CHAPITRE m

■oelrine de Ia Pyohémie viAie ou intoxleatioii par le pa« pur.

La doctrine de la pyohémie vraie ou de rintoxication par le pus pur est celle de la plupart des expérimentateurs qui ont injecté du pus dans les veines dans le but précis d'étudier l'infection purulente ou la phlébite.

En 1834, Gûnther (1) avait réussi à provoquer des abcès mélastatiques en injectant du pus, qu'il disait pur, dans les veines de chevaux; mais Gûnther n'avait pas édifié une doctrine véritable de la pyohémie, il s'était contenté de rechercher combien de temps s'écoule entre l'injection du pus et la formation des abcès, et n'avait conclu qu'au sujet de la phlébite.

Lebert, en 1845 (2), s'attacha au contraire à formuler un doctrine de l'infection purulente en s'appuyant sur les injections de pus qu'il avait pratiquées. Ces injections, au nombre de six, furent faites avec du pus entier que Lebert qualifia tantôt de pus de bonne nature, tantôt de pus fétide ; puis avec du sérum filtré tantôt pur, tantôt putride; enfin avec des globules de pus isolés. Les lésions obtenues furent non pas des abcès métastatiques, mais des ecchymoses dans les poumons.

Lebert croyait que la phlébite était l'étiologie constante de l'infection purulente; or, comme dans la veine enflammée la sécrétion du pus, telle qu'on la comprenait encore en 1845, se faisait à l'abri du contact de l'air et de

(1) Gûnther, Rust Magazin, 1834, t. XLII, p. 332.

(2) Lebert, Physiologie pathologique, 1815, t. I, p. 313-341.

234 DOCTRINES TOKÊMIQUES.

toute cause d'altération, il ne pensait donc pas à la nécessité de la décomposition du pus. L'état de pureté ou de putridité du pus qu'il injecta n'avait à ses yeux d'autre effet que d'activer plus ou moins l'intoxication ; mais le pus de bonne nature était également toxique.

Les conclusions que Leberl tira de ses expériences confirment d'ailleurs pleinement cette interprétation (1) :

1° Le temps de survie à la pénétration du pus dans la circulation est en raison de la quantité et de la qualité du pus;

^ La disparition des globules du pus injecté dans le sang est presque constante ;

S"" Le sang présente une altéralion spéciale : les |[lobules et la fibrine paraissent perdre leurs qualités physiologiques.

Les globules sont altérés, créneléa, ou disparus. La fibrine est moins coagulable, elle est dissoute. De là, la tendance générale aux hémorragies capillaires, comaie le témoignent les ecchymoses viscérales multiples constatées à l'autopsie.

Lebert croyait donc à une intoxication par le pus, mais il n'accordait à la qualité du pus qu'un rôle secondaire.

Il reconnaissait d'ailleurs trois périodes dans Tiafectioa purulente (2) :

a. Sécrétion locale de pus dans une veine,

b. Mélange de ce pus avec le sang,

c. Diathèse pyogénique créée par ce mélange.

a. La sécrétion locale de pus dans une v^e nous a déjà arrêtés plus haut.

b. Le mélange du pus et du sang. Lebert admettait une action toxique directe du pus sur le sang. Le sang purulent devenait incapable d'entretenir la vie et prenait om

(1) Lebert, Physiologie pathologique, 1845, t. I, p. 324,

(2) Lebert, Ibid., p. Z2Z.

PVOfl&Mifi YMAIS. m

disposition aux exsudations purulentes. Cette altération du sang suffisait même, prétendait-il, à entraîner la mort avant qu'il se fût produit de lésions viscérales.

c. La diathèsepyohémique créée par le mélange du pus et du sang était le mode patliogénique du développement des abcès, en dehore de toute intervention d'obstruction vasculaire mécanique.

Eu somme Lebert repoussait la théorie de d'Arcet et regardait la pyohémie comme une maladie générale à localisations viscérales; il ne méconnaissait d'ailleurs pas le caractèi^ infectieux de la maladie, qu'il se plaisait à rapprocher de la fièvre typhoïde, faisant môme ressortir que « le sang de la fièvre typhoïde est celui qui de tous les sangs fébriles ressemble le plus au sang pyohé* mique (1) ]d.

Après Lebert et même en même temps que lui, Gastelnau et Ducrest (2) (1846) entreprirent la série d'excellentes expériences dont j'ai parlé plus haut (p. 30), où ils poursuivaient spécialement la démonstration du d(^me du mélange du pus et du sang, et d'après lesquelles ils airivèrent à conclure à l'intoxication du sang par le pus. J'ai analysé plus haut ces expériences, je n'en citerai ici que Jes conclusions textuelles. Je ferai seulement remarquer que, quant à la durée de la survie, les expériences de Gastelnau et Ducrest confirmaient celles de Lebert Les doses faibles n'ont point été fatales et ont même été suivies d'un rétablissement complet et prompt. Les doses moyennes et massives ont entraîné la mort en quelques jours. Les doses fortes mais fractionnées ont déterminé la mort après un nombre de jours variable suivant le degré du fractionnement. Le pus s'était donc encore conduit comme un véritable poison du

(1) Lebert, Pliysiolo|;ie pathologique, 1845, t. I, p. 338.

(2) Gastelnau et Ducrest, Mëm. cité in Mém. de rAcad. Roy. de méd., 1846; Cooclofioin, i». ISOl

236 DOCTRINES TOXÉMfQUES.

sang. Gastelnau et Ducrest pensaient d'ailleurs que le pus qu'ils employaient était le plus souvent pur et non putréfié. Ils n'accordaient en tous cas aucune influence à la putridité. Ils "formulèrent les conclusions suivantes :

<c 1** Les abcès multiples sont dus à une altération du sang, laquelle est le plus souvent et peut-être toujours produite par la présence d'un principe étranger à ce liquide;

y> 2"* Dans les abcès multiples qui se développent à la suite des couches, des lésions traumatiques, des opérations chirurgicales et à la suite de la phlébite, ce principe, c'est le pus ;

» 3° Dans les abcès multiples qui se développent dans les autres maladies, ce principe est celui qui produit la maladie elle-même ;

» 4** La marche, le pronostic et le traitement de ces abcès sont entièrement subordonnés à la cause générale qui les produit. »

Ces conclusions montrent clairement que Gastelnau et Ducrest considéraient l'action du pus surle^ang comme celle d'un véritable poison en tout comparable au poisoB des autres maladies où l'on observe des abcès viscéraux. Ils qualifiaient d'ailleurs la pyohémie du nom d'intoxication purulente, et c'était pour eux l'intoxication ellemême qui créait une disposition générale de l'organisme aux inflammations purulentes. Par quel procédé? là était l'inconnu, mais c'était évidemment, d'après leur manière de voir, par un processus pathogénique absolument étranger aux phénomènes de l'obstruction vasculaire.

Gastelnau et Ducrest ne laissèrent d'ailleurs pas d'étudier avec soin les symptômes généraux de l'infection purulente à la suite de leurs injections ; ils notèrent en parti* culier l'apparition du frisson et de la fièvre chez tous les animaux qu'ils injectèrent, et dans le tableau résumé qu'ils dressèrent ils insistèrent même sur la constance de ces

PYOHÉMIE VRAIE: W

deux phénomènes morbides, les rapportant positivement à faction du pus sur le sang.

En 1844 Fleury (1), et surtout en 1847 Monneret et Fleury (2), affirmèrent l'origine purulente de la pyohémie; mais ils ne firent pas davantage entrer la putridité dans Tétiologie de cette maladie. En effet, si d'un côté ils signalèrent les fuliginosités des lèvres et des dents et l'état adynamique comme des signes ayant fait a: admettre par les anciens un élément putride dans la pyohémie y> , ils attribuèrent d'autre part les cas d'infection purulente provoquée par les piqûres anatomiques à une simple phlébite, ayant soin de différencier les cas où ces piqûres engendrent une pyohémie véritable de ceux où elles produisent un véritable empoisonnement caractérisé par des symptômes variables « que l'on ne rencontre pas dans la pyohémie » . Ils se déclarèrent d'ailleurs franchement les adversaires de la doctrine de d'Arcet : « Si les phénomènes généraux, dirent-ils (3), sont exclusivement dus à la partie liquide d'un pus qui a subi le contact de l'air, ces phénomènes ne devraient pas se montrer dans la pyohémie qui résulte de l'introduction d'un pus qui est resté à Tabri de ce contact; or, jusqu'à présent, on n'a constaté aucune différence, soit symptomatique, soit anatomopathologique, entre la pyohémie par phlébite et la pyohémie déterminée par l'absorption du pus à la surface d'une plaie. » Quelque peu fondé que fût ce raisonnement, qui préjugeait la connaissance complète de la pyohémie, Monneret et Fleury n'en étaient pas moins convaincus que le pus pur jouissait de toutes les propriétés infectantes requises. On sait d'ailleurs que, dans le pus, ils estimaient que la partie constitutive et active était non

(1) Fleury, Essai sur Tinfection purulente, 184i.

(2) Monneret et Fleury, art. Pyohémie in Compendium de médecine pratique IKi7.

(3) Monneret et Fleury, Ibid., p. 278.

338 BOCTRmES TOXCMIQUES.

pas les globules, mais le sérum et les éléments granuleux.

Quant au mode d'action du pus, les auteurs du Compendium s'en tinrent à une théorie mécanique peu précise pour la genèse des abcès et à une intoxication véritable pour la production des accidents généraux : ils pensèrent même que, dans le cas d'introduction d'une dose massive de pus dans les vaisseaux, l'intoxication violente et aigiie était capable de causer la mort avant que les abcès eussent le temps de se former. C'est ainsi qu'ils expliquèrent les cas de pyohémie sans abcès et qu'ils furent amenés à considérer les abcès comme des lésions fréquentes et caractéristiques, mais cependant non indispensables, dont la production dépendait de la rapidité de la pénétration du pus dans le sang (1).

En la même année 4 847 , Glaesel (2) admit deux actions bien distinctes du pus mélangé au sang : « l'une toxique, troublant, stupéfiant particulièrement le système nerveux, et donnant naissance aux accidents généraux et constants, tels que frissons, prostration, stupeur, déjà assignés à la première période de l'infection purulente; l'autre mécanique, agissant d'une manière analogue, mais non tout à fait identique atout corps globuleux i^ introduit dans la cii^ culation. Glaesel ne différenciait donc pas, comme d'Arcet, l'action de la partie liquide de celle de la partie solide du

(1) « Si maintenant, dirent-ils, Ton ciierche à se rendre compte de U valeur que Toa doit accorder à l'existence et à la disposition des abcès métastatiques, on ne tarde pas à se convaincre qu'elle n*cst pas à beaucoup près aussi grande que le pensent encore la plupart des patholo^tes.

» En effet la présence d'abcès métaslatiqu es indique d'une manière certaine celle du pus dans le sang; mais elle n'est point le signe constant, nécessaire de la pyohémie. Lorsqu'une quantité considérable de pus est introduite rapi* dément dans le système circulatoire, les sujets succombent avant que les abcès mctastatiques aient eu le temps de se former; ceux-ci se développent d'autant plus sûrement et en nombre d'autant plus considérable que le mélange du pus avec le sang s'opère plus graduellement par doses successives, molécule à molécule pour ainsi dire, i Monneret et Fleury, Ibid., p. !â63.

(2) Glaesel, thèse citée, 1847, p. 21.

FTORËMIE VRAIE. <M

pus ; il attribuait les phénomènes généraux et locaux à une action ^cifique sui generis du pus sur le sang et sur les parenchymes viscéraux ; action spécifique qu'aucun passage de sa thèse ne permet d'attribuer à l'altération putride.

Comme je Fai indiqué au chapitre précédent, M. Sèdîllot (4) entreprit et publia, en 1849, une longue série d*expériences et rassembla un grand nombre d'observa* tions cliniques et ànatomo-pathologiques, d'où il conclut que la pyohémie véritable résultait de l'action du pus Irais sur le sang et les viscères, et que la pyohémie de d'Arcet était une septico-pyobémie, c'est-à-dire un mélange de septicémie ou infection putride avec de la pyobémie che» un même individu.

Sur trcnie-six expériences pratiquées par M. Sédillot, vingt-cinq consistèrent en injections de pus entier en quantités variées de 4 à 37 grammes, tantôt à faibles doses en une seule injection , tantôt à fortes doses fractionnées et successives. Jja qualitédu pus fut soigneusement indiquée. Les symptômes n^offirirent rien de spécial, il y eut toujours de la fièvre et du frisson. Le frisson se répéta même à chaque injection nouvelle de pus, de telle sorte qu'une relation de cause à effet sembla exister entre les deux. La mort fut provoquée quelquefois. Lorsqu'elle fut naturelle, elle survint en général dans des délais proportionnés aux doses massives injectées, suivant la loi de Lebert. Des ecchymoses viscérales furent constatées lorsque la mort fut prompte et les doses injectées massives; des abcès plus ou moins complets et enkystés furent trouvés principalement dans les cas d'injections successives mais répétées à doses mininies.

Ces vingt-cinq expériences, ajoutées à celles de Castelnauet Ducrest et même à celles de Gûnther, que M. Sédil-

(1) Sédillot, de Tlnfection purulente ou pyohémie, 1849.

UQ DOCTRINES TOXÉMIQUES.

lot ignorait, suffirent à démontrer que « la pénétration du pus dans le sang est Tunique cause de Tinfection purulente y>.

Mais dans le pus quel est le rôle des globules? et quel est le rôle de la sérosité? C'est ce que rechercha M. Sédillot. Onze expériences, dont quatre injections de globules de pus isolés et désinfectés avec de l'eau chlorée, et sept injections de sérosité purulente ou d'eau putride, lui démontrèrent que « la sérosité n'entraîne d'effets toxiques qu'autant qu'elle contient accidentellement un élément putride {i) y> et que les globules sont les seuls éléments du pus capables de développer des abcès.

La pyohémie provoquée chez les chiens par des injections de pus s'explique donc, dit M. Sédillot, par deux causes distinctes: « Tantôt c'est une affection purulente simple, signalée par une inflammation à caractères francs et tranchés et par le développement d'abcès dits métastatiques ; tantôt c'est une véritable affection gangreneuse, et les abcès ne sont pas dans ce cas primitifs, mais ils sont le résultat d'une inflammation éliminatrice et dépendant de la présence dans le sang de parties préalablement frappées de mort. Ce sont là deux maladies distinctes quoiqueréuniespardes apparences communes : Tune déterminée par les éléments solides du pus (pyohémie vraie), l'autre par la putridité d'une substance animalisèe quelconque (septico-pyohémie) (2). » Telles étaient les conclusions des recherches expérimentales de M. Sédillot; passant ensuite aux études cliniques, ce chirurgien se résuma en ces termes : « Le pus est par lui-môme, et indépendamment de toute autre condition de transformation et de décomposition, susceptible de déterminer les altérations de la pyohémie... L'élément putride du pus

(1) Sédillot, de rinfection purulente ou pyohémie, 1849, p. 18:2 et 39i.

(2) Sédillot. Ibld., p. 413.

PYOHÉMIË VRAIE. 241

n'est pas la véritable cause de la pyohémie (1)... La pyohémie est particulièrement caractérisée par la purulence et déterminée par le mélange au sang d'un pus louable et sans odeur* L'infection putride est de nature essentiellement gangreneuse et est causée par Tintroduction dans le sang de la sérosité altérée du pus. Cette affection ne paraît pas avoir été observée isolément chez Fhomme; mais on est en droit de l'admettre dans certains cas comme complication de l'infection purulente, dont les accidents deviennent alors beaucoup plus graves, »

La clinique et l'expérimentation avaient donc également amené M. Sédillot à conclure à l'existence de deux sortes de pyohémie ;

i"* La pyohémie vraie, qui ne se complique d'aucune putridité et est exclusivement produite par la pénétration du pus louable et pur dans le sang;

^* La septico-pyohémie engendrée par le pus putride, où les caractères de la septicémie ou infection putride viennent s'enter sur ceux de la pyohémie vraie.

Peu après, Leudet (2) (1853), à propos de recherches sur la phlébite de la veine porte, s'efforça de démontrer par une observation détaillée que le pus sain et louable peut donner lieu à l'infection purulente.

Puis, en 1859, Chassaignac (3) prit grand soin de distinguer l'infection putride et l'infection purulente, refusant de voir aucune intervention putride dans cette dernière maladie. « Il est un autre mécanisme, dit-il, par lequel le pus devient une cause d'accidents fébriles vraiment redoutables ; c'est dans le cas où une cavité purulente plus ou moins vaste et jusque-là close se trouve mise en rapport avec l'extérieur. Alors on observe un phénomène d'empoisonnement purulent métastatique. » Mais Chas-

(1; Sédillot, de l'Infeclion purulente ou pyohémie, 1849, p. il7. (2; Leudet, Archives générales de médecine, 1853, t. I, p. 1-45. ('.{) Chassaignac, Traité de la suppuration, 1859, t. 1, p. i7.

m DOCTRINES TOXÉHIQUES.

saignac considéra néanmoins la pyohémie comme une intoxication : <c La forme la plus remarquable de la fièvre purulente, dit-il, c'est assurément celle qui s'observe au début de l'infection putride. Il y a bien empoi*^ sonnement dans les deux cas, en ce sens que récoûomie tout entière est sous l'empire d'un agent délétère; mais dans un cas cet agent est du pus décomposé, ce qui rentre dans les empoisonnements putrides généraui; tandis que dans l'autre il s'agit d'un' empoisonnement purulent tout spécial, qui a ses symptômes, sa marche et ses lésions pathologiques caractéristiques. >

Sans rien ajouter aux idées et aux notions acquises^ Gross (de Philadelphie), en 1864(1), se fit en Amérique l'éditeur des doctrines septicémiques. c II n'est pas improbable, dit-il, que le premier anneau de la chaîne morbide dans cette affection soit un état du sang empoîsonnéet désorganisé; le second, le développement de l'inflammation dans les capillaires et les veines; le troi* sième, la formation de coagulums adhérents, de caillotf et de concrétions, et le dernier, comme la conséquence nécessaire et inévitable, des dépôts de pus «i de pus et de fibrine- » Gross, sans abandonner la théorie de la phlébite, faisait donc jouer un rôle capital à r4M^tioD d un poison qui est le pus ; c'est tout ce qu'il faut retenir de son système.

En 1864-65, Billroth (2) publiait ses importuites l'echerches sur les fièvres chirurgicales, où, tout en recminaissant que le pus putride est capable d'engendrer une espèce de pyohémie, il accordait au pus frais et de bonne nature la propriété de développer la pyohémie franche» Billroth fit en effet des injections avec du pus frais, d'où, il conclut que : e. Tout pus récemment formé, alors qu'il n'est pas putride et qu'il a toutes les qualités du pus de

(1) Gross, System of Surgery, Philadelphie, 1864, 1. 1, p. liSu

(2) Billroth, Mém. cité in Arch. fur klin. Cbir., 1865, p. 458 ot i62

I^YOHÉMIE VRAIE. ^43

bonne nature, provoque exactement les mêmes phénomènes, après avoir été injecté sons la peau ou dans les veines, que les liquides putrides et ie pus des individus pyohémiques. Lorsqu'une diarrhée sanguinolente ne succède pas aux injections de pus faites directement dans te sang,c^est à peine si les animaux deviennent malades, et il faut, pour se convaincre de leur état moAide, mesurer la températore. D'après cela, quand il est question de résorption jiwrulente on n'a plus à songer exclusivement au pus ichoreux, mais c'est au contraire le pus récenmient formé qui possède les propriétés éminemment phlogogènes et pyrogènes. > J'ai déjà dit que cette résorption du pus non putride pouvait, d'api^ Billroth, produire deux états voisins : 4 Ma fièvre inflammatoire simple (Nachfieber), s'il ne se forme ni thrombose veineuse suppurée ni embolies ; 2** la pyohémie, s'il se fait une thrombose suppurée et des embolies. Quant à la résorption du pus putride, elle engendrait la fièvre traumatique, la septicémie et la septico-pyohémie.

Eu mkùe temps, 0. Weber(l) (1864-65) publiait au sujet de la pyohémie et de la septicémie de très remarquables expériences.

0. Weber pratiqua des injections intraveineuses de pus et montra que le pus pur, non putréfié au moins en apparence, suffit à engendrer les accidents de la pyohémie. Le pus dont il se servit n'était pas filtré; il obtint des abcès métastatiques. 0. Weber soutint alors que ht production de ces abcès, dans ses propres expérience aussi bien que dans celles de ses devanciers, dépendait simplement de ce que le pus injecté contenait des corps solides capables de faire embolies et de provoquer des inflammations locales. Pour le prouver, il

(1) 0. Weber, Mém. cité in Deutsch Klinik, 1864, p. 461,473, 485, 493, et 18Ô5, p. 13, 21, 33, 4i, 53, 61, 09.

244 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

filtra du pus frais non putride à travers une flanelle ou une toile fine et Tinjecta dans les veines; il n'obtint pas d'abcès, mais il alluma de la fièvre. Il en conclut que le pus liquide et non filtré n'a pas qualité suffisante pour produire les lésions viscérales pyohémiques, mais qu'il est essentiellement capable d'allumer la fièvre, c'est-àdire qu'il est pyrogène.

Poursuivant ses recherches sur la pyrétologie chirurgicale, 0. Weber fit en outre des injections comparatives de pus frais soigneusement filtré et de pus putride également filtré, et arriva à conclure que le pus frais jouit de qualités pyrogènes plus actives que le pus putride! 11 montra aussi que le sang des animaux infectés parle pus et envahis par la fièvre est lui-même pyrogène et capable d'infecter les animaux dans les veines desquels on l'injecte. Cependant la fièvre allumée ainsi est moins vive que celle qui résulte de l'injection de pus en nature. D'ailleurs l'inflammation dite spontanée a elle-même pour résultat d'allumer la fièvre, c'est-à-dire de verser dans le sang un principe pyrogène. 0. Weber aUuma la fièvre et obtint du sang fébrile pyrogène en irritant, par des frottements répétés, le foyer d'une fracture simple faite à un chien. Il résulterait de là que l'inflammation seule suffit, en dehors de la suppuration, à produire la fièvre et le principe pyrogène.

Comme contrôle de ces expériences, 0. Weber fit à des chiens des injections intraveineuses ou sous-cutanées d'eau et de gang pur : il n'obtint aucune réaction fébrile.

En résumé, 0. Weber crut pouvoir formuler les conclusions suivantes :

1*" Le pus, la sérosité du pus et la sérosité putride introduits sous la peau, dans la plèvre et directement dans le sang sont pyrogènes (fieberregend) (1); l'élé-

(1) 0. Weber, Mcm. cité in Deutsch Klinlk, conclusions, p. 62, 1865,

PYOHÉMIE VRAIE. 245

vation de la température commence dès la première heure et atteint son maximum dans cette première heure. Cette élévation de la température est indépendante de rinflammation locale, qui souvent est nulle.

2^ Le sang reçoit dans les fièvres inflammatoires, par l'arrivée des matières provenant du foyer, non seulement des propriétés pyrogènes, mais aussi des propriétés phlogogènes (1).

3e ne retiendrai de toutes ces intéressantes expériences sur la pyrétologie chirurgicale que la démonstration de la vertu pyrogène du sérum du pus frais ou putride. Cette vertu pyrogène, 0. Weber Ta évidemment mise en vive lumière et mesurée le thermomètre en main, en même temps que Billroth; mais ni Tun ni l'autre ne Font découverte. Pour ne parler que du pus non putréfié, Castelnauet Ducrest en 1846, M. Sédillot en 1849 avaient antérieurement indiqué avec toute la netteté désirable la propriété qu'il possède d'allumer la fièvre et de provoquer le frisson lorsqu'on l'injecte dans le sang; mais il est vrai qu'ils n'avaient pas mesuré cette fièvre au thermomètre.

A côté de la propriété pyrogène, 0. Weber reconnut au sérum du pus la propriété phlogogène, c'est-à-dire la propriété de développer l'inflammation lorsqu'il se trouve dans certaines conditions. Mais ce fut également au sérum du pus frais qu'il attribua cette deuxième qualité, se fondant sur une expérience d'inoculation de sérum de pus qu'il pratiqua dans la plèvre d'un chien et à la suite de laquelle il survint une pleurésie purulente. Je reviendrai plus loin sur cette expérience ; je me contenterai de signaler ici une inconséquence frappante dans les conclusions de 0. Weber. D'un côté, le pus liquide non septique, injecté dans les veines, n'a pas quaUté pour engendrer les foyers métaslatiques de la pyohémie; d'un

(i) 0. Weber. Mém. cité in Deutsch Klinik, conclusion 20, p. 63, 1865.

246 DOGTRmES TfMLÉMLQUES.

autre côté, ce même pu& Ikpjide et noa sep tique possède des propriétés pblogogènes lorsqu'on l'inoettle dans uae séreuse I Je sais bien qu»e 0. Weber invoque l'embolie comme trait d'union entre ces deux manières d'èlre du sérum du pus. Mais ici, lors de l'inocalatiofi dans une séreuse, il n'y a pas d'embolie, il y a simple contact; or peut-on bien s'expliquer qu'uBe iBembrane séreuse pruisse s'enflammer par le simple contact du sérum du pus,, et qu'un organe, iaattbibé du même poison par la circulation dans l'intimité de son parenchyme et dans ses* vaisseaux noorricfôrs, ne puisse pas sfenflammer? D'ailleurs nous verrons plus loin, lorsque notfô traiterons de lapathegéniô des abcès viscéraux pyohémiques : 1° que l'embolie n'est pas indispensable ; 2*" que le sérum du pus ft'est pas pWogogène.^

Que resle-t-il donc de Fœuvre expérimeolale de 0. Weber?

1° L'activité pyobémique accordée au pus frais, sur laquelle je fats dès maintenani des réserves;

2° De très intéressantes études Lhermométriqfues sur l'action pyrogène du pus, que 0. Weber a sinoa découverte, du moins très bien et très eomplètemeat étudiée;

3° De très importantes expériences sur les eaibolies, dont il sera question plus loin.

Étant données les conclusions de ses expériences, 0. Weber considérait la pyohémie comme une infection por le pus frais, et en particulier par la partie liquide, péo^ tranl dans la circulation par résorption ou par abeorp* lion endosmotiqœ. I^ mélange du sérum du pus avec le sang a pour conséquence la lièvre. D'autre part, le même sérum imbibe les thronibus veineux fornâés aur tour de la plaie ; ces tbrombus, en se moreellaDt et se déplaçant, vont faire des emb(4ies capJUairejfr dans ks viscères. Ces embolies pénétrées de sérum de pus deviennent pblogogènes et produisent les abcès mélastatiques.

PYOKÉMIB VRAIE. 247

0. Weber d'ailleurs distingua la pyohémie et la septicé- «ûe, comme l'avait failBillroth. D'après lui la septicémie serait produite par l'absorption du sérum du pus putride, et ne se compliquerait pas d'embolies. La septico-pyohémie, au contraire, serait une septicémie avec embolies.

Eo 1868, Billroth (1) résuma et affirma de nouveau les opinions qu'il avait professés en 1864-65 : cLa pyohémie, dit-il, est une lâaladie que nous considérons comme occasionnée par le mélange du pus ou de quelques éléments du pus avec le sang; elle est à la simple fièvre inflammatoire et suppurative ce que la septicémie est à la fièvre traumatique simple et primitive. -» D'ailleurs, fièvre trauoiatique, fièvre inflammatoire , septicémie et pyohémie ^ sont dues 1^ unes et les autres à la résorption de substances qui prennent naissance dans la plaie ou daivâ ses environs, ou bien dans un autre foyer inflammatoire >... et leur évolution se caractérise également et essentiellement par lés symptômes d'un état morbide du sang. <c Ce qu'il y a de caractéristique dans^ la pyohémie, c'est la formation des foyers inflamimatoires multiples aussitôt que la suppuration a atteint un certain degré. j> Billroth reconnaissait d'ailleurs que Forigine des abcès était une obstruction mécanique d'un vaisseau par un embole imbibé de globules de pus qui le rendaient phlogogène* J'ai exposé plus haut les idées qu'il professait au scyet de la thrombose veineuse.

En 1869, Hueter (1) admit entièrement les idées de Virchow, Panum^ 0. Weber et Billroth, noais il méconnut d'ailleurs absolument l'importance et la valeur des travaux français, dont il cita à peine les autews..

(1) BîIlrotTi, Pathologie cfDÎrurgîcaîe générale, 186S, 26« leçon : de la Pyobémiet P- 409.

(1) Hueter, Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie von Pitha und Billroth: die Pyâmischen Fieber. Erlangen, 1869, Band I, Abth. II, HeftI, Seite, 56-127.

248 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

Hueter se déclara catégoriquement pour l'entité de la pyohémie, et décrivit sous le nom de septico-pyohémie la maladie que nous appelons septicémie erabolique. Pour lui rintroduction du pus pur dans les voies circulatoires, quel qu'en soit le mécanisme, est la seule el unique cause de la pyohémie. De même que d'Arcet, Virchow, 0. Weber et Billroth, il admit dans la pyohémie deux éléments : V une infection générale par un liquide pyrogène ; 2° une obstruction vasculaire ou embolie par un corps phlogogène. Mais il différa de d'Arcet en ce qu'il n'exigea en aucune façon la putridité du pus pour engendrer la pyohémie. Il pensa que le pus pur possède en lui-même toutes les qualités pyrogènes et phlo- ' gogènes requises. Toutes les fois que le pus est putride, c'est de la septico-pyohémie qu'il s'agit.

Il définit d'ailleurs la pyohémie de la manière suivante : « Les fièvres pyohémiques (1) se développent par le fait de la pénétration dans le sang des éléments liquides ou solides (sérum ou globules) du pus. Cette pénétration peut se faire soit directement dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, soit par l'intermédiaire de caillots préalablement imbibés de pus qui se fragmentent, se détachent et sont entraînés dans la circulation, servant de véhicules aux éléments du pus. » Le premier mode de pénétration a pour résultat la fièvre pyohémique simple, directe ou immédiate (pyœmia simplex). La pyohémie métastatiqueou thrombo-embolique (pyœmia multiplex) est produite dans le second cas. La pyœmia simples (Nachfieber de Billroth, ou fièvre inflammatoire, ou fièvre de suppuration) se déclare lorsque les conditions de la résorption du pus sont particulièrement favorables : par exemple dans le cas de suppuration phlegmoneuse superficielle (non incisée), alors que le pus non enkysté

(1) Uueter, Handbuch, etc. : die Pyâmischen Fieber, S. 56.

PYOHÉMIE VRAIE. 249

se trouve en rapport avec les vacuoles lymphatiques du tissu cellulaire. C'est à cette forme qu'appartient la pyohémie sans abcès métastatîques. La pyohémie simple n'est pas en effet compliquée d'embolies, et, à l'exemple de 0. Weber, Hueter tient pour assuré que le pus liquide est incapable de former des foyers métas ta tiques, et que les propriétés phlogogènes qu'il possède ont besoin d'être concentrées dans un embole pour devenir efficaces. C'est pourquoi l'examen cadavérique esta peu près négatif dans la pyohémie simple. La mort survient uniquement par le fait de la durée et de l'intensité de la fièvre allumée par l'action pyrogène du pus résorbé. La diminution de la coagulabilité du sang et la présence d'un foyer putride caractérisant la septicémie, le diagnostic différentiel entre cette maladie et la pyohémie simple n'a pas d'autre base que la conservation de la coagulabilité du sang et la présence d'un foyer purulent non putride. « Or, comme dans tous les processus putrides, dit Hueter (1), il se fait au moins quelques gouttes de pus, et que d'ailleurs toute suppuration un peu étendue est le siège d'un travail de putréfaction, il faut, pour constituer la pyohémie simple mortelle dans toute sa pureté, un foyer purulent qui ne soit pas en contact avec l'air et un examen cadavérique absolument négatif, » c'est-à-dire pas d'abcès viscéraux.

La pyohémie thrombo-embolique ou pycemia multiplex résulte au contraire des traumatismes en général et des amputations ; elle a pour caractères la présence d'abcès viscéraux. C'est en réalité la pyohémie simple compliquée de thrombose veineuse et d'embolies spécifiques, c'est-à-dire douées des quaUtés phlogogènes que leur donne le pus non putride.

Hueter affirma d'ailleurs, après 0. Weber, que les

(1) Hueter, Handbuch, etc. : die Pyâmischen Fieber, S. 70.

250 DOCTRINES TOXiHlQUES.

deux propriétés pyrogène et phlogogène du pus étaient exclusivement dévolues au sérum. Pour lui le globule de pus n'était rien ; les expériences de M. Sédiliot avaient simplement démontré que les globules pénétrés de sérum et agglomérés pouvaient jouer le rôle d'embolies phlogogènes. Il admit que l'infection pyohémique aussi bien que l'infection septicémique était le résultat de l'absorption endosmotique et quelquefois de la résorption des liquides de la plaie- a: Dans les deux cas, dit-il (1), nous avons affaire à la résorption de liquides qui pénètrent par le» parois des vaisseaux, imprègnent les thro«^iis et peuvent arriver aussi par les lymphatiques. y>

D'ailleurs, il considéra la membrane granuleuse des plaies comme une banière à l'absorption, ce qui, d'après lui, dépend de ce que cette membrane ne contient pas de lymphatiques. Il requit dès lors, pour l'absorp^tion du pus par la plaie, deux conditions : soit utue déchirure ou une maladie de la membrane granuleuse, soit une teosioa exagérée des tissus sous l'inQuence d'une suppuration surabondante.

Quant à la formation du thrombus, second facteur constitutif de la pyohémie thrombo^mbolique, Ilueter considéra comme, favorables : i"" l'anémie aiguë résultant d'une hémorragie ; 2° la septicémie et la pyohémîe simple, qui peut ainsi se métamorphoser en pyohémie multiple; 3° les maladies intercurrentes, etc*, etc.

Il exigea d'ailleurs que le thrombus, pour être pyohâmigène, subit une véritable transformation purulente. Cette transformation s^opérerait soit par imbibitiou d» thrombus par le pus de la plaie,' soit par silppuratÎM ou dissoiutien purulente du thrombus sous l'influeiice d'une suppuration périvasculaire.

Mais la plaie en suppuration n'est pas la seule source

(1) Huctcr, Haadbuch, etc. : die PjaaàUcbeii Fieher, S.I9, SO.

nontMîE YKAIE. 2&f

d'intoxication qui foaniisse dans la pyohémie des éléments pyr(^ènes et phlogo^ènes. Les foyers raétastatiques suppures déversent aussi dans la circulation kmr contingeiil de principes infectants, et entretiennent ainsi la maladie dont ils sont euxniaêraes une des manifestations.

Telle est la pyohémie d'après Hueter, inspiré par les recherches de Virchow, 0. Weber et Billroth; voyons maintenant ce qu'est la septico-pyohémie, dam quelles conditions elle naît et jusqu'à quel point elle est nosologifuement jus ti fiée (1 ) .

€ Apre* une blessure fraîche te iernç^ pendant lequel la fiè?re septicémique pure peut se développer est court. La suppuration est apparente au bout de quelques jours; mais eUe se prépare tout de suite après la blessure, par une active prolifération cellulaire qui produit déjà de kt matière pyrogène, laqudle concourt avec le poison piotiîde à b production de la fièvre. Par conséquenrity dam les quatre ou cinq premiers jours de FévohiBioii morbide^ k septicémie domine^ et la fièvre traamatique est tme septicémie.

1^ Pois, par les {progrès da travail de dâiraitation e* de l'élimination des parties nécrosées et putréfiées, grâce à kt suppuration , la résorption des matières pyrogènes proYSsant du pus prend une part prépondérante dans le prœessus morbide et la fièvre devient une septico-pyo^hémie simple. Lorsque tout résidu putride est éliminé ei que la fièvre contimiiey il Vagit d'une pyohémie simple. Mais on ne peut pas affiormer que la forme pure de ia fièvre pyohémique simple soit réellem^it fréqueiite. Le pus, en effet, vient toujours en; wok peint qi^lcoeque es conlaet avec Fair atmoepfaérkpue^ et deviaftl nécrosiq^ {nekrotiâch) ; cette ahévatioo nécrosique ^explique

(1) Hueter, Handbucli^ etc. : die Septico-pyâmischen Fïeber Î869, S. IM»

252 DOCTRINES TOXÉMIQUES. *

outre facilement par l'alimentation défectueuse que fournit le sérum aux globules, lorsqu'ils s'accumulent en grande quantité et que les conditions de la putréfaction du pus existent. C'est à cette altération, véritable putréfaction, qu'est due la mauvaise odeur du pus.

» Il se fait alors une résorption des principes pyrogènes, non seulement du pus, mais des éléments putrides, et la fièvre produite est encore une septico-pyohémie. Le pus acquiert en outre des qualités putrides et une odeur infecte par son mélange avec le tissu cellulaire nécrosé et avec les différents déchets résultant du contact de l'air sur la plaie, et la fièvre pyohémique simple, qui est particulièrement fréquente dans les cas de rétention du pus, de fusées purulentes et de phlegmons, est plutôt une septico-pyohémie.

y> Qu'un phlegmon se forme, par exemple, en dehors du contact de l'air à la suite d'une contusion sans rupture de la peau, la fièvre est dans ce cas une pyohémie simple pure; mais la plus petite incision ou perforation spontanée de la peau crée les conditions de la putréfaction du pus et de la nécrose du tissu cellulaire, et la pyohémie deviçnt alors une septico-pyohémie simple.

i) Les combinaisons de la septicémie et de \a,pyœmia multiplex sont nombreuses. Il a déjà été démontré suffisamment que la septicémie prédispose à la pyohémie multiple.

y> En premier lieu, les thrombus veineux, au lieu de subir une simple inflammation purulente, subissent une métamorphose putride lorsque le pus du thrombus meurt par alimentation insuffisante et subit la putréfaction. On rencontre souvent, dans les autopsies, des thrombus infects aux voisinages des parties blessées et même quelquefois loin de ces parties ; dans les cas de ce genre, lorsque par exemple après les blessures du genou on trouve, dans les veines de la cavité pelvienne, des thrombus putrides

PYOHÉMIE VRAIE. 253

qui ne sont même pas en communication directe avec les parties blessées, on ne peut pas se défendre de l'idée que lagent de la putréfaction passe dans la drculation et trouve dans le thrombus un milieu favorable à son activité. Lorsque le thrombus putride parvient à faire embolie dans les poumons, le foyer métastatique se produit alors sous l'influence combinée du principe phlogogène, du poison putride et du pus du thrombus. Les tissus peuvent même dans ces conditions se nécroser et tomber en putréfaction par le fait de l'intensité de l'inflammation ; le foyer métastatique purulent devient ainsi un foyer putride.

3> En second lieu, un thrombus qui n'a pas suppuré peut s'imbiber de liquide putride provenant de la plaie. 11 entraîne alors, lorsqu'il fait embolie, le liquide putride dans les poumons ; et là où l'embolie simple n'eût produit qu'une hyperhémie collatérale, il survient, grâce à la vertu phlogogène du liquide putride, un véritable foyer inflammatoire métastatique. La graisse peut également absorber les matières septiques et les transporter dans les poumons; les embolies graisseuses, absolument innocentes d'ailleurs en et par soi, peuvent ainsi aboutir à produire des foyers métastatiques.

» En troisième lieu, une septicémie déclarée et engendrée par le passage dans la circulation des matières putrides de la plaie, peut avoir pour résultat de donner à une embolie de l'artère pulmonaire, qui chez un sujet sain n'aurait occasionné que des phénomènes très passagers, la propriété de produire un foyer inflammatoire, et cela grâce a l'irritabilité des tissus créée par la septicémie.

D Les expériences de Panum contredisent, il est vrai, la fréquence de cette forme, mais elles n'en démontrent pas l'impossibilité.

i> En quatrième lieu, des agents de la putréfaction provenant de l'air peuvent parvenir dans les embolies et les

^U DOCTRINES TOXÊMIQUES.

foyers inflammatoires métastatiques, et y exciter un travail de putréfaction, etc., etc. *

II sufïit de lire cette longue citatioi), à peu près tex^ iuelle, où est exprimée, par la plume d'flueter, Topiiuai de 0. Weber et celle de Billrolh, pour devenir ooo- Taincu : 4 "* de la rareté de la pyohémie pure, quelle qu'en £oit la forme, simple ou thrombo-emibolique ; S"" de la fré* quence au contraire de la septico-pyohémie.

A vrai dire, sous le nom de pyohémie ou de fièvre pyor hémique Hueter, et avant lui M. SédiUot, en 184d, ont décrit une maladie purement théorique, et ce qu'ils ap* pellent septico-pyohémie est la véritable pyohémie et ia chnique. Hueter est lui-même, au surplus, bien obligé de le reconnaître, puisqu'il avoue en propres termes qfue < le pus vient toujours en un point quelconque au' ooiitact de l'air et devient nécrosique ^ (Steht der Ëàer an irgend mer Stetle mit der atmospfaarischen l^ft m VerbinduQg und wird er nekrotiscfa) , et qœ c la première incision ou perforation spontanée aigendre les conditions de la putréfaction du pus et <de la nécrose du tissu cellulaire, et la pyohémie simple devient alors une septico-pyohémie simple > (Aber die erste IncîsMm, die erste spontané Perforation bringt die BedinguDgea fur die Faulniss des Eiters und des nekrotischen Bindegewebes, und sofort wird die Pyàmie zur Septico-fyyiima simplex) (1).

Or de quoi s'agil^il ici ? De la pyobémie ordinaire des blessés et des opérés que l'on observe à l'hôpital, de celle qui éclate chez les malades porteurs de plaies ouvertes et en suppuratbn, exposées à l'air et par conséquent se trouvant dans lea conditions créées par c die erste Incision » ou «c die erste spontané Perforation » de la peau.

(1) Hueier, Handbacli, etc. : die Septiee-Pyàraischen Fieber, S. liS.

Pr6«£MIE VRAIE. 2S5

D'ailleurs, qu'est-ce que le pus pur? c'est du pus ré* cemment formé et qui n'a subi aucune altération. Or^ dès sa formation, dès qu'il se réunit en collection, même au sein des tissus, et A bien plus forte raison k la surface d'une plaie, le pus subit une altération rapide sous l'influence soit des germes de l'air, soit de toute autre action que je ne veux pas préjuger.

C'est cette altération, toute primitive qu'eHe soit, qm le rend délétère avant de le rendre infect; cette vérité a été expérimentalement et histologiquement établie. L'action bien reconnue de l'air sur les plaies ne s'explique pas «itrement. Et si l'on analyse les expériences rapportées avec quelques détails par ceux des expérimentateurs qui, comme Gûnther, Boyer, Castelnau et Ducrest et M. Sédillotont pratiqué des injections de pus en ea in- (fiquanl la provenance, ne se contentant pas de dire simplement s'il était de bonne nature ou putride, on arrive à voir que, toutes les fois que l'injection a réussi, le pus provenait presque constamment d'une plaie en suppuration et exposée à l'air depuis un certain nombre de jours, ou d'un abcès récemment ouvert, mais primitivement fétide. Et quant aux cas où, comme l'ont fait 0. Weber et Billroth, on a prétendu injecter du pus frais, récemment formé et par conséquent physiologiquement pur, les nombreuses manipulations nécessaires pour recueillir^ filtrer et charger le pus dans la seringue et qui ont précédé l'expérience, en ont toujours multiplié les contacts avec l'air et par conséquent les causes d'altération. Les minutieuses précautions nécessaires à la réussite du pansement de Lister ne sont-elles pas du reste la preuve irréfutable de la facilité avec laquelle se fait la viciât ion des liquides de la plaie?

Cela étant posé, il est, je crois, permis de nier catégoriquement que Gunther, Lebert, Castelnau et Ducrest, M. Sédillot, Gamgee, 0. Weber et Billroth aient injecté

256 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

du pus pur, du pus physiologique n'étant point le siège d'un travail de putréfaction au moins au début.

Il est vrai que 0. Weber a montré que le pus putride est moins pyrogène que le pus qu'il disait être frais ; mais on verra, au chapitre de la Théorie des germes, que cette conclusion n'a rien qui doive étonner.

En résumé, la doctrine de la pyohémie vraie ou de l'intoxication par le pus non altéré part d'un principe faux, en méconnaissant l'altération facile et rapide du pus au contact de l'air et même au sein des tissus ; elle parle de pus pur lorsqu'il s'agit de pus à la première période du travail de la putréfaction, et elle ne reconnaît comme pus putride que le pus putréfié.

Je m'empresse d'ajouter que les partisans de cette doctrine en ont eux-mêmes ruiné les prémisses par leur zèle à adopter les principes et la pratique de la méthode antiseptique.