CHAPITRE II

Abflorplion endosmollquo tfu pum.

Le pus est puisé dans la plaie qui le sécrète par absorption endosmotique à travers les parois veineuses ou lymphatiques intactes. Cette doctrine date seulement du commencement de ce siècle. Je ne saurais en effet assimiler à l'absorption la porosité des tissus, qui, suivant les médecins anciens, permettait aux liquides de filtrer d'un lieu dans un autre comme à travers une éponge ; ni la perméabilité et la continuité du tissu cellulaire, à travers les cellules duquel Bordeu mettait tant de choses en voyage. Il est vrai que Quesnay, Foubert,Morgagni, Van Swieten n'avaient point spécifié ce qu'ils entendaient par le mot résorption purulente; mais il est cependant probable qu'ils s'en tenaient au « per eroso osculo ^ de Boerhaave.

Ribes, en 1816, (1) avait anatomiquement prouvé la présence du pus dans les veines, mais sans en indiquer positivement la source. En 1820, Breschet et Villermé (2) firent les premiers mention de l'absorption comme cause de la pénétration du pus dans le sang. « Il ne faut pas croire, dirent-ils, que le pus dans les veines soit toujours le résultat d'une inflammation; c'est du moins ce qui est rendu probable par les expériences de Magendie et les observations de Ribes ; ^ et plus loin ils ajoutèrent : « ... La mort prompte et presque subite dans les cas de

(1) Ribes, Exposé sommaire, etc. (Mém. de la Soc. méd. d'émulation; 1816, l. VIU, p. 622).

(2) Breschet et Villermé, art. Phlébite du Dicl. des se. méd.; 1820, p. 350 et p. 359.

péritonite et dans quelques-uns d'érésipèle, même léger, dans ceux de gangrène traumatique qui menace tout un membre, ne tient-elle pas surtout au passage dans le torrent circulatoire d'une grande quantité de matière purulente formée dans les veines ou absorbée par elles? »

En la même année Montfalcon (1) employa le mot de résorption pour désigner l'absorption du pus : (c Lorsqu'après l'ouverture d'un abcès le pus est résorbé ^ la fièvre change de nom : c'est l'hectique de résorption. » Or n'est-il pas évident qu'à propos d'un abcès ouvert il ne peut s'agir de veines incisées ou ulcérées ?

Je trouve encore l'absorption indiquée par Rodriguès et Mazet (2) en 1821, puis par Boissat en 1822 (3), pour expUquer la présence du pus dans les veines.

Gaspard, en 1822, fut le premier (4) qui tenta de montrer expérimentalement que le pus pouvait être absorbé par le péritoine, la plèvre et le tissu cellulaire. « Le pus est susceptible d'être absorbé, dit-il, quoique cependant il cause l'inflammation des membranes séreuses et du tissu cellulaire avec lesquels il se trouve en contact. j> Conclusion bien étrange, quand on étudie les expériences sur lesquelles elle s'appuie : toutes sont négatives de l'absorption et montrent uniquement la capacité du pus à enflammer les tissus avec lesquels il se trouve en contact. (Voy.,pour ces expériences. Doctrine de la propriété phlogogène du pus, 2^ division, ch. v.)

Mais ce n'étaient là que de simples mentions auxquelles leurs auteurs n'attachaient qu'une importance secondaire, loin de les élever au niveau d'une doctrine.

(1) Montfalcon, art. Pyogénie du Dict. des se. méd. ; 1820, p. 326.

(2) Rodriguès et Mazet, Journal compl. du Dict. des se. méd. ; 1821, t. X, p. 150.

(3) Baissât, Inflammations latentes de la poitrine dues aux lésions extô» Heures; thèse de Paris, 1822, n<> 96.

(4) Gaspard, Journal de Magcndic, etc., 1822, p. 7.

La portée de la thèse de Velpeau soutenue en 1823 (1) fut plus haute. Velpeau y faisait en effet de l'absorption endosmotique, et quelquefois de la résorption, la source exclusive du pus dans le sang, et créait, pour exprimer cet état, le mot : infection purulente. « Il n'est pas nécessaire, dit-il, d'admettre une cause étrangère à la suppuration pour expliquer les métastases : le plus souvent c'est le pus lui-même qui en est la cause primiiWe.

^ Aucune de nos parties ne peut être longtemps baignée de pus sans qu'une plus ou moins grande quantité de ce fluide ne soit reprise par les lymphatiques et les veines et mêlée aux autres fluides circulatoires.

3> Les preuves de la résorption du pus sont très nombreuses : les boutons que l'on voit naître autour des ulcères et des exutoires, l'engorgement, la suppuration des ganglions lymphatiques (?) .

y> Non seulement les matériaux du pus sont absorbés et reportés avec la masse des fluides dans les solides, qu'ils iiTitent plus ou moins; mais encore le pus luimême peut être pris tout formé dans les foyers où il se trouve rassemblé en grande quantité. :»

Sous la forme aphoristique dont elles étaient revêtues, ees propositions n'en étaient que plus absolues. L'importance dogmatique en a d'ailleurs été signalée plus haut; il ne s'agit ici que du procédé physique de pénétration du pus dans le sang.

Peu après Ribes, en 1825 (2), vint affirmer, catégoriquement cette fois, que l'inflammation veineuse n'était pas la source unique du pus dans les vaisseaux.

Puis Velpeau reprit encore la parole en 1826 (3).

(1) Velpeau, sur Quelques propositions de médecine; thèse de Paris, 18â3, «• 16, § 19 et suiv.

(2) Ribe8, Mém. cité in Revue médicale; 1825, t. III, p. 5.

(3) Velpeau, Recherches sur les altérations du sang dans les maladies

L'inflammation par continuité de tissu ou par sympathie lui semblant insoutenable après examen des faits, la phlébite lui paraissant inadmissible parce qu'il est des cas où l'autopsie ne la révèle pas, il considéra au contraire que l'absorption endosmotique pouvait être toujours invoquée et il allégua comme preuve l'identité de nature et d'aspect du pus de la plaie et du pus des abcès viscéraux.

J'ai dit qu'en 1828 Maréchal (1) avait affirmé la résorption, mais sans nier l'absorption par endosmose. En la même année Dance (2) éleva au contraire contre cette doctrine des objections restées sans répliques : « l^'La plupart des cas dans lesquels on observe ces abcès métasta tiques, dit-il, sont ceux où des veines d'un certain calibre communiquent avec une surface enflammée, favorable par conséquent au développement de la phlébite : or, en regardant l'absorption comme cause de ces abcès, on ne voit pas pourquoi toute espèce de lésion ou de plaie suppurante ne se compliquerait pas du même accident, qui deviendrait alors extrêmement fréquent. 2"* Les veines qui ont une certaine dimension ne jouissent point de la faculté d'absorber, car l'absorption est une fonction propre aux petits vaisseaux, qu'on a assimilée pour cette raison aux phénomènes capillaires. 3* Nous pensons d'ailleurs que la pénétration du pus dans le torrent circulatoire, produite par l'absorption moléculaire, ne déterminerait pas des accidents aussi instantanés, des désordres aussi rapides et aussi profonds que ceux qu'on observe dans la phlébite, lorsque le pus se mêle au sang

(Revue médicale ; 18!â6, t. U, p. 410). — Sur la pleurésie à la suite des grandes opérations chirurgicales ou d'une suppuration abondante (Rcv. méd. ; 1826, t. IV, p. 380).^ Des abcès tuberculeux che^ les individus qui succombent aux grandes opérations (Rev. méd.; 18^6, t. IV, p. 392).

(1) Maréchal, thèse citée; 1828.

(2) Dance, Mém. cité in Nouvelle Bibliothèque médicale, 1828, t. III« p. 47, et Archives géo. de méd., 1829, février, p. 169.

tout à coup et en certaine quantité. » De ces trois objections la première seule avait évidemment de la valeur; mais il était clair, quant à la seconde, que la veine d'un certain calibre n'était pas seule dans la plaie, et même qu'elle pouvait absorber; et, relativement à la troisième, cette pénétration brusque d'une quantité notable de pus, à laquelle croyait Dance, eût assurément produit une mort rapide par obstruction vasculaire.

Reynaud (de Pelisanne), toujours en 1828 (l), fut plus clairvoyant. Il objecta que le pus ne pouvait pénétrer dans l'économie par endosmose qu'après avoir été tamisé, pour ainsi dire, par les pores des vaisseaux, et qu'alors on n'observait pas les phénomènes qui caractérisent la terminaison de la phlébite.

Tonnelle (2) (1829) admit néanmoins l'absorption pour expliquer la présence du pus dans certaines concrétions sanguines des sinus de la dure-mère chez des malades ayant présenté des symptômes typhoïdes.

Mais Blandin (3) (1829) allégua que^ l'absorption puisant le pus molécule à molécule, il ne devrait pas y avoir accumulation de ce liquide dans le calibre des vaisseaux; que d'ailleurs la suppression de la suppuration de la plaie était un effet de la phlegmasie veineuse et non pas une preuve que le pus eût été absorbé. Ce à quoi Legallois (4) (1829) avait par avance répondu, dans un mémoire soumis à l'Académie de médecine dès le mois de décembre 1828, que l'absorption ne suppose nullement la suppression de la suppuration, pas plus que l'on ne peut induire de la seconde à la première. Legallois adopta d'ailleurs en entier les idées de Velpeau.

(l)Reynaud (de Pelisanne), thèse citée; 1828, p. 17.

(2) Tonnelle, Mémoire sur les maladies des sinus veineux; Acad. royale de médecine, 10 mars 1829 (Journal hebdomadaire; 1829, t. If et 111).

(3) Blandin, Mém. cité in Jour, hebd., 21 mars 1829, et art. Amputation du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques en 15 volumes; 1829.

(i) Legallois, Mém. cité in Journal hebdomadaire; 1829, 21 avril, p. 321.

Nichet (i) (1831) prit aussi la défense de rabsorption du pus en nature par endosmose; se gardant de contester l'influence étiologique de la phlébite quand elle existe, il accepta l'absorption comme source exclusive de l'infection quand l'autopsie montre que les veines sont intactes. 11 soutint avec raison que le pus contenu dans les veines ne provenait pas toujours d'une phlébite; mais était-ce bien là une preuve suffisante de son origine endosmotique? Il ajoutait d'ailleurs que la plus grande fréquence de l'infection, à la suite des plaies des régions abondamment pourvues de veines, militait aussi bien en faveur de la phlébite qu'en faveur de l'absorption. Et quant à une différence de caractères et de nature existant entre le pus de la plaie et le pus de la veine, il en contestait la constance.

Nichet ne s'était point occupé de la possibilité physique de l'absorption; Adelon (2) (1832) s'en occupa à peu près exclusivement, mais laissa cependant la question douteuse. « Quoique la résorption du pus en substance soit encore problématique, dit-il, on ne peut cependant

(1) « Mais, dira-t-on, écrit Nichet, partout où du pus exista, il est le produit d'une iuflammation; du pus apporté par absorption est une exception à la loi générale! Mais les partisans de Tabsorption ne nient pas que ce pus ait été fourni par rinflammation ; ce qu'ils nient, c*est que cette inflammation ait constamment son siège dans les veines. La surface d'une plaie suppurante est certainement enflammée, et le pus qui en découle peut être pr i par des veines exemptes d'inflammation. Mais, ajoute-t-on, comment concevoir l'absorption par les veines d'un moignon ? Le pus devrait être pris molécule à molécule, on ne devrait pas le rencontrer en masse dans le sang. Mais qui est-ce qui oblige à croire que le pus reste ainsi divisé ? N'est-ee pas une pure supposition? Combien de fois n'a-t-on pas trouvé les veines, acijacentes à un foyer purulent remplies elles-mêmes de pus dans plusieurs pouces de longueur? Certainement, ces veines n*étaient pas enflammées; il n*y avait pas eu de douleurs pendant la vie ; leur tissu était parfaitement transparent, et le pus qu'elles contenaient était semblable à celui qui était ramassé en foyer: il n'était pas douteux que ce pus n'eût été enlevé par Tabsorption. Ëtaitil passé dans la veine molécule à molécule? » Nichet, Considérations sur les causes et le traitement des accidents qui suivent les opérations chirurgicales (Gazette médicale de Paris, 1831, n*" 36, 3 septembre, p. 303).

(2) Adelon, art. Absorption du Dictionnaire eu 30 vol., Paris 1832.

méconnaître, dans certaines fièvres hectiques dites purulentes, que le sang a été altéré par suite de Tabsorption de principes nuisibles. » Mais ces principes sont-ils le pus en nature?

M.Sédillot, en 4832 (1), fut moins sévère que Dance et Blandin contre l'absorption ; il admit ce mode d'infection du sang par le pus dans les cas où Tautopsie ne permet pas d'accuser la phlébite : « Les expériences des physiologistes, dit-il, ont tellement démontré la puissance d'absorption des veines, que je ne vois pas de raison de leur refuser cette fonction plutôt pour le pus que pour tout autre liquide. 3)

Mais d'autre part Cruveilhier, en 1833 (2), fit remarquer que les abcès multiples ne surviennent pas dans les cas de disparition spontanée de vastes collections purulentes, phénomène complètement imputable à l'absorption endosmotique. Il en vit la raison dans la différence énorme qui existe a: entre le pus qui est transmis par absorption au torrent circulatoire et le pus qui est introduit en nature ou plutôt formé de toutes pièces dans les veines. L'absorption pathologique, de même que l'absorption physiologique, ne s'exerce pas sur les corps en masse, ajouta-t-il, mais successivement sur les divers éléments de ces corps, qu'elle modifie peut-être. Le pus en particulier paraît dépouillé d'abord de sa partie la plus liquide ; sa partie solide n'est absorbée que plus tard, et souvent après avoir acquis la consistance caséeuse. Mais le pus en nature mêlé immédiatement au sang altère sa crase, suivant l'expression des anciens, embarrasse sa marche, favorise sa concrétion, s'arrête dans les capillaires et détermine une multitude de foyers d'inflammation. ï>

Les arguments opposés par Cruveilhier restèrent, d'ailleurs, sans réponse, comme ceux de Dance.

(1) Sédillot, Phlébite traumatique ; thèse d*agrégatioD, 1832, p. 22.

(2) Craveilher, Anat. path. avec planches ; 1833, liv. XI, p. 9, § 37

En 1834, A. Boyer (1) crut cependant à la pénétralion du pus dans le sang par absorption; mais il enétablit les lois, montrant qu'elles n'étaient autres que celles de la capillarité, comme Magendie l'avait déjà prouvé en 1821 pour l'absorption en général. Cette théorie n'était pas, en effet, adoptée par tout le monde, et d'aucuns invoquaient encore, en 1834, la vieille hypothèse <r d'un instinct particulier des vaisseaux qui présidait à ce phénomène et dirigeait les bouches absorbantes dans le choix des substances qu'elles devaient absorber et rejeter »• Le rédacteur en chef de la Gazette médicale de Paris, M. J. Guérin, crut même devoir mettre une note rectificative à l'opinion de Boyer, qui répudiait cet instinct. Quoi qu'il en soit, A. Boyer crut à l'absorption du pus en nature, soit à la périphérie, soit au sein des organes, et s'attacha à démontrer les différences fondamentales que présente l'absorption du pus pur et louable et l'absorption du pus altéré.

En 1838, Tessier (2), sans examiner la possibilité physique de la pénétration du pus dans les vaisseaux par endosmose, repoussa cette théorie au même litre que la phlébite et l'infection purulente mécanique ; doctrines se réduisant à dire, selon lui, que les blessés et les opérés succombent a un empoisonnement par le pus, et que, par conséquent, tant qu'il y aura du pus à la surface des plaies et des veines dans les moignons, les opérations causeront la mort. Cette conclusion fatale équivalait, d'après Tessier, à une condamnation sans appel de la théorie en question.

En 1839, Velpeau soutint cependant encore son opinion, sans se montrer le moins du monde ému par les impossibilités qu'on lui avait opposées (3).

(1) A. Boyer, Mémoire sur les résorptions purulentes (Gazette médicale de Paris, 1834, 29 mars).

(t) Tessier, Exposé et Examen des doctrines de la phlébite et de Tinrection purulente (Expérience; 1838, t. 1, p. \).

(3) « Je crois, dit Velpeau, que ceux qui ont admis la phlébite

Velpeau n'était toutefois pas sans avoir pressenti l'objection de l'absence des phénomènes d'infection purulente chez les individus porteurs de suppurations anciennes ; il dit en effet (1) : « A l'occasion de la présence du pus dans le sang, il est utile de faire une remarque importante : on voit des individus dont les organes internes, tels que le foie, le poumon, etc., sont en suppuration et désorganisés depuis de longues années, et qui ne meurent point rapidement sous les effets de la résorption, inévitable chez eux comme chez les opérés ou ceux qui ont de vastes plaies. En serait-il du pus mêlé au sang comme* des autres poisons, et l'économie finirait-elle par supporter sans danger son contact, quand elle y est amenée graduellement?» Velpeau croyait donc à la constance de l'absorption du pus pendant tout le temps que durait la suppuralion et à une tolérance de l'organisme pour le poison absorbé ; mais il négligeait ainsi les cas nombreux d'in* fection purulente tardive.

La théorie de Velpeau trouva d'ailleurs tous les jours de nouveaux contradicteurs. A l'exemple de Cruveilhier, Bérard et Denonvilliers (2) (1840) n'admirent pas que l'endosmose puisse reprendre le pus en entier. L'endosmose ne peut s'exercer que sur la partie liquide, et laisse la partie solide et en particulier les globules. Le pus que l'on trouve dans les veines est du pus entier chargé de globules : il ne provient donc pas de l'absorption. « Une autre circonstance, ajoutaient ces auteurs, qui peut servir à réfuter la théorie de l'absorption, c'est que si les sur-

comme constante se sont trompés, et que si dans un certain nombre de cas on la rencontre et qu'elle soit devenue la cause évidente de l'infection purulente, dans d'autres circonstances on n'en rencontre aucune trace, et l'absorption du pus à la surface des foyers de suppuration a déterminé tous les phénomènes que l'on a observés pendant la vie. » Velpeau, Leçon professée le 22 décembre 1839, in Levons orales; iSil, t. lli; p. 73.

(i) Velpeau, Leçons orales 1841; t, 111, p. 76, note au bas de la page.

{i) Bérard et Denonvilliers, Compendium de chirurgie; 1840, p . 384.

Éaces des plaies ou lesparois des abcès jouissaient en effet de la propriété d'absorber le pus en nature, ce phénomène se produirait presque constamment, ce qui n'a pas lieu. »

Bérard aîné (1) (1842) soutint aussi que a: l'absorption qui s'établit dans les foyers purulents et à la surface des plaies », dont il ne contestait d'ailleurs pas la réalité, « ne peut produire le mode d'intoxication qui nous occupe, ni les abcès métastatiques, que le pus soit ou non altéré... j>; que, « sans doute, l'absorption, comme les autres phAiomènes qui s'accomplissent dans les êtres organisés, peut être soumise à quelques variations dans son activité; mais ces variations sont renfermées dans de certaines limites et elles ne sont jamais au point que le phénomène se suspende complètement... On peut donc affirmer, ajputa-t-^il, que toutes les fois qu'une substance susceptible d'être absorbée sera en contact avec les surfaces absorbantes, la pénétration de cette substance dans le corps sera forcée. Or, s'il est certain que l'introduction du pus en nature dans le sang, par le fait de la phlébite, fait naître l'ensemble des symptômes qui décèlent l'infection purulente, il est également certain que si le pus pouvait être absorbé en nature, on verrait se développer les accidents de l'infection purulente chez tous les individus offrant quelques surfaces en suppuration, et par conséquent en contact avec le pus. Or, des milliers de blessés sont traités chaque année dans les hôpitaux sans présenter aucun indice d'infection purulente. Dire que la résorption a lieu chez les uns et pas chez les autres, c'est^ encore une fois, perdre de vue les lois de l'absorption. >

Jusqu'à Bérard aîné, Reynaud, Cruveilhier, Mandl, Bérard et Denonvilliers exceptés, les auteurs qui avaient traité de l'infection purulente avaient considéré le pus

(1) Bérard atné,art. POS, du Dict. en 90 vol. ; 1842, p. 478.

comme un liquide simple, négligeant les corpuscules figurés qu'il lient en suspension. Les globules de pus étaient pourtant connus depuis Gorn en 1718 (1) et Sénac en 4749 (2). Ils avaient même été le sujet d'études et d'expériences nombreuses, en particulier de la part de Vogelen 1838, de Mmdl et de Donné de 1826 à 4 842. En 1828,Reynaud(3) avait objecté que l'absorption devait tamiser le pus. Cruveilhier, en 1833 (4), avait distingué la partie liquide du pus de la partie solide, qui n'était reprise par l'absorption qu'après avoir acquis la consistance caséeuse. Mandl en 1839 (5), en décrivant le pus, avait ajouté : e: La grandeur des globules de pus varie de 1/80 à 1/lOOoul/llO de millimètre. Cette seule mesure aurait pu décider la question de l'absorption purulente, parce que les globules de cette grandeur ne peuvent passer à travers les parois des vaisseaux, d Bérard et Denonvilliers avaient fait des observations semblables. Nul n'en avait tenu compte parmi les partisans de l'ab sorption, qui semblaient ne pas considérer le globule purulent comme l'élément par excellence du pus.

Cependant Bérard aîné revint avec une certaine vivacité sur ce sujet : e: Les dimensions des globules de pus sont telles, dit-il, qu'il faudrait être stupide pour supposer que ces globules puissent pénétrer à travers les parois vasculaires. t> Cette apostrophe fit un certain effet ; mais les partisans de la pénétration par endosmose se contentèrent d'affirmer l'inutilité du globule purulent.

Lebert, en 1845(6), ne s'en tint pas aux raisonnements, et demanda à la méthode expérimentale la solu-

(1} Gorn, de Pituitâ, thèse inaugurale; 1718.

(t) Sénac, Traité du cœur, 1749.

(3) Reynaud (de Pellsanne), thèse citée; 1828, p. 17.

(i) Cruveilher, Ânat. palh. avec planches; 1833, liv. XI, p. 9, g 27.

(5) Mandl, Anatomie microscopique, Mémoire sur les parties microscopiques du pus et du mucus; 1839, p. (11) 28.

(6) Lebert, Physiologie pathologique; 1845^ i- X^ p. 313 à 324.

tien de laquestion.il fit trois expériences, d'où il conclut que l'absorption du pus, qu'il ne niait pas, ne donne pas lieu à l'infection purulente.

Ces expériences consistèrent : l"" et 2° à arroser avec du pus une plaie faite à un chien : il n'y eut pas d'infection purulente; 3° à injecter du pus dans la cavité péritonéale d'un lapin : la mort survint à la suite d'une péritonite suraiguë, mais il ne se fit pas d'abcès viscéraux.

Lebert, après avoir relaté des observations cliniques, terminait en disant : « L'observation clinique, de même que l'expérimentation sur les animaux, prouve donc la grande différence qui existe entre l'absorption et l'infection. Dans la première les vaisseaux restent intacts et le pus ne se mélange point avec le sang vivant. Les éléments du pus sont décomposés avant d'être filtrés et absorbés par les capillaires ; ils subissent ainsi tout un changement qui leur ôte leurs propriétés toxiques, et ils ne font que traverser le sang et sortir du corps par les diverses voies d'excrétion. y> Lebert croyait donc à l'absorption, mais il en niait l'efficacité pyohémique.

Castelnau et Ducrest (1) (1846) envisagèrent la question au point de vue purement physiologique. Ils pensèrent que l'absorption d'un produit tel que le pus par la surface qui vient de le sécréter est irrationnelle et antiphysiologique, et ils professèrent cette étrange théorie que l'absorption d'un liquide n'a pas pour conséquence son introduction dans le système circulatoire !

C'est alors, enl847, que Monneret et Fleury (2), frappés du nombre de cas où l'anatomie pathologique ne permet pas d'invoquer la phlébite, et répudiant l'idée de la résorption par des veines béantes, s'efforcèrent de tourner, sinon de renverser l'objection formulée si nette-

(1; Castelnau et Ducrest, Mémoire cité, 1816, p. 16 et suiv. (2) Monneret et Fleury, Compcndium de médecine pratique, art. Pyohémïe, 1847, t. vu, p. 276.

ment par Bérard et fondée sur le volume des globules de pus.

S'appuyant sur les travaux de Vogel (1) (1838), de Mandl (2) (1838 et 1840) et d'Andral et Gavarret (3) (1843), ils adoptèrent, au sujet de la constitution du pus, les conclusions ainsi résumées :

1** Le pus complet se compose d'une certaine quantité d'eau tenant': a) en dissolution : des sels, des matières grasses, de l'albumine ; b) en suspension : des granules fîbrineux isolés, des granules fibrineux agglomérés en globules et enfin des fausses membranes fibrineuses.

2° Le granule ne manque jamais.

3"" Le globule, qui n'est qu'une agglomération de granules, n'est point la partie caractéristique et essentielle du pus : il peut manquer.

4"* La sérosité et les granules suffisent pour constituer un véritable pus.

Dès lors l'absorption du pus devenait possible, puisque les granules ont un volume qui égale celui des globules de graisse <c que MM. Gruby et Delafond ont vu passer à travers les villosités intestinales y>. D'ailleurs, « les granules une fois absorbés peuvent se réunir, s'agglomérer entre eux de manière à former des globules; par conséquent l'absorption possible des granules purulents peut donner lieu à une véritable pyohémie caractérisée par des abcès métastatiques i^.

La fausseté du point de départ était évidente : le pus sans globules n'est plus du pus, et les globules ne sont pas constitués par une accumulation de granules.

(i) Vogel, Ucber Eiter und Eiterung; Erlmgen, 1838, p. 152.

(f) Mandl, Recherches sur la nature ot l'origine du pus (l'Expérience, 1838, t. II, p. 241).

Mandl, Mémoire sur les rapports qui existent entre le sang et le pus (Gazette médicale de Paris, 1840, p. 417).

(3) Ândral et Gavarret, Essai d'hématologie pathologique, 1843, p. 106 à

Restait à savoir si l'absorption possible du sérum du pus suffisait à provoquer Tiiifection purulente. Un retour en arrière est ici nécessaire. Gaspard, en 1822 (1), avait injecté de Teau putride et du sérum de sang putréfié : il n'avait produit que des accidents septicémiques, mais point d'infection purulente; A. Boyer, en 1834 (2), avait injecté dans les veines de la sérosité purulente filtrée et privée de globules : il avait produit des accidents généraux, mais point d'infection purulente; d'Arcet en 1842 (3), puis enfin Lebert en 1845 (4), avaient fait des injections avec du sérum de pus filtré, putride ou non : ils avaient obtenu les mêmes effets, c'est-à-dire des accidents généraux plus ou moins aigus quand la sérosité était fétide, mais point d abcès métastatiques. L'expérimentation prononçait donc catégoriquement contre l'efficacité de l'absorption du sérum du pus pour engendrer la pyohémie complète avec son cortège de lésions viscérales ; mais elle avait démontré que le mélange au sang du sérum du pus putride produisait des accidents analogues à ceux de la pyohémie, et que par conséquent l'absorption de la partie liquide du pus pouvait avoir les mêmes résultats.

D'ailleurs les preuves s'accumulent contre la possibilité physique de la résorption totale du pus par endosmose.

Virchow (5) (1847) insiste sur les objections élevées la première fois par Cruveilhier et étudie histologiquement les métamorphoses que doit nécessairement subir la partie solide du pus, c'est-à-dire les globules, avant de pouvoir être reprise par endosmose.

(1) Gaspard, Mémoire cité in Journal de Magendie, iSfi, p. 13-25.

(2) A. Boyer, Mémoire cité in Gazette médicale, 1834, 29 mars.

(3) D'Arcet, thèse citée, 1842, p. 28-31.

(4) Lebert, Physiologie pathologique, ia45, t. I, p. 313-324.

(5) Virchow, Archiv fur pathologische Anatomie; 1847, B. I, Seite 175- 182,

Cruveilhier (i) (1849) invoque de nouveau la clinique et fait ressortir que a les abcès par congestion, les pleurésies et les péritonites purulentes peuvent disparaître par absorption, » sans qu'on observe jamais des abcès multiples dans les viscères.

M, Sédillot (2) (1849) s'adresse encore à Texpérimentation; il montre que l'injection dans les veines des globules du pus eux-mêmes est indispensable pour engendrer les abcès métastatiques, et pratique au contraire plusieurs injections de sérum du pus et de sérosité purulente filtrée, sans produire autre chose qu'une réaction fébrile passagère. Convaincu d'ailleurs de l'impossibilité physique de l'absorption endosmotique des globules, il rejette la théorie.

Bonnet (de Lyon), en 1855 (3), repoussé l'absorption du pus en totalité et n'invoque l'endosmose que pour les liquides. Virchow (4) (1856 et 1859) développe ses arguments, mais n'y ajoute pas.

Pourtant Wilks, en 1861 (5), comparant l'infection purulente à l'infection cancéreuse, soutint que le point de -départ était dans la plaie, où une veine absorbait la substance morbide ; mais il ne dit pas cependant que cette substance morbide fût le pus lui-même.

D'autre part, O.Weber (6) (1864-1865), Billroth (7) (1 864-1 865) et Hueter (8) (1 869) , sans admettre en aucune

(1) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, 1849, t. I, p. 167.

(2) Sédillot, de l'Infection purulente ou Pyo hernie, 1849, passira Expériences.

^3) Virchow, Gesammelte Abhandlungen, 1856, und GeUularpathologie,1859, p. 148.

(i) Bonnet (de Lyon), Gazette médicale de Lyon, 1855, n» 1, p. 4. <5) Wilks, Guy's Uospital ReporU, 1861, t. VIL

(6) 0. Weber, Experimentelle Studien uber Pyâmie etc. (Deutsche Klinik, ISei, n» 48-51).

(7) Billroth, Beobachtung studien, etc. (Arch. f. Klinische Chimrgie, 1864- 65, passim).

(8)Hiieier, Uandbuch, etc., die Pyamischen Fieber; 1869, B. I, Abth., II, Heft I, S. 56-127.

façon l'absorption du pus en nature, affirmèrent et essayèrent de démontrer, comme nous le verrons plus loin : que le pus jouit de deux propriétés, pyrogène et phlogogène, toutes deux indispensables à la genèse de la pyohémie ; que ces propriétés appartiennent exclusivement au sérum; qu'il n'est point nécessaire que les globules pénètrent dans la circulation ; qu'un caillot veineux imbibé de sérum les remplace entièrement^ et que par conséquent l'absorption endosmotique est le procédé physique de pénétration dans le sang de l'élément du pus générateur de la pyohémie.

D'ailleurs Demarquay (1) (1867-1868) démontra expérimentalement la puissance d'absorption des plaies, que l'on avait jusqu'à lui admise a priori. Il arrosa des plaies avec une solution d'iodure de potassium et retrouva ce sel dans les urines; il montra aussi que les plaies organisées absorbent plus rapidement les solutions salines que les plaies récentes; et que le pus n'est absorbable que lorsque ses éléments ont été modifiés par l'exposition à l'air.

L'absorption endosmotique du pus en nature semblait donc irrévocablement condamnée comme étiologie mécanique de la pénétration du pus dans le sang. Les partisans de cette théorie n'admettaient que l'absorption de la sérosité du pus et en étaient réduits à contester ou à négliger les expériences qui avaient prouvé l'incapacité des injections de pus privé de globules à engendrer la pyohémie complète; mais personne ne soutenait plus que l'endosmose s'exerçât sur les globules purulents.

C'est alors que fut proposée la théorie de la pénétration interstitielle des globules de pus, qui date des recherches de Cohnheim sur la suppuration et de Bubnoff sur l'organisation du caillot.

(1) Demarquay, de rAbsorption par les plaie» (Mémoires de PAcadémie de médecine, 1867-68, t.. XXVHI, p. 424).

Cohnheim, en 1 867 ( J ), prétendait avoir prouvé expérimentalement que les globules de pus se formaient aux dépens des leucocytes du sang émigrant à travers les parois des vaisseaux par diapédèse, sous l'influence d'une action spéciale qui n'est ni l'endosmose, ni la capillarité, c'est-à-dire sous l'influence de leurs mouvements propres ou amiboïdes.

En la même année 1867, Bubuott* (2), élève de Reck- Unghausen, essaya de prouver que les globules du pus pouvaientse réintégrer dans les vaisseaux également par diapédèse. Il pratiqua pour cela une double ligature à une veine et déposa du vermillon sur la paroi. La plaie faite pour découvrir la veine suppura; des globules de pus chargés de vermillon, et par conséquent provenant de la plaie, furent retrouvés dans le caillot formé dans la lumière de la veine à la suite de la double ligature.

Dès 1869, MM. Cornil et Ranvier (3) adoptaient, au moins en partie, la théorie de Cohnheim, que M. Hayem consacrait en 1870 (4) par des expériences nouvelles, suivies et reproduites par M. Vulpian.

En 1871, M. Ranvier (5) discuta la théorie de la pénétration- interstitielle des globules de pus et ses applications à l'infection purulente. Il rappela Texpérience de Bubnoffet la considéra comme démonstrative de la pénétration possible des globules de pus dans les vaisseaux ; il avait soin d'ailleurs de spécifier que cette pénétra-

(1) Cohnheim, Entzundung und Eiterung (Virchow^s Archiv ; 1867, B. XL, S. 1-79).

(2) Bubnoff, ûber die Organisation des Thiombus. (Virchov's Archiv. ; 1867, B. XLIV, und Gentralblatt fur die modic. Wisscnschanen ; 1867, S. 753.)

(3) Cornil et Ranvier, Manuel d'histologie pathologique; 1869-73, 1^^ partie; 1869, p. 82.

(i) Hayem, Note sur la suppuration étudiée sur le mésentère, la langue et le poumon delà grenouille. (Gazette médicale de Paris; 1870, p. 41.)

(5) Ranvier, Note sur Tinfection purulente, lue en mars 1871 à la Société des sciences médicales de Lyon. (Lyon médical; 1871, 28 mai, nMl, p. 490- 495.)

lion ne suffisait pas pour constituer l'infection purulente ; il exigeait que le globule possédât une qualité spéciale.

Également en 4871, M. J. Guérin (1) invoquait le même procédé de pénétration pour Tiniection du sang par les globules du pus ; mais il professait aussi, au sujet de l'absorption des liquides, une théorie bizarre qui n'était en somme que le système des bouches absorbantes et l'instinct des vaisseaux perfectionnés par une série d'hypothèses : c'est la théorie du laxum et du strietum. D'après M. J. Guérin, Tair aurait sur les plaies exposées une triple action :

4° Une action organique qui consiste en une modification irritative des extrémités vasculaires et nerveuses épanouies à la surface de section : c'est un degré de paralysie organique dont le premier terme est le resser* rement spasmodique (strictum) et le second terme le relâchement atonique complet (laxum);

2° Une action chimique qui consiste en la coagulation suivie de putréfaction des produits sécrétés;

3° Une action mécanique qui résulte de la pression atmosphérique; elle produit une double action d'engorgement par empêchement de sortie des liquides et de résorption par excès de pression. — Je ferai remarquer dès maintenant l'impossibilité de cette double action à effets antagonistes.

Quoi qu'il en soit, de l'action organique et de l'action mécanique dépendent la sécrétion elle-même et l'absorption des produits sécrétés. Le contact du pus altéré par l'action chimique produit deux effets sur les éléments sensibles (vaisseaux et nerfs) de la plaie. Le premier, c'est, suivant la nature de l'altération, de maintenir ou de faire cesser le « strictum » des orifices vasculaires et,

(1) J. Guérin, Bulletin de TAcadémie de médecine, 13 juin 1871.

par conséquent, de les oblitérer ou de les ouvrir.; le second effet, c'est d'activer la sécrétion du pus. « Or, en même temps que les vaisseaux afférents ainsi stimulés continuent à verser en abondance de nouvelles quantités de liquides purulents ou pseudo-purulents qui se mêlent au pus préexistant, les vaisseaux afférents ne cessent de se remplir par la continuité de l'acte de la circulation, et ils se remplissent du liquide au milieu duquel ils baignent. Ce liquide, sous l'influence de la pression atmosphérique, s'insinue incessamment dans les canaux ouverts et y porte tous les éléments qui le composent, à moins toutefois que les extrémités vasculaires absorbantes ne soient encore dans un état de resserrement (strictum) caractérisant la première période de la paralysie organique, auquel cas l'absorption n'aurait lieu que par imbibition ou endosmose. Mais l'état de relâchement (laxum) est le plus général. » Pour démontrer l'influence de la pression atmosphérique sur Tabsorption des plaies, M. J. Guérin citait l'expérience suivante : A la surface du derme dorsal de deux lapins on pratique une incision. Chez l'un des lapins on insuffle de l'air par l'incision de façon à soulever la peau. On dépose une goutte d acide prussique sur chacune des plaies. Le lapin non insufflé est foudroyé. Le lapin insufflé n'est nullement incommodé ; mais vient-on, au bout d'une heure, à chasser l'air insufflé par des pressions méthodiques et à déposer une nouvelle goutte d'acide prussique sur la plaie, la mort est instantanée. Quoi qu'il en soit de cette influence indubitable de la pression atmosphérique sur l'absorption des solutions salines ou des liquides, et de la théorie iâtro-mécanique du strictum et du laxum , M . J . Guérin rappela en même temps les travaux de Cohnheim, de M. Hayem et de M. Vulpian, et admit la migration interstitielle des globules de pus, qu'il faisait même cheminer à travers le

tissu cellulaire pour aller former les abcès métastatiques sous-cutanés et articulaires.

Cependant, en 1872, M. M. Duval (1) publia une série d'expériences nouvelles et d'observations microscopiques qui contredisaient absolument la théorie de l'origine hématique des globules du pus émise par Cohnheim.

En la même année, M. Durante (2) reprit les expériences de BubnofF. Il constata la réalité de la pénétration du vermillon dans le cas de ligature double ; mais affirma, dans le cas de ligature unique, n'avoir obtenu aucun résultat. « Jamais, dit-il, dans la ligature unique, alors que la matière colorante était simplement déposée sur le vaisseau, nous n'avons pu retrouver dans le caillot ni dans la paroi vasculaire des cellules contenant des granules de vermillon. » M. Durante montra d'ailleurs que dans l'expérience de Bubnoff, même avec une ligature double, la pénétration était le résultatd'un traumatisme ou de l'action mécanique des corpuscules de vermillon : € Il en est de même, ajouta-t-il, en effet ^ dans la ligature double, lorsque l'inflammation n'a pas encore détruit les limites entre les parois du vaisseau et les tissus environnants. Si l'on vient à promener légèrement une tablette de vermillon sur le vaisseau lié, la matière colorée reste pendant plusieurs jours à la périphérie de l'artère, et sur des coupes ti-ansversales de celle-ci elle apparaît comme une ligne nette continue à la surface de l'adventice. Mais quand les parois du vaisseau arrivent à se confondre avec les tissus du voisinage, par la marche de l'inflammation, le vermillon peut être

(1) Mathias Duval, Recherches expérimentales sur les rapports d*ongine entre les globules du pus et les globules blancs du sang dans l'inflammation. (Archives de physiologie normale et pathologique de Brown Séquard; 1871- 72, t. IV, mars 1872, n© 2, art. 3, p. 168, et mai 1872, n© 3, art. IV, p. 351.)

(2) Durante, Recherches expérimentales sur [rorganisation du caillot dans les vaisseaux (Archives de phys. norm. et path. de Brown Séquard ; 1871- 72, t. IV. juillet 1872, n« 4, art. V, p. 49i-i94).

suivi çà et là au milieu des tuniques. — Dans la ligature unique, lorsqu'on ménage le plus possible les tissus, il est facile au bout du douzième jour d'apercevoir encore le vermillon dans le tissu conjonctif périvasculaire. Mais, après une friction prolongée un peu rude, j'ai pu au bout de quelques heures constater, sur la jugulaire des lapins dénudée et prise entre deux liens, qu'il existait au milieu du caillot des granulations de vermillon à l'état libre; les parois de la veine étaient infiltrées de granulations semblables. Les mêmes manœuvres pratiquées sur Jes artères ne faisaient arriver le vermillon que jusqu'à la tunique vasculaire... C'est donc par pénétration mécanique, concluait M. Durante, et grâce à la minceur de Ja paroi veineuse, que les particules de vermillon sont parvenues jusqu'au caillot; il ne saurait y avoir de doute à cet égard. y>

D'autre part, MM. Ranvier et Cornil, en 1873 (1), se rangèrent entièrement à l'opinion de M. Durante : ils dirent même avoir reproduit l'expérience de Bubnoff avec succès ; « mais jamais, dans la simple ligature des artères et des veines, alors que le fond de la plaie était garni de vermillon, ils n'avaient vu celui-ci pénétrer à travers les parois des vaisseaux ». Ils concluaient avec M. Durante que « dans la iigature double des veines il se fait une nécrose des tuniques de ces vaisseaux, et que les globules blancs les traversent alors comme ils traverseraient une membrane inerte et dont les éléments seraient dissociés par la mortification y> .

La théorie de la pénétration interstitielle des globules de pus se trouvait dès lors fortement ébranlée; il ne restait plus à son actif que les expériences de Cohnheim, dont les conclusions n'étaient même pas généralement admises, et qui, d'ailleurs, avaient pour but de démontrer la sortie des leucocytes, mais ne prétendaient rien quant à la

(1) Gornilet Ranvier, Manuel d'histologie pathologi'^ue,2o partie; 1873, p. 553*

possibilité de leur rentrée. C'était seulement par induction et par hypothèse que l'on pouvait soutenir que, si l'émigration était possible, la réintégration l'était aussi. Induction et hypothèse auxquelles il manquait d'ailleurs la sanction de la logique; car enfin, et à tout prendre, si les leucocytes émigrent des vaisseaux sous Imfluence des causes de la suppuration, on ne voit pas et on ne comprend pas quelle cause nouvelle peut leur imprimer un mouvement en sens inverse.

En résumé, la doctrine de l'absorption endosmotique du pus en totalité a passé par deux phases successives qui, toutes les deux, ont abouti à la même conclusion négative, confirmée par la clinique et par l'expérimentation. L'absorption endosmotique du pus en nature avec ses globules est impossible physiquement : la partie liquide seule est absorbée, les globules ne sont repris qu'après avoir subi diverses métamorphoses.

La pénétration interstitielle par diapédèse des globules de pus dans les vaisseaux est une hypothèse illogique : 1 ° parce qu'il est antiphysiologique qu'une surface absorbe le liquide qu'elle vient de sécréter; 2*" parce que, si une plaie pouvait absorber par ce procédé le pus qu'elle sécrète, il n'y aurait pas de raison pour que la poche d'un abcès ne jouisse pas également de la mêmepropriété, ce qui n'est pas.

L'absorption endosmotique de la partie liquide du pus est seule possible ; mais encore faut-il admettre, ou bien que l'absorption est intermittente et exige l'intervention de causes extérieures qui modifient la surface de la plaie, qui diminuent la pression intravasculaire ou qui produisent la rétention des liquides sécrétés, comme l'admirent 0. Weber, Billroth, Hueter et M. Verneuil, ou bien que l'absorption est continue, et que les influences extérieures interviennent en modifiant la composition des liquides. Nous verrons plus loin (Doctrines toxémiques, ch. ii et m) quelle est l'histoire de ces deux théories.