesquelles tout espoir de guérison semblait définitivement perdu.
C'est à Boidin et Weissenbach (1) que revient le mérite d'avoir montré les bienfaits qu'on pouvait être appelé à retirer de cette nouvelle méthode,, surtout quand elle est associée à un abcès de fixation.
Voici des faits qui le prouvent surabondamment :
Un malade présente une méningite cérébro-spinale qui, sous l'influence de quelques injections de sérum intrarachidien, guérit facilement. Le treizième jour apparaissent des signes d'une septicémie méningococcique grave. Des injections intraveineuses de sérum amènent des phénomènes anaphylactiques légers. Pour ne pas risquer d'incidents plus graves, Boidin et Weissenbach imaginent l'emploi de la vaccinothérapie à l'aide du germe isolé du sang. Ils infectent 100, puis 200, puis 400 millions de microbes. Le malade se cachectisant,, ils injectent deux centimètres cubes d'essence de térébenthine sous la peau. L'abcès se forme franchement • il est incisé, et la température, qui depuis quarante jours oscillait quotidiennement entre 37° le matin et 40» le soir, tombe le lendemain matin d'une façon définitive ; le malade guérit.
Autre observation :
Un cas grave de méningite cérébro-spinale résiste à la sérothérapie ; l'injection quotidienne de 30 à 40 centimètres cubes de sérum poursuivie pendant sept jours consécutifs n'amène aucune détente. Des symptômes de cloisonnement (xanthochromie notamment) se manifestent. Pas de méningococcémie.
SI
(1) Boidin et Weissenbach, Société médicale des Hôpitaux, 17 décembre 1915. La bactériothérapie, médication adjuvante dans certaines formes de méningite cérébroîpinale à méningocoques [Société médicale des Hôpitaux, 9 février 1917, p. 235).
504 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
La vaccinothérapie est entreprise : une injection d'émulsion microbienne (méningocoque du malade) tuée par le chauffage à 55° pendant une demi-heure (350 millions de germes) est suivie dès le lendemain d'une amélioration nette. Cinq jours après, deuxième injection microbienne (500 millions) : amélioration considérable ; enfin, quatre jours après, troisième injection de 700 millions de germes, suivie d'un abcès de fixation provoqué par injectian de 2 centimètres cubes d'essence de térébenthine. Guérison.
Autre observation de Boidin (1) :
Un soldat de vingt-cinq ans est atteint depuis trois jours de méningite cérébrospinale. Sérothérapie quotidienne (40 centimètres cubes par jour). Après cinq jours, elle n'a produit aucun effet appréciable ni sur l'état général, ni sur l'état méningé ; le liquide couleur jaune chartreuse est toujours purulent et contient d'abondants méningocoques ; les injections rachidiennes provoquent des douleurs atroces.
On cesse la sérothérapie et on injecte à deux jours d'intervalle 250 puis 350 millions de germes tués. Aucun résultat. On poursuit néanmoins la vaccinothérapie et on provoque un abcès de fixation : « L'état est extrêmement grave : torpeur, subdélire, carphologie, rétention d'urine ; l'abcès pendant trois jours ne se forme pas ; le pronostic est extrêmement sombre. »
Le quatrième jour, l'abcès se forme, il est incisé. Le sixième jour, amélioration considérable ; la température tombe à 36^2, la torpeur disparaît ', meilleur aspect du liquide céphalo-rachidien qui contient alors du sucre, mais encore des méningocoques.
Trois jours après : rechute avec signes de réaction méningée. Nouvelle injection de térébenthine : l'abcès se forme rapidement, une fois ouvert, le pus s'écoule abondamment ; la fièvre tombe et les symptômes méningés disparaissent. Guérison.
Il n'est pas douteux que, dans ces observations, la vaccinothérapie a été d'un grand secours, témoin le deuxième cas où elle a amené une amélioration indiscutable ; dans les autres, son action a été aidée par l'abcès de fixation, ou a préparé celle de ce dernier.
' Les auteurs estiment que « la vaccinothérapie et l'abcès de fixation peuvent se compléter, la première préparant le terrain à l'action brutale et déterminante de l'abcès de fixation ».
Des essais semblables, mais sans abcès de fixation^ furent poursuivis en Angleterre et en France par plusieurs auteurs.
Clialmers et O'Farrell (2) injectèrent 200 millions de germes pour la premère dose et 500 millions pour la deuxième quarante-huit heures après ; sur dix cas paraissant désespérés, ils obtinrent néanmoins 4 guérisons.
D'autres, comme Mac Laghan (3), ont employé des doses plus faibles : 50 à 100 millions tous les quatre à cinq jours. Fairley et Stewart (4), avec une première dose de 50 millions poursuivie jusqu'à §00 millions, ont obtenu, dans 52 cas subaigus ou chroniques, 17 décèg dont il y a lieu
(1) Boidin, Bactériothérapie et abcès de fixation, moyens adjuvants de la sérothérapie dïtns le traitement de la méningite cérébro-spinale [Société médicale des Hôpitaux, 22 mars 1918). • • ^
(2) Chalmers et O' Farrell, Journ. trop. med. and Hygiène, 1915-1916, L, p. 101.
(3) Mac Laguan, Edin. mçd. Journal, 1918, XX, p. 375.
(4) Fairley et Stewart, Cerebro-spin.fe ver, Commo/wea/z/î of Australia, Service publications no9, 1916).
BACTÉRIOTHÉRAPIE . 505
e défalquer 13 morts par hydrocéphalie, soit 7,7 p. ICO de mortalité. Warren Crowe (1), Colebrook (2) n'ont utilisé que des doses faibles (de 1 à 20 millions).
IEn ItaHe, Di Cristina et Sindoni (3) signalaient des résultats inespérés ; l'état général î^e modifiait rapidement, la fièvre rétrocédait, les méningocoqueS et les cellules inflammatoires disparaissaient du hquide céphalo-rachidien.
En France, Florand et N. Fiessinger (4) tentèrent sur trois cas cette nouvelle méthode, et avec 3 succès. Il s'agissait ici encore de malades chez ' lesquels la sérothérapie, après avoir amené une amélioration nette, n'empêcha pas l'éclosion de rechutes, rebelles alors à l'action du sérum. Ils utiilisèrent les auto-vaccins iodés, préparés suivant le procédé de Ranque et Senez, aux doses de 1 à 2 miUiards. Après les deuxième et troisième injections ils provoquèrent des réactions locales et générales, bientôt suivies d'accalmie. La guérison s'obtint ensuite. Pour eux, ces faits autorisent pleinement à « recourir à la bactériothérapie comme méthode adjuvante du traitement, complétant en quelque sorte l'acte sérique ou sollicitant de la part de l'organisme une production plus intensive d'anticorps. » C'est aussi l'opinion de Boidin, pour qui « la baotériothérapie et l'abcès de fixation ne constituent que des moyens adjuvants^ indiqués seulement en cas d'échec de la sérothérapie qui est la médication spécifique indispensable ».
Méry et L. Girard (5) recoururent également à cette méthode dans un cas de méningite cérébro-spinale comphquée d'une otite interne difficilement accessible à l'action bienfaisante du sérum, puis de septicémie méningococcique à forme intermittente. La sérothérapie intra-musculaire qui succéda à la sérothérapie intrarachidienne ne fut suivie d'aucun résultât. La baotériothérapie fut alors entreprise ; les auteurs injectèrent sous la peau du malade, à deux ou trois jours d'intervalle, 250, 500 millions, 1, 2, puis 5 milliards deméningocoques (chauffés à56o), provenant du sujet lui-même. Sous l'influence de cet auto-vaccin qui améhora simultanément ^^^ les lésions méningées, la fièvre ne tarda pas à baisser, la défervescence ^^■'s'effectua en lysis et il ne resta comme séquelle que la surdité de l'oreille^ ^^H préalablement atteinte.
!^f Lewkowicz (6) utilisa dans cinq cas un vaccin ( stock- vamn) -dont il recommande l'emploi, plus particulièrement dans les cas graves, pour aider l'action de la sérothérapie.
Dans les faits qui précèdent, la vaccination fut appliquée par la voie sous-cutanée. En certains cas, elle a paru insuffisante et l'on dut avoir recours à la voie intraveineuse.
A. Colard (7) avait utihsé cette voie dans le vaccinothérapie ahtidysentérique ; il l'a appliquée dans la méningite cérébro-spinale, en employant
(1) Warren Crowe, The Lancet, 1915, p. 1127.
(2) Colebrook. The Lancet, 1915, p. 1126.
(3) Di Cristina et Sindoni. Pediatra, avril 1918.
(4) Florand et N. Fiessinger, Société médicale des Hôpitaux, 5 juillet 1918, p. 721
(5) Méry et L. Girard, Méningite cérébro-spinale et bactéilothérapie {Académie de Médecine, 11 novembre 1919)»
(6) LEyfKoyficz, Archiçes de Médecine des enfants, décembre 1919, p. 649.
(7) Colard, Archives médicales belges, janvier 1920.
SEROTHERAPIE A^TIMEMNGOCOCCIQUE
des doses faibles, progressivement croissantes, de préférence aux doses massives d'emblée : tous les quatre jours, 1 centimètre cube d'auto-vaccin est injecté dans les veines : 50.CC0 gçrmes, puis 100. CCO, puis 200.000, etc.
Plus récemment, Emile Sergent, Pruvost et Bordet (1) ont .signalé le fait intéressant d'une septicémie à typé pseudo-palustre, qui résista à la sérothérapie par la voie sous-cutanée à l'aide d'un stock-vaccin. Les phénomènes infectieux ne cédèrent qu'après la vaccinothérapie intraveineuse (stock-vaccin) ; celle-ci ne détermina qu'une réaction modérée, et ses résultats furent incomparablement plus rapides qu'avec la sérothérapie ou la vaccination sous-cutanée.
Ces essais de vaccinothérapie présentent assurément un haut intérêt ; ils méritent d''être poursuivis car il semble qu'ils pourront permettre encore l'économie de quelques vies humaines, surtout dans le cas où la sérothérapie se montre déficiente, et plus particuhèrement dans les atteintes où des cloisonnements multiples empêchent de porter le sérum dans toutes les cavités closes dont ils ont entraîné la formation.
Enfin, la vaccinothérapie a été pratiquée, non plus avec des cultures de méningocoques, mais à l'aide du liquide céphalo-rachidien du malade.
En 1907, Radmann injecte ainsi sous la. peau d'un sujet atteint depuis dix jours de méningite cérébro-spinale, 8 centimètres cubes du liquide céphalo-rachidien de son malade. Pas de réaction locale ; trois jours après la température était tombée à 37^5 ; la guérison complète fut obtenue en une quinzaine de jours. Même succès chez un deuxième malade. C'est encore à cette pratique qu'a eu recours Pizzini en 1917. Jusqu'à ce que les bienfaits de cette méthode soient confirmés, il est prudent de formuler des réserves sur les résultats obtenus.
MÉTHODES ADJUVANTES
On peut encore avoir recours à des méthodes qu'on emploiera, soit concurremment avec la sérothérapie, soit seules quand on n'a pas de sérum à sa disposition.
Ces méthodes sont celles qui font partie de l'ancien traitement, alors que celui-ci n'était que symptomatique.
Thérapeutique symptomatique. — Jusqu'à ces dernières années, en effet, le traitement classique de la méningite cérébro-spinale épidémique était purement symptomatique. Le malade était mis au repos le plus absolu, et toute la thérapeutique consistait en la balnéation chaude, répétée plusieurs fois dans les vingt-quatre heures (toutes les trois ou quatre heures environ) ; puis des analgésiques variés étaient administrés pour essayer de combattre la céphalée et les douleurs ; une application permanente de glace sur la tête était faite ; on luttait contre la constipation habituelle par les lavements ou les purgatifs (calomel surtout). Inutile d'ajouter que ce traitement n'avait aucunement la prétention d'amener la guérison de la méningite. Mais il était calmant ; il mérite d'ailleurs de ne pas être néghgé, même avec l'emploi de la sérothérapie.
(1) E. Sergent, Pruvost el Bordet, Société médicale des Hôpùaux, 19 mai 1"920.
MÉTHODES ADJUVANTES 507
Drainage lombaire. — Plus tard, Netter conseille les ponctions lombaires répétées qui avaient pour but de diminuer l'hypertension du liquide céphalo-rachidien et en même temps de soustraire au système nerveux des méningocoques et leurs produits d'antolyse, dont l'influence nocive était ainsi amoindrie. Entre les mains de Koplik, de Lenhartz, de Zupnick et de nombreux praticiens, cette méthode parut avoir fait obtenir un certain nombre de succès, et cependant la diminution totale de la mortalité ne fut pas assez sensible pour permettre de lui attribuer autre chose qu'un caractère symptomatique.
Le drainage produit par ces ponctions lombaires ne peut être qu'intermittent ; aussi a-t-on proposé de le rendre permanent, en utilisant plusieurs procédés qui, à la vérité, n'ont plus qu'un intérêt historique :
Osier (1) cite ainsi des atteintes où la laminectomie a dû être pratiquée, sans succès d'ailleurs. Herbert Allingham (2) relate cependant un succès, dans un cas de méningite basale postérieure. Ballance (3) a effectué une trépanation de l'occipital, suivie de drainage du lac postérieur sousarachnoïdien ; le résultat a été douteux.
Ces opérations chirurgicales ont d'ailleurs tenté certains chniciens puisqu'en 1918 Dandy (4) préconisait, pour guérir l'hydrocéphahe libre, suite de méningo-épendymite, l'excision des plexus choroïdes des deux ventricules latéraux, dans le but de tarir la source principale du liquide céphalo-rachidien, les plexus des troisième et quatrième ventricules devant en sécréter encore en quantité suffisante.
Substances médicamenteuses. — Une foule de substances médicamenteuses ont été essayées £t conseillées. Signalons pour mémoire l'administration de lavements sahcylés (Seibert), l'ingestion répétée de pilocarpine (0 gr. 07 par jour), d'iodate de soude, qui ont paru donner des succès. Plus récemment, un médicament a été en faveur à la suite des travaux de Netter (1903), c'est Vargent colloïdal, sous forme soit de collargol, soit d'électrargol. Pour Netter, son emploi par la voie veineuse ou cutanée est incontestablement préférable à la voie rachidienne qui a été conseillée, car dans ce dernier cas le médicament reste au lieu de l'injection, et ne diffuse pas.
Quoi qu'il en soit, cette nouvelle méthode ne semble pas avoir considérablement abaissé la mortalité des cas traités ; si elle a été un progrès, ce dernier n'a pas paru extrêmement sensible.
Plus récemment Johnston (5) a employé la soamine en injection intraveineuse, grâce à laquelle il aurait obtenu dans deux cas deux guérisons, Shircore et Ross (6) l'utilisèrent ensuite en injections intramusculaires de 5 grammes, les deux premiers jours, et de 3 grammes le quatrième jour ; ils appHquèrent la méthode dans 127 cas observés dans l'Afrique orientale anglaise ; en défalquant 37 atteintes foudroyantes, restent 90 dont
(1) OsLER, Brilish med. Journal, 1898, L. p. 1517.
(2) Herbert Allingham, The Lancet, 1899, p. 889.
(3) Ballance, British med. Journal, 1897, p. 1092.
(4) Dandy, Annales chirurgicales, 1918, t. XLVIH, p. 569.
(5) Johnston, British med. Journal, 1915, I, p. 37G.
(6) Shircore et Ross, Trans. 6'oc. oj tropical med. and Hi/gicnc, 1913, VII, p. 53.
508 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
56 (soit 62 p. 100) guérirent. En 1915, entre les mains de Low (1), ces injections intramusculaires, utilisées dans 21 cas, ont donné une léthalité de 33 p. 100. Dans 18 autres, traités à la fois par la sérothérapie et la soamine : 61 p. 100 de décès.
Rolleston (2) signale que pendant les quatre années de guerre, 53 cas observés dans la Marine furent traités par ce produit seul ou associé à d'autres méthodes, 23 décès, soit 43,4 p. 100 se produisirent.
En 1915, Batten (3) propose le sali>arsan (injections intramusculaires). D'autres ont essayé le tartrate d^ antimoine.
Uhexamine a de même été l'objet de nombreux essais, à la suite de la constatation de Crowe (4), qu'elle avait le pouvoir d'empêcher la méningite streptococcique expérimentale. On sait que cette substance introduite dans l'organisme met en liberté de la formaldéhyde.
Les résultats obtenus par Presslie et Lindsay (5), Guest et Fairley (6), qui l'administrèrent à forte dose par la bouche, dans les veines et le rachis, ne sont guère encourageants puisqu'ils enregistrèrent 80 p. 100 de mortalité. L'expérience montre d'ailleurs que l'hexamine se retrouve en nature dans le liquide céphalo-rachidien, et non sous forme de formol.
Plusieurs auteurs ont vanté aussi les effets du lysol et du protargol. Flexner et Amoss (7) ont réduit à néant ces affirmations en recourant à l'expérimentation:
Sur la péritonite méningococcique expérimentale du cobaye, ces substances n'ont aucune action curative. Il en est de même sur la méningite en raison de leurs propriétés chimiotactiques négatives ; de plus elles attaquent le protoplasma leucocytaire dont elles apparaissent être un véritable poison. En ce sens donc, elles s'opposent nettement à l'action leucocytaire et à la phagocytose que détermine le sérum antiméningococcique. Leur emploi présente donc plus d'inconvénients que d'avantages.
Ces méthodes diverses semblent donc sans action marquée sur le méningocoque, et ne paraissent pas devoir être retenues pour la thérapeutique de la méningococcie, pas même peut-être comme thérapeutique adju Vante.
Abcès de fixation. • — Boidin et Weissenbach ont déterminé, par injections . sous-cutanées d'essence de térébenthine, la formation d'abcès de fixation dans des cas où la sérothérapie, employée jusqu'aux limites de sa possibilité, n'avait pas produit d'améhoration sensible. Ils ont utihsé cette méthode immédiatement après la vaccinothérapie qu'ils avaient substituée à la sérothérapie ou de concert avec elle. On a vu plus haut (p. 503), les résultats qu'elle a fournis : aussitôt après l'ouverture de l'abcès, la tem-
(1) Low, British med. Journal, 1915, 1. p. 376.
(2) Rolleston, Lumleiaa lectures an cerebro-spinal fever [The Lancet, 1919, I, p. 645-653).
(3) Batten, The Lancet, 1915, 1, p. 966.
(4) Crowe, John Hopkins hospital Bulletin Baltimore, 1909, XX, p. 102.
(5) Presslie et Lindsay, Quart. J. med. Oxford, 1916, IX, p. 437.
(6) Guest et Fairley, Cerebro-spinal fever, Commonwealthof Australia, Service publication, 1916, no 9. -
(7) Flexner et Amoss, /. of experim. medicifie, n° 5, mai 1916, p, 683-701.
METHODES ADJUVANTES
pérature faisait une chute brusque, et à partir de ce moment, la guérison s'obtenait rapidement.
Les abcès de fixation n'ont pas été réalisés par les auteurs à l'exclusion de la vaccinothérapie ; il est donc difficile de se prononcer sur leur action individuelle, qui a peut-être été préparée par la bactériothérapie, mais il est hors de doute que dans les atteintes auxquelles il a été fait allusion, leur production a été suivie des plus heureux effets.
VACCINATION ANTIMÉNINGOCOCCIOUE
11 faut remonter à 1907 pour connaître les premières expériences de vaccination antiméningococcique. En 1907, en effet, Davis (1) a tenté la vaccination des animaux de laboratoire ; il était assez difficile de se rendre compte des résultats obtenus en raison de la trop grande inégalité de réceptivité individuelle des animaux vis-à-vis du méningocoque. C'est d'ailleurs pour ce motif que cette vaccination fut délaissée, faute de bases certaines sur lesquelles on pouvait s'appuyer pour apprécier la valeur de la méthode. La preuve de son efficacité ne pouvait être fournie qu'après des essais sur l'homme. C'est ce que Davis d'ailleurs a commencé à réaliser : il employa une culture sur tube d'agar âgée de vingt-quatre heures, chauffée à 650 pendant une demi-heure. Mais l'injection fut rapidement suivie de nausées, de vomissements, avec frisson violent, une céphalée intense, des douleurs musculaires, de la diarrhée. La température monta à 39^4 et resta élevée pendant près de vingt-quatre heures, s'accompagnant de prostration marquée et suivie d'herpès, de cylindrurie, etc. La réaction finit par se calmer.
En 1912, Sophian et Black (2) expérimentèrent un vaccin préparé à l'aide de cultures sur gélose, chauffées à 50^ pendant une heure :
Ils vaccinèrent 10 étudiants dont les uns reçurent tout d'abord 500 millions de germes et les autres 1 milhard ; sept jours plus tard, une deuxième injection leur était pratiquée : aux premiers 1 milliard, aux seconds 2 milHards ; enfin une troisième injection de 2 milhards une semaine après la seconde.
La réaction fut généralement légère : sensation de malaise, céphalée frontale, légère élévation de température ; chez certains de ces sujets, on observa une réaction plus vive : céphalée intense, douleurs généralisées, nausées, vomissements, fièvre à 38^8, voire même 40® et herpès labial.
(1) Davis, Studies in meningococcus infections (/. Infect, diseuses, 1907, p. 558).
(2) Sophian et Black, J. Am. med. Association, 1912, p. 527. Black, J. Am. med. Association, 1914, p. 264.
VACCINATION ANTIMÉNINGOCOCCIQUE 511
Les auteurs recherchèrent les réactions sanguines de ces vaccinés pendant près de deux ans ; ils firent les constatations suivantes :
Un mois après, le sérum contenait des agglutinines à de"> taux compris entre 1 /200 et 1 /500 ; la fixation du complément s'effectuait, suivant les cas, à 1 /lOO, 1 /200, 1 /250. Un an après, ces taux étaient à peu près identiques ; ce pouvoir existait encore après deux années, bien que réduit en général à 1 /20. ,
Les auteurs en ont conclu que la vaccination, telle qu'ils l'avaient pratiquée, conférait une immunité solide qui pouvait durer deux ans environ.
Sophian et Black rapportèrent aussi l'expérience de HallàKansas-City, qui dans des familles où la méningite cérébro-spinale sévissait, vaccina 280 sujets, parmi lesquels des médecins et des nurses ; aucun ne contracta la méningite. Une centaine de personnes furent encore vaccinées à Dallas, mais la plupart ne reçurent pas la série complète des vaccinations ; deux nurses n'ayant reçu que deux injections contractèrent la méningite, mais guérirent.
Pendant la grande guerre, un grand nombre d'essais furent tentés par nos alliés sur les troupes où sévissait la méningococcie :
En Angleterre, Greenwood (1) vaccina 4.000 sujets (trois injections de vaccin chauffé à une semaine d'intervalle : 250 puis 30O milhons, puis 1 milhard). ; tous restèrent indemnes. Au Soudan, Chalmers et O'Farell firent quelques essais à l'aide de 5 milHons de méningocoques jusqu'à 100 millions. Les résultats sont inconnus (2).
En Amérique, une épidémie régnait dans le camp Funston en octobre et novembre 1917. Fr. Gates (3) fit tout d'abord une série d'essais sur des volontaires en vue d'étudier les doses les plus favorables, de saisir la limite au delà de laquelle les réactions consécutives pouvaient être supportées, et d'instituer le méthode sur des bases rationnelles ; dans une deuxième série, les vaccinations furent pratiquées dans un but prophylactique véritable.
En raison de la pluralité reconnue des méningocoques, le vaccin fut préparé avec trois échantillons de ces germes : A, B, et C ; il était donc polyvalent et constitué comme suit : deux éftaulsions (A + B) de 4 milliards de germes par centimètre cube ; une émulsion (C) de 8 milliards par centimètre cube. La première injection était de 0,5 centimètre cube de vaccin A + B ; une semaine après, deuxième injection du même vaccin : 1 centimètre cube ; une semaine après, troisième injection : 0,5 à 1 centimètre cube de vaccin C. Donc, 2 milhards, puis 4 milhards, puis 4 ou 8 milhards de germes.
Cette vaccination fut apphquée dans une division :
4792 hommes reçurent la !''« injection.
4257 — — la fc et la 2^ injection,
3702 — • — les 3 injections.
^^K (1) Greenwood, Proc. Royal Société med., 1916.
^^K (2) Chalmers et 0' Farell, Journal trop. mecL a«cZ /lygfene, Londres, 1915-1916, p. 101.
^Hr (3) Gates, Rapport sur la vaccination antiméningococcique et observations sur les
agglutinines dans le sang des porteurs chroniques de méningocoques {The Journal of
exp. mcdicine, l^r octobre 1918).
512 VACCINATION ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
Le vaccin fut préparé à l'aide de cultures de seize heures sur agar glucosée à 1 p. 100, chauffées à 65^ pendant trente minutes.
Les réactions consécutives aux vaccinations furent les suivantes :
Après la première injection, d'une façon générale, elles furent très minimes.
Après la deuxième, même caractère, mais plus léger encore qu'après la première.
Après la troisième, elles furent assez marquées,. mais davantage, cela va sans dire, avec 8 milliards de germes qu'avec 4 milliards. Réaction locale sous forme d'une zone rougeâtre douloureuse et indurée autour du lieu de l'injection. Réaction générale sous forme de sensation de malaise, de courbature et céphalée légère, le tout cédant au bout de quelques heures. Dans les cas plus sérieux, à ces phénomènes s'ajoutèrent des frissons, de la fièvre, une céphalée plus ou moins vive, des nausées, des vomissements, avec my algies, arthralgies diverses, parfois diarrhée. Quelques sujets présentèrent de la rachialgie et de la raideur de la nuque, faisant supposer un début de méningite. Ces symptômes furent transitoires et ne durèrent en général que vingt-quatre heures ; dans un seul cas, leur durée fut de quatre jours.
Les réactions dHmmunité furent étudiées sur les sujets de la première série (série expérimentale) et chez un certain nombre de la série générale. L'agglutination recherchée dix à dix-huit jours après la troisième injection fut trouvée positive à des taux variant entre 1 /lO et 1 /130, alors que la même épreuve recherchée chez des sujets sains ou les mêmes sujets avant la première vaccination et avec les mêmes souches microbiennes, resta négative.
Les résultats pratiques de la vaccination entreprise furent les suivants : entre le 21 janvier, moment où la vaccmation fut commencée, et le 4 juin 1917, 43 cas de méningite cérébro-spinale se déclarèrent dans la division chez les ron-vaccinés ; il ne se développa que 3 cas chez les vaccinés.
Sur ces 3 cas, 2 se trouvaient très vraisemblablement en incubation au moment de la vaccination ; quant au troisième, il présenta les premiers symptômes au moment où la protection contre le méningocoque aurait dû commencer à se manifester.
La même année 1918, Whitmore, Fennel et Petersen (1) expérimentèrent à l'aide d'un lipovaccin polyvalent qui fut injecté à 55 sujets.
Ces derniers reçurent tout d'abord 40 milhards de germes : aucune réaction générale ; puis une deuxième injection seixiblable : 25 d'entre eux présentèrent une réaction générale sans aucune gravité. Cinq en reçurent d'emblée en une seule injection 80 milliards ; la réaction fut de moyenne intensité ; on observa dans leur sérum la formation d'agglutinines visà-vis des trois races utiUsées pour la préparation du vaccin.
Les essais qui viennent d'être exposés ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse porter sur l'efficacité de la vaccination préventive antiméningococcique un jugement définitif. De nouvelles observations sont
(l) Whitmore, Fennel et Petersen, Recherches expérimentales sur lelipo-vaccin [J. Am. méd. Association, 1918, p. 427).
VACCINATION ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
nécessaires, et la question reste à l'étude. Des faits publiés, il résulte cependant que l'on ne peut espérer conférer l'immunité à des sujets sains qu'après la troisième injection vaccinante, la longueur du délai nécessité pour l'obtenir ne permet donc pas de compter sur un arrêt immédiat d'une épidémie en cours.
[ Quoi qu'il en soit, les faits actuellement connus paraissent encourageants, et l'on ne saurait se ranger à l'avis exprimé a priori par Herrick, à savoir que la constatation de rechutes dans la méningite épidémique est contraire à l'idée d'obtenir ainsi une certaine immunité. Les fièvres typhoïdes sont fertiles en rechutes, et cependant leur éclosion est certainement prévenue par la vaccination.
>0PTER. — L'Infection méningococcique.
PROPHYLAXIE (i)
La prophylaxie de la méningite cérébro-spinale repose sur les bases ctiologiques qui ont été exposées.
Elle devra donc s'exercer sur :
1® La cause spécifique, dont elle devra chercher à enrayer la propagation ;
2^ Les causes favorisantes dont elle devra atténuer les effets.
Prophylaxie spécifique.
La prophylaxie spécifique est destinée à lutter contre le foyer d'infection qu'il s'agit d'éteindre sur place. Or, l'étude étiologique qui a été faite a montré que c'est l'homme qui constitue la source la plus importante des méningocoques qu'il cultive dans son rhino-pharynx, qu'il soit réellement malade et atteint de méningococcie, ou simplement porteur d'une rhinopharyngite méningococcique, autrement dit porteur de méningocoques,-'
Les mesures à prendre seront d'autant plus efficaces qu'elles seront exécutées aussitôt après l'éclosion du premier cas. La prophylaxie sera couronnée d'autant plus de succès que le diagnostic sera plus rapide et plus précis. La lenteur et l'incertitude cliniques contribuent assurément à entraver les bénéfices qu'on peut tirer de la lutte à entreprendre.
Mesures a l'égard des malades. — En cas d'apparition d'une première atteinte de méningococcie, tout doit donc être mis en œuvre pour s'opposer au danger créé par le malade et les porteurs de germes qui l'accompagnent. Après avoir fait la déclaration du ou des cas constatés à l'autorité compétente (la méningite cérébro-spinale fait partie des maladies contagieuses dont la déclaration est obligatoire), l'isolement du malade s'impose ; que l'atteinte soit avérée ou seulement suspecte, il doit être dirigé immédiatement sur un hôpital où on le place dans une chambre isolé'^, on attendant que, le diagnostic une fois confirmé, on le place
(1) Les règles prophylactiques dont l'exposé suit sont celles qui ont été admises et sont appliquées dans l'armée.
dans une salle de naéningococciques. (De tels malades ne doivent jam^ds occuper de lits appartenant à une salle de médecine générale, ou d'affecy ^^tions étrangères à la méningococcie.)
I^K Tout méningococcique doit rester ainsi isolé tant qu'il héberge du ménin- I^Kgocoque dans ses fosses nasales. La sortie définitive ne sera prononcée qu'après deux examens bactériologiques à quarante-huit heures d'invalle, démontrant qu'il n'est plus porteur de germes.
Tant que ces derniers persistent dans le rhino-pharynx, il est nécessaire de désinfecter cette région à l'aide des substances bactéricides qui seront étudiées plus loin.
L'entourage du malade, appelé à lui donner des soins, doit être réduit au strict minimum, surtout dans les familles. Il doit en tout cas prendre toutes les précautions habituelles pour éviter le contage et de le répandre aux alentours : revêtir une blouse avant d'entrer dans la salle du malade, l'enlever en en sortant ; lavages fréquents du visage et des mains, surtout avant les repas ; faire tout le possible pour se préserver des gouttelettes muqueuses émanant du nez et de la bouche du patient ; de temps en temps gargarismes et inhalations antiseptiques.
Les excréta du malade, notamment ses crachats, les eaux de lavage et de gargarisme, doivent être recueillis dans des récipients remphs au préalable de solutions antiseptiques.
Bien que la survie du méningocoque dans les miheux extérieurs soit de courte durée, la désinfection des vêtements, du linge, des mouchoirs, de la literie laissée à la chambrée, est de toute nécessité. Moins utile est la dé- •sinfection du local occupé par le malade. On pourra se contenter de lavages antiseptiques du plancher et des parois proches de la place qu'il occupait. Il est inutile de faire évacuer une caserne contaminée et de diriger sur un camp les troupes qui l'occupent.
Mesures vis-a-vis des suspects. — a. Séparation des suspects. — Au régiment, dès que l'isolement du malade a été pratiqué, il convient de séparer complètement les suspects. Doivent être considérés comme tels les hommes occupant la chambre du malade, ses amis personnels, ses compagnons habituels. Le but de cette séparation est de supprimer tout contact entre le groupe suspect et le reste de la collectivité. Elle peut être réaHsée en les logeant soit dans des locaux isolés du casernement, soit dans tout autre bâtiment militaire, pourvu que les dispositions prises assurent le résultat cherché. Un réfectoire spécial, des lavabos et des latrines leur seront exclusivement réservés. La fréquentation de la cantine, de la salle des rapports et de tout local ayant un caractère de communauté devra être rigoureusement interdite.
tLes mouchoirs seront recueillis à part dans des sacs à désinfection et ésinfectés à l'eau bouillante.
« Si les locaux mihtaires ne se prêtent pas à l'apphcation de cette mesure, il appartiendra au commandement de se concerter avec l'autorité municipale pour la réaUser dans les bâtiments disponibles et avec les conditions de sécurité désirables pour la sauvegarde de la santé pubhque. Les locaux choisis seront convenablement chauffés pendant la saison froide. » « Cette séparation ne doit pas s'entendre dans le sens d'une claustration complète qui serait inutile, pénible aux intéressés et préjudiciable à . •', leur santé. »
« Selon les conditions atmosphériques, on organisera pour cette catégorie de sujets des exercices à part, des sorties à l'extérieur en ordre, sous la conduite d'un gradé qui interdira les contacts avec d'autres militaires et la population civile. » (Circulaire officielledu 8 janvier 1914.)
b. Surveillance médicale. — Une surveillance médicale extrêmement étroite doit être exercée vis-à-vis de ces sujets. L'attention sera particulièrement attirée sur ceux qui présentent de la céphalée, des vomissements, des douleurs lombaires, signes initiaux de la méningite, ou de la rhinopharyngite qui est la première manifestation de la méningococcie. Les hommes ayant souvent tendance à cacher ces indispositions, soit par crainte, soit par indifférence, il est bon que les gradés signalent au médecin ceux d'entre eux qui leur paraissent présenter ces symptômes. On s'efforcera de dépister les cas frustes par tous les moyens en usage.
Cette surveillance médicale doit s'étendre en réalité à tout le reste du régiment, pour arriver à déceler d'une façon précoce les cas qui peuvent se présenter.
c. Recherche des porteurs de germes. — C'est parmi les suspects ainsi séparés que doit porter au plus tôt la recherche des porteurs de germes, à faire effectuer par le bactériologiste du laboratoire régional le plus proche.
Dès que le résultat de ces recherches est connu, on peut libérer immédiatement ceux qui sont reconnus « non porteurs )J et les rendre à leur unité ; ceux qui ont été reconnus « porteurs » doivent être l'objet des mesures spéciales exposées ci-dessous.
En principe, ces expertises ne doivent pas se limiter à la seule catégorie des suspects. J'estime qu'elles devraient être étendues d'emblée et rapidement à la totalité de l'unité habitant la même caserne. Mais cette mesure se heurte à des difficultés insurmontables dans l'état actuel des choses : manque de personnel surtout.
A défaut de cette mesure radicale, il y aura lieu de porter plus particulièrement l'attention sur les hommes des unités encore indemnes, qui seront porteurs d'angine, d'amygdalite, de coryza tenace. La recherche du méningocoque dans le mucus rhino-pharyngé doit être pratiquée chez de tels sujets. D'autre part, les angines, les coryzas d'ordre banal, le catarrhe des premières voies respiratoires préparent parfois l'invasion du méningocoque.
Mesures a l'égard des porteurs de germes. — Les porteurs de germes sont contagieux, dangereux par conséquent. Il faut les isoler.
Si leur nombre le permet, ils seront traités à l'hôpital. Dans le cas contraire, l'isolement aura lieu, soit en dehors du casernement, soit même dans les locaux de ce dernier, pourvu qu'ils conviennent à l'application de la mesure. Les locaux seront convenablement chauffés pendant la saison froide.
Les sous-officiers porteurs de germes demeurent soumis aux mêmes règles que les hommes de troupe. Toutefois, l'isolement à l'hôpital ne sera pas imposé aux sous-officiers rengagés logeant en ville. Ces gradés n'auront aucun contact avec la troupe indemne, jusqu'à ce qu'ils cessent d'être contagieux ; on les avertira du danger qu'ils peuvent faire courir à leur entourage et des précautions à prendre pour les réduire au minimum.
Les porteurs de germes doivent subir la désinfection régulière du rhino-
pharynx et de la bouche, comme il sera décrit plus loin. Des crachoirs munis d'antiseptiques doivent être disposés pour éviter de répandre le contage.
L'isolement des porteurs de germes doit être maintenu jusqu'à ce que deux examens bactériologiques successifs, pratiqués à quelques jours d'intervalle, aient permis de reconnaître qu'ils ne sont plus contagieux. Afin de ne pas fausser les résultats de ces examens, la désinfection du rhinopharynx et de la bouche ne sera pas pratiquée le jour où auront lieu les prélèvements destinés aux recherches prescrites.
« Les mouchoirs et le linge de corps des porteurs de germes seront soumis à l'ébuUition avant remise au blanchissage. La Hterie qu'ils ont occupée avant et pendant l'isolement, leurs vêtements seront désinfectés conformément à la notice 7 du règlement sur le service de santé à l'intérieur.
La situation d'isolement n'est pas exclusive de promenade dans une partie réservée de l'hôpital ou de sorties en ordre à l'extérieur, sous la surveillance d'un gradé qui interdira les contacts avec toute personne civile ou militaire. »
Il faut compter qu'en certaines circonstances, éloignement d'un laboratoire notamment, les examens bactériologiques sont impossibl js à pratiquer, les porteurs de germes impossibles à dépister et, par conséquent à isoler individuellement. En pareil cas, il y a heu de se contenter de l'isolement global, tel qu'il a été conçu pour la séparation des suspects, et de le faire durer une quinzaine de jours, chiffre qui répond en général à la durée de la persistance du méningocoque dans le rhino-pharynx. Une telle mesure n'est pas rigoureuse assurément, car elle peut permettre la libération de sujets qui hébergent encore des méningocoques, mais elle contribue à restreindre beaucoup le nombre des porteurs.
Mesures concernant les hommes des réserves, objets de convocations. — L'instruction ministérielle du 8 janvier 1914 a prévu les mesures capables de préserver les hommes des réserves convoqués en vue de période d'instruction, dans les garnisons où se sont déclarés des cas de méningite cérébro-spinale. Les diverses éventualités ont été envisagées :
a. Apparition d'un cas isolé de méningite cérébro-spinale dans un corps de troupe ou détachement.
« Lorsqu'un cas de méningite cérébro-spinale est observé parmi les occupants d'un casernement dans le septénaire qui précède une période d'instruction de réservistes ou territoriaux, ceux-ci ne sont pas affectés à l'unité contaminée (compagnie, escadron, batterie). Ils sont répartis dans les autres unités et, si possible, logés dans un casernement indemne. » Période du i^r octobre au ib mai :
a. Si les examens n'ont pas décelé de porteurs de méningocoques dans la section ou la pièce contaminée, le jeu régulier des convocations des hommes des réserves est maintenu ;
b. S'il existe des porteurs de méningocoques dans une proportion ne dépassant pas 1 p. ICO de l'effectif examiné, les convocations sont suspendues dans le régiment ou détachement pendant un mois ;
c. Si le nombre des porteurs de méningocoques est supérieur à 10 p. ICO de l'effectif examiné, la suspension des appels a heu pendant deux mois.
Période duib mai au 1^^ octobre :
« Le jeu normal des convocations des hommes des réserves est maintenu à la suite de l'apparition d'un cas isolé de méningite cérébro-spinale, les porteurs de méningocoques appartenant à l'unité contaminée étant immédiatement éliminés.
b. Apparition de plusieurs cas de méningite cérébro-spinale dans un corps de troupe ou détachement.
« Lorsque plusieurs cas de méningite cérébro-spinale se manifestent dans un corps de troupe ou détachement, dans un laps de temps assez limité pour constituer une épidémie, la suspension des appels a lieu pendant deux mois à dater de la constatation du dernier cas. »
c. Apparition de la méningite cérébro-spinale dans une place comprenant plusieurs corps de troupe.
« Dans les places comprenant plusieurs corps ou plusieurs casernements pour un même corps, les convocations peuvent avoir lieu dans les corps ou casernements indemnes, à condition que la méningite cérébrospinale ne règne pas épidémiquement dans la population civile. Le casernement où la maladie s'est manifestée est consigné aux troupes qui n'y sont pas logées. »
Les hommes des réserves peuvent encore être dirigés sur une autre garnison restée indemne ou directement sur un camp d'instruction.
Mesures réglant la libération des hommes des réserves en PÉRIODE d'instruction. — Il faut se garder de licencier délibérément les hommes des réserves qui accomplissent une période d'instruction quand la méningite apparaît dans le régiment auquel ils appartiennent. Ce licenciement contribue à mettre en liberté des porteurs de germes qui, une fois rentrés dans leur famille, en contaminent les membres. A cet égard, l'épidémie du 6^ dragons à Evreux a été d'un enseignement très profitable.
L'instruction du 8 janvier 1914 a précisé les conditions dans lesquelles devait, suivant les cas, s'opérer le renvoi de ces hommes ; voici comment le problème a été résolu, en tenant compte des intérêts des sujets visés et de la population civile à préserver :
« a. Si une atteinte de méningite cérébro-spinale se manifeste dans une unité (compagnie, escadron, batterie), pendant la durée d'une période d'instruction, il est procédé de suite à la recherche des porteurs de méningocoques chez les hommes des réserves de cette unité. Ceux qui auront été reconnus non porteurs de méningocoques sont renvoyés dans leurs foyers. Les porteurs sains de méningocoques sont isolés au corps ou hospitahsés et traités jusqu'à la date normale de leur libération. Ils peuvent, s'ils en font la demande, être maintenus à l'hôpital jusqu'à ce qu'ils ne soient plus porteurs de méningocoques. »
« A leur départ, les porteurs de méningocoques sont avertis des dangers auxquels ils exposent leur famille et leur entourage. Ils sont signalés d'urgence, avant leur départ, au préfet du département de leur résidence par les soins du corps intéressé. Les hommes des réserves appartenant aux unités indemnes sont maintenus en cours de période. »
« b. Si plusieurs cas de méningite cérébro-spinale se manifestent dans un corps pendant une période d'instruction, il y a lieu de libérer les hommes des réserves de toutes les unités, dans les conditions indiquées à l'alinéa précédent. »
« c. Si un cas de méningite cérébro-spinale survient dans une unité "(compagnie, escadron, batterie) vers la fin de la période, et si les conditions de temps ne permettent pas de procéder à l'examen bactériologique du mucus pharyngé des hommes des réserves affectés à cette unité, ceux-ci ne sont pas maintenus au corps au delà de la date normale de leur libération. »
« Toutefois, ceux qui en feraient la demande pourraient être hospitalisés aux fins d'examen bactériologique de leur mucus pharyngé, et être maintenus en traitement, s'ils étaient reconnus porteurs de germes, jusqu'à disparition de ceux-ci. »
Désinfection du rhino-pharynx. -^ Les mesures d'isolement des porteurs de germes demandent à être complétées par la désinfection du rhino-pharynx, destinée à stériliser la source constante des méningocoques hébergés par ces sujets.
Quand la recherche des porteurs sains ne peut être pratiquée, et en cas d'isolement global des suspects, cette désinfection doit être opérée sur tous les sujets isolés. Enfin elle doit être effectuée sur les convalescents de méningite encore porteurs de germes.
La multiphcité des produits qui ont été préconisés pour effectuer cette désinfection prouve combien les résultats ont été jugés médiocres. On a tour à tour vanté les avantages du nitrate d'argent, du sublimé, de Veau oxygénée, du menthol, gaïacol, protargol, sozoïodol, de la pyocyanase. Les résultats ont été très irréguhers : en certains cas le germe semblait disparaître en quelques jours, en d'autres, il durait plusieurs semaines. Il était donc difficile de se faire une opinion.
D'après H. Vincent et Bellot, cette désinfection peut être réalisée de la façon suivante :
1® Matin et soir, faire les attouchements du pharynx et des amygdales à l'aide d'un tampon d'ouate imbibé de glycérine iodée à 1 p. 30 ;
2o Gargarismes fréquents avec de l'eau oxygénée à 12 volumes, diluée au 1 /lO avec de l'eau bouillie ;
3° Quatre à cinq fois par jour, faire des inhalations de vapeurs iodées pendant trois minutes à l'aide du mélange suivant :
Iode 6 à 12 grammes.
Gaïacol 2 —
Acide thymique 0 gr. 25
Alcool à 60° 200 grammes.
De ce mélange, verser quelques gouttes dans un bol d'eau, que l'on plonge dans une casserole remplie d'eau très chaude, pour en facihter l'évaporation.
D'après les auteurs, cette méthode doit faire disparaître le méningocoque en quatre à cinq jours. L'expérience montre toutefois que la disparition de ce germe ne s'effectue pas toujours dans un délai aussi court ; en maintes circonstances, malgré ce traitement antiseptique, le méningocoque peut persister plusieurs semaines et même plusieurs mois. D'ailleurs, le mélange iode-alcool-gaïacol est, pour certains sujets, extrêmement irritant pour les muqueuses respiratoires.
Récemment, on a utiUsé avec avantage les instillations d'huile gomé*
nolée à 20 p. 100. Ce produit est infiniment moins irritant que les vapeurs iodées.
Somme toute, l'inhalation de toutes ces substances ne donne que des résultats très infidèles.
Et cependant, on connaît la fragilité du méningocoque vis-à-vis des antiseptiques, même à l'état de vapeurs. Mais outre qu'il est englobé dans du mucus qui le protège, il est difficile de porter le désinfectant au niveau même des lésions où le méningocoque pullule.
Signalons encore le procédé utilisé par Gordon (1) : On pulvérise une solution de 2 p. 100 de chloramine ou de sulfate de zinc dans un local étroit dont l'atmosphère est respirée pendant quinze à vingt minutes par les sujets dont il faut désinfecter le rhino-pharynx. On n'est pas très renseigné sur la valeur de cette méthode.
Dans le même ordre d'idée, il y a lieu de retenir la technique utiUsée par R. G. Turck (2) sur les troupes américaines :
Dans un local de capacité connue, on dégage du chlore gazeux par action de l'acide sulfurique sur l'hypochlorite de soude, de façon que le chlore soit amené à une dilution de 1 /750G0. Les hommes, munis de leurs masques, sont réunis dans le local, les enlèvent et séjournent dans l'atmosphère chlorée pendant cinq minutes ; le traitement doit être répété une ou deux fois par jour pendant trois jours consécutifs. Turck affirme que la rapide disparition du méningocoque serait constante.
D'après Parker, l'emploi d'air saturé d'eau chargée de sulfate de zinc, suivant la méthode de Gordon et Flack, et inhalé dans des locaux disposés ad hoc aurait donné d'excellents résultats. Il aurait suffi à arrêter l'épidémie dans les camps de la Nouvelle-Zélande en 1916 et sur des transports ; aucun nouveau cas ne se serait produit depuis l'application de cette mesure.
En 1906, Wassermann avait tenté d'utihser l'action bactéricide locale du sérum antiméningococcique ; les résultats n'ont guère été encourageants.
P. Carnot a obtenu des succès à l'aide du même sérum desséché et pulvérisé, introduit dans les fosses nasales. Mêmes résultats encourageants enregistrés par Cayrel (5) : chez 23 porteurs sur 30, le méningocoque avait disparu du troisième au cinquième jour. Chez 6 autres, il existait encore à cette période, mais pour disparaître à l'examen suivant ; chez le dernier un résultat négatif le sixième jour était positif cinq jours après. Pour être efficace, ce sérum doit, à mon sens, être porté directement au niveau du siège habituel et prédominant du méningocoque, c'està-dire à la partie supéro-postérieure du rhino-pharynx. On y arrivera en adaptant à l'insufflateur un tube recourbé dont l'extrémité est introduite derrière le voile du palais et le plus haut possible, comme pour le prélèvement du mucus rhino-pharyngé. Si l'on se contente d'inhalation de
(1) Gordon et Flack, British med. Journal, 1916.
(2) R, C. Turck, in du Bouchet, Désinfection des porteurs de méningocoques et de B. de Loffler par inhalations de chlore gazeux [Sociéié de Biologie, 16 novembre 1918).
(3) Parker, British med. Journal, 24 février 1917, p. 262.
(4) P. Carnot, Paris médical ,4 mars 1916.
(5) Cayrel, Traitement des porteurs de méningocoques par le sérum antiméningococcique desséché [Société médicale des hôpitaux, 18 mai 1917. p. 693).
poudre, les résultats, pour les raisons indiquées plus haut, semblent devoir être incomplets et inconstants.
Quelques essais de vaccinothérapie m'avaient donné des résultats encourageants. Il y aurait lieu de poursuivre cette étude, principalement chez les porteurs chroniques.
11 y a Heu d'être très prudent dans l'interprétation des résultats que l'on obtient avec ces diverses méthodes ; certains auteurs se croient autorisés à déclarer que tel ou tel procédé est doué d'une efficacité indubitable, parce qu'ils ont observé la disparition subite d'une épidémie aussitôt après son emploi, alors qu'il pouvait ne s'agir que d'une coïncidence heureuse. Les surprises de ce genre ne sont pas rares en matière 'épidémies méningococciques. Ce n'est pas d'après l'observation de quelques cas qu'il est permis de conclure ; les constatations de ce genre doivent être multipliées pour échapper à l'erreur.
Mesures destinées a éviter l'importation de la méningococcie a LA caserne. — 11 existe de nombreux exemples montrant qu'un régiment indemne peut être contaminé à la suite de l'incorporation de recrues, de réservistes venant de régions infectées, du retour de permissionnaires ayant passé leur congé dans des localités en proie à la méningococcie.
11 convient de faire tous ses efforts pour empêcher l'importation de cette dernière.
Les recrues provenant de localités infectées doivent, dès leur arrivée au corps, être séparées de leurs camarades, et soumises à l'examen bactériologique de leur mucus rhino-pharyngé. Les non-porteurs sont rendus à leurs unités ; les porteurs sont traités comme il a été exposé plus haut.
Les mêmes précautions s'imposent pour les réservistes qui arrivent pour une' période d'instruction.
L'application de ces mesures est théoriquement facilitée par les prescriptions d'une circulaire du Ministre de l'Intérieur (6 avril 1904) qui a invité les autorités municipales à faire connaître aux généraux commandant les corps d'armée tous renseignements utiles '.ur les maladies transmissibles observées dans la population civile. « Toutefois, il serait excessif de prétendre que tous ces renseignements sont toujours rigoureusement et scrupuleusement fournis, et que les soldats, d'autre part, ne connaissent pas les moyens d'éluder parfois la consigne. » (Rouget.)
Néanmoins, quand elles sont apphquées à la lettre, ces dispositions peuvent rendre de grands services.
En ce qui concerne les permissions, celles-ci sont supprimées pour les localités infectées. Si la méningite s'est déclarée au cours du séjour du permissionnaire, ce dernier est soumis aux mêmes mesures que les recrues et les hommes des réserves, si l'autorité civile a fait la déclaration prescrite.
On doit en outre veiller avec le plus grand soin à l'importation de la méningococcie qui peut régner dans la population civile. Par l'intermédiaire du bureau d'hygiène, il y a lieu d'être renseigné exactement sur les divers foyers urbains en évolution. La plus grande surveillance doit être exercée à cet égard sur les fournisseurs, les débits, etc., où se sont déclarés des atteintes, sur les écoles fréquentées par les enfants des familles habitant les casernes, etc. Bref, il faut le plus possible établir une barrière infranchissable entre les foyers épidémiques et la collectivité mihtaire indemne, pour empêcher le germe spécifique d'y pénétrer.
Prophylaxie des causes favorisantes.
Les mesures précédentes, dirigées contre la graine virulente, ne suffisent pas ; elles doivent être complétées par celles qui visent la résistance du terrain sur lequel elle peut être appelée à évoluer. Dans ce but, il est de toute nécessité de veiller à ce que les règles de l'hygiène générale soient appliquées rigoureusement. On combattra, par tous les moyens qu'on peut avoir à sa disposition, les effets du refroidissement, surtout du froid humide qui joue un rôle manifeste dans l'étiologie de la méningite cérébro-spinale.
Tous les efforts seront tentés pour lutter contre la fatigue et le surmenage, qui constituent de même des facteurs favorisants importants. A cet égard, l'instruction ministérielle du 8 janvier 1914 insiste avec juste raison sur la nécessité de restreindre le plus possible et même de supprimer les permissions de courte durée, qui imposent à leurs bénéficiaires beaucoup de fatigue par les voyages de nuit passés en chemin de fer, et les rendent tout particulièrement réceptifs en.raison des refroidissements auxquels ils sont exposés lors des rentrées tardives à la caserne par toutes les intempéries de l'hiver.
Telles sont les règles qui sont appliquées dans l'armée et que l'on peut donner comme exemple pour la mise en pratique de cette prophylaxie. Elles sont logiques, rationnelles et basées sur les notions étiologiques récemment acquises.
Néanmoins des critiques lui ont été adressées :
La recherche des porteurs de germes et leur isolement, pour certains auteurs, serait inutile ; pour d'autres qui ne contestent pas leur utilité, elle serait impossible à réaliser et en même temps d'efficacité contestable.
Inutile. C'est l'avis des non-contagionnistes qui, malgré l'évidence des faits, refusent aux porteurs de germes tout rôle dans la propagation de la méningite cérébro-spinale. Les preuves ont été données de ce pouvoir propagateur. On ne peut s'arrêter à cette critique, suite naturelle de leur opinion erronée ; qu'il soit permis de dire que si les réservistes du 6© dragons à Evreux avaient été isolés jusqu'à disparition du méningocoque de leurs fosses nasales, ils n'auraient assurément pas semé le virus tout autour d'eux une fois rentrés dans leurs familles, et n'auraient pas créé les foyers secondaires qui ont été décrits.
Efficacité contestable. L'isolement des porteurs de germes serait (Netter et Debré) d'une efficacité contestable parce qu'il serait impossible d'effectuer complètement leur recherche.
Or, l'expérience qui en a été faite dans l'armée montre que ces opérations ne sont pas impossibles à réaliser. A l'apparition de chaque cas do méningite, il est fait appel au Laboratoire régional de corps d'armée qui pratique ces prélèvements de mucus rhino-pharyngé et la recherche du méningocoque.
Il est exact cependant que dans une unité qui a présenté des méningitiques, les porteurs de germes peuvent être rares, et en telle autre qui n'a pas encore vu survenir d'atteintes, les porteurs de germes peuvent se
