II. — EXSUDATS SÉRO-FIBRINEUX Sérosités inflammatoires

Les exsudats fibrineux que nous venons d'étudier représentent pour une membrane séreuse le prototype de l'inflammation aiguë, franche. Nous avons fait, volontairement, abstraction de la quantité plus ou moins négligeable de liquide séreux qui accompagne alors l'apparition de la fibrine.

Cette sérosité inflammatoire a cependant une valeur importante, alors même qu'elle existe en minime quantité : Elle rappelle à l'observateur le rôle physiologique des membranes séreuses, organes de glissement. Suffisamment lubréfiées à l'état normal, elles contiennent toujours dans leur cavité quelques grammes d'un liquide dont la composition chimique est, à la vérité, assez mal établie. Une exception peut toutefois être faite en faveur de la sérosité péricardique (').

On sait, d'une manière générale, que les sérosités normales sont des liquides albuminoïdes, jaune clair, un peu

(') A l'état normal, le sac péricardique contient, chez l'homme, un liquide citrin, non filant, légèrement visqueux, qui présente ce caractère important de posséder souvent une notable quantité de fibrinogène, ainsi que le montrent les analyses suivantes :

Auteurs

Sérosité péricardique norma

e (pour 1000)

eau

fibrinogène

fibrine

albuminoïdes

sels

Gorup Besanez . . . .

9t>t>>io

Gorup Besanez . .

1 gr. à 2,60

visqueux, alcalins, contenant des globules blancs et se rapprochant de la lymphe et du plasma sanguin, sans avoir cependant la même composition chimique (A. Gautier).

On peut supprimer de la liste des sérosités le liquide céphalo-rachidien , qui en diffère radicalement ('), et dire que les sérosités ne sont guère connues qu'à l'état pathologique.

Les différents processus inflammatoires, les gênes circulatoires produisent tour à tour et souvent, à mon avis, simultanément des perturbations nutritives, non seulement dans les organes recouverts par des membranes de glissement, mais dans l'intimité même de ces séreuses. Or, ces souffrances aiguës, subaiguës ou chroniques, ont pour résultat une exhalaison anormale de sérosité dans la cavité virtuelle qui s'ouvre pour la recevoir. A la quantité exagérée de liquide ainsi produit correspond, sans conteste, toute une série de modifications qualitatives; si bien que la plupart, sinon la totalité des analyses chimiques publiées représentent des sérosités pathologiques. La valeur de ces analyses, si absolue soit-elle pour chacune d'elles prise isolément, devient à peu près nulle aux yeux de qui veut étudier dans leur ensemble les sérosités inflammatoires. On notera d'ailleurs que les diverses séreuses peuvent et doivent même ne pas sécréter des liquides inflammatoires identiques.

Epanchements péricardiques

La sérosité normale la mieux connue, le liquide péricardique, est précisément celle que, à l'état pathologique, la

(') Le liquide céphalo-rachidien est, comme on sait, non coagulable, et ne contient ni fibrinogène, ni sérine et pour ainsi dire pas de sérum-globuline ; ses sels sont plutôt ceux du plasma musculaire que ceux du plasma sanguin (A. Gautier); enfin il renferme o£r, 02 à isr,i6 (pour 1000) de pyrocatcchine, phénol diatomique qui s'élimine par les urines sous forme d'acide sulfo- conjugué. (\. Gautier).

clinique ne permet pour ainsi dire jamais d'obtenir sur le vivant. Après la mort, les liquides inflammatoires subissent des altérations qui troublent les résultats d'une analyse. En outre, la péricardite avec épanchement est assez rare (en dehors de la tuberculose) et assez peu rapidement mortelle pour rendre presque introuvable une analyse complète et moderne des épanchements inflammatoires du péricarde.

Nous négligerons pour le moment, les épanchements sérofibrineux du péricarde, les lésions histologiques de cette membrane devant, au contraire, nous servir utilement plus tard.

Epanchements pleuraux

La plèvre est la séreuse par excellence quand il s'agit d'étudier les épanchements séro-fibrineux séreux et sérohémorrhagiques. Ce sont donc les pleurésies avec épanchement qui nous serviront de type. Il faudrait bien se garder de généraliser aux autres membranes les conclusions qui résulteront de nos recherches sur les épanchements pleuraux. Nous pourrons, en effet, bientôt constater maintesdifïérences.

Ceci dit, voyons ce que la chimie nous révèle à propos des épanchements séro-fibrineux de la plèvre.

Une première remarque s'impose au préalable : le liquide pleurétique extrait par la ponction sur le vivant offre des caractères généraux physiques et chimiques qui n'ont, au point de vue du diagnostic des lésions anatomo-pathologiques, qu'une valeur relative. Par cela même qu'il ne contient que des traces de fibrine, on n'est point en droit d'en déduire que les lésions de la plèvre ne sont pas très aiguës, la fibrine d'ordinaire s'étant en grande partie précipitée sur les deux feuillets de la séreuse. Souvent donc le liquide extrait ne représente qu'une lésion résiduale.

Inversement, lorsque, (ce qui est exceptionnel dans les pleurésies séro-fibrineuses simples, c'est-à-dire non pyogéniques,) la ponction amène quelques flocons fibrineux en même temps que le liquide, il ne faut pas en conclure nécessairement à une épaisseur extrême des fausses membranes précipitées sur la surface de la séreuse.

Caractères physiques généraux des liquides pleurétiques. — Les sérosités inflammatoires de la plèvre possèdent un certain nombre de caractères physiques et chimiques généraux communs qui, somme toute, ressortissent à l'anatomie pathologique. Les liquides pleurétiques sont habituellement fluides, non filants, mousseux, d'une couleur jaune ambrée, habituellement louche, tirant parfois sur le vert, souvent dichroïque, brunâtre au contraire et même rougeâtre lorsque les globules rouges du sang s'y trouvent mélangés en forte proportion. Leur odeur est fade, parfois aliacée. La densité de ces liquides oscille entre 1,022 et 1,010, d'autant moindre, à ce qu'il semble, que l'épanchement est moins inflammatoire (*).

Coagulabilité spontanée. — Nombre de ces liquides sont spontanément coagulables par la simple exposition à l'air. Cette coagulabilité des sérosités pleurétiques est très variable, bien que causée toujours par la précipitation de la fibrine. Tantôt, en effet, (comme je l'ai pu voir une fois il y a quelque vingt ans, alors que le monde médical, doté de la merveilleuse méthode des ponctions aspiratrices, pratiquait avec frénésie la thoracenthèse au début même de la pleuré-

(') La densité des liquides pleurétiques prises à 150, permettait à Méhu (Chimie médicale, p. 203) d'établir un pronostic intéressant : tout liquide pleurétique donnant plus de i;oi8 et se coagulant bien indiquait pour lui une inflammation franche aiguë, destinée à guérir d'autant plus vite que le coagulum était plus ferme. Au-dessous de i,ois, il s'agirait d'un hydrothorax.

sie), le liquide se coagule, à peine sorti de la plèvre, dans les instruments qu'il traverse ; tantôt, ce n'est qu'au bout de quelques minutes, et quelques heures que le caillot se forme ; tantôt enfin il faut attendre 24-48 heures avant de voir le phénomène apparaître.

D'autres fois le liquide ne se coagule pas, la fibrine manque totalement, mais l'analyse chimique permet d'y déceler et d'y doser le fibrinogène, comme si le liquide faiblement inflammatoire avait manqué de quelque substance, ferment du fibrinogène ou sels de chaux en proportion suffisante, pour opérer sa coagulation spontanée.

Par contre, dans certains liquides pleurétiques franchement phlogogènes débarrassés de leur fibrine, on peut observer encore, pendant les 48 heures suivantes, une nouvelle (') coagulation de fibrine, susceptible de se répéter à plusieurs reprises.

La proportion exacte de fibrine contenue dans un liquide pleurétique est beaucoup moindre qu'on ne pourrait croire, à première vue. Le caillot qui se précipite au milieu du liquide, enserre dans ses mailles une énorme quantité de sérosité et l'on est fort surpris de n'obtenir par la pesée que quelques centigrammes de fibrine par litre, alors que la masse tremblottante paraissait énorme ; 0^,40, osr,8o, 1 sr. pour mille sont des chiffres habituellement constatés.

Ce n'est donc pas exagérer que de représenter les épanchements séro-fibrineux de la plèvre, même les plus franche ment inflammatoires, comme des liquides à peu près complètement dépouillés de la fibrine exsudée dans la cavité séreuse.

(M Méhu. — Traité pratique et élémentaire de chimie médicale, 1878, p. 198.011 peut répéter cette séparation de la fibrine toutes les douze heures pendant deux jours et davantage. Après 24 heures cependant, on n'obtient plus que de faibles doses.

Il existe cependant de nombreux exemples de lésions inflammatoires de la plèvre dans lesquels la fibrine existe en proportions minimes, aussi bien à la surface de la membrane que dans le liquide exsudé ; il s'agit alors de pleurésies séreuses, révélatrices d'une phogogénie minime. Ces inflammations séreuses, subaigiies, établissent des transitions insensibles avec les variétés, plus nombreuses qu'on ne croit, des inflammations exsudatives décrites encore de nos jours sous le nom à' hydrothorax.

Examen histologique.

Les caractères histologiques des épanchements pleurétiques ont une importance considérable en clinique. L'examen microscopique d'un liquide pleural doit se faire : a) extemporanément et, comme l'a si bien démontré le Professeur Dieulafoy (*), cette pratique sert utilement au diagnostic, au pronostic et même au traitement de la maladie; b) au laboratoire, afin d'y rechercher les microbes pathogènes et toutes les autres causes possibles d'inflammation pleurale (cellules cancéreuses, actinomycose, échinocoques, etc.)

a) Examen extemporané, l'examen extemporané permet de reconnaître les globules blancs et les globules rouges épanchés et d'en compter le nombre.

Tous les épanchements pleuraux contiennent des leucocytes et des hématies ; les liquides histologiquement purulents ou histologiquement hémorrhagiques (2) sont ceux qui offrent de ces éléments cellulaires une proportion anormale. Un liquide pleural ne commence à devenir histologiquement pu-

C1) Dieulafoy. — Pathologie interne, T. I, p. 302.

(2) Robert Moutard-Martin. — « Pleurésie hémorrhagique, » Thèse 1878.

rulent qu'à partir d'une centaine de leucocytes par millimètre cube ; il sera, de même, réputé histologiquement hémorrhagique quand il contiendra 'plus de 3000 hématies par millimètre cube.

L'étude extemporanée d'un liquide pleural permet encore d'y reconnaître les réseaux de fibrine fibrillaire autour desquels les leucocytes se tassent aisément.

h) Examen méthodique, microbie ; cultures, inoculations. L'examen méthodique d'un liquide pleural comporte la recherche des microbes pathogènes par les réactifs colorants et par la méthode expérimentale (cultures et inoculations aux animaux de laboratoire) (*).

La recherche sur lamelles des microbes qui peuvent exister dans un liquide pleurétique ne laisse pas d'être fort aléatoire, quelque nombreuses que soient les prises du liquide et les lamelles préparées à cet effet. Il faut une telle série de circonstances heureuses, que la règle presque inévitable est une constatation négative, même quand on a pris soin d'utiliser le fond du verre et les exsudats fibrineux.

Les cultures sur milieux appropriés et les inoculations seules donnent quelque sécurité. Encore est-il nécessaire de multiplier les tubes à expérience et de forcer les doses de liquide à injecter soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané des lapins, cobayes ou chiens que l'on se propose de mettre en expérience. Les streptocoques, les pneumocoques, les staphylocoques et le bacille tuberculeux de Koch, isolés ou associés, sont les hôtes les plus habituels de la cavité pleurale enflammée, mais non suppurée.

(!) Gombault et A. Chauffard. — « Etude expérimentale sur la viruleuse tuberculeuse de certains épanchements de la plèvre et du péritoine. » Soc. Med. Hôpitaux de Paris, avril 1886.

Toxicité expérimentale des liquides pleurétiques, toxines bacillaires. — Il est enfin un dernier mode d'expérimentation qui a pu être tenté sans danger à l'aide de liquides pleurétiques stérilisés par passage à travers la bougie Pasteur. La sérosité pleurale produite par une inflammation, d'origine, sinon de nature tuberculeuse, contient en proprotions variables des substances toxiques, pyrétogènes à la façon de la Kochine. Son injection dans l'organisme d'un sujet soupçonné ou atteint ostensiblement de tuberculose doitproduire la réaction pérituberculeuse si remarquablement décrite par Koch. Quelques cliniciens ont tenté sur l'homme cette expérience intéressante et facile à produire au laboratoire sur les animaux antérieurement tuberculisés, Debove, Birch- Hirschfeld, etc.

La recherche de la toxicité expérimentale des liquides pleurétiques, ainsi d'ailleurs que des autres sérosités inflammatoires de l'organisme, est un chapitre encore à peine ébauché mais qui semble, si j'en juge par quelques essais, promettre d'intéressantes conclusions En présence d'un diagnostic incertain ce moyen d'investigation me paraît fort utile.

Examen chimique.

L'examen chimique des liquides pleurétiques a exercé la sagacité de nombreux auteurs (2). Le dosage de la fibrine attire surtout l'attention, puisque les proportions de cette substance étrangère à l'organisme semblent bien correspondre aux degrés des processus inflammatoires.

(*) J'ai pu m'assurer que l'inoculation sous-cutanée, intra-péritonéale, intra-pulmonaire de liquides pleurétiques stérilisés à la bougie Pasteur ne produit, sur les cobayes et sur les lapins sains, aucun désordre appréciable, même employée à doses massives. Les cobayes tuberculisés depuis un temps variable réagissent vivement, quand le liquide pleural provient d'un malade tuberculeux.

(2) Méhu. — Archives générales de Médecine, 1872 et 1875.

TABLEAU A Liquides pleur étiques (')