II. — HISTOLOGIE DU PUS

Éléments purulents

Le foyer de suppuration renferme une foule d'éléments cellulaires confondus dans un désordre extrême, trahissant par là même l'acuité mortifiante du processus. Ce sont :

a) outre les cellules blanches et leurs diverses variétés, au milieu desquelles souvent prédomine le leucocyte polynucléaire ;

b) nombre de petits éléments mono-nucléaires, parmi lesquels on s'efforce de reconnaître, tantôt des lymphocytes largement exsudés,

c) tantôt des éléments embryonnaires, autrement dit des cellules de nouvelle formation. Ces jeunes cellules proviendraient soit des leucocytes diapédésés, soit des cellules fixes de la région, capables d'avoir fait proliférer leurs noyaux d'une manière exubérante (l) et désordonnée, soit même, si l'on en croit certains auteurs, des éléments nobles désorganisés ;

D'autres éléments viennent encore collaborer à la formation du pus :

d) tout d'abord, les cellules fixes irritées, déformées, décollées de leurs travées conjonctivo-capillaires ;

e) puis les endothéliums des cavités séreuses de la région ;

f) ce sont encore les cellules adipeuses du tissu qui, frap-

(!) Ranvier. — C. R. Acad. Set. T. CXII, p. 924, n° 17, 27 avril 1891, a démontré que les cellules lympatiques des mammifères, soumises aux influences inflammatoires, se multiplient avec une rapidité excessive. La division du noyau demande moins d'une heure pour être complète.

pées par le choc inflammatoire, ont expulsé leur graisse et tendent à redevenir cellules connectives indifférentes;

g) viennent ensuite les endothéliums des espaces lymphatiques ;

h) ceux des capillaires sanguins et lymphatiques qui, détruits, disloqués par l'invasion leucocytique, se sont rompus dans le foyer ;

i) on pourra parfois, reconnaître, complétant la masse des produits cellulaires confondus dans l'exsudat puriforme ou déjà purulent, quelques reliquats des éléments nobles de l'organe, globules rouges, détritus nucléaires, fragments de cellules ou de noyaux musculaires, résidus d'épithéliums enflammés, éléments déformés ayant peut-être pu, aussi, avant de mourir, fragmenter, sinon multiplier leurs noyaux d'une manière désordonnée.

j) A tous ces éléments disparates s'ajoutent encore les blocs fragmentés de fibrine exsudée en même temps que les globules blancs.

k) Citons enfin, pour terminer, les parties constitutives du squelette fîbro-conjonctif de la région : fibrilles connectives et fibres élastiques, désagrégées par les substances chimiques résiduales qui se sont développées sous la poussée d'une vitalité fermentative désordonnée (').

(!) On trouve encore, dans le pus, d'autres substances accidentelles, fragments de tissu osseux, cellules hépatiques, squelettes élastiques d'alvéoles pulmonaires, fragments de tumeurs, etc.

Parfois même, les corps étrangers accidentellement rencontrés dans le pus seront la cause même de la suppuration. Sans parler des microbes pathogènes que nous verrons plus loin, nous pouvons citer des parasites plus volumineux, les fleurons à'actinomycose, les hydatides du tœnia echinococcus, et même les ascarides lombricoïdes (abcès vermineux dont la pathologie infantile abusait encore étrangement, il n'y a pas plus d'un siècle).

Ces corps étrangers du pus peuvent servir utilement au diagnostic et la pratique démontre que tout liquide purulent doit être toujours examiné avec le plus grand soin, à cet égard.

Dans ce chaos, dans ce magma informe, les cellules blanches prédominent manifestement. Elles affluent sans cesse, tant que le foyer suppuratif est en évolution, assurant son extension, dirigeant sa progression, réglant en un mot, malgré la mortification rapide de la plupart des leucocytes exsudés, la puissance destructive et à proprement parler digestive du liquide purulent. Ce molimen se poursuit jusqu'à l'heure où la masse bien collectée, c'est-à-dire isolée par les travaux de défense de l'organisme, est évacuée au dehors, ou au contraire s'éteint sur place, en perdant progressivement son pouvoir d'extension.

Par ce qui précède on peut, à coup sûr, affirmer que Yhyperdiapédèse, si elle n'est pas tout dans la fonte suppurative des tissus, en représente du moins l'élément capital : germes pathogènes , phénomènes vasculaires (congestion, œdème, fluxions hémorrhagipares ou non), destructions organiques, tous ces éléments pathogéniques pourront manquer, sinon en même temps, du moins isolément dans un cas donné, sans empêcher Y acte de la suppuration. Pour faire du pus, seule, l'hyperdiapédèse est nécessaire; mais à elle seule, elle n'est pas suffisante.

Les éléments du pus, les globules purulents, comme les appelaient nos pères, que sont-ils donc ? Nous nous demanderons plus tard pourquoi et comment ils viennent.

Nature des globules purulents

Lorsqu'on examine, en ayant grand soin de la diluer dans une forte proportion d'eau ou de sérum, une petite quantité de pus vivant, c'est-à-dire tout frais, on y reconnaît deux

types bien tranchés de cellules blanches, les unes grosses, les autres petites.

Les premières, et c'est le plus grand nombre, ressemblent trait pour trait aux leucocytes du sang. Beaucoup sont des leucocytes morts : ils roulent, arrondis, sphériques, montrant successivement tous les points de leur surface mate et granuleuse. Dans l'eau, ils ne tardent pas à laisser voir leur noyau unique, ou leurs noyaux, suivant qu'il s'agit d'un leucocyte mono ou polynucléaire. L'acide acétique, ajouté à la préparation, met en valeur la substance nucléaire, tout en la rétractant d'ailleurs et en dissolvant les granulations albuminoïdes contenues dans le protoplasma delà cellule.

Sous l'action de l'acide acétique, non seulement les cellules montrent leurs noyaux, mais les substances incluses dans le protoplasma cellulaire y apparaissent nettement isolées : ainsi, l'on surpend sur place la fonction phagocytaire de ces globules blancs dont un certain nombre contiennent des microbes, des corps étrangers, des fragments de cellules mortifiées, et même des cellules blanches entières mortes ou encore vivantes. (Microphages et Macrophages.)

Dégénérescence graisseuse ; dégénérescence muqueuse . — C'est surtout la graisse qui prédomine bientôt dans le pro" toplasma des grosses cellules blanches du pus. Cette graisse accumulée en fines granulations donne à l'élément qu'elle tuméfie un aspect granuleux et une opacité caractéristiques. Elle indique la dégénérescence de l'élément blanc : Telle est la mort habituelle, on pourrait presque dire inévitable, en tout cas plus ou moins tardive, de la plupart des cellules purulentes. Le leucocyte exsudé dans le foyer suppuratif y paraît d'abord bien vivant, très actif ; avide de nourriture, il y prolifère peut-être, s'y multipliant sans doute par division

directe ; mais s'il demeure, s'il tarde à s'échapper hors du foyer, il est condamné à mort. Son protoplasma albuminoïde va subir une série de transformations régressives dont l'expression la plus tangible sera la dégénérescence graisseuse de la matière vivante.

Parfois encore ce sera la dégénérescence muqueuse qui surviendra; elle pourra envahir l'élément moribond ou déjà mortifié ; elle le tuméfiera, lui donnera un aspect vitreux ou vacuolaire et ne tardera pas à le dissoudre dans la masse de liquide qui le baigne.

Lorsque le globule de pus graisseaux est bien tué, le bloc de protoplasma s'effrite, se désagrège et la graisse, libérée, flotte dans le sérum purulent auquel elle contribue à donner sa consistance onctueuse si caractéristique.

Pendant ce temps, les petits globules blancs de pus, ceux que les auteurs comparaient aux cellules de la lymphe (lymphocytes, petites cellules blanches mono-nucléaires), que l'on s'accorde à considérer comme le type des éléments embryonnaires, très friables, munis d'une mince couche de tissu protoplasmique péri-nucléaire, nagent dans la collection purulente, et s'efforcent d'y tenir leur rôle. Ils y perdent bientôt leur protoplasma ; leur gros noyau se trouve dénudé ; souvent il se fragmente, se fond dans la masse et contribue à y former la somme des matières organiques diluées dans le sérum du pus.

Souvent, ces microcytes, très visqueux, vivants encore, s'accumulent autour des substances étrangères, -autour des éléments accessoires du pus, et les entourent, à l'instar de ces plasmodes formées autour des corps étrangers introduits dans les tissus des animaux inférieurs (Metchnikoffj.

— M3 — Sérum du pus

Le sérum du pus, le liquide qui sert de véhicule aux éléments solides du pus, est une solution à1 albumine, plus ou moins concentrée selon le type anatomo-pathologique de la collection purulente. Ce liquide contient en outre, suivant les cas, une quantité variable de fibrine, exsudée en même temps que les éléments diapédésés, peut-être aussi formée, comme certains auteurs l'admettent, aux dépens des cadavres de globules blancs frappés rapidement de nécrose coagulante (nécrose de Weigert). La fibrine d'ordinaire s'est précipitée dans le liquide, soit pendant la vie, soit après la mort du pus, et y constitue des caillots, petites ou volumineuses masses, floconneuses ou filamenteuses, chargées de granulations, gorgées souvent de cellules purulentes. On peut cueillir ces caillots au milieu de la masse purulente et les examiner à part, au microscope. La réaction caractéristique de la fibrine est alors facile à obtenir : A un fort grossissement, on aperçoit des fibrilles, enchevêtrées, comme feutrées, sur lesquelles l'action d'une petite quantité d'acide acétique dilué peut être aisément observée : chaque fibrille se gonfle, s'éclaircit et semble se fondre dans le champ de la préparation. Quand l'abcès vieillit, la fibrine disparaît ; elle subit vraisemblablement la série des dégénérescences (granuleuse, graisseuse, etc.) que nous étudierons bientôt à propos des exsudais inflammatoires.

Veut-on savoir si la consistance onctueuse, filante du liquide purulent est causée non seulement par les cellules graisseuses et par la graisse diluée dans le sérum, mais encore par une proportion quelconque de mucine ? Il suffit d'ajouter une goutte d'acide acétique non dilué au liquide

IO

purulent, et d'examiner la préparation : on voit s'y former des coagulations fibrillaires délicates et ténues, granuleuses, qu'un excès d'acide ne peut arriver à faire disparaître ; la réaction est caractéristique.

Composition chimique du pus. — Cette composition, d'un réel intérêt, peut se résumer ainsi :

i° Eau

2° Sels

Chlorure de sodium

Phosphate de soude

Phosphates terreux et amm-magnésien . .

Sulfates et carbonate de soude et de potasse

Sels de fer et silice

Sels à acides organiques

30 Matières alhuminoïdes

Sé-rine.

Globuline.

Peptones.

f Nucléine.

4° Dérivés complexes des alhuminoïdes 1 Cérébrine.

( Hyaline.

<y° Leiicomaïnes

Série Xanthiqut

Dérivés de T 'ammoniaque

Xanthine.

Sarcine.

Adenine.

Guanine.

Lécithine.

Choline.

Névrine.

Protamine.

! Alcaloïdes pigmentaires (pyocyanine et pyoxanthose). Typhotoxine, spermine.

Pt. du staphylocoque pyogène doré, etc. etc.

70 Aminés acides 8° Corps Gras .

Leucine.

Tyrosine.

Graisses.

Cholestérine.

3,n a traces à o,so à 1,87 à 0,16 à traces à

4,7° 2,20 2,20 3,io 0,96 1 ««

Variétés Jiisto-cJiimiques du pus. — Avec les données qui précèdent, on peut déjà comprendre et expliquer bien des

caractères anatomo-pathologiques et cliniques offerts par le pus et la suppuration.

Le pus crémeux, bien lié, des auteurs classiques, celui qu'on considère comme un pus de bonne nature, correspond au liquide riche en éléments blancs, dans la formation duquel, en somme, l'hyperdiapédèse a joué un rôle capital et soutenu ; ici la cause phlogogène et la pyogénie ont collaboré activement, excitant au maximum la réaction locale de l'organisme affecté. La nature des germes (\) y joue, on le comprend sans peine, son influence décisive. Nous verrons qu'il s'en faut alors que le degré de virulence doive être plus élevé que dans d'autres circonstances morbigènes où le même microbe pathogène aura produit, non du pus, mais de l'œdème, un épanchement séreux ou des hémorrhagies (purpura infectieux).

Ceci revient à dire que virulence et pyogénie sont deux données qui, en pathologie générale, sont absolument distinctes. On peut même remarquer que ces deux termes sont plutôt opposés, un microbe acquérant d'ordinaire une virulence d'autant moindre qu'il est doué d'un pouvoir pyogénique plus élevé. Un exemple nous est fourni par le streptocoque pyogène qui produit chez la femme en couches, tantôt la septicémie suraiguë, tantôt l'abcès du ligament large ou la

({) VExamen bactériologique extemporanè d'un pus donné est facile ; il en complète l'examen histologique et donne des indications en attendant les cultures.

Il suffit de préparer, par frottis, une demi douzaine de lamelles et d'en passer : i au Gram : (violet de méthyle, solution iodo-iodurée de Gram, alcool absolu, xylol baume) ;

r au bleu de Roux (lavage instantané) ;

i à l'eau acétique une minute, puis au violet de gentiane (pneumocoque).

1 au bleu phéniqué de Kùhne (B. typhique et B. coli) ou au Ziehl simple ;

2 au Riehl à chaud (10 minutes) lavage au permanganate puis à l'acide sulfureux, et à l'eau bleue de méthyle (bacilles tuberculeux).

lymphangite péri-utérine. De même pour le bacterium coli commune, pyogène lorsqu'il est le moins septique, et au contraire incapable de faire du pus quand il est devenu très virulent.

Les mêmes remarques s'adressent aux collections purulentes dans lesquelles le pus n'offre pas cette consistance épaisse, cette densité si favorables aux yeux des chirurgiens, pus louable, mais se présente au contraire avec les caractères d'une sérosité puriforme, pus séreux, mal lié, sanie purulente des auteurs. Il semble, dans ces cas, que le pus ait subi, dans son foyer d'origine, l'action sinon destructive, du moins dissolvante, de certaines substances acides ou alcalines qui sont venues diluer les éléments diapédésés, à la façon de l'ammoniaque, par exemple, quand on la fait agir sur un liquide purulent dans un verre à expérience. Souvent ces pus séreux se rattachent à des lésions chroniques ou subaiguës, moins franches que les précédentes, liées fréquemment à des altérations osseuses de nature tuberculeuse, à des néoplasmes cancéreux profonds, etc., autant de causes de suppuration réputées mauvaises, à juste titre, par l'expérience chirurgicale.

Tout est important dans l'étude d'un liquide purulent, et l'on peut avancer qu'il n'est pas un détail, négligeable en apparence, qui ne soit digne d'attention. La couleur du pus, pour ne citer qu'un de ces caractères, a suffi quelquefois, à elle seule, pour assurer un diagnostic, voire même pour indiquer un traitement. La ponction pratiquée dans un épanchement purulent évacue-t-elle un liquide épais, crémeux, jaunâtre, l'expérience a démontré qu'on avait alors souvent affaire à un abcès chaud causé par le pneumocoque de Talamon-Frsenkel, et l'on sait, depuis les intéressantes recher-

ches de Weichselbaum et surtout de Netter, qu'une seule évacuation est fréquemment suffisante en pareil cas.

Le pus évacué est-il jaune d'or ? ne contient-il pas trace de bile et le microbe pyogène est-il alors vraiment seul en cause ? on sera en droit de prévoirque l'examen bactériologique et que la culture y démontreront la présence parfois à l'état de pureté du staphylocoque pvogène doré. Le pus bleu, causé par la culture du bacille pvocyanique, le pus blanc laiteux dû au stapliyl. pvog. al bus, sont des preuves, plus grossières encore, de l'intérêt qui se rattache aux caractères anatomiques du pus.

Les vaisseaux et la suppuration

On a noté, de toute antiquité, que la plupart des collections purulentes ne sont pas hémorrhagiques, au sens macroscopique du mot. Souvent, dans le pus de meilleure nature, bien phlegmoneux, le liquide apparaît, il est vrai, quelque peu brunâtre, un peu café au lait. L'examen microscopique y démontre la présence d'une notable quantité de globules rouges vivants, oude cristaux hématiques, et surtout de granulations de pigment sanguin, enclavés ou non dans les leucocytes. L'hémorrhagie vraie, le sang mélangé largement, à flots, avec le pus, la collection hémo-purulente spontanée, c'est-à-dire non traumatique, constitue une si exceptionnelle rareté que l'observateur est forcé, quand il la rencontre, de songer aux diagnostics les plus ardus de la science chirurgicale.

Comment expliquer ce qui, de prime abord, peut sembler paradoxal : que la destruction aiguë et liquéfiante des tissus, par conséquent des vaisseaux de la région, puisse s'effectuer sans ulcérations vasculaires ?

Notons, tout d'abord, que les gros vaisseaux, artériels ou veineux, de la région envahie par la suppuration résistent indéfiniment au travail ulcératif. Les nerfs, en effet, ainsi que les vaisseaux peuvent, comme l'enseigne la pratique chirurgicale, être complètement disséqués, flotter pour ainsi dire au milieu d'une collection purulente, sans être détruits ; et même nous verrons plus tard que les vaisseaux parcourent les foyers inflammatoires les plus destructifs sans être oblitérés.

Pourtant une collection purulente, de quelque volume qu'elle soit, ne peut pas ne pas détruire un grand nombre de vaisseaux capillaires, de veinules et d'artérioles.

Cette destruction se fait par le procédé de la thrombose intravasculaire. A mesure que le travail inflammatoire s'étend au-delà de son point d'origine, les vaisseaux encore soumis à la diapédèse, se dilatent, s'immobilisent, puis s'oblitèrent en se comblant de globules blancs, de globules rouges et de fibrine. Si bien que l'heure de l'effondrement des tissus étant arrivée, la fonte purulente s'opère non sur un cylindre vasculaire mais sur un bloc fibrino-hématique déjà imperméable au sang, et même, pourrait-on ajouter, déjà voué à la désagrégation moléculaire.

C'est de la sorte, il me semble, que l'on peut expliquer et la rareté des hémorrhagies à l'intérieur des collections purulentes et l'extrême difficulté, sinon l'impossibilité absolue de la pénétration du pus en nature dans l'intérieur des canaux sanguins (pyohémie secondaire).