I. TUMÉFACTION DES ÉLÉMENTS

Pour procéder par ordre, il faut analyser tout d'abord la part qui revient aux éléments cellulaires dans les processus hypertrophiques.

On sait que dans l'idée doctrinale de Virchow concernant l'inflammation cellulaire, la triple irritabilité physiologique de la cellule (irritabilité fonctionnelle, nutritive, formative), simplement exagérée, constitue le primum movens de la réaction inflammatoire : c'est Y inflammation parenchymateuse vraie, celle dans laquelle les éléments sollicités par la cause irritante commencent par exagérer leur vitalité

(') Virchow. — Pathol. cellul., p. 362. « Les premières manifestations de certains phénomènes inflammatoires ne sont autre chose que l'augmentation d'absorption de la cellule, acte tout à fait semblable à celui qui préside à V hypertrophie simple. »

Or, la nutrition exagérée d'un élément produit son hypertrophie et conséquemment, si aucune perturbation nouvelle ne survient, sa prolifération.

Voyons donc, quand elle a lieu, comment se manifeste cette hypertrophie cellulaire et commençons, comme nous l'avons fait pour les autres questions, par les éléments du tissu conj on et if.

Sans vouloir revenir sur la discussion critique et historique des doctrines, il est bon cependant de rappeler que parmi les exemples les plus convaincants fournis en faveur de l'inflammation parenchymateuse des organes, Virchow rapportait et figurait précisément la kératite parenchymateuse, c'est-àdire une inflammation aiguë des cellules fixes, donc interstitielles du tissu de la cornée. Ce « gonflement parenehymateux » des cellules fixes c'est bien le premier stade de l'inflammation cellulaire. C'est également un acte nutritif désordonné, souvent une cause de destruction, de mort pour l'élément trop rapidement surchargé de substances plus ou moins nutritives et assimilables.

Nous avons vu précédemment qu'une foule d'expérimentateurs, dans leurs recherches sur les processus inflammatoires subis par la cornée, ont établi, à la suite des belles recherches de Recklinghausen, que toute lésion irritative détermine dans les cellules fixes voisines une tuméfaction qui servira à la régénération des parties détruites. Nous avons également

(!) Virchow. — Loc. cit., p. 367. « Gonflenient ■parencJiymateux rend mieux ce qui se « passe. Il indique une certaine forme d'irritation, se distinguant des autres en ce que « les éléments constituants du tissu absorbent une plus grande quantité de substances et « s'agrandissent. Mais, il n'y a rien de plus que ces éléments agrandis. C'est donc une « sorte d'hypertrophie aiguë avec tendance à la dégénérescence », et plus loin, p. 370 : « c'est là l'inflammation parenchymateuse, le plus haut degré de l'irritation nutritive, « processus se rattachant immédiatement à Vhypertrophie. »

démontré que les cellules fixes du tissu conjonctif, quel que soit leur siège et quelle que soit leur variété, présentent les mêmes modifications au début des processus inflammatoires modérés. Nous avonsetudié en détail, à l'aide des mémorables recherches de Ranvier, l'hypertrophie aiguë de protoplasma cellulaire, consécutive au choc inflammatoire et nous l'avons montrée capable de réparer, avant la karyokinèse, les désordres produits dans le tissu.

S'agit-il des cellules adipeuses, qui réagissent moins vite que les cellules fixes ordinaires ? l'hypertrophie du noyau marche de pair avec la disparition de la graisse qui quitte le protoplasma, double preuve d'une perturbation nutritive excessive.

Les cellules endothéliales qui ne sont, nous croyons l'avoir surabondamment prouvé, que des cellules conjonctives un peu plus différenciées que les autres, passent par des stades hypernutritifs plus remarquables encore.

Ici, l'hypertrophie se caractérise tout d'abord par le changement de forme et la tuméfaction des cellules endothéliales, ces éléments du mésoderme, accidentellement différenciés, peuvent même récupérer alors, sous le coup de fouet de l'inflammation, leur mobilité héréditaire.

Dans la hiérarchie des éléments conjonctifs, les endothéliums des séreuses ou des vaisseaux ne constituent que des types encore faiblement spécialisés. Les cellules- cartilagineuses et les ostéoplastes représentent, au contraire, des êtres supérieurs, si l'on en juge du moins d'après les matériaux spécifiques élaborés par eux.

Or, dans l'inflammation, ces éléments cartilagineux ou osseux, tout en gardant la marque indélébile de leur origine, ne réagissent pas autrement que les cellules fixes.

Les expériences ingénieuses de Cornil et Ranvier (') sur le cartilage, destinées jadis à étudier l'inflammation dans les tissus invasculaires, sont, au point de vue de l'hypertrophie aiguë élémentaire, absolument irréprochables. La zone la plus périphérique d'un foyer de chondrite expérimentale est représentée par des cellules cartilagineuses plus grosses, plus nourries que dans les régions saines ; c'est en dedans, plus près du centre phlogogène, que commence l'hyperplasie des chondroplastes.

Il en est de même pour les ostéites : les ostéoplastes enclavés dans les trabécules osseuses voisines d'un foyer inflammatoire sont parfois plus accusés, augmentés de volume, mais bien rarement en voie de prolifération. On sait d'ailleurs quel rôle minime, plus spécialement passif, jouent dans l'inflammation de l'os, les ostéoplastes et les lamelles qui les contiennent.

Pour terminer cette esquisse générale de la première manifestation réactionnelle subie par les éléments de la série conjonctive mis en présence de l'inflammation, rappelons que les cellules musculaires, plus particulièrement peutêtre les cellules striées, réagissent de la même manière, c'està-dire en se tuméfiant, dès que le processus inflammatoire les vient atteindre.

Mais ici déjà, il s'agit d'éléments très différenciés dont le protoplasma a subi, par suite de lois biologiques qui nous échappent, une spécialisation et une adaptation des plus particulières. Aussi, la soi -disant hypertrophie aiguë qui les déforme ne présente nullement, on peut l'avancer sans crainte, un phénomène physiologique simplement exagéré. Il s'agit

(i) Cornil et Ranvier. — Hist. pathologique, T. I, p. 96.

de désordres plus complexes subis par un protoplasma hautement individualisé. Ces phénomènes, nous les retrouverons d'ailleurs dans une longue série de cellules spécifiques encore plus profondément différenciées si c'est possible. Ces cellules, nées aux dépens des feuillets ectodermique ou endodermique, ont reçu le nom générique â'épithëliums.

Tuméfaction trouble

On peut suivre, dans la cellule musculaire aussi bien que dans les épithéliums, la trace d'une perturbation nutritive aigûe bouleversant d'une manière grave la matière vivante. Virchow était le premier à le reconnaître en dénommant tuméfaction trouble cette lésion apparente (1). Il la regardait comme étant souvent le premier stade de la dégénérescence graisseuse ou de la nécrobiose (ramollissement direct) des éléments nobles. Sa conception des inflammations parenchymateuses était précisément basée sur la constatation de ces lésions aiguës des cellules parenchymateuses (épithéliums glandulaires et autres).

Lorsque Virchow considérait la tuméfaction trouble du faisceau musculaire ou de la cellule épithéliale comme la preuve d'une nutrition exagérée, il reconnaissait que cette surcharge subie parle protoplasma correspond souvent aussi à une nutrition défectueuse. De là à admettre qu'il puisse s'agir de Y intoxication aiguë, partielle ou générale, mortelle ou non, d'un protoplasma cellulaire, il y avait peu de chemin à faire pour les auteurs modernes.

(!) Virchow. — Loc. cit., p. 370 et 448. Dans la tuméfaction trouble, « ces parties « augmentent de volume, leurs contours s'agrandissent, leur densité devient plus considé- » rable, parce qu'elles absorbent une plus grande quantité de substance. »

Quels sont les caractères de la tuméfaction trouble ? Dans le muscle, où Virchow l'a bien isolée, les faisceaux primitifs, plus gros que normalement, sont également plus opaques, moins bien striés ; ils peuvent même avoir perdu leur striation, et leur substance est remplie de nombreuses granulations protéiques ou même graisseuses. Cette transformation granuleuse des faisceaux musculaires est très commune, on le sait, dans les maladies infectieuses aiguës, au cours desquelles l'élaboration de substances toxiques les plus diverses se produit au sein de l'organisme.

En s'élevant dans la série des éléments cellulaires, plus on rencontre de types rigoureusement spécialisés, plus on s'aperçoit de la simplicité de leurs réactions primordiales sous le coup de l'acte inflammatoire. Leur adaptation hiérarchique les rendant par cela même plus délicats, plus vulnérables, c'est encore la tuméfaction trouble qui constituera, presque toujours, leur première manifestation inflammatoire aiguë.

On arrive à cette conclusion en observant les lésions élémentaires des cellules épithéliales du rein, si remarquablement décrites par Cornil et Brault(1). V altération granuleuse des épithéliums des tubes contournés correspond à la tuméfaction trouble des autres observateurs, et les lésions qui la constituent représentent plus qu'une simple infiltration du protoplasma par un liquide albumineux ; car on y constate le bouleversement topographique des granulations protoplasmiques dont la striation fine et parallèle est supprimée. Si la lésion progresse, le noyau est extraordinairement distendu, et la mort de la cellule est, sinon inévitable, au moins imminente.

(*) Cornil et Brault. — Etudes sur la Pathologie du rein. Paris, 1884, p. 20.

Bref, il s'agit d'une dégénérescence granuleuse souvent compliquée de dégénérescence graisseuse, secondaire peutêtre à une nutrition exagérée mais certainement profondément perturbée (').

Pour le foie dont les cellules contiennent, à l'état normal, un si grand nombre de granulations de nature diverse, il est difficile, selon la remarque de Rindfleisch, de savoir où et quand commence la tuméfaction trouble, cette compagne habituelle des maladies infectieuses.

L'accumulation excessive de granulations protéiques dans le protoplasma cellulaire, autour du noyau, constitue la tuméfaction trouble et cache plus ou moins la masse nucléaire. Cependant certains auteurs, Cornil et Ranvier en particulier, affirment que le picro-carmin permet d'y déceler parfois deux et trois noyaux.

Il faut reconnaître que la signification de la tuméfaction trouble, au point de vue de Thypernutrition inflammatoire des éléments nobles, constitue un sujet encore discutable. Dans toute cellule atteinte par cette lésion, le microscope, qui révèle les disloeations moléculaires subies parle protoplasma, est loin d'y montrer concomitamment la seule preuve, aujourd'hui du moins indiscutable, de la vitalité exagérée de l'élément, c'est-à-dire les figures karyokinétiques.

S'il était prouvé, en effet, que la karyokinèse ne doit pas nécessairement accompagner la tuméfaction trouble du protoplasma, il faudrait accepter la possibilité d'une hypernutrition

(x) Cornil et Brault décrivent (Joe. cit. p. 34 et suiv.) l'hypertrophie des épithéliums du rein lié à la néphrite goutteuse, au diabète et à la tuberculose. Cette hypertrophie, qui peut être énorme, paraît (à l'exception peut-être des reins diabétiques) devoir être assez complexe, puisqu'elle se complique de la présence de nombreuses granulations protéiques et graisseuses intra-protoplasmiques.

extrême et prolongée de la matière protoplasmique, indépendante de tout travail comparable ou adéquat de la substance nucléaire (cytodiérèse ou karyokinèse). Or, hypertrophie considérable du protoplasma et simultanément, état prolongé de repos ou somnolence du noyau, voilà qui semble constituer un paradoxe biologique à peu près inacceptable.

A moins d'admettre, pour la tuméfaction trouble du protoplasma, une hypernutrition d'une rapidité hâtive, excessive à la fois et vite terminée par la mort de la cellule, avant Je début ou à peine au début du travail nucléaire. On confirmerait ainsi, d'une manière satisfaisante, l'opinion qui considère la tuméfaction trouble comme la manifestation d'une perturbation nutritive désordonnée, toujours menaçante pour la vie de l'élément, sinon toujours mortelle (dystrophie hypertoxique), et non comme la preuve d'une alimentation et d'une assimilation simple exubérantes.

Bouleversements topographiques

Pour en revenir aux cellules du foie, Rindfleich ajoute aux lésions susdites une tuméfaction notable des lobules hépatiques eux-mêmes. En outre, les travées épithéliales sont disloquées; la topographie cellulaire est bouleversée. Nous insisterons bientôt sur ces bouleversements topo graphiques des épithéliums glandulaires ; car ces lésions architectoniques peuvent, dans certains cas, jouer un rôle capital pendant les poussées inflammatoires qui les déterminent.

L'hypertrophie vraie, ainsi d'ailleurs que les hyperplasies aiguës des cellules hépatiques, ont été remarquablement étudiées par Kelsch et Kiener (4) dans leurs beaux travaux sur

(') Kelsch et Kiener. — Traité des Maladies des pays chauds. Paris, 1889.

l'impaludisme. Au cours de Yhyperémie hépatique, satellite des accès suraigus rapidement mortels, on constate déjà une remarquable hypertrophie des cellules hépatiques. Les trabécules épithéliales sont considérablement tuméfiées. Tantôt l'hypertrophie cellulaire est pure, tantôt elle s'associe ou cède même la place aux hyperplasies élémentaires; la trabécule offre alors l'aspect d'une large coulée protoplasmique bourrée de noyaux.

Les endothéliums des vaisseaux capillaires inter-trabéculaires participent d'ailleurs à ces hypertrophies et à ces hyperplasies.

Lorsque les lésions aiguës du foie palustre atteignent leur apogée, la glande présente les curieuses altérations décrites par Kelsch et Kiener sous le nom & hépatite miliaire. Les nodules ou foyers inflammatoires miliaires se montrent composés de colonnettes trabéculaires profondément bouleversées, plus larges qu'à l'état normal, variqueuses et contournées sur elles-mêmes par suite de l'hypertrophie souvent invraisemblable des cellules hépatiques qui les constituent.

La cellule hépatique peut y acquérir un volume double ou triple, présenter des noyaux multiples, offrir, en un mot, tous les signes d'une vitalité formative exagérée. Le tout, il est vrai, est souvent combiné avec une série de lésions dégénératives commençant plus volontiers au centre du nodule miliaire (dégénérescence graisseuse ou granulo-graisseuse), pendant que le pigment mélanique s'accumule dans les parois des vaisseaux inter-trabéculaires.

Mais, c'est surtout dans les formes chroniques de l'infection palustre, dans Yhépatite chronique parenchymateuse nodulaire, comme Kelsch et Kiener l'ont bien montré, que les hypertrophies et hyperplasies des cellules hépatiques jouent

un rôle capital. Le foie subit, dans ces cas, Y hyperplasie nodulaire parenchymateuse.

L'étude de cette lésion si curieuse a été reprise, avec le talent que l'on sait, par mon maître et ami Sabourin dans ses études sur le foie tuberculeux.

V hépatite nodulaire est essentiellement caractérisée par deux phénomènes importants :

i° Le bouleversement topographique d'un certain nombre de trabécules au sein du lobule hépatique de Kiernan.

2° L'hypertrophie hyperplasique des épithéliums du foie combinés en masses nodulaires. Dans le foie palustre, comme dans la tuberculose pulmonaire, ou dans les cardiopathies asystoliques, l'hypertrophie de la cellule peut devenir monstrueuse, tous ses diamètres ayant augmenté; elle peut être huit fois plus grosse que normalement (Kelsch et Kiener), réaliser ainsi une véritable cellule géante épithéliale munie de 2, 6 ou 8 noyaux, eux-mêmes en voie de multiplication directe ou indirecte (1). Il est vrai que, chez le paludéen, cette

(l) Pour bien juger des dimensions anormales que peuvent alors acquérir les cellules hépatiques, il est bon de se rappeler les dimensions normales accordées par les histologistes à ces éléments. Frey, Histoï. (p. =,74) estime qu'une cellule hépatique mesure, en moyenne, 18 p. à 22;j., 6 (au minimum : 13a, 3 au maximum : 28a, 2). Le noyau acquiert 21J., 6 à 6[jl, 4. La trabécule hépatique présente sur sa coupe, une cellule par rangée ; deux cellules se montrent aux points d'entrecroisement.

Pour Kœlliker, Histol. (p. 556) la cellule hépatique mesure, en moyenne, 18 u. à 26 a (avec un minimum de 13 \x et un maximum de 35 \x). Le noyau aurait de 6 à 9 jj. et est souvent double. La trabécule n'a o^une cellule en largeur sur la coupe horizontale.

L'estimation de l'hypertrophie trabéculaire doit donc être établie, non seulement d'après les chiffres extrêmes observés, mais encore d'après la moyenne des mensurations obtenues sur un point donné. Dans un de mes cas d'hépatite nodulaire palustre, quelques trabécules bouleversées des nodules mesuraient, au centre des nodules, 28 a et 32 [jl, tandis que celles de la périphérie du nodule, quoique ne paraissant pas comprimées par le parenchyme adjacent, ne dépassaient pas 20 ;j. et 22 \x.

De même, dans un cas d'hyperplasie nodulaire du foie, chez un tuberculeux, certaines travées centrales du nodule, mesuraient 25, 30 et 35 \x. J'ai même pu en mesurer qui y atteignaient so et 56 \x.

D'autre part, j'ai pu isoler, sur le bord d'un de ces nodules hyperplasiés, une énorme cellule hépatique mesurant 50 ;j. sur 42 \x et munie d'un seul noyau ayant 16 [J. sur 14 \x.

cellule, surtout au niveau des travées périphériques du nodule, se montrera souvent infiltrée de graisse ou d'un pigment biliaire jaune d'or, indices sûrs d'une vitalité très défectueuse.

Quoi qu'il en soit, dans l'hyperplasie nodulaire, les trabécules peuvent être triplées, quadruplées même de volume, rester encore régulièrement radiées, ou plus fréquemment devenir irrégulièrement sinueuses et bosselées.

Ces coulées trabéculaires atypiques présentent souvent à leur centre les ébauches d'une disposition tubulée, rendant ainsi grossièrement visible, grâce aux concrétions biliaires qu'elles renferment, les dispositions canaliculaires intra-trabéculaires, origine réelle des radicules biliaires (Sabourin).

Toutes ces perturbations topographiques et hypertrophiques des trabécules hépatiques péri-porto-biliaires tiendraient, pour Sabourin, aux lésions catarrhales toxi-infectieuses subies par les canalicules biliaires qui leur correspondent dans l'espace porte voisin.

Sans vouloir rejeter une telle explication, et tout en nous rappelant que cette individualisation de quelques travées épithéliales, sur les bords de l'espace de Kiernan, a été un des plus saisissants arguments invoqués par Sabourin à l'appui de sa belle conception du lobule biliaire, nous devons déclarer que, dans quatre cas d'hépatite nodulaire des tuberculeux et dans un cas d'hyperplasie nodulaire palustre, nous n'avons pu découvrir trace d'angiocholite dans les espaces portes voisins des nodules.

Nous aurons à revenir plus loin sur l'importance des bouleversements topographiques des épithéliums glandulaires. Qu'il nous suffise de déclarer, pour le moment, que cette libération des cellules parench)rmateuses, par un travail inflammatoire bien ou mal déterminé, peut s'expliquer de plusieurs

façons, sans qu'il soit nécessaire de faire appel à une lésion préexistante des canaux excréteurs sous-jacents, on a le droit d'admettre que les trabécules glandulaires, pour ce qui est du foie, retrouvant de la sorte une certaine autonomie, reçoivent d'elles-mêmes, au milieu des sucs nutritifs adultérés qui les baignent, le molimen perturbateur. Lorsqu'il s'agit de travées épithéliales dépourvues de canalicules excréteurs, comme cela a lieu pour la capsule surrénale et la glande pituitaire, par exemple, l'explication proposée par nous devient à peu près la seule acceptable.

Il me paraît inutile de multiplier davantage les exemples d'hypertrophies aiguës des épithéliums glandulaires. Les glandes canaliculées ne semblent pas différer, à ce point de vue, de la glande hépatique. Le pancréas, les glandes gastriques, les glandes de Lieberkiihn, peuvent, selon les cas, offrir des altérations semblables, décrites sous le nom d'hypertrophie aiguë et de tuméfaction inflammatoire.

De tous les détails qui précèdent, ressort une première série de conclusions :

i° En présence d'une cause phlogogène dont le mécanisme et la valeur pathogénique n'ont pas à entrer pour le moment en ligne de compte, les différents éléments cellulaires réagissent violemment, dès le début, chaque espèce selon ses moyens. Le premier effet appréciable est le gonflement et la tuméfaction de l'élément cellulaire ;

20 Les cellules mésodermiques récupèrent ou exaltent, dans une certaine mesure, leurs fonctions embryogéniques, en particulier leur motilité et leur contractilité : elles évitent, sans doute mieux, ainsi, les causes de mort qui les menacent;

3° Ce réveil des aptitudes fonctionnelles héréditaires semble

être, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus manifeste que la spécialisation de l'élément est moins élevée. Les endothéliums vasculaires, pour ne citer qu'un exemple, paraissent être, à ce point de vue, bien moins indépendants, moins libérables, si l'on peut ainsi dire, dans le cours des processus inflammatoires, que les endothéliums des séreuses si aisément mobilisables ;

4° De leur côté, les cellules épithéliales, ectodermiques ou endodermiques, souffriront d'une manière d'autant plus grave qu'elles sont plus hautement différenciées. Les épithéliums de revêtement et les épithéliums glandulaires se tuméfieront et verront sans tarder leur vitalité gravement menacée. Il semble même que les plus nobles de ces éléments, les cellules nerveuses, par exemple, ne puissent supporter une pareille perturbation sans être aussitôt frappés de mort au début même des processus inflammatoires.