III. ORIGINE DES ÉLÉMENTS DU PUS. PYOGENIE

Bien d'autres considérations encore mériteraient d'être exposées, si nous devions présenter ce vaste sujet dans son ensemble. Cependant la pyogenèse et les questions qui s'y rattachent directement, en d'autres termes, V origine, le mode de formation, Y évolution, la progression et les destinées du pus, méritent de nous arrêter quelques instants.

Mode de formation des collections purulentes

V origine des éléments du. pus représentait, il n'y a pas de longues années encore, la question controversée par excellence, la pierre de touche des discussions d'école. Les uns n'accordaient, avec Virchow, aux cellules purulentes qu'une seule et unique matrice, la cellule plasmatique, c'est-à-dire la cellule fixe du tissu conjonctif proliférant à l'infini sous la poussée inflammatoire. Les autres, avec Cohnheim, refusaient à la cellule fixe toute participation au travail pyogénique et ne voulaient voir dans les globules du pus rien autre chose que les leucocytes du sang exsudés par diapédèse. L'ecclectisme moderne a catalogué depuis, dans le liquide purulent, la masse des éléments divers qui risquent d'y succomber tour à tour, non sans avoir, toutefois, soutenu, le plus longtemps possible, le bon combat contre les causes de suppuration

Aujourd'hui, tout le monde est à peu près d'accord sur l'origine des globules purulents ; on y reconnaît, et les leu-

cocytes diapédésés, et les cellules fixes desquamées, et les endothéliums, bref tous les éléments constitutifs du tissu conjonctivo-vasculaire. Les clasmatocytes eux-mêmes, auxquels Ranvier (') veut faire jouer un rôle considérable dans la formation des cellules purulentes, irrités par la poussée phlegmasique, « reviennent à l'état embryonnaire et prolifèrent », dans le foyer inflammatoire.

Le foyer de suppuration, au début, est un nodule toxi-infectieux. On peut donc légitimement en conclure qu'au début, quand le foyer de suppuration prend naissance, on se trouve en face d'une inflammation nodulaire infectieuse, suraiguë d'allure, à la formation de laquelle tout élément voisin appartenant à la série conjonctive devra, s'il en est capable, prendre une part d'autant plus active que sa vie est encore peu menacée. Les leucocytes accourent, en masses serrées, en suivant les voies naturelles, les plus accessibles et les plus rapprochées : le sang et la lymphe sont les grands canaux collecteurs tout désignés. Tandis qu'au centre du nodule, la mort frappe éléments et tissus, à la périphérie, les cellules fixes, les endothéliums et les leucocytes même se multiplient, se mobilisent comme nous les avons vus faire dans les processus inflammatoires précédemment étudiés, et s'efforcent d'organiser les travaux défensifs de la région attaquée.

Ces efforts sont trop fréquemment annihilés par suite de l'extension rapide du foyer en voie d'accroissement.

L'hyperdiapédèse persiste, augmente même à mesure que s'accroît la collection purulente. Cette hyperproduction de globules blancs, et leur accumulation en un point déterminé,

(*) Ranvier. — « L'origine des cellules du pus et le rôle de ces éléments dans les tissus enflammés ». C. R. Acad. Se. 27 avril 1891, p. 924.

hors de l'appareil circulatoire sanguin ou lymphatique, doit correspondre à un travail de néo-genèse ou mieux d'hyperplasie des cellules blanches au sein de leurs centres générateurs. L'examen du sang a, en effet, démontré l'existence d'une leucocytose (') abondante, leucoçytose inflammatoire qui n'est pas spéciale d'ailleurs, comme nous le verrons, aux seules phlegmasies suppuratives.

Le foyer de suppuration appelle à lui, sans cesse, les innombrables légions de globules blancs qui circulent dans l'organisme. Néanmoins, quand on tient compte de la quantité considérable de cellules blanches accumulées dans une collection purulente, éliminées même chaque jour par les foyers de suppuration ouverts, on est obligé de rechercher plus loin, jusque dans les tissus lymphoïdes, dans les centres germinatifs des cellules blanches à l'état normal, les sources et les raisons de cette hyperproduction incessante de jeunes cellules lymphatiques (2). Les follicules du tissu réticulé, la masse des ganglions lymphatiques, la moelle des os, la rate, présentent des signes évidents d'une néo-genèse élémentaire, preuve de la participation de l'organisme entier aux efforts éliminateurs concentrés autour des substances nocives. Cette hyperplasie de leucocytes semble avoir lieu même au milieu du sang; elle se continue dans les espaces conjonctifs adjacents au foyer pyogénique, démontrant ainsi la vitalité du tissu conjonctivo-vasculaire, devenue exubérante pour les besoins de la cause.

L'élément perturbateur, la cause inflammatoire, microbe

(') Hayem. — Le sang, ses altérations anatomiques. p. 468. Paris, 1889. G. Masson. Edit.

(2) Bouchard. — «Examen des doctrines de l'inflammation.» Les microbes pathogène s p. 163. Paris, 1892.

ou substance phlôgogène, qui domine toute la situation, apparaît doué d'une puissance nocive intense : considérée longtemps comme spécifique, mais en réalité n'ayant rien de tel, si ce n'est par accident, cette puissance s'appelle la

pyo génie.

Pyogénie. Nature des substances pyogènes

Il est bon de s'entendre sur les fonctions dites pyogéniques de telle ou telle variété de microbes ou sur telle ou telle substance toxique réputée pyogène. La pyogénie n'a absolument rien d'extraordinaire, rien de merveilleux. Pour qu'un microbe ou qu'une matière quelconque devienne pyogène, il faut et il suffit que l'organisme attaqué par cette substance ou parce microbe soit apte à réagir de manière à créer, à ses propres dépens, un foyer de suppuration en un point déterminé, aptitu le individuelle, congéniale ou acquise (') qui domine de très haut l'influence pathogénique des causes de la suppuration.

Pour pouvoir suppurer, il faut, secondement, que le germe pathogène, ou la substance phlôgogène en question, soit suffisamment irritant pour frapper de mort rapide un dépar-

[}) L'aptitude pyogénique, c'est-à-dire la faculté de faire du pus est, comme on sait, une qualité propre à certaines espèces animales ; elle représente, à proprement parler, une propriété défensive de l'organisme vivant, fonction vitale par excellence, commune à l'homme et à un grand nombre d'animaux ; ce n'est, en réalité, qu'un des procédés réactionnels de V inflammation.

Le fœtus syphilitique expulsé mort, qui arrive couvert de syphilides huileuses, le foetus varioleux ou morveux démontrent surabondamment pour l'homme l'innéité de cette faculté pyogénique

Consultez à cet égard :

Parrot. — Syphilis héréditaire et Rachitisme, p. 28.

Tarnier et Budin. — Traité des accouchements , T '. II, p. 14 « variole fœtale », cas de Charcot, Depaul, Budin, etc.. Paris, 1886, Steinlieil. Barthélémy. — « La variole ». Paris, 1880.

tement plus ou moins circonscrit du tissu conjonctivo-vasculaire. Schématisé de la sorte, le phlegmon suppuratif du tissu conjonctif est, au début du moins, un nodule infectieux suraigu qui sollicite d'emblée une réaction inflammatoire non moins intensive. Par conséquent, la suppuration doit être considérée comme un acte important de l'organisme pour se libérer. Ainsi comprise, la formation du pus est, au sens absolu du mot, un effort curateur, un procédé de guérison.

La démonstration de ce qui précède nous est donnée journellement, et bien démonstrative, par l'évolution clinique de différentes maladies locales, \t panaris, \e furoncle, Y anthrax, etc. Pour ce qui est du furoncle, par exemple, une colonie de staphylocoques doués d'une virulence suffisante a pu, grâce à quelque traumatisme, à quelque érosion, franchir les limites d'une glande sébacée et pénétrer dans l'épaisseur du derme. Elle s'y développe d'une manière active, traumatise un certain nombre d'éléments, imprègne de substances chimiques élaborées par ses germes une certaine quantité du tissu conjonctivo-vasculaire qu'elle frappe de mort rapide. L'organisme jette autour de la colonie microbienne, ainsi installée dans le derme et dans l'hypoderme, des armées de leucocytes. La peau se distend, rougit, s'échauffe, devient douloureuse, bref, tous les signes de l'inflammation réactionnelle sont réunis : c'est bien un phlegmon, furonculeux dans ce cas, à cause du mode particulier de mortification d'un segment circonscrit de la peau et des glandes qui y étaient logées. Dans quelques heures, alors que se produira l'élimination des bourbillons, c'est-à-dire des parties nécrosées en masse par suite de la culture intensive des germes, ce sera la suppuration, furonculeuse ou anthracoïde, suivant le volume et l'étendue des lésions.

Microbes pyo gènes.

Ainsi, d'une manière générale, l'organisme qui suppure ne fait qu'employer un procédé d'élimination des matériaux nuisibles stagnants en lui-même sur un point déterminé. Ces substances nocives sont, le plus habituellement, des germes pathogènes ou simplement des produits septiques, toxines pvogènes, résultant de la vie plus ou moins intensive des dits microbes ; ce sont, parfois enfin, des substances chimiques phlogogènes, de différentes provenances, capables d'éveiller autour d'elles la réaction pyogénique (térébenthine, nitrate d'argent, sels de mercure, etc.,).

Les microbes pyo gènes, les ennemis de tous les jours, les commensaux habituels de l'homme, qui n'attendent que leur heurepouragir, ne sont pas excessivement nombreux. On leur décrit, depuis les travaux de Pasteur, Rosenbach, Passet, Fraenkel, Cornil et Babès, Weischelbaum, Netter, Neisser, Escherisch, etc., plusieurs familles assez distinctes.

a) la famille des Staphylocoques, parmi lesquels on distingue plus spécialement comme pyogènes : le st. doré, le st. blanc, le st. tenius (Rosenbach) ; puis (Passet) le st. citreus, le st. cereus albus, le st. cereus flavits, qui ne méritent peut-être pas de figurer dans le groupe staphylocoque.

Toutes ces variétés du staphylocoque pyogène ne diffèrent que par quelques caractères dans la couleur de leurs colonies et dans leur action sur les milieux de culture (gélatine). Cependant, à l'état pathologique, les abcès du 5/. doré sont jaunes, ceux causés par le st. albus sont blancs, et, selon

Rosenbach, le st. pyogenes tennis donnerait ces abcès chauds, apyrétiques, bénins, connus de tous les chirurgiens ([).

ni

Fig. II. — Endocardite végétante ulcéreuse à streptocoques. Coupe d'une valvule sigmoïde aortique.

a, amas de microbes infiltres dans l'épaisseur de la valvule ulcérée

b, surface de la valvule, avec globules rouges adhérents

c, éléments conjonctifs prolifères.

b) la famille du Streptocoque pyogène, famille longtemps divisée, bien réunie aujourd'hui, grâce aux travaux de

(') Les staphylocoques présentent les caractères histo-chimiques suivants : se groupent en amas, rarement en courtes chaînettes ; chaque microcoque se teint vivement par les couleurs d'aniline et tient le Gram ; liquéfient la gélatine.

Frsenkel sur la pyohémie, de Fehleisen sur l'érysipèle, de Widal sur le puerpérisme infectieux (1).

c) une famille, plus nombreuse qu'on ne le croyait au début (au moment des travaux de Pasteur, Talamon, Fraenkel), celle du Pneumocoque, rentre nécessairement aujourd'hui dans le cadre des microbes pyogènes ; les recherches de Weischelbaum, Netter, Mosny, Nélaton, Cazin, l'ont suffisamment démontré (2).

L'avenir établira si le pneumo-bacille encapsulé de Friedlaender, pyogène également à ses heures, appartient ou non à la famille des pneumocoques.

d) une espèce que les travaux bactériologiques actuels (Gilbert, Girode, Lesage, Létienne, Macaigne) se complaisent à simplifier, le Bacterium coli commune (B. d'Escherich), microbe protéiforme s'il en fût, saprogène, septique ou pyogène à volonté, voit peu à peu se fondre en elle d'autres microbes fréquemment pyogènes chez l'homme (3) ; citons :

la bactérie pyogène urinaire, décrite par Clado, Albarran et Hallé ;

(') Les streptocoques présentent les caractères suivants : se groupent en chaînettes longues ; se colorent bien avec les couleurs d'aniline, tiennent le Grain, ne liquéfient pas la gélatine.

(2) Les caractères 'généraux d'un pneumocoque sont les suivants, diplocoque, souvent lancéolé, entouré d'une capsule difficilement colorable (eau acétique, violet de Bâle) ; culture en clou sur gélatine, impossible à 200 centigrade, tient le Gram, pathogène pour le lapin et la souris. Le pneumo-bacille de Friedlœnder, diffère du pneumocoque en ce qu'il cultive à 150, ne tient pasje Gram et ne tue pas le lapin.

(3) Les caractères du bacterium coli sont les suivants : bacille mobile, pauciflagellé, ne liquéfiant pas la gélatine ; décolore la gélose fuschinée, ne tient pas le Gram ; polymorphisme extrême, surtout dans les cultures faites sur gélatine ; coagule le lait; en 24 heures, à 570, fait fermenter la lactose.

Une bonne méthode de coloration est l'emploi du bleu phéniqué de Khùne, décoloration par l'huile d'aniline.

le bacille pyogène fétide de Passet;

le bacille dysentérique de Chantemesse et Widal ;

le bacille des fécés de Briëger ;

le bacille napolitain d'Emmerich.

Tous ces microbes, pyogènes au besoin, ne diffèrent que par des caractères minimes du bacterium coli commune, C'est ce bacterium coli qui, à l'état de bactérie pyogène, produit fréquemment l'appendicite aiguë perforante. Un grand nombre de péritonites aigiies, secondaires à des lésions intestinales, ou même primitives, sont causées par la culture pure de ce germe, commensal habituel et normal de la totalité de l'appareil digestif de l'homme et de nombreux animaux.

é) Le Bacille typhique(B. d'Eberth), habituellement pyogène quand il cultive hors de l'appareil digestif ou de ses annexes, se rapproche du bacterium coli commune par tant de caractères communs et s'en éloigne par des nuances si délicates (4) qu'on est en droit de se demander, avec nombre de bactériologistes, s'il ne s'agit pas de deux parents, peu éloignés, séparés seulement par des conditions de vie et de cultures pathologiques ayant fixé, d'une manière plus ou moins défini-

(*) Les caractères différentiels du bacille de la fièvre typhoïde sont les suivants :

Bacille cT Eberth-Gaffky : Bacterium coli commune :

Grande mobilité. Mobilité moindre.

Grand nombre de cils vibratiles (8 à 10). 2 ou 3 flagella.

Moins virulent pour les animaux, Virulence parfois excessive (souris, co-

Ensemencé sur gélose sucrée ne donne pas de gaz.

baye).

Donne des gaz sur gélose sucrée.

Ensemencé sur un milieu solide utilisé pour première culture, ne cultive pas.

Pousse sur un milieu déjà utilisé pour une culture de B. typhique.

Ne fait pas fermenter la lactose (la gélose teintée au tournesol reste bleue).

Fait toujours fermenter la lactose, dégagement de bulles ; (la gélose colorée au tournesol devient rouge).

tive pour le B. d'Eberth, l'état de virulence et l'action pathogénique.

Quoi qu'il en soit, les observations récentes, encore discutables pour la plupart, puisque la preuve diagnostique leur manquait, et les faits ultérieurs démontreront, sans doute, le rôle pyogénique du bacille d'Eberth (pleurésies purulentes, orchite, abcès métastatiques, abcès critiques, méningite suppurée, etc. consécutifs à la fièvre typhoïde).

/) le Gonocoque, diplocoque pathogène de la blennorrhagie (Neisser), l'un des rares microbes qui offrent une réelle prédilection pour le protoplasma non seulement des globules purulents mais même des cellules épithéliales.

Ce germe pathogène ne semble guère capable de faire naître la suppuration loin de son habitat originel, (muqueuse des voies génito-urinaires) ou accidentel (muqueuse conjonctivale). Toutes les complications purulentes dues à la blennorrhagie ne paraissent produites (Baumgarten) que par des agents pyogènes banaux, streptocoques ou autres, exacerbés dans leur virulence à l'occasion de la culture du diplocoque de Neisser (').

g) le Bacille pvocyanique (de Gessard) un des microbes générateurs de la suppuration, le plus richement chromogène et dont Charrin a, comme on sait, entrepris et mené à bonne fin l'étude très complète (2).

(') Les caractères pathognomoniques du gonocoque seraient les suivants : habite volontiers le protoplasma des cellules, forme ovale asymétrique; souvent réuni par couples, en diplocoque ; mobilité légère ; ne tient pas le Gram.

(2) Charrin. — La maladie pyocyanique. 1889, Paris.

— lôl —

h) citons enfin, pour terminer cette liste, incomplète mais suffisante, des microbes pyogènes, le Bacille tuberculeux de Koch, pyogène, lui aussi, mais à sa façon, comme nous le verrons plus loin (voy. Inflammations tuberculeuses). Nous devons lui associer, dans la même famille, le Bacille de la tuberculose aviaire ('), (Straus) son parent très rapproché, qui, chez les animaux en expérience, peut également produire des foyers de suppuration caséeuse

Tous ces microbes, on doit le noter avec soin, ne sont ni nécessairement ni indéfiniment pyogènes ; ils peuvent le redevenir après avoir cessé de l'être, le tout au gré de la virulence, spontanée, expérimentale ou simplement accidentelle, de leurs cultures (8).

Bien plus, la culture artificielle et les manipulations

(1) Straus et Gamaleia. — « Tuberculose humaine et tuberculose des oiseaux ».Arc/i. de Mcd. exper. et pathoî. 1891, p. 457.

(2) Les caractères différentiels séparant le bacille tuberculeux humain (Koch) et le bacille tuberculeux aviaire sont les suivants :

Bacille de Koch

Cultures sur milieu solide, sèches, écailleuses, ou verruqueuses, ternes et dures.

L'ensemencement direct des produits tuberculeux sur gélose glycérinée est régulièrement infructueux.

Le bacille ne pousse pas à 430.

Le chien est inoculable, la poule réfractaire.

Bacille aviaire

Même forme, mêmes réactions colorantes (Ehrlich ou Ziehl, acide, baume) ; sur les milieux solides, glycérinés ou non, cultures humides, plissées, grasses et molles.

L'ensemencement direct sur milieux solides (gélose glycérinée, sérum, gélose simple, etc.), est facile.

Le bacille pousse rapidement à 430.

La poule est inoculable ; le chien ne cultive pas le bacille aviaire.

D'une façon générale cependant, et abstraction faite du terrain de culture, le pouvoir pyogénique d'une culture correspond à un degré moyea de virulence. Les germes pathogènes hypervirulents font, dans l'organisme, des infections générales d'emblée ou plus ou moins rapidement généralisées, et la réaction phagocytaire, qui pourrait enrayer leur marche en les collectant, n'a ni le temps ni les moyens de se produire. Nous verrons plus loin que les poisons sécrétés par les microbes pyogènes favorisent, sollicitent même l'hyperdiapédèse.

méthodiques du laboratoire peuvent, entre les mains de l'expérimentateur, donner le pouvoir pyo gène , c'est-à-dire un degré déterminé de virulence atténuée, à un grand nombre des variétés connues de microbes, habituellement pathogènes mais non pyogènes, ou même ordinairement saprophytes ; (bactéridie charbonneuse, bacille du choléra, micrococcus prodigiosus, bacillus subtilis, etc.,).

Terrain propre aux cultures pyogènes

La fonction pyogénique d'un microbe est purement accidentelle. U aptitude suppurative est réglée par T organisme attaqué.

Pour que cette fonction microbienne puisse s'exercer, il faut que l'organisme, ou plutôt que la zone du tissu conjonctif envahie, soitapteà réaliser lesphénomènes de la suppuration. Rien que chez les mammifères, quelles différences, non seulement entre les espèces, mais même entre les individus d'une même espèce. Au lapin et au cobaye qui suppurent avec la facilité inouïe que l'on sait, comparons certaines races de chiens, certains chats sur lesquels on ne peut obtenir, quoi qu'on fasse, une goutte de pus ! L'Homme, à cet égard, présente une idiosyncrasie remarquable, bien observée par les pères de la médecine et qu'ils attribuaient aux différents tempéraments. L'enfant aux chairs molles, l'homme lymphatique étaient considérés comme plus aptes que tous autres à faire les frais de ces suppurations intarissables que la chirurgie aseptique ne connaît cependant plus guère aujourd'hui.

Même pour nos tissus individualisés, n'est-il pas exact que certains d'entre eux suppurent plus ou moins facilement que d'autres ? Sans parler du cartilage que son invascularité et que sa densité surtout rendent apyogène, les auteurs

s'accordent à reconnaître l'exceptionnelle rareté des abcès de la moelle épinière et à l'opposer à la grande fréquence des abcès encéphaliques. En dehors des abcès tuberculeux, les collections purulentes de la capsule surrénale sont à peu près inconnues. Les abcès des muscles, autres que le psoas iliaque et que le sterno-cleïdo-mastoïdien, sont une curiosité anatomo-pathologique, etc. Je crois aussi qu'on aurait vite dressé la liste des suppurations du pancréas.

Les qualités pyogéniques du terrain de culture, puisqu'il faut toujours en revenir là, ne sont donc point une quantité négligeable ; sans elles, la graine pourra tomber, elle ne germera guère.

Vérysipèle démontrerait encore surabondamment le bien fondé de ces remarques, s'il en était besoin. La culture la plus légère du streptocoque de Fehleisen sur les téguments de la face peut, ou non, s'accompagner du développement de petits abcès hypodermiques, principalement au niveau des paupières. Le terrain est bon, ou du moins paraît bon, le streptocoque semble reprendre sur un petit territoire sa virulence pyogénique ; or, le plus souvent, bien traités et surtout bien respectés, sans médication irritante, les abcès critiques de l'érysipèle de la face avortent spontanément.

C'est qu'en effet, le terrain lésé, autrement dit l'ensemble des tissus traumatisés par la pyogenèse, s'efforce sans cesse de reprendre et d'exercer ses droits. Le rôle des tissus soumis à la suppuration est double; passif tout d'abord, et consistant à recevoir les éléments pyogéniques, il va bientôt devenir actif, sitôt que la réaction vitale, inflammatoire, du tissu conjonctivo-vasculaire commencera ses travaux.

Voies et moyens d'apport des éléments pyogènes

Le rôle passif des tissus dans la pyogenèse ne nous arrêtera pas longtemps ; nous ne pouvons, ici, étudier que quelques points de cette vaste question de la suppuration. Ce qui nous intéresse plus spécialement, au point de vue anatomopathologique, c'est le mode de pénétration des éléments, des microbes pyogènes dans un endroit déterminé.

A ce point de vue, l'expérience accorde à la pyogenèse trois grandes voies d'apport : Y effraction ; la progression le long des conduits naturels; Vembolisation.

a) V effraction se trouve surtout réalisée lors de l'inoculation traumatique des produits septiques à travers les membranes d'enveloppe, protectrices naturelles de l'organisme. Les phlegmons et abcès dits chirurgicaux développés le long des membres, au niveau de l'extrémité céphalique, au pourtour des orifices naturels du corps, confirment chaque jour les démonstrations expérimentales fournies par le laboratoire ; avec cette différence toutefois que la peau ou les muqueuses accessibles au traumatisme s'auto-inoculent souvent elles-mêmes, lors de la production d'une lésion qui rompt, si peu que ce soit, le tégument ou la muqueuse. Il est assez rare, en effet, que le corps étranger qui blesse soit en même temps chargé du virus pyogène. C'est souvent la peau elle-même, ou la muqueuse buccale, conjonctivale, anale, qui hébergeait, avant tout traumatisme, les microbes pathogènes, ses commensaux habituels, qui offre aux parasites ennemis l'occasion d'exalter leur virulence à ses propres dépens.

Il est souvent facile de suivre, heure par heure, à propos par exemple d'une lymphangite aiguë d'un membre

compliquée d'adénite suppurative, la progression des germes pyogènes. D'autres fois, au contraire, le chemin parcouru échappe à l'observation. L'ongle incarné donnant, à distance, naissance à une adénite inguinale, en fournit aisément la preuve.

Dans le premier cas, les cultures infectieuses se sont produites le long des vaisseaux lymphatiques et les germes virulents ont sûrement immobilisé les cellules blanches de la région, thrombosé le canal et interrompu plus ou moins complètement le cours de la lymphe.

Dans le second cas, inversement, les germes pyogènes ont été véritablement embolisés dans le torrent lymphatique. Ce saut, à grande distance, avec arrêt au niveau des filtres naturels représentés par le système ganglionnaire, n'a pu se produire, selon toute vraisemblance, que par l'intermédiaire des cellules blanches Quelques-unes d'entre elles, infectées au milieu du foyer d'origine, ont pu néanmoins rester encore assez mobiles pour accomplir un long trajet sans stagnations appréciables. Des arrêts intermédiaires ont pourtant lieu fréquemment : les lymphangites nodulaires, suppuratives ou non, évoluant par poussées ascendantes, en font foi.

La porte d'entrée des germes peut être plus minime encore qu'on ne la voit dans la tourniole ou lors du développement d'un ongle incarné. La piqûre anatomiqiie, qui inocule parfois des germes pyogènes ultra-virulents, peut parfaitement passer inaperçue et la culture la plus phlegmoneuse ne se développer, quelques jours plus tard, qu'au niveau du bras, de l'aisselle ou de la paroi thoracique.

L'effraction est encore plus insignifiante que l'érosion de la piqûre anatomique, quand le passage des germes les plus virulents s'effectue à travers une muqueuse réputée saine :

cela a lieu fréquemment au niveau de l'amygdale, parmi les anfractuosités des cryptes folliculaires intactes; l'amygdalite phlegmoneuse, le phlegmon péri-amygdalien peuvent alors apparaître et, loin de vacciner par une première atteinte, récidiver une ou plusieurs fois chaque année.

b) dans sa progression, le pus est capable de suivre les conduits ou canaux naturels. Il s'agit, le plus habituellement alors, d'une inflammation muco-purulente développée à la surface d'une muqueuse envahie par les cultures d'un germe p)'ogène unique ou associé à d'autres microbes pathogènes.

A la surface d'une muqueuse enflammée, les cellules purulentes subissent les injures les plus variées ; il est rare qu'elles conservent longtemps une vitalité suffisante pour, s'étant chargées de germes pathogènes, traverser k nouveau, en sens inverse cette fois, les différentes couches de la muqueuse et transporter ailleurs ces éléments de destruction. Elles y arrivent pourtant encore quelquefois, surtout quand les progrès de la suppuration ont détruit par ulcération diverses parties du revêtement de la muqueuse. (Voy. Inflaram. des muqueuses).

Il ne faut pas croire que les lois de la pesanteur dirigent seules, comme cela a lieu, par exemple, au niveau des bronches (bronchites, broncho-pueumonies secondaires), la progression et la dissémination des foyers purulents. Les mêmes accidents surviennent également au niveau de la muqueuse genito-urinaire, créant ainsi les pyo-salpingites secondaires à la vaginite ou à l'endométrite, aussi bien que la pyélonéphrite ascendante consécutive à la cystite purulente (lésions diverses du rein chirurgical). Force est bien, dans ces

cas, d'admettre que les cultures des germes pyogènes se sont succédé par continuité, suivant une marche inverse de celle des liquides contenus dans ces conduits. Là, véritablement, les globules purulents ne semblent avoir à jouer qu'un rôle effacé.

Il est vrai que, parfois, ainsi qu'on le voit dans lablennorrhagie compliquée de coopérite, d'épididymite, ou de cystite et de pyelo-néphrite, on est en droit de demander à la bactériologie si un seul et même germe pyogène a été l'agent provocateur des diverses lésions inflammatoires évidemment secondaires à la première culture. Il se peut, en effet, que ces complications soient simplement occasionnelles et aient été produites par une autre cause pathogène (associations microbiennes, infections secondes).

Les angines aiguës compliquées d'otite moyenne suppurée et de périostite mastoïdienne phlegmoneuse rentrent dans le même cadre. Il est évident que, dans ces cas, ce n'est pour ainsi dire jamais le pus qui, en nature, passe de la gorge dans la trompe d'Eustache pour, de là, aller inoculer les alvéoles du rocher.

Nous en avons dit assez, il me semble, pour donner l'impression des problèmes soulevés par cette question intéressante de la progression du pus à travers les voies naturelles.

c) Il nous reste, pour compléter rapidement l'ensemble du sujet, à parler des embulisatious infectieuses, pyogéniques? par les voies sanguines ou lymphatiques.

Partons d'abord d'un fait bien établi: parce qu'on ne rencontre d'ordinaire aucune trace de pus dans le sang ou dans les gros canaux lymphatiques (dont l'examen est si souvent

négligé au moment des autopsies), même dans les cas les plus graves de suppurations étendues terminées parla mort, il ne faut pas en conclure que les microbes pyogènesne sont pas passés dans le sang. La vérité est que la recherche des microbes dans le sang était, naguère encore, considérée comme assez ingrate, et quelque peut délicate pour la clinique courante.

Le sang contient souvent nombre de microbes pathogènes, pyogènes ou non ; (streptocoque, pneumocoque, b. coli, b. de la grippe, b. tuberculeux, etc.) ; mais ces microbes, dans ce milieu violemment agité et très oxygéné qui les bouleverse et les entraîne, demeurent souvent inertes, sinon inactifs. Cela dure jusqu'au moment où ils peuvent se fixer, seuls ou aidés de quelque cellule blanche qui les poursuit. On les voit se loger dans une cellule endothéliale ou au contraire la franchir, et, sortis du capillaire, exercer au milieu des espaces lymphatiques leurs fonctions destructives.

Les embolies microbiennes, lancées par le sang ou par la lymphe, s'arrêtent, soit au hasard des milieux organiques qu'elles traversent, soit au niveau d'un obstacle (lésion préexistante du tissu) qui modifiait les conditions circulatoires de telle région, voire même de tel organe antécédemment pathologique (').

A ce point de vue strict, il est évident que la progression des germes pyogènes à travers les canaux lymphatiques doit présenter souvent de grandes difficultés, tandis que l'embolisation par la voie sanguine peut permettre les sauts les plus étendus.

Ces notions, éclairées par les recherches microbiques,

i) V. Expérience de Max Schultze : Arthropaties tuberculeuses expérimentales. V. aussi Phlébites, artérites, endocardites infectieuses expérimentales, traumatiqnes, etc.

donnent la clef des métastases, objet pour nos pères des méditations les plus transcendantes. On comprend maintenant sans difficulté toutes les singularités des abcès métastatiques signalées par les auteurs anciens. La dysenterie qui n'est, à vrai dire, qu'un phlegmon diffus sous-muqueux de l'intestin causé par un microbe (l) encore mal isolé, jette dans le sang Porte des germes pyogènes banaux, sinon spécifiques, qui vont créer l'abcès dysentérique du foie, sans que, pour cela, la moindre lésion des veinules mésaraïques en soit l'élément pathogénique obligatoire.

De même, la pneumonie franche aiguë compliquée de pleurésie purulente, (pleurésie méta-pneumonique), ou même d'arthropathie purulente d'un genou se trouve aujourd'hui facilement expliquée.

Les complications purulentes d'une maladie aiguë non suppurative causées par le même germe, phlogogène dans son foyer d'origine, pyogène au niveau de ses foyers secondaires, comme le pneumocoque ou leBact. coli commune (2), n'étonnent plus, ne déconcertent plus nos cliniciens. Ils se contentent de chercher dans l'abcès de la plèvre, du sein ou de la fesse, secondaire à une broncho pueumonie, à la grippe, ou à la fièvre typhoïde, la variété du microbe pyogène, afin d'établir leur pronostic et, partant, leur traitement sur une base plus assurée.

Connaissant bien la fréquence de ces embolies secondaires, ils surveillent mieux leurs malades et traitent plus énergiquement les affections suppuratives, même en apparence les plus légères. Ils ont vu l'otitemoyenne, ou même externe,

(') Chantemesse et Widal. — Bull. Acad. de médecine, 18S8.

(2) Macaigne. — « Le Bacterium coli commune. Son rôle dans la Pathologie. » Paris, 1892.

suppurée donner lieu à l'abcès cérébral ou cérébelleux ; ils savent qu'il se loge d'ordinaire en pleine substance blanche, et loin du rocher (*). Ils savent aussi qu'une périostite alvéolo-dentaire, qu'un furoncle peuvent se compliquer d'ostéomyelite aiguë hyperinfectieuse. Ils n'oublient pas non plus que la fièvre typhoïde la plus bénigne peut s'accompagner d'abcès métastatiques. Ces abcès critiques sont souvent favorables (A. Chauffard) lorsqu'ils sont sous-cutanés et que la défervescence et la crise urinaire les viennent corroborer ; ils représentent des complications redoutables quand le pus va se collecter dans la plèvre ou dans la fosse iliaque et nécessite ainsi, à peine au milieu de la convalescence, d'énormes délabrements chirurgicaux.

Toutes ces notions modernes servent au praticien. Eclairé par les recherches microbiennes et par l'histoire des maladies, il comprend mieux, par exemple, pourquoi et comment ce que nos pères appelaient la constitution médicale, le génie épidémique, a manifestement aggravé, au moins en Europe, depuis les dernières épidémies de grippe, la plupart des maladies pyogéniques. L'otite, en effet, les pleurésies aiguës, les péri-phlébites, la parotidite, les broncho-pueumonies elles-mêmes suppurent, de nos jours, plus souvent et plus vite que jadis.

Ainsi, la médecine pratique tire profit, au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, des recherches anatomo-pathologiques et bactériologiques, aussi bien au reste que des autres travaux de laboratoire.

(*) Le pus des abcès cérébraux ou cérébelleux est presque toujours d'une consistance glaireuse et d'une couleur verdàtre bien caractéristiques. Parfois cependant on l'a trouvé gangreneux et d'odeur repoussante (Fernet).

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