NATURE ET BUT DE L'INTERVENTION SANGLANTE

sens clinique et d'expérience. On sera d'autant plus large pour l'intervention que celle-ci sera plus facile et plus anodine (fractures du tibia, fractures du poignet) ou plus nécessaire pour éviter une grave infirmité (fractures des condyles du coude). Il faudra être sobre d'interventions après 50 ans et chez les individus gras.

Écrasement. — Fractures comminutives.

Quelle doit être la conduite en présence d'un écrasement d'un os, d'une fracture esquilleuse ? Faut-il ouvrir de parti pris pour extraire les esquilles détachées, faut-il pratiquer la fixation, ou faut-il ne rien faire ?

En présence d'un écrasement étendu avec fracture de l'os en nombreux petits morceaux, je crois qu'il vaut mieux en général s'abstenir. L'extraction des esquilles n'est nécessaire que s'il survient de la nécrose, celle-ci n'est pas fatale même pour les fragments entièrement détachés, la nécrose est le plus souvent la conséquence de l'infection du foyer. S'il y a un grand hématome, il faut évacuer le sang par une incision et laisser la nature séparer le mort du vif. Le membre sera immobilisé en bonne direction; en général, à cause précisément de la destruction de toute l'épaisseur de la colonne osseuse, on parvient à mettre le membre dans une attitude plus ou moins normale et on peut obtenir une consolidation en assez bonnes conditions. Pour certains os la fracture comminutive indique plutôt la résection hâtive (os du carpe, astragale). Pour les fractures de la tête humérale ou fémorale il ne faudra cependant se résoudre à l'excision que si la nécrose est confirmée ou la fixation des fragments impossible.

Gomment faut-il se comporter en présence d'esc|uilles au cours d'une intervention pour fracture?

Tous les auteurs recommandent de conserver les esquilles adhérentes et d'enlever les esquilles fibres qui seraient vouées à la nécrose. Cette façon de faire présente parfois de grands inconvénients au point de vue de la réparation, la perte de substance pouvant être difficile à combler. D'après l'expérience que j'ai de cette question, je puis affimer que Vablation des esquilles, même libres, n'est jamais nécessaire dans un foyer aseptique. La conservation absolue s'impose dans tous les cas, on ne doit jamais sacrifier du tissu osseux au cours d'une opération pour fracture récente (à part quelques exceptions tefies que l'astragale). A maintes reprises j'ai réimplanté des esquilles libres, qui avaient été déposées sur la table pendant les manœuvres de fixation et toujours le fragment s'est soudé. J'ai réimplanté dans ces conditions avec succès un fragment libre de 6 centimètres de la

diaphyse cubitale; dans un cas de fracture du tibia, j'ai réimplanté 4 morceaux de la diaphyse, gros comme des noix, et j'ai obtenu une consolidation idéale en quatre semaines. Si donc des esquilles gênaient, par leur interposition, les manœuvres de réduction, il faudrait les enlever provisoirement, et en évitant tout contact avec les mains, les mettre dans une compresse stérile. La fixation exécutée, l'esquille sera réimplantée à sa place; si elle est volumineuse, il peut être utile de la fixer par un cerclage ou par une vis fine.