II. — CONDITIONS MÉCANIQUES DES ÉPANCHEMENTS INFLAMMATOIRES

Je n'ai insisté sur ce chapitre intéressant des épanchements chyliformes des séreuses que pour montrer tout le parti que doit tirer de la chimie l'anatomie pathologi-

(') Pour ce qui est de l'âge des malades, 24 observations se décomposent ainsi :

Sur 24 cas :

Enfants 10 cas

Adultes • 4 —

Age mûr 5 —

Vieillard (So ans) 1 —

Age indéterminé 4 —

24 cas

donc, sur 20 cas bien spécifiés, on compte 14 enfants, adolescents ou adultes, c'est-à-dire plus des 2/3.

que, quand elle se trouve en présence d'un problème délicat.

Les mêmes remarques s'adresseront aux courtes réflexions qui vont suivre et qui ont trait aux conditions physiques qui président à l'évolution des épanchements inflammatoires des séreuses. Ce sera, si Ton veut, un paragraphe consacré au déterminisme mécanique des épanchements inflammatoires des membranes séreuses.

Déclivité des épanchements. — Règle générale, tout épanchement inflammatoire en voie de formation dans une cavité séreuse jusque-là saine, obéit aux lois de la pesanteur et gagne les régions déclives. Encore faut-il tenir compte de l'attitude habituelle du malade à cette époque. En outre, la cause qui a donné naissance à l'inflammation exsudative peut être disposée de telle sorte qu'elle agisse sur un point circonscrit de la membrane séreuse. La région frappée peut, elle aussi, être voisine ou éloignée du foyer phlogogène : si bien qu'on verra, par exemple, une pleurésie séro-fibrineuse abondante occuper la moitié inférieure de la cavité pleurale et respecter le sommet du poumon correspondant envahi par une colonie tuberculeuse nodulaire péribronchique, à peine naissante et encore assez éloignée de la coque pleurale pour n'y avoir déterminé aucune adhérence. Inversement un infarctus cortical du poumon, produit par une embolie ou plus fréquemment peut-être encore par une thrombose d'une branche de l'artère pulmonaire, occasionnera, autour de lui tout d'abord, puis dans l'étendue de la cavité pleurale, une inflammation séro-fibrineuse. Souventes fois séro-hémorrhagique, elle sera capable d'envahir, chez un cardiaque asystolique par exemple, la totalité de la membrane séreuse.

D'ordinaire, le processus inflammatoire, quelle qu'en soit

la cause, tend vite à se circonscrire, en vertu de la loi qui préside à la réaction inflammatoire d'un territoire quelconque du tissu conjonctivo-vasculaire. S'il arrive que la cause phlogogène agisse rapidement sur un point déterminé, non déclive, et qu'elle sollicite de la même façon une réaction de défense intensive, quoique circonscrite, il pourra se produire un épanchement localisé, très éloigné des régions habituellement vouées à la collection des épanchements. Telles seront les pleurésies avec épanchements circonscrites au sommet et en particulier dans les régions sous-claviculaires ; telles encore les péritonites partielles séro-fibrineuses, et même purulentes circonscrites au-dessus et au-dessous du foie (péritonites péri-hépatiques), en avant ou en arrière de l'estomac (') (péritonites pré-gastriques, rétro-péritonites) ; telles enfin les pleurésies médiastines et les péricardites précordiales.

Les lois de la pesanteur sont donc assez souvent violées lorsqu'il s'agit d'épanchements inflammatoires aigus. Certaines conditions anatomiques normales ou pathologiques préexistant à l'inflammation séreuse ou purulente peuvent également troubler l'harmonie générale des épanchements. C'est ainsi que les pleurésies interlobaires séreuses et surtout suppurées, qui ont été récemment l'objet de mémoires intéressants, sont, par le fait même de la disposition anatomique des scissures inter-lobaires des poumons, vouées à peu près nécessairement à un isolementqui tient leursproduits d'exsu-

(l) J'ai eu l'occasion d'observer récemment, à l'hôpital, un cas de péritonite suppurée d'origine puerpérale dans lequel les lésions péri-utérines, minimes et rapidement éteintes, avaient donné naissance à distance à une énorme collection purulente pré-gastrique circonscrite par le diaphragme, la rate et l'estomac, très virulente (streptocoques pyogènes) et cause unique de la mort survenue trois mois après l'accouchement.

dation éloignés des régions déclives de la grande cavité pleurale.

Les pleurésies et péritonites dites cloisonnées jouissent des mêmes apanages et peuvent produire, au haut de la cavité,, des épanchements considérables, alors que les poches les plus déclives contiennent peu de liquide.

Conséquences du volume et du poids des liquides épanchés. — Le liquide épanché dans une cavité séreuse occupe un espace et correspond à un volume plus ou moins considérable. Tout épanchement est un corps étranger pesant, toujours trop volumineux pour le bon fonctionnement des organes adjacents. Les conséquences en sont faciles à déduire et sont parfaitement connues ; quelques détails cependant méritent peut-être de figurer ici.

Déformations. Notons tout d'abord la série des défor-, mations produites par un épanchement liquide. Pour ce qui . est des parois thoraciques, la voussure ou saillie révélatrice . est, d'Une façon générale, bien mieux réglée par la qualité que par la quantité des liquides accumulés dans la plèvre. Les vastes pleurésies séro-fibrineuses immobilisant les côtes dans une grande étendue déforment proportionnellement moins la cage thoracique que les pleurésies purulentes circonscrites et, surtout, que les gros abcès sous-phréniques ou que les abcès de la convexité du foie.

Les vastes épanchements du péricarde, habituellement séreux ou séro-hémorrhagiques (car ils ressortissent presque nécessairement à la tuberculose) disloquent les pièces du sternum et les cartilages costaux d'une manière beaucoup moins apparente que les hypertrophies cardiaques ou que les cancers du médiastin.

Quant au péritoine, pour bten apprécier les déformations de la paroi abdominale, on doit faire entrer largement en ,

ligne de compte et presque sur le même pied que la quantité du liquide ascitique, le météorisme gastro-intestinal parfois excessif, prédominant même, qui raccompagne et la résistance variable des couches constitutives de la paroi abdominale antérieure. La distension des feuillets aponévrotiques imbriqués sur la ligne blanche, la tonicité vaincue des muscles grands droits, et des obliques de l'abdomen, les ruptures mécaniques ou même dystrophiques des fibres élastiques de la peau (cause réelle de vergetures indélébiles), sont autant de conditions pathogéniques qui s'associent, se succèdent ou se complètent dans nombre d'hydro-péritonites subaiguës ou chroniques. Les diverses variétés de hernies graisseuses de la ligne blanche, les hernies ombilicales ('), l'éventration en sont les conséquences les plus communes. La rupture de la peau de l'ombilic et l'établissement d'une fistule omphalopéritonéale constituent une complication excessivement rare dans l'ascite, assez commune dans la péritonite suppurée, dite idiopathique, surtout bien observée chez l'enfant.

Compressions d'organes, de tissus, d'éléments. Nous en avons assez dit pour montrer l'intérêt qui s'attache aux déformations ; rappelons maintenant les compressions produites par les épanchements. Ces compressions, on le comprend, sont des plus variées, souvent des plus compliquées. Quelques exemples en vont donner la preuve.

Les liquides inflammatoires exercent à l'intérieur des séreuses une pression centrifuge progressivement croissante comme la cause qui leur donne naissance. D'ordinaire, ce

(') La saillie de la cicatrice ombilicale causée par le liquide ascitique peut, lorsque la pression intra-péritonéale n'est pas trop élevée, être vaincue ; quand le liquide refoulé par le doigt alfluera à nouveau, la compression du doigt cédant, il lui arrivera parfois de donner naissance, en passant, à une série de vibrations (veine liquide) silencieuses mais très facilement accessibles au palper.

n'est pas brusquement, à l'instar d'une hémorrhagie, que la résistance des viscères sous-jacents à la séreuse est vaincue. L'inverse est plutôt la règle ; le poumon qui s'entoure d'un épanchement pleural aigu est à peu près régulièrement le siège d'un état congestif, d'une hypérémie plus ou moins étendue qui le soutient, souvent même le tuméfie et contribue, pour une large part, à l'ensemble des phénomènes locaux et généraux révélateurs de la maladie.

11 faut aux liquides inflammatoires qui s'infiltrent dans la cavité un certain temps et surtout une certaine pression, par conséquent un poids et un volume assez considérables pour déterminer dans la nutrition des tissus sous-séreux des troubles ressortissant véritablement à la compression. C'est dire que les lésions interlobulaires, inévitables au voisinage de toute pleurésie aiguë, appartiennent plus au processus phlogogénique causal qu'à la gêne mécanique exercée parles exsudats pleuraux sur la circulation sanguine et lymphatique du poumon. Plus tard cependant, la masse du liquide occasionnera sûrement des désordres locaux, très appréciables, par exemple, dans les grandes pleurésies avec épanchement séreux. On connaît l'aspect carnisé du poumon refoulé contre la plèvre médiastine. Le parenchyme pulmonaire recouvert d'une coque pleurale fibroïde plus ou moins épaisse est transformé en un tissu pour ainsi dire exsangue, ne crépitant plus, flaccide, grisâtre. La coupe donne au toucher l'impression d'un morceau de tissu musculaire et l'examen microscopique d'un fragment y démontre l'existence d'une inflammation chronique interstitielle, non-seulement interlobulaire mais aussi inter-alvéolaire souvent excessive et pouvant être généralisée à un lobe ou même à un poumon tout entier.

Sans aller si loin, on trouve dans la cavité péritonéale des signes non douteux de compression exercée par les épanchements ascitiques. L'œdème des membres inférieurs, l'oligurie et même l'anurie, les varices gastriques ou œsophagiennes (4), considérés à ce point de vue, ont une valeur importante.

Organes compressibles ou incompressibles. — Quoi qu'il en soit, et quelle que soit l'étendue ou la circonscription des lésions inflammatoires, un moment arrive où la transsudation du liquide s'arrête, vaincue par un équilibre relatif entre la résistance des tissus comprimés et la pression de plus en plus grande imposée à fépanchement. A ce point de vue, il est bon de se rappeler que la compressibilité des différents tissus ou organes est des plus variables. Un certain nombre d'organes sont normalement beaucoup plus comprimés que d'autres. Que l'on compare, par exemple, les poumons maintenus béants par le vide pleural, au cœur et, surtout, à l'encéphale comprimés de tous côtés parles tissus environnants. Les enveloppes des organes sont précisément destinées à les maintenir dans leur forme, par conséquent à exercer autour d'eux une compression déterminée. La dure-mère rachidienne en offre l'exemple peut-être le plus typique. Sans aller à des limites aussi extrêmes, les parois abdominales, fibromusculaires, compriment physiologiquement les viscères sous-jacents ; seulement, ici, la compression, loin d'être rigide, immuable, comme dans le canal rachidien ou dans la cavité crânienne, est modifiée incessamment, ne serait-ce que dans chaque temps de la respiration.

La compression varie donc, à l'état normal, pour ainsi

(') Letulle. — « Varices de l'œsophage ». Médecine moderne, 1890, p. 893.

dire à l'infini, selon les besoins de l'organisme. Il en est vraisemblablement de même à l'état pathologique. Le cœur, pas plus que le cerveau, ne peut impunément se laisser comprimer par des épanchements abondants ou prolongés. Les grands épanchements péricardiques sont exceptionnels et ne doivent guère se produire qu'à la condition d'une désorganisation progressive du sac fibreux péricardique (péricardite chronique tuberculeuse) lui permettant de céder à une distension lente ; encore cette distension de la séreuse réagit-elle alors surtout sur son feuillet pariétal. Un épanchement aigu du péricarde ne saurait devenir abondant, le cœur cédant presque immédiatement à la compression (mort syncopale du cœur).

La pachyméningite hémorrhagique suggère les mêmes réflexions à propos du cerveau : peu de caillots sanguins suffisent pour déprimer la surface des circonvolutions pariétotemporales et occasionner la compression cérébrale et la mort dans le côma. Dans ces cas, la rigidité immuable des parois du crâne joue, selon toute probabilité, son rôle, puisque, chez l'enfant, les épanchements séreux intra-arachnoïdiens peuvent devenir considérables (hydrocéphalie chronique externe) et comprimer largement l'encéphale, tout en refoulant les pièces osseuses du crâne.

Que dire, par contre, de la distensibilité excessive, parfois invraisemblable de la plèvre ou du péritoine et par conséquent des parois abdominales ? Là, la compression centrifuge exercée par les liquides épanchés pourra parfois déformer la courbure des cartilages costaux, forcer les membranes fibromusculaires des espaces intercostaux, ouvrir les orifices aponévrotiques fermés jadis par le développement normal du péritoine (hernies ombilicales, inguino-crurales, h. de la ligne

blanche, etc.), et même rompre les téguments de l'ombilic (hydrorrhée ombilicale).

L'énorme pression exercée sur les tissus sous-jacents à la séreuse par les grands épanchements inflammatoires explique aussi, pour une large part, la stagnation prolongée du liquide et sa difficile résorption. En effet, outre les perturbations apportées dans la tension sanguine et lymphatique des organes comprimés (écrasement des vaisseaux lymphatiques sous-séreux ainsi que des veinules d'origine), il existe encore une excessive difficulté dans les échanges osmotiques qui devraient s'effectuer à la surface de la membrane séreuse enflammée. Les phénomènes d'imbibition et de dialyse des matières albuminoïdes et des sels contenus dans l'épanchement sont arrêtés. L'épanchement s'est produit sous une influence active, positive, dans laquelle la pression sanguine modifiée agissait conjointement avec l'imbibition, avec l'infiltration de la membrane séreuse par des exsudats inflammatoires plus ou moins riches en sels. La poussée phlegmasique calmée, les reliquats du processus stagnent dans la cavité en attendant l'apparition des phénomènes vaso-moteurs nouveaux, réactionnels, qui favoriseront leur résorption.

Décompression d'organes. — Il est inutile d'entrer dans de longues explications pour rappeler que, de même que la compression, la décompression brusque des organes sousséreux est capable de produire dans ces tissus des lésions aiguës, accidentelles, souvent graves. L'évacuation opératoire d'un épanchement pleurétique peut, par elle seule, déterminer non seulement des phénomènes réflexes à distance (syncope, expectoration albumineuse, congestion pulmonaire) sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister ici, mais, aussi des désordres matériels, dont les plus importants sont les hé-

morrhagies intra-pleurales. La grande majorité, pour ne pas dire la totalité des pleurésies dites hémorrhagiques sont des pleurites néo-membraneuses devenant hémorrhagiques pendant la thoracentèse. Il faut remarquer, en effet, que le sang qui s'écoule mélangé intimement avec la sérosité inflammatoire pendant la ponction est composé de globules rouges et blancs très vivants. En outre on n'aspire pas de caillots sanguins anciens ou récents ; c'est au bout de quelques minutes que le caillot cruorique se précipite dans le réceptacle contenant le liquide ponctionné. Enfin, à l'autopsie des cas graves, on ne trouve pas dans les parties déclives de la plèvre la moindre trace d'une hémorrhagie ancienne. La pleurésie hémorrhagique, c'est, en réalité, une pleurite néo-membraneuse facilelement saignante. La ponction aspiratrice détermine dans les néo-membranes une diapédèse excessive, ou même y occasionne des ruptures capillaires d'autant plus faciles et nombreuses que la structure histologique de ces canaux est plus défectueuse.