CHAPITRE IV

Doctrine nilatfmatlqae.

Les partisans de celle doctrine considèrent l'intoxication pyohémiquc comme d'origine miasmatique. Ils comparent la pyohémie aune fièvre infectieuse, telle que le typhus ou la peste, et accordent à la violation de Tair par les miasmes une puissance pathogénique exclusive.

L'idée de rapporter l'infection purulente à la viciation de l'air remonte àAmbroise Paré, qui accusa positivement, en 1561 (1), a: la constitution et la pourriture de l'air ».

J.-L. Petit, en 1790, fit aussi jouer un rôle à l'influence de l'air corrompu par la a: peste ou les remuements de terre (^) y>.

De tout temps d'ailleurs l'encombrement fut estimé la plus mauvaise des conditions hygiéniques pour les blessés ; mais personne n'avait songé à faire jouer aux miasmes qu'il engendre un rôle pathogénique spécial pour la production de l'infection purulente.

Plusieurs auteurs cependant n'avaient pas laissé que de comparer et même de confondre Tinfection purulente et la phlébite avec la fièvre typhoïde.

En 1838, Tessier (3) vit dans l'encombrement Tune des causes provocatrices de la fièvre purulente.

Eu 1842,Bérai^d (4) en fit une cause de la phlébite.

(\) A. Paré, Opcra, 1501, édit. Malgaigne, 1840; Traité de la peste, t. 111, liv. XXIV, p. 3C1.

(2) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, 1790, édit. 1837, p. 312. conclusion 6.

(.3) Tessier, Diathèsc purulente (Expérience, 1838, p. 81).

(4) Bérard, Art. Pus du Dictionnaire en 30 vol.; 18iâ, p. 181.

258 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

En 1844, Copland (1) rangea parmi les causes infectantes engendrant la phlébite les effluves animaux et les émanations provenant de malades confinés dans un espace clos. Il compara en outre, sous le rapport étiologique, l'infection purulente à l'infection paludéenne; mais je n'ai rien trouvé dans son ouvrage qui permit de lui accorder la priorité de la doctrine miasmatique véritable.

Au surplus, voici en résumé tout ce que cet auteur dit à ce sujet : « Parmi les causes de l'infection purulente il faut reconnaître : des agents contaminants ou des matières morbides formées dans une partie quelconque et infectant le système général : sécrétions morbides, purulentes, sanieuses ou autres, charriées dans la circulation et engendrant la fièvre hectique aiguë, des fièvres rémittentes adynamiques souvent accompagnées de phlébite, ou bien les dépôts purulents dans les viscères et les articulations;

» Des effluves animaux produisant des maladies et les propageant identiques ou semblables dans des circonstances favorables : infections conditionnelles et consécutives provenant de l'absorption d'émanations subtiles et impalpables; émanations des sécrétions et des résidus des êtres confinés dans un appartement clos et application directe de ces sécrétions, engendrant l'érésipèle, la pourriture d'hôpital, la phlébite et la fièvre puerpérale;

y> Sécrétions animales et matières animales septiques ; infections généralement produites par le contact ou Tinoculation d'une matière palpable et ordinairement sporadiques : matière animale dans un état de putridité et de décomposition; inflammation diffuse et désorganisante du tissu cellulaire : inflammations des lymphatiques et des veines, etc. »

(1) Copland, Dictionary of practical Medicfne, tSii, t. Il, p. W7.

DOCTRINE MUSAUTIQUE. 259

La doclrme miasmatique appartient en propre à M. À^ Guérin (l),qui la proposa et la soutint en 1847 dans sa thèse inaugurale : « Je pense, disait-il (2) à cette époque^ que l'état désigné aujourd'hui parla plupart des pathologistes sous le nom d'infection purulente ressemble à une fièvre typhoïde, au typhus, etc.... J'admets avec Dance, Blandin et leurs adhérents qu'il y a phlébite dans l'infection purulente; mais je diffère en ce que la phlébite n'est pas pour moi la cause première de la maladie, au moins pour la très grande majorité des cas.

» Pour Dance les veines d'une partie incisée, en s'enflaaiaiant, produisent du pus qui, se mêlant au sang, produit l'infection; pour moi le pus, quand il est formé, donne bien naissance à l'infection purulente, mais cette infection est la conséquence d'une autre qu'on peut appeler miasmatique et pestilentielle. Ainsi, pour Dance, lamaladie est d'abord locale et ne se généralise que par le transport du pus et son mélange avec le sang. Pour moi l'influence miasmatique ou pestilentielle peut tout aussi bien se faire sentir sur les capillaires du poumon que sur les veines de la plaie qui suppure. i>

Les caractères typhiques de la pyohémie étaient donc pour M. A. Guérin, dès 1847, les caractères capitaux qui devaient inspirer toute conception étiologique. Il s'agissait par conséquent pour lui d'une maladie générale à déterminations locales infectieuses, semblable au typhus.

€ L'encombrement, disait-il (3), est la condition sous l'influence de laquelle naît la fièvre typhoïde ; c'est du moins l'opinion la plus généralement reçue. Eh bien, si Feneombrement d'une salle de médecine produit la fièvre typhoïde, l'encombrement d'une salle de chirurgie donne le plus souvent naissance à l'infection purulente. On

(!) A. Guérin, de la Fièvre purulente, thèse de Parii, 1847, 30 janvier. (2) Id., Ibid., p. 5 et 21.

(9) M., Ibid., p. i».

260 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

pourrait dire que la fièvre purulente est le typhus chirurgical, ^ Voilà pour la maladie générale ; quant aux déterminations locales, elles n'étaient qu'une conséquence on î'effet de l'empoisonnement général; elles ne dépendaient nullement, comme dans la théorie de d'Arcet, d'une maladie locale surajoutée.

M. A. Guérin insistait aussi sur l'épidémicité de la pyohémie comme trait de ressemblance de plus avec le typhus.

Quant au poison lui-même, dont l'origine était l'encombrement, il le désignait sous le nom de miasme^ comprenant sous cette vague dénomination toutes les émanations des blessés, tous les détritus plus ou moins purulents et infects, tous les déchets provenant des plaies et des pansements imbibés de sang et de pus. Il ne recherchait d'ailleurs pas quelle était la partie active et véritablement toxique de ces miasmes.

Quant aux voies d'absorption, il affirmait qu'elles résidaient uniquement dans la plaie et en déduisait même la conséquence thérapeutique « que l'on aura chance d'échapper à l'infection purulente toutes les fois qu'on ne laissera pas une plaie en contact avec l'air (1). » La théorie de M. Guérin fit peu de prosélytes. En 1851, Sir J.-Y. Simpson (2) , pour qui la fièvre puerpérale et la fièvre chirurgicale ou pyohémie, étaient deux maladies voisines, crut à leur propagation par contagion indirecte et par infection résultant de l'encombrement. « Je suis de plus en plus convaincu, dit-il, que les chirurgienscomme les accoucheurs sont parfois pour leurs malades de dangereux intermédiaires, par l'inoculation d'une matière morbide ils produisent chez eux la fièvre chi-

(1) A. Guérin, de la Fièvre purulente, p. 28.

{t) Sir J.-Y. Simpson, Proceedings of medico-chirurgical Society, 16 avril 1851 (Edinburgh Monthly Journal of médical Science, juillet 1851, p. 52), traduit in Clinique obstétricale et gynécologique de Simpson, par G. Chantreuil; Paris, 1874, p. 468472.

DOCTRINE MIASiMATIQUE. 201

rurgicale, de même que les accoucheurs, par les mêmes procédés, déterminent chez les femmes en couches la fièvre puerpérale. » Il relata en outre l'observation d'un ouvrier qui, atteint de blessure à la main, eut un érésipèle; sa femme fut également atteinte de la môme maladie, et sa fille, enceinte de sept mois, eut la fièvre puerpérale. Il pensa que la matière contagieuse était une sécrétion inflammatoire, semblable au cow-pox.

Cependant, en 1857, rHuillier(l) considéra la pyohémie comme une maladie consécutive à une infection du sang, caractérisée par une tendance à produire des suppurations multiples et spéciales, et c'est dans les conditions hygiéniques, dans l'air vicié des hôpitaux, qu'il chercha la cause de l'altération primitive du fluide sanguin.

En 1862, Trousseau (2) n'était pas non plus éloigné de l'opinion de M. x\. Guérin quand il disait : a Enfin je crois que, si l'infection purulente est le plus fréquemment la conséquence de la phlébite suppurative, je crois que dans certaines épidémies d'infection purulente il nous faut rechercher la cause de l'épidémicité, non dans l'encombrement, comme le voulait Tessier, mais dans un état particulier de l'atmosphère qui renfermerait à un moment donné des germes purulents, des globules purulents altérés, qui, en se déposant sur la plaie, source nécessaire et obligée de l'infection, agiraient de telle façon que la sérosité du pus de cette plaie serait modifiée d'une façon spécifique génératrice de l'infection générale. y>

Trousseau ne méconnaissait d'ailleurs pas la physionomie typhique de l'infection purulente, mais il n'allait pas cependant jusqu'à identifier nosologiquement les deux maladies.

(1) L'Huillier, Recherches pratiques sur la nature et le traitement de rii>feciion purulente; thèse de Paris, 1857, p. 16.

(2) Trousseau, Leçons sur l'infection purulente recueillies par M. DûmentpaUier (Union médicale, 1862, t. XIV, p. 360).

26Î DOCTRINES TOXÉMIQUES.

En 1863, Dumont (l),tout en reconnaissant Vorîgîne purulente de la pyohémie, la classa au nombre des maladies virulentes et miasmatiques, l'altération nécessaire du pus étant d'après lui produite par des miasmes.

En la même année, M. Legouest (2) insista sur l'influence de l'encombrement pour la production des épidémies d'infection purulente.

Cependant, de 1860 à 1867, Roser (8), méconnaissatit d'ailleurs entièrement les travaux de M. A. Guérin, se fit en Allemagne l'éditeur de la doctrine miasmatique m zymotique. Il s'attacha par de nombreux exemples et d'amples dissertations à montrer les rapports existant entre la pyohémie et le typhus et les maladies zyniotiques en général. Il imagina même qu'il devait exister un poison pyohémique « pyamisches Gift y> (4) ou agent zymotique qui engendrait la pyohémie en infectant le pus des plaies. Il pensa que tous les pus n'étaient pas capables de produire la pyohémie, que le pus contaminé par le poison pyohémique possédait seul cette propriété. La plus ou moins grande abondance de ce poison dans l'atmosphère lui permettait d'expliquer les épidémies de pyohémie et les cas où la contagion semble indubitable. D'ailleurs Roser ne recherch a pas la nature de ce poi-

(1) Dumont, des Maladies virulentes et miasmatiques; thèse de concours d'agrégation, Strasbourg, 1863.

(2) Legouest, Chirurgie d'armée, 1863, 1" édition, p. 824.

(3)W. Roser, die Specifische Natur der Pyâmic (Arch. der Heilkunde, 1860, B. I, s. 39-51) ; — zur Naturgeschichte der pyamischen Krankheitsformen (Ibid., S. 193-201); — zur Gerichtsartzlichen Beurtheilung der P^-uaiiefàlle (lèkL, B. I, S. 340-348 et 1863; B. IV 1863, S. 378-380); — Bitte der Pyâmie ihren Namen zulassen flbid., 1862, B. III, S. 281-282); — zur Py amie f rage (Ibid,, B. m, 1862, S. 368-370, et B. IV, 1863, S. 92).

(4) Roser, zur Lehre von der septischen Vergiftung des Blutes (Arch. der Heilkunde, 1863, B. IV, S. 135-145, und S. 233-238) ; — zur Bckampfung eini- -ger Missverstandnisse in der Pyamicfrage (4bid., 1864, B. V, S. â57-i65); — zur Bekâmpfung weitere Miseverst&ndnisse in der Wundiieber uad Pyiiiiu^ frage (Ibid., 18fô, B. VI, S. 94, 95); — eur Verslaadifung iiber den Pyamiebegriff (Ibid., 1867, B. VllI, S. 15-24J.

I>a€TRlN£ JirASMATiaUfi. S63

son pyohéœique et n'essaya même pas d'en démontrer expérimentalement l'existence. lies seuls rapports cliniques qu'il constatait et relevait entre le typhus et la pyohémie en étaient à ses yeux la démonstration suffisante. Au reste, il tenait le poison pyohémique pour essentiellement différent du poison putride et différenciait la septicémie et la pyohémie. La septicémie résultait, pour lui, de la putréfaction des liquides qui baignent la plaie ; la pyohémie était une intoxication de lorganisme par un poison spécifique au même degré que le poison delà variole, a: D'après cela, dit-il, on voit que la septicémie et la pyohémie ne sont pas des processus de la même famille pathologique; mais que la pyohémie appartient (comme le typhus) aux maladies zymotiques spécifiques, tandis que la septicémie est un nom collectif pour désigner toutes sortes d'états du sang résultant de son mélange et de son intoxication. y>

En 4868, M. A. Guérin reprit la parole pour affirmer sa doctrine par la plume d'un de ses élèves, M. Dibos (1). Ce dernier insista particuUèrement, pour démontrer la nature miasmatique de l'infection purulente, sur l'épidémicité de cette maladie et sur ses rapports avec la fièvre puerpérale, dont elle a toutes les allures. La nature infectieuse (typhoïde) bien évidente de cette maladie, ditil ensuite, montre le rôle important que l'on doit attribuer aux miasmes dans sa pathogénie.

Dans les hôpitaux et ambulances, où de nombreux blessés se trouvent réunis, l'infection purulente doit être attribuée dans la plupart des cas à un empoisonnement miasmatique, que cet empoisonnement ait lieu à la suite <le l'absorption directe des miasmes par la plaie, ou àla suite de l'absorption des liquides de la plaie spécifiquement modifiés par des miasmes vivants ou pulvérulents.

ii) Dihoi, de l'InCection purulentei thèse do Par 668, 25 janvier, qo 26.

264 DOCTRINES TOXÉMIQUES.

« Les miasmes seraient produits par Taltération du pus à la surface de toute plaie ou des pièces à pansement ; mais il faut reconnaître qu'une activité particulière s'attache à ceux qui proviennent d'un malade déjà frappé d'infection purulente.

y> C'est par infection que la maladie se transmet plutôt que par contagion médiate par les mains, couteaux, éponges, etc., des chirurgiens. »

On remarquera que MM. A. Guérin et Dibos admettaient déjà en 1868 la possibilité d'un organisme vivant comme agent efficace et constitutif des miasmes. D'ailleurs la capacité particulière attachée aux miasmes provenant d'un malade déjà pyohémique était rationnelle, et l'on pouvait en inférer la spécificité delà maladie ; mais comment comprendre que l'accumulation des blessés dans un espace restreint suffise à engendrer un miasme pyohémigène et spécifique? Si l'infection purulente est une maladie spécifique, il est évident qu'un malade qui en est atteint peut fabriquer des produits capables de régénérer le poison qui Tinfecte lui-même, et par conséquent capables d'infecter ses voisins. Mais on ne saurait imaginer qu'un, et môme deux, trois, dix ou cent malades non pyohémiques puissent par leur accumulation communiquer aux miasmes qu'ils exhalent la vertu pyohémique qu'ils ne possèdent point individuellement.

D'autre part, comment expliquer qu'un blessé engendre à la surface de sa propre plaie un miasme pyohémique capable d'empoisonner ses voisins et qui ne l'empoisonne pas lui-même? N'est-il pas le mieux placé pour être le premier contaminé?

En 1868, Billroth (1) lui-même ne fut pas cependant éloigné de se ranger parmi les partisans de fet doctrine miasmatique; mais il chercha à définir le

(1) Billroth, Pathologie chirurgicale générale, 1868, XXVI* leçon, p. 419.