II. — INFILTRATION DU PEDICULE RENAL COMME MOYEN DIAGNOSTIQUE

Pour arriver à répondre au problème diagnostique posé, il faut résoudre les deux questions suivantes

— A-t-on affaire à une douleur rénale ?

— Quel est le rein douloureux ?

À-t-on affaire à une douleur rénale ?

On sait combien souvent il est difficile de faire le diagnostic de colique néphrétique. C'est que les signes ne sont jamais urinaires purs : en effet, au tableau clinique de toute affection abdominale se surajoutent des signes de souffrance des centres nerveux végétatiis de l'abdomen. Parfois frustes et passant souvent inaperçus, ou isolés, lorsqu'ils sont réunis ils constituent le syn-

drome cæliaque, syndrome à prédominance gastro-intestinale comprenant :

yes

— des douleurs violentes, de l’hyper-esthésie cutanée et de la contracture abdominale.

— des vomissements sans rapports avec l'alimentation et de la constipation opiniître.

Tous ces ajouts bruyants modifient l'affection primitive au point de la rendre difficilement reconnaissable, ou simulent une alfection inexistante. Ainsi s'expliquent les laparotomies blanches, les laparotomies inutiles dont il serait facile de donner des exemples en pathologie urinaire.

Par Pinfiltration du pédicule rénal, on parvient à éliminer les réactions trompeuses des centres nerveux abdominaux en bloquant les fibres centripètes, en rendant à l'affection causale son état de pureté primitive : les troubles gastro-intestinaux disparaissent, la contracture réflexe cesse, on peut alors en toute certitude poser un diagnostic.

Telle algie locale, dont le point de départ nous échappe, sera rapportée avec certitude au rein si elle est calmée par l'infiltration anesthésique, une algie pariétale ne serait nullement influencée.

Quel est le rein douloureux ?

L'existence des douleurs croisées pose de délicats problèmes diagnostiques et thérapeutiques : un malade souffre à gauche, on ne trouve qu'à droite une lésion d’ailleurs peu marquée. Faut-il intervenir du côté indolore ? Le chirurgien hésite, le malade proteste. Une infiltration du côté indolore, mais malade, calmant la douleur du côté opposé, lèvera tous les doutes, ainsi que le démontre l'observation suivante :

Ptose rénale. Douleur croisée (J. PoNrniEu et R. Liorer. Société Française

d'Urologie du Sud-Est, 11 avril 1937).

Jeune femme de 27 ans. A eu, depuis une vingtaine de jours, deux violentes crises de colique néphrétique à gauche, laissant persister un endolorissement continu. Depuis son arrivée, et pendant un mois, les crises se succèdent, toujours à gauche, à un rythme toujours accéléré, accompagnées d’oliguries et de débâcles polyuriques.

Rein droit palpable, réductible, indolore.

Rein gauche non palpable, mais son point costo-vertébral est douloureux.

La pyélographie au ténébryl ne montre pas d'image anormale à gauche, qui est cependant le côté douloureux et à droite révèle un rein ptosé avec légère désorientation pyélo-calicielle par rotation sur un axe transversal.

A la chromocystoscopie, aucun trouble fonctionnel des uretères.

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Cathétérisme urétéral bilatéral : ni infection, ni distension, mais aucune amélioration des douleurs par la sonde à demeure.

Tous les examens d'urine sont normaux.

Pensant alors à une ptose du rein droit, donnant une douleur croisée à gauche, nous infiltrons le pédicule rénal du côté non douloureux (vingt centimètres cubes de syncaïne à un pour cent). Quelques minutes après, la colique gauche est complètement calmée et cela pour vingt heures environ.

Cinq jours après, néphropexie du rein droit à lambeaux capsulaires. Rein mobile et non adhérent. La fixation est complétée par une énervation et une

phénolisation du pédicule.

Suites opératoires normales. Revue après sa sortie de l'hôpital, la malade n’a plus souflert depuis l'opération.

III — INFILTRATION DU PEDICULE RENAL COMME MOYEN THERAPEUTIQUE

En nous basant sur la classification physiologique que nous avons adoptée, nous allons étudier maintenant les résultats thérapeutiques que l’on peut obtenir dans les différents syndromes urinaires où se manileste l’action du système nerveux.

A. — Traitement de l’hypertension artérielle d’origine rénale

Le traitement chirurgical de l'hypertension artérielle est à l’ordre du jour. On peut agir sur les nerîs (énervation rénale, splanchnicectomie), sur les surrénales (surrénalectomie). Ce qu’on peut dire jusqu'à présent, c'est que de ces opérations sur les neris et sur les surrénales, on est en droit d'attendre les avantages suivants : au point de vue des corrections tensionnelles : un abaissement portant surtout sur l'élévation systolique, souvent durable, où d’autres lois s’équilibrant à un chiffre inférieur ou taux d'avant l'intervention ; au point de vue des troubles subjectifs, une amélioration toujours notable, et parlois la disparition ; au point de vue évolutif, à défaut de rétrocession, une sorte d’arrêt, de stabilisation du mal qui se prolonge alors sans accidents nouveaux (Patel). Paliard et J.-E. Martin remarquent qu'il y a discordance entre l’action prolongée sur les troubles subjectiis et l’action passagère sur la tension artérielle.

Les eflets du blocage anesthésique des splanchniques sur l'hypertension sont connus depuis les travaux de Pende, de Leriche. Cette anesthésie a été considérée, et l’est encore dans la plupart

des cas, comme une épreuve préparatoire à la splanchnicectomie. Elle peut également constituer, à elle seule, un mode de traitement.

a) COMME ÉPREUVE PRÉPARATOIRE

Trois types d'opérations ont été pratiquées dans les néphroangéi-sclérose : lénervation rénale, la surrénalectomie, la splanchnicectomie. On à essayé de trouver dans le blocage anesthésique une indication sur le mode d'intervention à faire.

On prend la tension artérielle à plusieurs reprises après la piqûre, et la valeur de la baisse tensionnelle indique la part de la surrénale dans l’hypertension. (Sans doute existe-t-il, entre le rein et la surrénale, des relations d'action qui ne peuvent encore être précisées. Lorsque l’hypertonie vasculaire se localise au rein, il se crée alors un véritable cercle vicieux). En effet, l’'anesthésie du splanchnique amène une diminution considérable de la sécrétion adrénalinique produite par la surrénale, car il en est le nerf sécréteur.

Si les fonctions rénales sont normales ou faiblement perturbées, la splanchnicectomie et la surrénalectomie sont indiquées. Paliard et Martin préconisent la surrénalectomie et la splanchnicectomie croisée.

Si les fonctions rénales sont fortement perturbées, alors on s’orientera vers une opération plus spécifiquement rénale, telle que énervation, décapsulation ou néphro-omentopexie. « Dans les néphro-angéio-sclérose susceptibles de recevoir un traitement chirurgical par décapsulation et énervation, l'injection anesthésique peut rendre aussi de réels services pour indiquer de façon précise ce que donnera l'intervention ultérieure, ou encore, faite à plusieurs reprises, pour débloquer temporairement le rein et rendre opérable un cas devant lequel aurait reculé le chirurgien » (Liotier et Bonneloi).

b) COMME MOYEN DE TRAITEMENT

Cette seconde utilisation n’est pas moins intéressante que la première :

Leriche l’a proposée dans les hypertensions paroxystiques : on obtient de très bons résultats dans les coliques de plomb, comme le montre l'observation suivante :

Observation 16 (thèse de Liotier) B..., 57 ans, trieur de métaux, entre à l'hôpital le 26 février 1936, avec le

diagnostic de colique de piomb.

Depuis six jours il présente une auto-intoxication saturnine avec violentes

douleurs abdominales et atteinte des fonctions rénales.

Un traitement classique, appliqué en ville (opium, belladone), s'avère complètement ineflicace. On pratique, le jour même de son entrée, une inlltration bilatérale du pédicule rénal en injectant de chaque côté 40 centimètres cubes de la solution de syncaïne à 1 pour 200.

Tension artérielle : 20 x 10-14 : 3 (Boulitte).

La rétention d'urine cède tout de suite après la première imjection faite du côté droit.

Vingt heures après, deuxième infltration aux mêmes doses. Après cette inbltration :

Tension artérielle : 13 x 7-1 : 6.

Deux ou trois jours après les infiltrations, la constipation opiniâtre cesse et l'évolution clinique marque une amélioration rapide confirmée par les divers examens de sang et d’urines.

Quatre jours après les infiltrations, l’azotémie, qui était primitivement de 1 gramme 70, tombe à 0 gramme 55 et la glycémie passe de 1 gramme 50 à

1 gramme 25.

Cinq jours après les infiltrations

Tension artérielle : 14 x 5-1 : 5.

Pende propose linfltration anesthésique simple dans les cas suivants

— Au cours de poussées hypertensibles, fugaces, rares, dont la fréquence peut être considérablement diminuée par répétition de FPanesthésie.

— A l'opposé, lorsqu'il s’agit de malades dont l’état général est trop touché pour permettre l’intervention.

— Ou encore lorsqu'il y a urgence : ainsi en présence d’une hypertension artérielle bloquée, capable de provoquer à de brèves échéances des complications graves cardiaques, rénales, encéphaliques.

— Mais il est encore un cas ou l'anesthésie simple peut être considérée comme un moyen thérapeutique : celui dans lequel l’anesthésie provoque une amélioration longtemps persistante. L'expérience montre que lorsque cette persistance s’amorce, la répétition des injections tend à l’'augmenter ; Leriche cite lexemple d’un malade dont la tension passa de 20x13 à 17x12 pendant une semaine et chez qui les infiltrations successives produisirent les plus heureux effets. Cette action beaucoup plus durable que ne peut être la résorption de la novocaïne, pose un problème pathogénique important et qui n’est pas résolu.

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B. — Traitement de certains troubles sécrétoires urinaires

En ce qui concerne la question des modifications sécrétoires du rein d’origine nerveuse, l'abondance des travaux de physiologle S'Oppose à la rareté des applications cliniques.

L'anesthésie du pédicule rénal équivaut à une sympathectomie du rein. Elle peut donner temporairement ce qu'on attend d’une décapsulation et d’une énervation de cet organe. Du reste, ces opérations agissent avant tout comme des méthodes vaso-dilatatrices et, par l'hyperhémie qu'elles entraînent, modifient la fonction rénale.

Chez la plupart de nos malades, urinaires où non, nous avons remarqué, à la suite de l'infiltration anesthésique, une augmentation rapide de la diurèse, augmentation parfois considérable : nous rapportons plus loin, entre autres, le cas d’un malade atteint de colique néphrétique gauche par calcul urétéral, qui urina deux litres d'urines claires en vingt heures après l'infiltration : il semble bien que cette accélération de l'élimination porte non seulement sur l'eau, mais aussi sur les chlorures et lurée.

Cette action bienfaisante sur la sécrétion urinaire est particulièrement évidente dans les cas d’oligurie et d’anurie réflexes. Le blocage du pédicule rénal, en faisant cesser la vaso-constriction rénale, rétablit la sécrétion urinaire. Cette action sera longuement étudiée dans la suite de notre travail.