STATISTIQUE

Depuis l’année 1919, nous avons relevé sur 20.793 accouchements, 71 observations de malades chez lesquelles ont été signalées des cardiopathies.

La proportion de ces malades à la Clinique d’accouchement et à la Maternité de Bordeaux, a été moins élevée que celles des statistiques publiées auparavant par différents auteurs, comme Vinay par exemple, qui donne le chiffre de 80 cardiaques sur 5.000 accouchements, soit un peu plus de 1 pour cent, tandis que nous en relevons seulement 3 pour mille environ.

Si cette diminution a pu être constatée d’une façon générale au cours de ces dernières années dans les services d’accouchement, la raison »’en serait-elle pas dans une connaissance plus approfondie actuellement qu’elle ne l’était autrefois du rhumatisme articulaire aigu, grand générateur des cardiopathies, et de son traitement ?

Suivant la nature des lésions, nos 71 observations se répartissent comme suit :

Ététrecissenient mutra lens LE CE ee". red InSuthisancennibrale RE Ru. 14 — Malaienirale SR MERE NU rs 6 — DÉRIONS OP IQUÉS CN TR ENST et ile 7 — Lésions complexes (aortiques et mitrales) 9 — Léon mdélinies "#22 fon Tes 12-— IDhEUSCSNN TE ISO En, EURE: 3 — Symphyse pleuro-péricardique ........ EE — Maladie de Roger Mers pee een l —

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Rétrécissement pulmonaire ...........

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Nous notons la fréquence relativement prédominante, déjà connue, des lésions mitrales, et parmi celles-ci, de rétrécissements qui, comme nous le savons, sont les plus fertiles en accidents gravido-cardiaques.

La gestation a été bien supportée par 38 malades; par contre, dans les 33 autres cas, il existait de l’insuffisance cardiaque d’importance variable.

Insuffisance cardiaque légère .......... 17 cas Insuffisante.Cardiaque grave ee: 11 —

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Notons que la rupture de l’équilibre circulatoire dans notre statistique est beaucoup plus fréquente qu’elle n’est signalée par les auteurs classiques. Sur 80 malades de Vinay — cité plus haut — il n’y en a que 8 qui ont présenté des accidents gravido-cardiaques avec 5 morts, et Champetier de Ribes rapporte 70 cas avec 5 accidents dont 3 mortels.

Par contre, les travaux plus récents indiquent des chiffres assez voisins des nôtres. Ainsi Couvelaire (1923) note 75 cas de cardiopathies avec 21 accidents; Murat, l’année suivante, 62 cas avec 33 accidents, et Hartemann (1927) 62 cas avec 31 accidents.

Nous n'avons pas pu établir à quoi est due cette augmentation de la proportion des accidents dans les statistiques récentes par rapport aux anciennes, et nous nous sommes demandés si elle n’était le fait des plus grandes fatigues professionnelles auxquelles sont soumises les femmes depuis la guerre de 1914.

On peut observer soit des accidents d’encombrement aigu de la petite circulation, soit des accidents d’encombrement progressif de tout l’appareil vasculaire, véritable systolie.

Mais nous savons depuis Peter que l'insuffisance cardiaque au cours de la grossesse, a une physionomie particulièrement caractéristique, et que les manifestations pulmonaires sont toujours prédominantes et dominent assez souvent complètement le tableau clinique sous la forme d’œdème aigu du poumon,

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Dans 8 de nos observations, sur 33 cas, il s’agissait d’œdème pulmonaire aigu, les autres cas concernant des aystolies ou des hyposystolies avec prédominance de phénomènes pulmonaires. La statistique de Murat donne 9 œdèmes sur 31 cas, et celle de Commandeur et Puig, 20 ædèmes sur 31 cas également. Comme ces auteurs, nous avons remarqué que cet accident est beaucoup plus fréquent au cours des suites de couches que pendant les autres périodes de la géstation.

Dans nos 8 cas, l’œdème pulmonaire est survenu cinq fois au cours du post-partum et trois fois seulement pendant la grossesse.

Mais l’œdème du poumon n’est pas la seule manifestation du fléchissement du myocarde après la délivrance utérine, et nous verrons que toutes les formes d’insuffisance cardiaque peuvent survenir après cette délivrance.

Sur 33 cas avec accidents cardiaques, nous avons relevé :

16 malades ayant présenté des accidents au cours des suites de couches.

Sur les 17 autres cas :

14 malades n’ayant présenté des accidents qu’au cours de la grossesse; = 8 malades n’ayant présenté des accidents que pendant l’accouchement.

L’insuffisance cardiaque des suites de couches.

Nous allons analyser les 16 observations de malades qui ont présenté de l'insuffisance cardiaque au cours des suites de couches — période qui, selon Commandeur et Puig, constitue le moment critique pour les cardiaques.

Dans le but de mieux mettre en évidence l’influence de cette période, nous classerons nos observations en trois catégories :

Cas où la grossesse a été mal supportée : 6 Cas intermédiaires V4 Cas où la grossesse a été bien supportée : 6

I. — Cas où la grossesse a été mal supportée. —— À cette catégorie appartiennent six de nos observations (I à VI).

Les quatre premières concernent des malades atteintes de cardiopathies valvulaires; les deux dernières, des gibbeuses à myocarde insuffisant.

L’insuffisance cardiaque s’est manifestée chez ces malades pour la première fois au cours de la grossesse, sauf dans l’observation [IT où la malade avait déjà présenté, antérieurement à ses grossesses, des accidents dyspnéiques.

Chez ces six malades, les accidents de la grossesse ont consisté surtout en accidents asystoliques et hyposystoliques d'ordre banal, sous forme d’œdèmes plus ou moins généralisés, sauf chez la dernière d’entre elles, gibbeuse (obs. VI) chéz laquelle il s'agissait d’une légère crise d’œdème pulmonaire de la fin de la grossesse.

Deux fois nous retrouvons des hémoptysies (obs. IT et III) accidents fréquemment signalés dans l'insuffisance cardiaque au cours de la puerpéralité.

L’accouchement a eu lieu deux fois à terme (obs. I et VI) une fois prématurément à 7 mois (obs. V). Enfin, trois fois on à eu recours à l’accouchement prématuré provoqué à 8 mois, pour asystolie progressive, par introduction d’un ballon chez une multipare (obs. II) par césarienne basse après échec de la méthode de Delmas chez une grande multipare (obs. IV) et par la méthode de Delmas chez une primipare (obs. ITT). Notons que celle-ci a succombé le 4 jour à des accidents péritonéaux liés à une déchirure du col étendue au segment inférieur.

Ce dernier cas dans lequel la cause de la mort est d’ordre obstétrical, mis à part, nous constatons que l'évacuation utérine a été suivie quatre fois d’une reprise rapide des accidents sous forme d’asystolie progressive à prédominance pulmonaire aboutissant à la mort entre le neuvième et le trentième jour des suites de couches. Seule la malade césarisée à 8 mois, a présenté une rapide amélioration de ses troubles et a guéri,

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Il est donc permis de se demander si chez les 4 malades qui ont succombé, une intérruption de la grossesse plus précoce ou par un procédé plus rapide, n’eut pas permis de réaliser une économie de la force de réserve du myocarde et d’arrêter ainsi sa déchéance progressive. ù

Par exemple, dans l’observation II où nous voyons les accidents hyposystoliques apparaître au 4€ mois et progresser lentement avec crises dyspnéiques et hémoptysies sans modifications sensibles par le traitement médical, il semble qu'avec une interruption de la gestation avant 8 mois et par césarienne, on aurait eu plus de chances d’éviter la mort pendant les suites de couches. :

L'observation XVII d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse que nous résumons à titre complémentaire, semble confirmer cette opinion. Nous y voyons une gibbeuse atteinte de troubles cardio-pulmonaires et présentant aussi, il est vral, un promontoire accessible loin, chez laquelle on pratiqua au début du travail une césarienne haute sous anesthésie locale, et chez laquelle les suites de couches ne furent marquées par aucun trouble cardiaque tandis que les deux gibbeuses de notre premier groupe d'observations à myocarde insuffisant, accouchées par les voies naturelles (dont l’une laborieusement, obs. VI) ont succombé.

II. — Cas intermédiaires. — À cette catégorie où des accidents légers -ont été observés pendant la grossesse et qui ne comporte aucun cas mortel, appartiennent nos observations VII à X.

Ces accidents ont consisté en essouflements, quelques crachats hémoptoïques, œdèmes légers, etc...

Observons que si, aux 14 malades de notre statistique qui n’ont fait des accidents que pendant la grossesse, nous ajoutons les 6.de la précédente catégorie (insuffisance cardiaque des suites de couches avec grossesse mal supportée, et les 4 de la présente catégorie (insuffisance cardiaque des suites de couches avec accidents légers pendant la grossesse) nous arrivons

à un total de 24 cas d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse, dont 10 soit 40 % ont présenté une continuation ou une réapparition des accidents dans les suites de couches avec 4 morts, soit 16 %.

Ces chiffres nous permettent de mesurer la gravité du pronostic chez les malades dont le myocarde fléchit pendant la grossesse; dans 40 % des cas, comme nous venons de le voir la délivrance utérine ne sera pas suivie d’une délivrance cardiaque, et 16 % de ces cas se termineront par la mort.

Mais déjà dans la présente catégorie de cas intermédiaires, les accidents des suites de couches, ne sont généralement plus en continuité relativé avec ceux de la grossesse comme dans la précédente catégorie; à l'exception de l’observation IX où une dyspnée intense survint après l’accouchement, il s’agit d'accidents à caractères tardifs survenus au

MIO SOUPE SES CO ODS EVE 1OSETOUE SE EDS EX 19-jour." .: =: Obs. VIII

Dans ces trois derniers cas, on voit qu'il existe entre l’évacuation utérine et les accidents, une période de calme et de tolérance, véritable intervalle libre.

Dans les 4 observations, les accidents sont d’ordre exclusivement pulmonaire : congestion (obs. VII) dyspnée intense (obs. X) et œdème pulmonaire aigu (obs. VIII).

III. — Cas où la grossesse a été bien supportée. — A cette catégorie appartiennent les observations XI à XVI.

Ici l'influence de la période des suites de couches ressort avec plus de netteté. La grossesse a évolué sans incidents, l’accouchement a été généralement normal, et au cours du post-partum éclatent soudainement des accidents que rien ne faisait prévoir.

Très souvent ces accidents sont la révélation de la cardiopathie jusque là ignorée.

Ils consistent le plus fréquemment en œdème aigu pulmo-

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naire {(obs. XI, XII, XIV, XVI). La crise, d'intensité variable, éclate comme «un coup de foudre dans un ciel serein. »

Quelquefois la crise récidive comme cela se voit dans l’observation XIT (au 8e jour et au 14e jour) et dans l’observation XVI (au 10€ jour et au 15e jour).

C’est ce tableau habituel d’ædème pulmonaire :

La malade est prise brusquement d’une oppression continue et progressive. Parfois apparaît comme prodrome une sensation de constriction et un chatouillement de la gorge qui provoque la toux. Celle-ci est brève et quinteuse; d’abord sèche, elle est bientôt accompagnée d’une expectoration rosée, saumonée. La dyspnée devient rapidement intense; la malade, pâle et anxieuse, ne peut parler, occupée qu’elle est de mettre en œuvre toutes les ressources de ses muscles respiratoires. à

À lauscultation qui doit être faite rapidement, on constate des deux côtés du thorax une pluie de râles fins, surtout à l’inspiration; le murmure vésiculaire est étouffé. Ces râles finissent par envahir peu à peu toute la hauteur de la poitrine.

Le pouls s'accélère progressivement; la tension artérielle est élevée.

Si une thérapeutique active ne vient pas soulager la malade, la situation devient de plus en plus tragique; le pouls faiblit, devient incomptable, les bruits du cœur s’assourdissent et, deviennent irréguliers; les urines rares, foncées, chargées d’albumine, diminuent progressivement : les crachats d’abord abondants se raréfient, et la malade meurt avec des symptômes d’asphyxie.

La crise dure habituellement quelques heures, mais elle peut se prolonger vingt-quatre et quarante-huit heures.

À l'exception des observations XI et XIIT dans lesquelles les accidents sont survenus presque immédiatement après l’accouchement, il s’agit ici nettement d'accidents tardifs. Selon Commandeur et Puig, c’est vers la fin de la première semaine, du 4e au 8% jour, que se produisent les accidents. Pour Harte-

mann la rupture de l’équilibre circulatoire a lieu du 1# au 4 jour. Dans nos observations, nous voyons que cette épo- Que est un peu plus tardive, allant du 8e au 19e jour.

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Chez ces quatre malades, il n’y a eu aucun fléchissement cardiaque entre l’accouchement et les accidents.

Commandeur s’est demandé s’il existait au cours de cet intervalle libre quelque signe capable de donner l’éveil.

L’ascension thermique à 37° 6 ou 389 a été signalée par lui. Nous ne l’avons retrouvée qu’une seule fois dans nos observations (obs. XIT) où la malade a eu un frisson et 389 la veille de sa première crise.

Nous pensons que lorsque la cardiopathie a été dépistée antérieurement (et elle devrait toujours l'être), la prise de la tension artérielle pratiquée en série pendant les suites de couches, comme il a été recommandé de le faire pendant la grossesse et le travail (Andérodias et Caubet), pourrait permettre de faire prévoir l’apparition des accidents.

Dans l'observation VIII, nous voyons qu’une élévation de la pression artérielle avait été constatée quelques heures avant la crise d’ædème pulmonaire. Elle est montée de 18/9 à 23/12, chiffre noté au moment de la crise.

Dans cette catégorie comme dans la précédente, toutes les malades ont guéri.

Au point de vue du pronostic, il est utile de mettre en regard des cas de cette catégorie, (c’est-à-dire des cardiopathies avec insuffisance cardiaque seulement pendant les suites de couches), le chiffre global des cardiaques demeurées latentes pendant la grossesse. Nous avons relevé plus haut 24 cas de mala-

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des ayant présenté de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse et 3 pendant l’accouchement, soit au total 27 malades. En soustrayant de la totalité de nos observations de malades atteintes de cardiopathies (71) ce chiffre, nous voyons que 44 cardiaques sont demeurées latentes pendant la grossesse. Pour ces malades, le danger, quoique beaucoup moindre, ne disparaît pas non plus après la délivrance utérine, puisque dans 6 cas, soit 14%, des accidents apparaissent au cours des suites de couches, généralement sous forme d’ædème aigu du poumon. :

Au point de vue de la gravité du pronostic, nous notons que la mortalité est nulle alors qu’elle atteint 16 % quand la cardiopathie est décompensée pendant la grossesse.

L'étude de ces trois groupes d'observations met donc bien en relief l’importance de la période des suites de couches pour l'insuffisance cardiaque :

La fréquence des accidents pendant cette période, 16 fois sur 71 cardiaques; le type clinique généralement caractéristique sous la forme d’accidents gravido-cardiaques à l’état pur : l’œdème aigu du poumon; le fait qu’ils peuvent être uniquement localisés à cette période, et même apparaître tardivement leur donne une physionomie clinique suffisamment nette pour considérer les suites de couches comme une véritable période critique chez les cardiaques, ainsi que le pensent Commandeur et Puig.

Les suites de couches apparaissent donc redoutables pour les cardiaques, comme elles le sont pour les tuberculcuses. Le médecin ne doit pas se méprendre sur l’état satisfaisant de la malade et la croire hors de danger dans les jours qui suivent la délivrance utérine, mais redoubler de surveillance pour ne pas voir éclater d’une façon brusque des troubles cardiaques plus ou moins graves, alors que tout allait bien jusqu’à ce moment.