CHAPITRE VI

9em rap|H»rt0 existant et eimstatés entre la i^y^hénrie et les maladies osseuses, et en

La gravité particulière des fractures avec plaies a été reconnue de tout temps ; mais pendant de Longues années les rapports existant entre les accidents de la résorption du pus ou de la phlébite et les inflammations des os ne furent en réalité qu'entrevus.

En 4790, J.-L. Petit avait spécialement désigné la présence du pus dans l'intérieur des os comme l'une des principales causes du reflux des matières purulentes (1).

•Hodgson en 1815 (2), Breschet en 1819 (3), Breschet et Villermé en 1820 (4), avaient étudié la phlébite dans les cas de fractures par armes à feu ou d'anoputation et en avaient remarqué la fréquence; Velpeau, ea 1823 (5), avait rapporté comme type d'infection purulente une observation de a: fracture comminutive du tibia compUquée de plaie, d'ostéomyélite et d'infectioa purulente )>.

(1) « Les causes du reflux des matières purulentes, dit-il, sont : 1" la disposition et la structure de certaines parties, en conséquence de quoi le pus est plus longtemps à se former et à se manifester, mais surtout celles où il peut le plus facilement séjourner, comme sont la tôte, le péritoine, le ventre inférieur, les articulations, les passages des tendons, l'intérieur des os, etc. » J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, 1790, édition, 1837, p. 312.

(2) Hodgson, a Treatise of tbe Discase, etc., 1815, t. II, p. 419.

(3) Breschet, de la Phlébite, in Jour, compL du Dicl. des sciences méd.,

(4) Breschet, Villermé, art. Phlébite du Dict. des sciences médicales, 18S0, p. 347 et suiv.

(5) Velpeau, thèse citée, 1823, p. 2-2.

PTOH-ÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE. Ml

Cruveilhier (1) (1826) ^vait constaté dans une expérience célèbre la puissance d'absorption de la moelle des os. Il avait coupé la cuisse d'un chien à sa partie moyenne et déposé du mercure dans la cavité de la moelle. L'animal mourut au bout de quelquesjoure. Cruveilhier retrouva des parcelles de mercure dans les veines principales de l'organe médullaire, dans celles du membre injecté, dans la veine cave inférieure, le foie, les poumons, etc.

Blandin, en 4^29 (2), avait traité en particulier « des accidents très fréquents à la suite des amputations ^, et 2 tinrait insisté sur la phlébite des veines du tissu propre * de la m^le«des os pour rendre compte des cas où il était impossible de découvrir la moindre trace d'inflam- «lation dans lies autres veines.

Cruveilhier (3) (1 833-S4) avait signalé le danger partîeiilier de la phlébite des veines des «os pour la genèse -de l'infection purulente. La phlébite des os était même la réponse sans réplique €>pposée à ceux qui objectaient f absence d'inflammation des veines des parties molles.

Velpeau(4) (1839-41) avait dit que les inflammations <de6 os étaient souvent le point de départ de l'infection purulente. Bérard aîné (5) (ï 842), Monneret et Fleury (6) (4î844-47) avaient aiu«si accordé une importance con- «dérirt)le à ila çrfilébite des veinules du tissu osseui 4n -pério^ et de la moelle.

(1) Cruveilhier, Mém. cité in Nouvelle bibliothèque médicale, 1826.

'{t) iBlandin, iftléin. 'oité in Journal tiebdomadoire, 4^9/1. il, ip. 57.dL

(3) Cruveilhier, Ânat. path. avec planches, 1833; t. I, .2« j)arlie, pi. i„ i$, 3, liv. XI. — Art. Phlébite du Dictionnaire en 15 vol., 1831.

{4j i^Telpeau, Leçons orales, 184t, -t. 'III,p. 1.

(5) « La suppuration des veinules des os, avait dit Bérard, est malheureu- •ement une conséquence 'fréquenle de leur division, et c'est là >u»e dest^auses du danger ides amputations dans la continuité des membpes. >» Bérard aine, art iRos du Met. «n 30 toI.^ 1842, p. 4^.

.(6) Momieret 6t Fleury, art. Pyohémfe in Gompendium <Ae méd. praticfue, 1847, p. 269.

348 PY0U£MÏE et OSTÉOMYÉLITE.

Mais, en somme, jusqu'en 1853 aucun traité de pathologie interne, aucune publication spéciale n'avait encore décrit l'ostéomyélite, ni, à plus forte raison, positivement étudié et spécifié les rapports existant entre cette maladie ou les autres phlegmasies osseuses et la pyohémie.

En 1853, Chassaignac (4) publia ses travaux sur les abcès sous-périostiques et sur l'ostéomyélite et créa le nom de typhus des membres pour désigner cette dernière maladie. Cette dénomination, en rappelant les caractères typhiques de l'inflammation osseuse, indiquait bien les points de ressemblance qui la rapprochent de la pyohémie; mais, en vérité, Chassaignac ne poursuivait nullement la démonstration d'une similitude entre les deux maladies.

C'est Th. Valette, en 4855 (2), qui le premier établit cliniquement et anatomiquement, sur de nombreuses observations et de nombreuses autopsies, les rapports existant entre l'ostéomylite et l'infection purulente ; rapports tels qu'il y avait, d'après Valette, une sorte d'identité entre les deux maladies. Les principales conclusions étaient en effet les suivantes :

« 4° L'ostéomyélite des amputés peut se présenter sous la forme aiguë et sous la forme chronique ;

» 2° Dans les deux cas elle s'accompagne presque toujours de l'infection purulente, sans qu'on puisse admettre que l'un des accidents a occasionné l'autre; ils semblent naître simultanément sous l'influence des mêmes causes générales.

y> Les caractères anatomiques généraux sont ceux de l'infection purulente, »

Le doute subsistait donc, après la lecture de cet im-

(1) Chassaignac, Ostéomyélite spontanée diffuse, (G. R. de TAcad. des sciences, 21 novembre 1853. — Gazette médicale de Pans. 1853, p. 769).

(2) Th. Valette, sur rOstliéomyélite des amputés, analysé par Marjoiiu à la Société de chirurgie, le 12 décembre 1855 (Gazette des hôpitaux, 1855, p. 594).

PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE. 349

portant travail, sur la question de savoir si l'ostéomyélite n'était pas simplement une lésion pyohémique, ou si au contraire la pyohémie n'était pas la conséquence presque fatale de l'ostéomyélite.

En la même année 1855, M. Gosselin (1), après avoir énoncé devant la Société de chirurgie la théorie que l'on sait sur les infections par les plaies (voy. p. 493), signala les dangers particuliers des lésions des os (fracas ou contusion) au point de vue de la production de ces infections et chercha môme à s'en rendre compte, ce Toutes les blessures, dit-il, ne sont pas suivies d'infection; celles qui y exposent le plus sont celles des adultes, dans lesquelles les grands os de l'économie sont coupés , broyés, surtout quand la blessure met ces os en communication avec l'air et quand cet air est préalablement altéré par des matières organiques comme dans les salles d'hôpitaux. Il faut donc qu'il y ait dans la lésion des os une condition favorable à l'intoxication. Ici, nous avons à choisir entre deux hypothèses : r Ou bien les os ont un pouvoir d'absorption plus grand que celui des parties molles; ils s'emparent des produits putrides et délétères provenant de la décomposition du sang, de la lymphe et du pus, produits que les parties molles elles-mêmes, à l'exception peut-être des grosses veines, n'auraient pas eu le pouvoir d'absorber. » Mais cette hypothèse n'est guère plausible, et d'ailleurs elle n'expliquerait pas la différence de gravité de l'ostéomyélite au point de vue de l'infection purulente chez les enfants et chez les adultes. Tout ce qu'on peut admettre, c'est que les os augmentent d'autant l'étendue de la surface absorbante. — « 2** Ou bien les os fournissent eux-mêmes la substance qui, s'altérant au contact de l'air, et parfois sans ce contact, se change en un poison

(1) Gosselin, Remarques sur les fractures en V ou cunéennes et sur les infections auxquelles elles donnent lieu (Mémoires de la Société de chirurgie, 1K55, t. V, p. 147, publié en 1863).

350 PYOHÉMiE ET OSTÉOMYÉWTH.

qu'absorbent ensuite les veines soit des parties molles, soit des os eux-mêmes. Je ne puis croire que les sels terreux soient aptes à jouer ce rôle; mais je vois dans, les os uûa substance organique albumineuse e t graisseuse, lamoelle, dont les altérations au. contact de l'air^ après la mort, donnent des produits de mauvaise odeur et dont les lésions pendant la vie pourraient bien donner naissance! h des produits septiques et au poison que nous cherchons. ï> L'absence de cet élément dans les parties molles donne à cette hypothèse une valeur toute, spéciale.

En 1858, à propos des ostéites épiphysaires des ado^ lescents, M. Gosselin (1) revint encore paasagèremen* sur les conditions infectieuses particulières créées par b maladie osseuse.. « Dans la maladie dontnous nous occu*pons, dit-il, Tinfectiôu arrive, selon moi, parce quft le pus, provenant d'un organisme épuisé par une fièvre grave, s'altère facilement et fournit des matériaux toxiquesaucontactde l'air, et parce que ce môme organisme affaibli ne peut lutter efficacement contre l'atteinte de l'empoisonnement miasmatique purulent. > C'était une explication un peu différente de la précédente; mais cette, différence. était en rapport avec le siège varié des deux maladies : Tostéite épiphysaire et l'ostéomyélite.

En 1850, Chassaignac (2), dans la description qu'il donna des symptômes de l'ostéomyélite, reconnut la fusion symptomatologique de cette maladie avec la pyohémie. Le tableau qu'il traça de la maladie osseuse se rapporte en partie à l'infection purulente. « Les symptômes généraux, dit-il, sont de ceux qu'on a coutume de rencontrer dans les affections qui, soit par leur nature, soit par leur intensité, portent dans l'organisme

(1) Gosselin, Mémoire sur les ostéites épiphysaires des adolescents (Archives générales de médecine, 1858, t. XU,5« série, p. 513).

(2) Chassaignac, Traité de la suppuration, 1859, L I, p. 475.

WfièWtMlB, ET OSTÉOMYÉLITB. 954

«S: trouble profond. Quelques-uns même se rattachent aux phénon!feène& typhoïdes.

a: Tout à fait au début, prostration, accablement, état fébrite inteifâe, s'amaonçant dans les cas graves par un firissoQ pénétrant. Ce frisson s'observe aux diverses pér riodes de la maladie, d'abord au début ; en second lieu, mais cela n'est pas bien démontré, lors de l'invasion purulente des articulations;, enfm comme phénomène kâdal de. Finfectioii purulente, quand cette; dernière vient compliquer l'ostéomyélite. Ce frisson est toujours suivi éd sueurs et s'accompagne ou est précédé de la teinte îstérique de la peau, coloration que nous n'avons pas •iiaeirvéedasBS les cas d'osléomyélite où il n'y a pas d'infection puruleate. » Ghassaignac distinguait donc l'ostéonyélite avec iaifection purulente de l'ostéomyélite sans infection purulente.

En 1860,, J. Roux (1) signala les dangers de l'ampatatioa secondaire pratiquée dans la continuité d'un membre atteint d'ostéomyélite; il prétendit que l'ostéomyéhte dominait toute, la chirm^gie consécutive des coups de feu avec fracture et se compliquait souvent d'infection purulente.

M. Legouest (2) (1860), tout en contestant la nécessité et la fatalité de l'ostéomyélite des os atteints de €a«|vdefeu, affirma que « l'ostéomyélite aiguë ne peut être distinguée de l'infection purulente, comme le prouvent un grand nombre d'observations y>.

Ghassaignac, en 1859 (3), avait attribué une grande importance au pus huileux, comme signe de l'ostéomyélite aiguë; c'était même pour lui une des causes des acci-

(1) J. Roux, des Amputations secondaires à la suite des coups de feu, et discussion qui suivit cette communication (Bulletin de l'Académie de médecine, U avril, 1860).

(2) Legouest, Lettre à M. le président de TAcadémie de médecine (Bulletin de l'Académie de médecine, l^^ mai, 1860).

(3) Ghassaignac, Traité de la suppuration, 1859, t. I, p. 475.

352 PYOHÉIVHE ET OSTÉOMYÉLITE.

dents qui caractérisent cette maladie; mais il n'avait pas établi de rapport entre ce caractère huileux du pus et la production de l'infection purulente.

En 1862, Wagner (1), convaincu de la relation à établir entre l'ostéomyélite et la pyohéraie, en chercha la raison dans l'embolie graisseuse. La graisse médullaire que l'on retrouvait dans le pus huileux passait, d'après lui, dans la circulation et allait produire des embolies capillaires dans les viscères. Il prétendit que l'inflammation déterminait une augmentation de pression dans le canal médullaire, et que la moelle liquide était ainsi exprimée à travers les canalicules de Havers sous le périoste et livrée à l'absorption. Les embolies graisseuses étaient d'ailleurs une cause générale de la pyohémie.

Wagner essaya de contrôler ces hypothèses par des expériences, il injecta de la graisse liquide dans les veines: il réussit à produire des embolies, mais point d'abcès.

Bergmann, en 1863 (2), développa la théorie de Wagner sans y rien ajouter.

0. .Weber (1864) (3) fit aussi des expériences sur les embolies graisseuses, à la suite desquelles il affirma que les très fines émulsions de graisse ne causent dans la circulation que des dérangements très passagers ; qu'au contraire la graisse non émulsionnée cause l'asphyxie, mais jamais ni infarctus ni abcès, à moins que l'embole graisseux ne soit chargé de principes septiques.

En 1864 Schwick (4) relata les expériences de Wagner et de Weber et confirma l'opinion de ce dernier.

En même temps Uffelmann (5) insista sur Timpor-

(1) Wagner, die Capillarembolie mit flussigen Fell,cinc Ursachc der Ppmie (Archiv. der Hcilkrundc, 18C-2, B. lll, Seite 221).

(2) Bergmann, zur Lehre von der Fettembolie. Dorpat, 1863.

(3) 0. Weber, Mém. cite in Deutsche Klinik, 1864. — Handbuch der Allgomeinen und speciellen Chirurgie, 1865, B. I, H. I.

(4) Schwick, de Embolia adipe liquida effecta, Dissertatio, Bonn, 1864.

(5) Uffollmann (A.), Embolie der Lungencapillaren mit flussigcn Fetl rZeilschrift fur ration. Mcdicin, 1864, B. XXIII, Seite 217).

PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE. 353

tance des embolies graisseuses et essaya de les généraliser à la pathogénie de tous les abcès viscéraux.

Peu après Fayrer (de Calcutta), en 1865 (1), publia plusieurs observations de fractures compliquées d'ostéomyélite aiguë et suivies d'infection purulente; il vit entre les deux maladies une relation comme de cause à effet et conseilla l'amputation comme moyen curatif. En revanche Allen (2) (1 865) déclara ne reconnaître entre les deux maladies que des rapports incertains.

Cependant M. Dubuisson-Christot (3) (1865) prouva expérimentalement :

l** Que l'organe médullaire des os longs est celui qui, de tous les organes, jouit de la puissance d'absorption la plus active ;

2° Que cette fonction se fait d'autant plus rapidement que les os sont plus rapprochés du centre de la circulalion;

3^ Que la plus large part de cet acte physiologique doit être attribuée aux vaisseaux nourriciers des os longs.

En 4866, Busch (4) remplaça sur des chiens et des lapins la moelle des os par de Thuile colorée avec du cinabre. Au bout de 5 ou 10 minutes, il prétendit avoir trouvé dans les poumons des embolies graisseuses colorées par le cinabre.

En 1867, Fayrer (de Calcutta) (5) confirma de nouveau ses conclusions de 1865, en les appuyant sur de nouvelles observations très concluantes.*

D'autre part Masse (6) (1867), pour qui Tostéo-périos-

(1) Fayrer, Indian Aimais of motlical Sciences, 1865, octobre.

{i) Allen, Ueniarkson thc pathological Anatomy of Ostéomyclitis with Cases (American journal of tlie med. Sciences, 1865, janvier, p. 60).

(3; •Dubuisson-Cliristot, Sur la moelle des os, thèse de Paris, 1865.

(A) Busch, ueber Fettembolie (Virchow's Archiv. fur path. Anat., 1865, B. XXXV, S. 3-25).

(5; Fayrer, Médical Times and Gazette. 1867, 7 septembre.

(()) Masse, des Abcès sous-périosti<iii<?s aigus, thèse de Paris, 1867, p. iî5.

854 PYOUÊMIE ET OSTÊOMYÉLITC:.

tite aiguë et Tostéomyélite ne faisaient qu'une seule et même maladie, avança que dans rostéo-périostite aiguë les symptômes typhoïdes sont le prélude de rinfection purulente, et que la facilité et la fréquence de cette infection sont la conséquence du siège de la maladie. Il expliqua comme il suit le mécanisme de l'intoxication : « En vertu de la présence des éléments embryonnaires (sous le périoste), Tinflammation augmente rapidement en intensité et quelquefois aussi en étendue; les premiers désordres qui en résulteront seront, outre l'accumulation de matière plastique, la rupture des tractus fibro-vasculaires et le décollement du périoste. Or ces tractus fibro-vasculaires rompus forment autant d'orifices béants prêts à aspirer la matière septique pnrulente, qui se produit avec une promptitude extrême, car, comme le faisait remarquer Giraldès, l'effet de la maladie est de déterminer tout d'abord une sécrétion de pus. Si maintenant nous joignons à ces conditions la grande vascularité du périoste, la résistance qu'il oppose à la distension que lui font subir les produits morbides accumulés au-dessous de lui, nous comprendrons le passage dans le torrent circulatoire, la résorption purulente et, partant, les manifestations typhoïdes. »

Toute séduisante qu'était d'ailleurs cette explication, elle restait insuffisante. Comment comprendre en effet, d'après le système de Masse, que l'infection purulente ne complique pas toujours même la plus simple périostite aiguë? C'est qu'à l'effraction des vaisseaux ouvrant une large porte aux produits toxiques il faut joindre la suractivité de la production du poison dans telles ou telles conditions d'inflammation de la moelle, comme l'avait si bien dit M. Gosselin.

D'autre part, M. Ollier (1) (1867) insista sur la puis-

(l)Ollier, Traité de la régénération des os, 1867, t. I, p. 131.

PTOHÉMIË ET OSTËOMYËUTfi. ^55

sance d'absorption de la moelle. € Des liquides injectés pénètrent rapidement dans le torrent circulatoire, ditil, et, dans les plaies des os les matières septiques peuvent suivre cette voie pour pénétrer dans l'économie; de là les dangere qu'on a toujours attribués à la décomposition et à la putréfaction de la moelle. > Mais M. Ollier ne lit aucune expérience originale ; il se borna à rappeler œlles de M. Dubuisson-Chrislot et en particulier les injections de cyanure de potassium (10 gouttes d'une solution concentrée) mortelles en 40 ou 20 secondes.

M. Feltz pratiqua, en 1868 (1), un nouveau genre d'expériences : il provoqua une ostéomyélite à deux lapins en implantant un clou de plomb dans le canal médullaire de leur fémur. Les deux animaux moururent et offrirent des infarctus dans les poumons et les reins, a De ces deux feits, dit-il, nous pouvons conclure que dans certaines circonstances les lésions osseuses graves déterminent des modifications du sang, par apport dans ce liquide de produits venant évidemment des foyers fracturés. De jrfus, il est prouvé que des détritus de cette nature peuvent voyager dans le torrent circulatoire et se déposer dans certains capillaires, par suite de causes qui nous sont inconnues, pour y provoquer des infarctus. »

Encore en 1868, Busch (2) s'efforça de déterminer définitivement la valeur des embolies graisseuses. Il démontra que^ comme on l'avait prétendu, elles ne sont dues ni à l'agonie ni à la dégénérescence des capillaires, mais qu'elles coïncident le plus fréquemment avec les grandes blessures des os. Il soutint qu'elles sont principalement constituées par de la moelle osseuse ; qu'elles produisent des ecchymoses et des apoplexies capillaires ;

(1) Feltz, Traité des embolies capillaires, l^e édition, 1868, et 2n>o édition

(2) Buschj.Beïtragc zur normalen und patholog. Structur der Lungen, 1868

356 PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE.

mais que la graisse n'étant pas phlogogène elles sont incapables de produire des abcès métastatiques, à moins d'être imbibées ou mélangées de produits septiques phlogogènes.

Cependant Mulot, en 1869 (1), reprit aussi la question et arriva à des résultats qui confirmaient fort peu la théorie des embolies graisseuses. Sur quatorze expériences d'injection d'huile dans le sang, ou de broiement de la moelle des os ou de fracture du tibia, il n'obtint d'embolie graisseuse (sans abcès, bien entendu) qu'à la suite des injections directes de corps gras dans le sang ou le canal médullaire. Ce qui semblerait prouver que les fractures et les ostéomyélites ne devraient guère donner lieu à ce genre de lésion. Toutefois il faut considérer que la pression qui se produit sous l'influence de l'inflammation est, comme l'a fait remarquer Ilueter (2) (1869), une cause puissante d'absorption, produisant des effets comparables à ceux de la seringue à injection.

En 1871, M. Gosselin (3) insista particulièrement devant l'Académie de médecine sur la question de l'ostéomyélite et de la pyohémie; il fit même de l'affection osseuse la condition sinon indispensable, du moins la plus favorable du développement de l'infection, a: Il est résulté de mes observations, dit-il, ce fait incontestable, que pour les coups de feu, ceux dans lesquels les parties molles sont intéressées sont très rarement suivis d'infection purulente, tandis que ceux dans lesquels les os sont intéressés et suppurent consécutivement en sont fréquemment suivis ; et cet autre fait non moins incontestable que, parmi les os atteints et suppurant consécu-

(1) Mulot, d'une Complication des fractures; thèse de Strasboui^, I8G9, n« 207, p. 19-31.

(2) Hueter, Handbuch, etc., 1869, B. I : die Septikâmischen Fieber, S. 3i.

(3) Gosselin, Bulletin de rAcadémie de médecine de Paris, 1871, 28 mai, p. 189.

PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLim 367

livement, les plus gros, savoir, le fémur, le tibia et l'humérus, y exposent bien plus que les petits, en commençant par le radius, le cubitus, et en finissant par les phalanges. » Quant à l'explication de ce phénomène, après avoir rappelé celle qu'il avait proposée en 4855, M. Gosselin soutint (4) qu'il se passe dans les os des phénomènes analogues à ceux qui se passent à la surface des plaies ordinaires: épanchement de sang qui se putréfie, escarres médullaires et autres détritus organiques. Mais la putréfarction est ici d'autant plus facile que, par suite de la liquéfaction de la moelle causée par l'inflammation, il se produit dans les os des espaces à parois rigides que Tair vient remplir. La fièvre traumalique est le résultat de cette putridité primitive ; elle commence, se continue, croît et décroît avec elle; elle cesse après élimination de toutes les putridités tant sur les parties molles que dans les os. « Mais trop souvent (2), lorsque le sujet était dans de mauvaises dispositions avant la blessure et lorsqu'il est dans de fâcheuses conditions sous le rapport de l'hygiène et de laéralion, la putridité continue dans le canal médullaire, la gangrène s'y propage, le pus y croupit, l'ostéomyélite y devient diffuse en môme temps que putride, et fournit des matériaux toxiques qui finissent par se faire jour du côté de la plaie et se mettre en contact avec les vaisseaux absorbants. (M. Gosselin n'accordait donc aux tissus osseux et médullaires aucune puissance d'absorption particuhère.) C'est alors que se développe trop souvent cette autre variété de fièvre qui caractérise rinfection purulente ou pyohémie. Il est vrai que les autopsies permettent de constater que le sang s'est altéré et que le pus a croupi dans une grosse veine de la région * malade en môme temps que dans le canal médullaire. On a pu trouver même la phlébite sans ostéomyélite.

(1) Gosselin, Bulletin de rÂcadémic de médecine, 1871, 16 août p. 6ii.

(2) Id., Ibid., 1871, 16 août, p. 6-2G.

358 PTOHÉMlfc ET OSTÉOMYÉUTC.

C'est qu'il s'était produit alors une phlébite putride. ) M. Gosselin formula donc ainsi une théorie complète des accidents traumatiques. Aux putridités du début correspond la fièvre traumatique, aux putridités consécutives la pyohémie. Dans les plaies des psurties mollas la source osseuse manquant, les putridités sont limitées et les accidents limités aussi ; on n'observe que les putridités a: consécutives dans le cas où une grosse veine, se trouvant au voisinage de la plaie, est devenue le siège d'une phlébite putride, ou bien dans ceux où, la cavité étant profonde comme dans les suppurations articulaires, le pus séjourne et croupit d'autant plus facilement. » Dans les plaies avec fracas des os € la gangrène et la suppuration de la moelle osseuse constituent une sourceféconde deces poisons organiques que les parties molles et leur graisse fournissent également, mais en proportions moindres et avec des qualités moins nuisibles j> . C'est donc h la fois l'abondance et l'excès de toxicité qui caractérisent le poison fourni par l'organe médullaire.

Chauffard (1), après avoir contesté la plus grande fréquence des accidents traumatiques dans le cas de plaies avec suppuration des os, ne put cependant nier que Tostéomyélite suppurée ne donnât à la fièvre traumatique un caractère insolite de gravité, ni qu'elle prédisposât à l'infection purulente; mais il se borna pour expliquer ce fait à invoquer la seule existence de l'affection osseuse, comme lésion surajoutée, doublant la lésion des parties molles, mais ne tirant aucune gravité spéciale de sa nature propre.

M. Yerneuil (^) confirma les rapports signalés par M. Gosselin et proposa pour les expliquer trois hypothèses :

i ° Le poison putride se forme plus aisément dans les

(1^ Chauffard, Bulletin de rÂeadémie de médecine, Paris, 1871, 22

(2) Yerneuil, Ibid.

PYOHÉMiB ET OSTÉOMYÉLITE. 359

OS. Mais bien des faits de septicémie foudroyante sans plaie osseuse doivent faire repousser cette idée.

2** Le poison putride est plus énergique, plus actif quand le tissu osseux et en particulier le tissu médullaire concourent à sa formation. Rien ne le démontre ; d'ailleurs, les lésions veineuses, les plaies articulaires étant paiement fort graves, faudra-t-il invoquer aussi un poison veineux, un poison synovial? On arrive a posteriori à de semblables conclusions, mais il faut se garder d'en partir.

3** Les lésions osseuses prédisposent spécialement à la septicémie grave, parce que plus que toutes les autres elles permettent et favorisent même la pénétration continue, prolongée ou à fortes doses du poison putride.

L'inaptitude du tissu osseux à toute élimination, l'absence dans les os du tissu conjonctif, qui constitue le seul rempart à l'absorption, l'anfractuosité des plaies osseuses sont autant de preuves en faveur de cette hypothèse.

Peu après, Demarquay (i) (4871) déclara à son tour que « toutes les fois que, dans les cas de fractures avec plaies il avait constaté, pendant la vie, les signes de Tinfection purulente et après la mort les caractères pathologiques de cette affection, il avait constamment trouvé une ostéomyélite bien caractérisée affectant l'os ou les os fracturés ». D'ailleurs il fit remarquer que l'inflammation de la moelle ne pouvait être considérée comme l'effet de la pyohémie, puisqu'on ne la trouve pas lorsque les os ne sont ni fracturés, ni contusionnés ; c'en est donc bien la cause.

Demarquay vit dans la perméabilité des os aux liquides qui séjournent dans le canal médullaire la raison évi- <îente de la relation étiologique existant entre les deux maladies. Il considéra que l'abondance et l'excès de

(I) Demarquay, Note sur Vostéomyélite dans ses rapports avec rinfeciioa purulente (Bulletin de rAcadémie de médecine, Paris, 1871, p. 761).

360 PYOUÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE.

toxicité du poison médullaire étaient de pures hypothèses; tandis que la perméabilité des os était au contraire une propriété physique démontrable. Il en entreprit al0i.'s la démonstration par une série d'expériences. Il poussa, avec toutes les précautions de douceur et de lenteur nécessaires pour éviter la déchirure des tissus et l'effraction des vaisseaux, des injections de strychnine dans le canal médullaire des os à des lapins : ces animaux moururent empoisonnés. Sur une autre série de lapins il injecta « du pus dilué dans le canal médullaire, et les lapins sont morts d'infection purulente. A l'autopsie, on trouva tous les éléments pathognomoniques de cette affection. »

Il s'agissait de pénétrer plus avant dans l'intimité du phénomène et de savoir si les globules purulents s'introduisaient eux-mêmes dans la circulation.

Demarquay (1) pratiqua de nouvelles injections en se mettant toujours à l'abri de l'effraction des vaisseaux. Il injecta de la solution de fuchsine, de l'eau tenant en suspension du vermillon ou de l'oxyde de cuivre : la fuchsine, le vermillon, l'oxyde de cuivre passèrent dans la circulation et furent retrouvés dans les viscères. Il répéta les mêmes expériences sur tous les os longs du cadavre d'un enfant de huit ans, et toutes les injections vinrent ressortir par les veines émergentes des extrémités de ces os.

De tout cela Demarquay conclut à la pénétration des globules de pus eux-mêmes dans la circulation, et pour rendre compte de cette pénétration il émit l'hypothèse de l'ouverture directe des veines osseuses dans le canal médullaire, hypothèse que l'histologie déclare inexactb, ou bien leur cloisonnement par la simple membrane in-

(1) Demarquay, Recherches sur la perméabilité des os dans ses rapports avec l'ostéomyélite et l'infection purulente (Bulletin de l'Académie de médecine, 1871, p. 877).

PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE. 361

terne, incapable de résister à la plus faible pression. Mais dans cette dernière hypothèse la prétendue perméabilité résulterait en réalité d'une effraction vasculaire.

Demarquay faisait d'ailleurs assez bon marché de la putridité du pus. Après avoir rappelé certains cas d'ostéomyélite spontanée terminée par infection purulente, il ajoutait : « Et quand on songe qu'une contusion discrète du fémur par une balle a pu amener une ostéomyélite et l'infection purulente, on se demande naturellement comment le contact de l'air à pu modifier les éléments du pus et produire la sepsine, cause, suivant quelques pathologistes, de l'infection purulente. y>

Mais sans rien présumer au sujet de la sepsine, on peut toujours assurer que les cas d'infection purulente survenusà la suite d'ostéomyélite spontanée, avant toute incision cutanée, ne sont qu'exceptionnels, et ne peuvent par conséquent servir ni à infirmer ni à asseoir une doctrine. Une doctrine, en effet, doit répondre à la généralité des faits, mais ne saurait prétendre à les expliquer tous. La putridité des plaies et la septicémie concordent trop bien avec les symptômes cliniques de la pyohémie, et dirigent trop bien la prophylaxie chirurgicale, pour que quelques cas plus ou moins bien observés ou interprétés de pyohémie dite spontanée suffisent h prouver que ce ne sont que chimères et illusions. Au surplus, le pus de ces ostéomyélites spontanées n'est-il pas lui-même fétide? et a-t-on jamais positivement observé un exemple bien net de pyohémie sans suppuration fétide? La putridité ellemême ne peut donc être mise en question ; l'origine de la putridité, telle est quelquefois l'inconnue.

En 1872,Feltz (1) démontra aussi la puissance d'absorption des os et de la moelle. Il constata que les substances septiques et les alcaloïdes injectés dans le tissu

(1) Feltz, sur les Propriétés de la moelle des os (C. R. de l'Académie des sciences, 1872, 25 mars, p. 887).

362 PTOttÊMIK ET OSTEOMYELITE.

spongieux des os sur le vivant, sont absorbés et agissent aussi vite que si on les introduisait directement dans les veines, et en second lieu que le pus, le lait et les poussières fines, de quelque nature qu'elles soient, organiques ou autres, passent dans le sang et les organes splanchniques aussi facilement que si on les injectait directement dans le torrent veineux. Les aréoles du tissu spongieux seraient, suivant Feltz, en communication directe avec les veines.

En 1873, M. Spillmann (4), après avoir établi laléthalité rapide et presque fatale de l'ostéite aiguë typhique, qu'il distinguait de l'ostéite aiguë inflammatoire, ne vil pas de relation nécessaire entre le développement de l'infection purulente et l'apparition des symptômes typhiques dans l'ostéite aiguë (abcès sous-périostique ou ostéomyélite). Il combattit Tidée de cette relation nécessaire, en s'appuyant sur ce fait que les symptômes typhiques paraissent quelquefois avant le gonflement local, et que les malades ne succombent pas tous à la pyohémie. Il préféra admettre qu'il existe une cause générale, une prédisposition non définie engendrant la forme typhique de l'ostéite aiguë et lui imprimant son caractère de malignité.

Peu après, les expériences de Maas (2) (4877) et de Kocher (3) (4878) montrèrent que lorsqu'on empêche l'accès de l'air ou lorsqu'on s'oppose à la putréfaction du pus dans le canal médullaire, on prévient tous les accidents septicémiques ou pyohémiques.

Je citerai enfin une thèse de M. Flournoy (4) (4878), où

(1) Spillmann, des Différentes formes d'ostéite aiguë (Archives générales de médecine, mai et juin 1873, p. 16, du tirage à part).

('2) Maas, ueber das Wachsthum und die Régénération der RÔhrenknochen mit besonderer Berucksichtung der Callubildung (Archiv fîir klinische Chirurgie, 1877, B. XX, S. 708).

(3) Kocher, zur Aetiologie der acuten Ëntziindungen (Archi? fur klinisclM) Chirurgie, 1878, B. XXIII, S. 101-105).

(4; Flournoy, Contribution à Tétude de Tembolie graisseuse, thèse de Strasbourg, 1878.

PYOHÉMIE ET OSTÉOMYÉLITE. 363

la question des embolies graisseuses fut sérieusement étudiée; puis une communication de M. Déjerine à la Société de Biologie (1879) (1). M. Déjerine fit sur les embolies graisseuses des expériences d'après lesquelles il se crut en droit de les attribuer uniquement aux fractures compliquées de plaie, surtout avec attrition de la moelle causant une ostéomyélite; mais il n'insista pas sur les rapports de ces embolies avec lapyohémie.

En résumé, et comme conclusion de l'étude des rapports a établir entre l'ostéomyélite et l'infection purulente, l'histoire me semble avoir démontré :

V Que l'ostéomyélite est une des causes les plus puissantes et les plus fréquentes de Tinfection purulente;

2° Que les os et la moelle osseuse enflammés fournissent les conditions les plus favorables à la putridité du pus, du sang et de la lymphe épanchés, et à l'absorption dies produits septiques résultant de cette putridité;

3"* Que les embolies graisseuses n'ont pas plus que les embolies d'une autre nature le pouvoii* de produire les abcès métastatiques de la pyohémie, à moins qu'elles ne soient imbibées de pus ou de principes putrides phlogogènes ;

A"" Que ni l'ostéomyélite ni les embolies graisseuses Qe sont indispensables à la genèse de la pyohémie.

(1; Déjerine, Société de biologie, Paris, 1879, 22 février.