PATHOGÉNIE

Nos constatations s’expliquent-elles par l’une ou l’autre des théories existantes de l’insuffisance cardiaque : mécanique, toxique, infectieuse ?

Il est difficile de répondre à cette question, aucune de ces théories n'étant capable à elle seule d'expliquer toutes les manifestations du fléchissement myocardique.

Nous savons qu’une circulation défectueuse entraîne des troubles dans tous les organes de l’économie et entre autres du côté des reins et du foie en favorisant l’intoxication. La résistance de l'organisme aux infections se trouve de ce fait diminuée et il n’y a rien d'étonnant à ce que les germes microbiens aient une prise sur l’organe primitivement atteint.

Ainsi les troubles présentés par les cardiaques peuvent être enchevêtrés et les trois théories, à un degré différent, semblent concourir à les expliquer.

Ce sont surtout les accidents tardifs des suites de couches qui paraissent spécialement intéressants puisqu'ils surviennent premièrement chez des malades dont le cœur n'avait jusque là Jamais ou très peu fléchi et avait résisté au surmenage de la grossesse et du travail et deuxièmement à une époque où tout travail supplémentaire paraît lui être épargné, l’utérus étant évacué depuis plusieurs jours.

Commandeur et Puig considèrent qu'il s’agit d’un myocarde à la limite de la tolérance et voient dans le mécanisme de l’involution utérine, une raison suffisante pour relier ces faits à la théorie mécanique : « Les changements circulatoires de la

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grossesse ont pu être bien supportés par le cœur de ces malades : un léger surmenage seulement et la grossesse va à terme ». « Subitement le cireuit fœtal étant coupé, la vanne ouverte au niveau de l'utérus s’est refermée et le courant sanguin venu du cœur gauche vient se heurter contre elle. Pendant ce temps la stase pulmonaire normale chez les mitrales (cas le plus fréquent) s’exagère, favorisée par la station couchée. Le travail du cœur gauche devient ainsi plus considérable; le cœur gauche lutte quelque temps, résiste s’il est robuste ou défaille brusquement, et c’est l’inondation pulmonaire. S1 la saignée vient le décharger, l'équilibre se rétablit aussitôt » (Commandeur et Puig).

C'est au moment de la suppression de la circulation placentaire après la délivrance que l’organisme essaie de s’accommoder à la réduction du réseau vasculaire résultant de l’involution utérine et de ses vaisseaux qui se vident peu à peu.

C'est à ce moment, dans le courant de la deuxième semaine

d’après nos observations, que la cardiaque à myocarde à la limite de la tolérance, est prédisposée aux accidents, c’est la période critique sur laquelle il convient d’insister. - Dans les cas de cardiopathie mal compensée, les accidents continuent graduellement après l’accouchement et subissent une aggravation généralement mortelle au cours de cette période critique.

Quant à la théorie infectieuse qui essaie d'expliquer l RE fisance cardiaque par des poussées d’endocardite, seule la température pourrait militer en sa faveur, mais la fréquence de cette dernière est faible, nous l’avons vu.

Le rôle de l’intoxication gravidique qui, nous le savons, explique certains faits d'insuffisance cardiaque pendant la grossesse et même d'insuffisance très précoce, ne paraît pas incapable d’être la cause de certains cas du fléchissement du myocarde dans les suites de couches. Nous ferons remarquer qu’on connaît des éclampsies tardives de cette période souvent expliquées par des circonstances spéciales, tels que les excès alimentaires et les traitements arsenicaux.