ETAT PHYSIOLOGIQUE COÏNCIDANT

22 ) Hyperexcitation, même à l'état de veille.

Tension normale à l'état de veille, mais trop forte

pour l'état de sommeil.

Insomnie à hypertension.

Rêves. — Sommeil agité.

Sommeil normal.

Rêves. — Sommeil agité.

Insomnie à hypotension.

o ) Anémie cérébrale complète. — Syncope.

Bien entendu, les chiffres ci-dessus n'ont aucune pre'tention à la précision mathématique : ils représentent approximativement les variations de la pression artérielle chez un adulte, suivant le degré d'excitation ou de fatigue du cerveau. Selon les cas individuels, chacune des divisions du schéma cidessus peut se rétrécir ou s'allonger d'un à deux cm. demercure; seule lahiérarchie des phénomènes importe. Entre les pressions excessives de 24 à 25 c. m., et le o qui équivaut à la s3'-ncope, à la cesse de l'énergie contractile du myocarde, toute une série d'états physiologiques et pathologiques s'étage dans l'ordre suivant :

7" Degré. — ■" Entre 20 et 2 5 c. m., non seulement le cerveau ne peut pas s'endormir, mais il est plus que réveillé, il est excité.

2^ Degré. — Entre 16 et 20 c. m., la pression sanguine est normale pour un homme adulte, éveillé; mais cette tension, tout à fait compatible avec l'activité du jour, est absolument incompatible avec le sommeil. Un adulte en bonne santé a 17 pendant le jour et 1 1 quand il dort. Si la tension 1 7 persiste alors qu'il cherche le sommeil, il y a insomnie, insomnie à hypertension.

4^ Degré. — La zone de sommeil normal, tout à fait calme, oscille entre 9 et 12 c. m. de mercure. Au-dessus et au-dessous de cette zone [3^ et 5® degré), il y a sommeil partiel, rêves, agitation nocturne, etc.

6^ Degré. — Le 6^ degré comprend les pressions tout à fait basses, celles que l'on rencontre chez les grands anémiques, chez les convalescents de la fièvre typhoïde qui sont littéralement en état d'inanition, etc. Ces malades, qui ont 8 à 12 c. m., pendant le jour, tombent, quand vient la nuit à 6, à 5, à 4 c. m. A ce degré-là, le cerveau, excité par le défaut même de nutrition, ne peut plus dormir : il a dépassé la limite de l'hypotension permise.

Ne sommes-nous pas, maintenant, en mesure d'opposer à l'ancienne classification reproduite par tous les auteurs (insomnies par irritation cérébrale directe, par excitation périphérique, par intoxication (i), etc.) une classification plus moderne, conforme à des données physiologiques moins banales, et susceptible de conduire à une thérapeutique pathogénique, rationnelle, que déjà l'on peut entrevoir ?

Dans son livre sur les Lois de Vhfpodermiey M. le D'' J. Chéron propose de diviser certains états morbides, au point de vue de la pathologie et de la thérapeutique générales, en maladies à hypotension

(i) Rien n'est plus loin de ma pensée que denier les insomnies ou les excès de somnolence par intoxication. Les expériences classiques de M. Bouchard sur les urines somnifères et les urines convulsivantes sont présentes à mon esprit ; mais peut-être ne s'agit-il encore ici que de degrés divers d'excitation de la cellule cérébrale, irritée jusqu'à la convulsion, et surmenée jusqu'au sommeil torpide, selon la violence du stimulus qu'on lui inflige. Mais cette idée mérite d'être développée plus que je ne saurais le faire ici.

et à hypertension artérielles. Je propose à mon tour de diviser pareillement les cas d'insomnie en deux groupes, selon que l'impossibilité de dormir coïncide avec un état d'extrême dépression ou d'extrême excitation du système nerveux central.

Les ifisomnies à hypertensioîi seront celles des tumeurs, des méningites, des encéphalites corticales, des émotions vives, des intoxications aiguës ou chroniques par le café, le thé, l'alcool, etc.

Les insomnies à Iiypotension seront celles de l'inanition, de la convalescence, de l'anémie, de la chlorose, de l'asystolie, de la neurasthénie, etc.

Ai- je besoin de dire que chacune de ces catégories est justiciable d'une thérapeutique en sens inverse, et ne voyons-nous pas clairement dans quel sens il sera bon d'agir dans l'un ou l'autre cas?

Traitement rationnel des insomnies à, hypertension et à, hypotension artérielle.

Il est certain (et je l'ai plusieurs fois constaté), qu'en faisant prendre un peu de caféine aux déprimés et du bromure aux excités, on remplirait correctement et strictement les deux indications thérapeutiques qui paraissent se dégager de tout ce qui précède. Mais pourquoi donc infliger aux malades l'usage de médicaments dont on ne peut impunément prolonger l'emploi, si d'autres moyens s'offrent à nous, aussi actifs, plus inoffensifs et plus simples?

Nous disions tout à l'heure que le problème de. l'insomnie est un problème de mécanique cérébrale : or il se trouve que, pour quiconque sait. les utiliser avec opportunité, les procédés de traitement phy-

siques, mécaniques, donnent des résultats de bien meilleur aloi que les médicaments chimiques.

Au lieu de prescrire à l'aveuglette du chloral ou de l'opium, raisonnons la conduite à tenir :

S'agit-il de malades présentant de Vhypertension artérielle, de l'excitation cérébrale par hypervitalité, si je puis dire?... Philosophiquement et pratiquement aussi, le mot excitation veut dire excès de force, énergie inutilisée : donc, ordonnez à vos malades de l'exercice physique ou du travail intellectuel, afin qu'ils usent l'excès de force de leur appareil nerveux central.

a) Exercice physique. — Si les circonstances 's'y prêtent, conseillez à vos énervés l'usage de la bicyclette : je ne connais pas d'exercice plus hygiénique, mieux adapté à l'organisme humain ; pratiqué avec modération — la médiocrité est ici la sagesse — il détend le système nerveux, débarrasse la force humaine de ses- excès, de ses scories, et la remet au taux normal .

Si ce moyen-là vous échappe, faites marcher vos malades une demi-heure ou une heure, à deux reprises, chaque jour : le moment le plus favorable est celui qui succède, après un instant de repos, aux principaux repas du jour. Un malade qui se couche, non pas épuisé de fatigue, mais simplement détendu par l'exercice physique, n'a plus d'agitation, ne ressent plus « d'impatiences dans les jambes », et le sommeil lui vient facilement.

b) Travail intellectuel. — Comme moyen d'apaisement en cas d'excitation ce'rébrale, le travail de l'esprit peut être d'aussi grand secours que l'exercice musculaire, à condition que l'on ait soin de ne plus travailler le soir, mais le matin au sortir de son lit. Le travail matinal procure, pour toute la journée, un grand apaisement d'esprit, tandis que le travail du soir, prolongé par vitesse acquise alors qu'on est couché, tient souvent éveillé plus longtemps qu'on n'aurait voulu.

Conseillez, en outre, aux malades qui ont quelque tendance à l'excitation, de s'astreindre à un régi7?ie alimentaire sobre. L'alcool est un grand ennemi du sommeil ; donné à dose suffisante, il endort pour un moment, mais il réserve pour le lendemain une irritation compensatrice, un énervement qui demeure, et qu'il faut redouter. C'est une vérité chaque jour mieux prouvée que la plupart d'entre nous mangent et boivent au delà de l'utile. A ces insomniaques, mesurez les aliments fortement azotés, les mets épicés, les aliments acides; donnez des viandes blanches, des œufs, des légumes verts; supprimez, autant qu'il vous sera possible, les fermentations digestives par où s'exaspère et s'empoisonne sans relâche le système nerveux central.

Prescrivez-leur enfin de dormir la tête haute et de ne pas se couvrir beaucoup pendant la nuit; la chaleur immodérée est encore un excitant du cer-

veau et du bulbe, assez énergique, parfois, pour empêcher, à lui seul, le repos.

Quand, au contraire, Finsomnie coïncide avec une baisse excessive de la pression arte'rielle chez les convalescents, chez les épuise's du système nerveux, chez les anémiques, c'est bien évidemment aux toniques qu'il faut avoir recours. J'ai dit pourquoi je préférais les moj'^ens phj^siques aux autres Ils donneront d'emblée de très bons résultats, pour peu qu'on les emploie avec modération; en pareille matière, la crainte du surmenage thérapeutique est le commencement de la sagesse.

Sous l'influence du massage léger, des douches stimulantes, de la friction sèche, de l'injection sous-cutanée de liquides inertes, de Tétincelle ou du souffle statique, la tension s'élève promptement jusqu'à ce moyen terme où le cerveau peut prendre du repos. Je fais usage, dans ma pratique journalière, des moyens les plus simples, de la friction au gant de crin ou des transfusions h^^podermiques d'eau salée bien stérilisée. A Tencontre des autres, il faut suralimenter, quand on le peut, ces malades en état d'hypovitalité, si j'ose dire; ils dorment mieux la tête basse.

Mais chez les sujets à réaction prompte, comme sont tous ces déprimés, la moindre excitation physique, la lumière d'une bougie ou le son d'une voix, suffisent très souvent à rétablir l'équilibre dans le

cerveau. Faites une lecture au chevet d'un convalescent: son attention, atténuée par la maladie, n'aura pas bien longtemps la force de se tenir cramponnée après l'intérêt du récit, mais le simple bruit de la voix, impression sensorielle dynamogénisante, donnera à la machine cérébrale ce tour de manivelle qui haussera la pression jusqu'au niveau normal, et le sommeil viendra... C'est ainsi que tant de personnes ne peuvent trouver le sommeil si on ne laisse pas brûler une veilleuse à côté d'elles, et, de tout temps, n'a-t-on pas endormi les enfants en leur chantant des refrains monotones ? — stimulation auditive légère, tout à fait comparable aux procédés physiques que nous venons de passer en revue.

Un certain nombre de personnes, qui ont pris l'habitude de cette explication facile, ne manqueront pas de penser que les eftets de cette thérapeutique dynamique sont purement imaginaires et ne relèvent que de la suggestion, surtout quand il s'agit de malades neurasthéniques. Il importe de démontrer que les procédés en question réussissent fort bien à rendre le sommeil à des malades dont l'imagination est moins sujette à caution.

Je cite un cas entre vingt autres.

Tout récemment, j'étais appelé auprès d'un car^ diaque en asystolie : ses jambes étaient extrêmement enflées, la dyspnée était à son comble, la face avait bleui, le pouls était très bas ; depuis plus de dix

jours, le malade ne dormait pas. En attendant la potion à la digitale que J'avais envoyé chercher, Je fis à ce malade une injection de 3 c. m. c. de sérum artificiel : en quelques minutes, la pression artérielle se releva, la dyspnée s'atténua dans une notable mesure, et mon asystolique s'endormit si promptement que, dans son entourage, on m'accusa de lui avoir fait une injection de morphine.

Cette petite observation n'est-elle pas nettement concluante? J'en pourrais citer dix d'une égale valeur.

L'habitude du sommeil.

En psycho-physiologie — et je crois bien qu'on doit envisager le sommeil comme un fait autant psychique que physiologique — il nous faut à chaque pas tenir compte d'un phe'nomène capital dont l'importance est assez grande pour qu'on l'ait surnommé « la seconde nature » : c'est l'habitude que je veux dire.

J'ai écrit, et je persiste à croire que les névroses ne sont guère que de mauvaises habitudes de l'activité cérébrale. Et, même en dehors des névroses, ne voyons-nous pas un grand nombre de phénomènes physiologiques s'assujétir aux lois de l'habitude ?... Je ne veux citer pour exemples que l'appétit et le sommeil.

De même que notre estomac a pris coutume de

crier famine tous les midi, parce que, chaque jour, nous nous mettons à table à la même heure, de même, — c'est un fait depuis bien longtemps constaté— notre cerveau s'échappe et brise le sommeil, à la minute exacte que l'habitude lui a fixée. Pendant quinze jours consécutifs, réglez pour sept heures et demie la sonnerie de la pendule de voyage qui demeure à votre chevet : tous les matins, quand elle grince sur le marbre, éveillezvous bien franchement, sautez du lit sans hésiter; puis, le seizième jour, retardez d'un quart d'heure l'aiguille de la sonnerie; à sept heures et demie précises, l'appel intérieur, créé par l'entraînement des quinze derniers jours, viendra tirer votre cerveau de l'engourdissement nocturne : l'automatisme cérébral sera plus exact que la pendule; il ne se trompera pas de cinq minutes.

Lorsque nous avons pris coutume de nous endormir à onze heures, et qu'il nous faut, pour une fois, prolonger notre veille, à l'heure où nos paupières ont l'habitude de se fermer, les bâillements nous importunent, le sommeil nous accable, et pendant un moment, il semble que nous n'y pourrons pas résister; à minuit, bien que nous devions être, semble-t-il, beaucoup plus fatigués, nous avons retrouvé toute notre animation : nous pourrions veiller jusqu'au jour. C'est que d'ellemême, à onze heures, notre pression artérielle était tombée de la normale (17 c. m.), à 10 ou 11 c. m.

de mercure : l'impérieux automatisme avait donné son tour de manivelle à la machine; pour un peu plus, elle allait s'arrêter... Puis, l'heure étant passée à la mystérieuse horloge que nous portons en nous, la pression s'était remise à la normale, et l'entrain était revenu.

Mécanisme vraiment merveilleux qu'il ne suffit pas de connaître, d'interpréter et d'admirer, mais qu'il faut encore apprendre à utiliser pour le plus grand bien des malades. Savoir manier l'habitude, en faire un procédé de traitement, c'est agrandir du même coup le domaine de la bonne hygiène, de la thérapeutique rationnelle. Plus que d'autres, peutêtre, les malades insomniaques tireront grand profit de l'entraînement méthodique. Avec un peu de patience on les amène presque tous à dormir huit heures par nuit, sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours aux pratiques de l'hypnotisme.

Le procédé est extrêmement simple.

Prescrire à ses malades de se coucher de bonne heure, tous les soirs, au même moment, avec une précision rigoureuse; leur interdire de lire au lit; les astreindre à s'éveiller de grand matin et à quitter leur lit sans se faire prier.

Quand il ne s'agit point d'un cas d'insomnie très rebelle, le malade, après son dîner, pourra s'attarder un moment, faire une demi-heure ou une heure de promenade, puis se coucher, par exemple, à neuf heures. Mais, si le cas est grave, si le système ner-

veux est extrêmement excité, ordonnez à votre malade de dîner modérément et de se coucher sans délai, à la dernière bouchée du repas, avant la mise en train de la digestion. Conseillez-lui encore de se coucher et de dormir un peu dans la journée, de préférence avant le déjeuner, l'espace d'un quart d'heure ou d'une demi-heure.

Quand ce repos diurne est compatible avec leurs occupations, les anémiques et les nerveux n'en dorment que mieux dans la nuit : pour eux, comme pour les enfants, le sommeil appelle le sommeil. C'est un fait d'observation qu'une expérience de M. François Franck explique avec la plus lumineuse clarté.

Cette expérience inédite — je me borne à la rappeler de mémoire — consiste essentiellement en ceci :

Gantez votre main gauche dans l'appareil enregistreur des variations volumétriques : puis, infligez à cette main une excitation sensitive quelconque, celle, par exemple, que provoque l'application d'une éponge imbibée d'eau froide : immédiatement le graphique indiquera un resserrement des vaisseaux, une diminution de volume de la main, bientôt suivie d'un retour progressif à la normale. Laissant les choses en l'état, sans intervenir de nouveau, continuez à observer l'évolution du graphique : au bout d'un temps très court, spontanément, le phénomène se reproduira, les vaisseaux se

resserreront, la main reviendra sur elle-même, presque aussi fortement que la première fois. Il en sera de même à cinq ou six reprises : le phénomène ira s'afFaiblissant, mais se répétant de lui-même sans que l'excitation initiale ait été renouvelée.

Cette expérience, à mon avis d'une importance capitale, me paraît devoir être invoquée par tous ceux qui se soucient d'étudier les lois de l'habitude. Elle nous explique, en effet, ce besoin de recommencer qui est au fond de la nature humaine, en nous montrant que l'organisme répète de lui-même un acte qui, d'abord, lui a été imposé par une stimulation venue du monde extérieur.

C'est ainsi, bien probablement, que nous pouvons prendre l'habitude de bien dormir, comme nous avons pris, étant enfant, l'habitude de marcher, l'habitude de parler, et toutes ces habitudes dont se compose le train de notre existence de chaque jour.

L'insomnie des neurasthéniques.

On sait à quel point l'impossibilité de dormir est fréquente et pénible au cours de la maladie de Beard. Peut-être n'est-il pas inutile de lui consacrer quelques lignes, cette variété d'insomnie, particulièrement tenace, revêtant d'étranges allures qui paraissent en faire un phénomène à part.

Au fond, son mécanisme ne diffère pas grandement de celui que nous avons précédemment décrit: il faut admettre simplement, si Ton veut le comprendre, que les neurasthéniques sont des malades à pression artérielle instable, que l'on trouve à certains moments en état d'hypotension profonde, et à d'autres moments en état d'hypertension vive.

Chez un très grand nombre d'entre eux, il y a somnolence et sensation d'épuisement des forces :

1° Au réveil, au moment où le cœur, ayant perdu pendant la nuit l'habitude des contractions énergiques, hésite encore, reste à moitié chemin entre le sommeil et la veille ;

2° Avant les repas, à l'heure où le besoin de réparer ses forces se fait sentir, pour eux plus encore que pour tout le monde.

Chez ces malades, le fait de prendre quelques aliments amène un bien-être immédiat; ils ne sont en possession d'une bonne circulation cérébrale que lorsqu'ils ont mangé, et c'est seulement après le repas du soir, aux lumières, qu'ils ont recouvré leur entrain, qu'ils peuvent se tenir à 1 6 ou 1 8 c. m. de pression. Or, ils ne s'y tiennent que trop : de même que, le matin, ils ne pouvaient se tirer du sommeil, de même ils ont, le soir, toutes les peines du monde à y rentrer, car l'heure de dormir est tout justement celle où ils commençaient à vivre avec ardeur.

Soumettez ces irréguliers du sommeil à un règlement de vie un peu strict; substituez à ce désordre si pénible et si décourageant, l'étroite mais pacifiante rigueur de la vie monacale ; couchez-les de bonne heure, comme on fait des enfants, leurs frères ; ordonnez-leur de travailler de grand matin, et de manger à heure fixe, avec sobriété; domptez ces oscillations folles de la pression artérielle par quelques excitations physiques méthodiquement pratiquées (douches, injections hypodermiques

d'eau salée, frictions sèches, etc.); et, s'ils souffrent assez pour se soumettre à votre traitement, vous aurez vite fait de les guérir de l'insomnie.

Mais d'autres cas semblent plus compliqués.

Certains neurasthéniques, sitôt qu'ils sont couchés, s'endorment fort paisiblement; puis brusquement, vers minuit ou une heure — remarquez que c'est aussi l'heure où éclate l'accès brutal et dramatique du faux croup — ils se réveillent, restent en proie aux idées les plus tristes, et bien souvent ne retrouvent le sommeil qu'au jour naissant.

Dans l'état actuel de nos connaissances, est-il possible de donner une interprétation vraisemblable et un traitement rationnel à ce phénomène bizarre, à cet étrange revenant à heure fixe, dont tous les écrivains spécialistes ont signalé la régularité?

Je crois qu'on peut répondre affirmativement.

Cet accès d'insomnie coïncide en effet, d'une façon frappante, avec un moment physiologique qui a grande influence sur l'état d'âme des nerveux, avec la fin de la digestion. Dans le jour, vers cinq heures, au moment où s'achève la digestion du déjeuner, au moment où prend fin le travail mécacanique et chimique de l'estomac et de l'intestin grêle, presque tous les neurasthéniques entrent en état de faiblesse irritable, et cette fatigue du cerveau ne cesse que lorsqu'ils rehaussent leur pression artérielle, en dînant.

l'insomnie et son traitement 4b

Or, pendant le sommeil, le même fait se reproduit. A ces malades épuisés, dont le cœur se contractait mollement, le repas du soir a donné la légère tonicité nécessaire au sommeil. Tant que dure la digestion, cette tonicité persiste; mais sitôt qu'elle cesse, l'organisme retombe à l'état de dépression et l'âme, délestée, reperd de nouveau l'équilibre : c'est l'insomnie à hypotension (i).

D'ailleurs, beaucoup d'insomniaques de cette •sorte, parviennent à retrouver le sommeil en prenant dans la nuit quelque breuvage chaud, et combien de neurasthéniques, en se couchant, le soir, glissent sous l'oreiller quelques aliments pour la nuit.

Ce sont là ruses de malades qu'un traitement complet doit rendre superflues. Ce traitement consistera surtout à mettre les neurasthéniques à un régime alimentaire modéré, presque végétarien.

(i) Hypotension à la radiale, bien entendu.

Une autre interprétation peut entrer en ligne de compte. Beaucoup de bons esprits, poursuivant une idée ancienne, estimeront que — tout à rencontre de l'opinion ci-dessus — la digestion favorise le sommeil, parce que la congestion gastro-intestinale dontelle s'accompagne, provoque une anémie compensatrice du cerveau; et le réveil des neurasthéniques au milieu de la nuit, leur apparaîtra comme le phénomène inverse, à savoir la congestion du cerveau dès que l'intestin se repose. Je me garde bien de nier ces hausses et ces baisses locales de pression, et l'indépendance de certaines circulations territoriales.il me faut bien avouer, d'autre part, que le sphygmomètre de Verdin ne me donne rien autre chose que l'état de la pression à la radiale. Mais cependant, je puis répondre par un argument qui me paraît être de quelque poids : il résulte de nombreuses recherches (nous avons déjà eu l'occasion de le constater) que les variations de

Nous disions tout à l'heure que chez eux le sommeil appelle le sommeil; on peut dire qu'ils ont l'estomac d'autant plus creux que leur dernier repas était plus copieux. Plus ils mangent et plus leur pression se relève pendant la digestion; mais elle retombe d'autant plus bas quand la digestion est close. C'est cette chute brusque qui fait le réveil du milieu de la nuit. Conseillez-leur de manger peu, de ne pas boire d'alcool, ni de vin, de s'en tenir aux viandes blanches et aux légumes verts : la fin du travail digestif passera inaperçue, la transition sera imperceptible : ils dormiront toute la nuit.

Il faut traiter de même sorte les cauchemars et l'agitation nocturne des névropathes.

On dit communément qu'on rêve quand on digère mal ou bien encore quand on se couche du côté du cœur. Disons, pour être plus précis, que l'état d'insomnie partielle ou de rêve est toujours

la pression à la radiale reflètent assez fidèlement .les variations de l'énergie myocardique. Il est certain que, pendant la digestion — du moins chez les nombreux neurasthériques qu'il m'a été donné d'observer — le cœur se contracte avec plus de vigueur, que le' cerveau est plus actif, que l'organisme tout entier est en tonicité plus haute.

Lorsque leur estomac est vide, les névropathes, les épuisés du système nerveux ont le cœur mou, la tension basse, l'esprit faible, le caractère irritable ; ils tiennent mal en équilibre sur leurs jambes, et le besoin de prendre, avec les bâillements, le nuage devant les yeux, l'obnutilation d'esprit qui l'accompagnent, a toutes les allures de l'affaissement cérébral, de la fatigue intellectuelle, de l'hypotension générale.

L'insomnie que nous décrivons serait donc bien une insomnie à hypotension.

en corrélation avec un peu d'hyperexcitation du système nerveux central. Éteignez les fermentations stomacales immodérées, faites marcher un peu vos malades neurasthéniques et dyspeptiques avant qu'ils ne s'endorment; mettez, puis maintenez à la normale leur pression artérielle, et leur sommeil sera, non pas seulement continu et régulier, mais complet, c'est-à-dire calme, sans secousses musculaires, sans rêves fatigants. Chez mes malades neurasthéniques, je ne prescris plus jamais de médicaments hypnotiques, même bénins; en quatre ou cinq jours, ils guérissent habituellement du symptôme insomnie.