I. - Diagnostic clinique

Le tableau clinique peut être surtout confondu avec celui de la pneumonie caséeuse Le diagnostic est particulièrement difficile les trois ou quatre premiers jours. En effet, on ne peut alors tabler sur l'examen bactériologique des crachats, dans la pneumonie franche les pneumocoques sont rares dans les tout premiers jours, De Jong et Braun-ont fait remarquer qu’au début de la pneumonie caséeuse l’expectoration peut présenter non seulement les caractères macroscopiques, mais aussi les caractères cytologiques et histologiques de l’expectoration pneumonique et que l’on peut y trouver avec une technique impeccable quelques pneumocoques. Par conséquent, tout au début, il vaut peut-être mieux rester dans l’expectative.

Se basera-t-on sur les signes physiques et fonctionnels? Le point de côté de la pneumonie caséeuse passe pour être douloureux et plus tenace, il siégerait sous le mamelon le plus souvent. Par contre, la toux, le frisson, l'élévation brusque de la température, la dyspnée paraissent exister avec autant de constance dans les deux cas.

Par contre, l’on fera mieux de compter sur les signes sthétoscopiques. Nous sommes convaincus que les pneumonies pneumococciques et caséeuses diffèrent sensiblement par leurs rôles et le caractère de leur souffle respectif.

Le souffle, dans la pneumonie caséeuse, est plus dense, semble plus proche de l’oreille. Celui de la pneumonie franche, tubaire, perd au bout de quelques jours sa dureté.

Les râles crépitants sont rares dans la pneumonie caséeuse. Dans celle-ci on a affaire à des râles sous-crépitants dont Sabourin a donné une bonne description.

D'ailleurs le doute ne peut persister longtemps, les pneumocoques apparaissent avec abondance dans la pneumonie franche. Vers le neuvième jour, se fait une défervescence. Au contraire, si l’on est en présence d’une pneumonie tuberculeuse, les masses caséeuses, s’il n’est pas survenu d’issue fatale, commencent à se ramollir, vers le huitième, dixième ou douzième jour, la tuberculose se démasque, les phénomènes sthétoscopiques se modifñent, le souffle dense du début devient rude, prend le caractère cavitaire, les râles humides deviennent cavernuleux, du gargouilement apparaît. Les symptômes généraux, la température à grandes oscillations, la cachexie augmentant au fur et à mesure du développement du syndrome cavitaire maintenant au complet, imposent le diagnostic de diagnostic de pneumonie caséeuse.

On ne confondra pas la pneumonie franche du tuberculeux avec la pneumonie grippale La localisation de cette dernière se fait souvent au sommet, mais son début brusque au milieu des phénomènes généraux si intenses de la grippe, la purulence précoce de l’expectoration et surtout la nature d’épidémicité sont en faveur du simple catarrhe gripal.

II. - Diagnostic bactériologique L'examen bactériologique des crachats est toujours nécessaire dans un cas de pneumonie franche. Il n’est pas permis de se contenter des caractères macroscopiques de l’expecto-

ration, dans des cas de tuberculeux à forme pneumonique on peut observer des crachats rouillés, adhérents au vase, qui ne contiennent que du bacille de Koch.

Nous conseillons de faire des examens répétés fréquemment et même de crachats recueillis d'heure en heure, et ceci pour plusieurs raisons.

1° Il est fréquent de constater le peu d’abondance de pneumocoques dans les deux premiers jours de la pneumonie franche. La présence de quelques pneumocoques isolés, même s'accompagnant des caractères macroscopiques du crachat pneumonique, ne suffit pas à exclure la pneumonie caséeuse.

2° Souvent, et surtout dans les jours qui précédent la résolution de la pneumonie franche, à côté de pneumocoques, on rencontre d’autres bactéries souvent plus abondantes que ceux-ci; on croit alors à des microbes d'infection secondaire banaux, la présence de pneumocoques n’a pas alors de signification. Mais si l’on a fait dans la journée plusieurs prélèvements des produits d’expectoration, il peut se faire qu’un de ceux-ci ne renferme que du pneumocoque et avec extrême abondance. La constatation de cette véritable décharge de pneumocoques impose le diagnostic.

3° L'absence de bacilles de Koch dans la pneumonie caséeuse, au début, à l’examen direct, peut se rencontrer. Des examens multiples permettrons toujours d’en constater, même

s'ils sont en petite quantité

Nous conseillons donc, non seulement de pratiquer plusieurs jours de suite l'examen direct des crachats, mais encore, quand le diagnostic reste hésitant, de les pratiquer sur les crachats d’une même journée. On laissera au malade une dizaine de

boites de Petri, dans lesquelles il répartira lui-même les crachats d’une journée entière. L’expectoration de midi, par exemple, pourra contenir une grande abondance de pneumocoques, alors que celle de 2, 4 ou 6 heures, n’ne contiendra pas ou trop peu pour fixer le diagnostic.