NATURE ET BUT DE L'INTERVENTION SANGLANTE

A mon avis, l'hémorragie dans les fractm^es est donc un élément nuisible à la réparation (les fractures ouvertes mises à part comme je le disais plus haut). Il faut avant de recourir à la réduction et à la fixation à ciel ouvert, attendre la résorption du sang épanché et faire le nécessaire pour favoriser la disparition rapide de ce sang.

Compressions nerveuses.

Certaines fractures exposent à des blessures des troncs nerveux : le nerf radial collé à la diaphyse humérale est souvent lésé dans la fracture au 1/3 inférieur (j'ai observé 6 fois la paralysie radiale primitive sur 28 fractures de l'humérus; je crois que cette lésion nerveuse est plus souvent primitive qu'on ne le pense, mais en général on oublie de la rechercher). Le sciatique poplité externe peut être blessé, dans la fracture de l'extrémité supérieure du péroné, le cubital dans les fractures de l'épitrochlée, etc. Je reparlerai de ces lésions dans les fractures en particulier.

Le plus souvent les symptômes nerveux paralytiques ou névralgiques que l'on constatera seront dus à la compression simple; il est plus rare qu'il s'agisse d'une déchirure, le tronc nerveux fuyant devant l'ennemi.

Ces troubles nerveux primitifs indiquent une intervention précoce, afin de lever la compression avant l'atrophie du nerf; il faut tâcher, après la suture osseuse, de faire en sorte que le nerf ne puisse être englobé dans le cal en lui faisant une gaine musculaire ou en le fixant à distance de l'os fracturé.

Issue des fragments au travers de la peau.

Cet accident se produit souvent à la jambe, plus rarement au bras, à la cuisse, à l'avant-bras. Il faut au moment de l'accident éviter de réduire, on introduirait sûrement des germes septiques dans les tissus et on exposerait gravement le blessé. 11 faut se contenter d'entourer l'os " hernie „ de gaze antiseptique ou stérile et faire transporter le blessé, dans ces conditions, dans une salle d'opération. Avant toute réduction, on lavera le membre à l'eau chaude savonneuse; on le rasera, puis on achèvera le nettoyage à l'alcool fort. Si l'os est souillé on enlèvera le périoste avec le bistouri, on excisera les lambeaux cellulaires meurtris; parfois, s'il n'y a qu'une pointe osseuse qui dépasse on fera bien de l'exciser d'un coup de cisailles. Ces préliminaires achevés, on fera la réduction en débridant la peau si c'est nécessaire. On drainera la plaie avec une mèche de gaze, si elle est

nette. S'il y a un grand délabrement, il faut ouvrir la plaie largement, drainer à la gaze et faire au côté opposé du membre une contre-ouverture. Sauf des cas particuliers, tel que déplacement considérable et incoercible, je conseille de ne jamais faire la suture osseuse à ce moment. Il vaut mieux attendre que le danger d'infection soit écarté, que le malade soit remis de son traumatisme. S'il se produit un phlegmon, il faut le traiter au préalable. Je m'écarte en ceci absolument des préceptes classiques qui recommandent la suture des fragments qaand ils sont exposés. En suivant ce conseil on s'expose à aggraver l'état du blessé et à avoir une suppuration grave dont on n'est pas responsable.

J'ai recours constamment à l'injection anlistreptococcique dans les fractures ouvertes et à l'injection antitétanique si l'accident est arrivé sur la voie publique.

Comme je le disais plus haut, une raison de pratiquer l'ostéosynthèse d'emblée dans les fractures ouvertes, c'est la grande tendance au déplacement des fragments; la fixation permet alors de faire en toute sécurité les pansements consécutifs nécessaires. Dans un cas récent, je suis intervenu de cette façon avec un heureux résultat : il s'agissait d'une fracture de Dupuytren avec large issue du tibia; après désinfection soigneuse et réduction, je fixai le tibia par une longue vis enfoncée de bas en haut dans la malléole interne vers le corps de l'os (observation n° 146).

A côté de la complication d'issue d'un fragment, il faut placer la menace de perforation des téguments par un fragment pointu. Ce fait s'observe assez souvent dans les fractures obliques du tibia, parfois dans les fractures bimalléolaires, les fractures de la clavicule, etc. Cette situation rend l'ostéo-synthèse urgente, car il ne tarderait pas à se produire du sphacèle de la peau et un phlegmon diffus pourrait en être la conséquence. Il ne faut pas se fier dans ces cas à la réduction avec un appareil. J'ai observé deux fois des accidents graves dans ces circonstances : un malade atteint de fracture oblique du tibia fut traité au moyen d'un appareil plâtré, mis très correctement; l'âge du malade (72 ans), me semblait contre-indiquer une fixation sanglante. De la fièvre s'étant déclarée après quelques jours, l'appareil fut enlevé; nous trouvâmes une petite plaque de sphacèle au niveau de la pointe du fragment supérieur. En dépit de nos soins, il se produisit un phlegmon diffus qui nécessita l'amputation de la cuisse (guérison).

Dans un autre cas du même ordre, l'individu était cardiaque et asthmatique. Il forma de même un phlegmon grave de la jambe avec nécrose dans son bandage ; il guérit après une suppuration de plusieurs mois et une suture osseuse secondaire. '-.:

NATURE ET BUT DE l'INTERVENTION SANGLANTE 19

Déplacement des fragments.

Il faut dans les fractures remettre exactement les parties dans leur disposition naturelle et les y maintenir un temps suffisant pour la formation d'un cal.

Les os se comportent comme les autres tissus, une fois divisés ils tendent à se réunir par cicatrisation et leur réparation est des plus parfaites puisqu'ils peuvent guérir sans cicatrice anatomique visible, différant en cela de beaucoup de tissus qui ne peuvent réparer leurs pertes de substance qu'aux dépens d'un tissu conjonctif (muscles, peau, etc.).

Une règle incontestable en thérapeutique chirorgicale est que dans toutes les divisions des tissus il est utile de remettre les parties le plus possible dans leur situation anatomique normale. Dans une plaie profonde il faut réunir autant que faire se peut, et le plus exactement possible, les troncs nerveux divisés, réunir les tendons, les muscles et les aponévroses et affronter de même la peau. Est-ce à dire que sans ces moyens la guérison est impossible? Évidemment non, mais il est incontestable qu'ainsi on arrive à une guérison plus rapide et surtout plus parfaite; que dans le cas contraire il persiste des troubles fonctionnels plus ou moins prononcés.

Pour le tissu osseux, il en est de même, il faut autant que possible replacer les parties dans leur ordre naturel et les y maintenir le temps nécessaire à la réparation. Certes les os fracturés peuvent se consolider même s'il y a déplacement considérable; c'est en quelque sorte une réunion par seconde intention et il faut admirer, ici, les forces réparatrices étonnantes de la nature. Mais la consolidation n'est pas tout, elle ne veut pas dire guérison. Il est hors de doute que la première indication en cas de fracture est de rechercher une réduction et une fixation aussi parfaites que possible. Soutenir le contraire serait aller à l'encontre de la plus élémentaire logique.

Si certains fracturés arrivent à un bon résultat fonctionnel malgré un cal vicieux ou fibreux, est-ce une raison pour déclarer la réduction inutile? Avant l'antiseptie, certains opérés ne suppuraient pas. Serait-ce une raison pour douter de la doctrine Listérienne et retourner aux cataplasmes? En présence d'une fracture avec déplacement on ne peut prévoir exactement quels seront les troubles qui en résulteront ultérieurement et le devoir du chirurgien est de rechercher la réduction mathématique. Donc quand un os fracturé présente du déplacement des fragments il faut remettre ceux-ci en place, les emboîter exactement. Cette indication est absolue et tout ce qu'on peut invoquer contre elle ne sera que contre-indications,

toutes relatives du reste, tenant soit à l'âge, soit à l'état général, soit à la région.

En regard de cette proposition il faut en mettre une autre : toute fracture avec déplacement des fragments est irréductible par les moyens non sanglants. Les exceptions à cette règle sont rares, la radiographie est ici un témoin irrécusable. Il faut se méfier des guérisons sans raccourcissement (certains n'ont-ils pas poussé le puffisme jusqu'à guérir les fractures du fémur avec de l'allongement ! c'est plus que parfait).

Tout ce qu'on peut escompter des manœuvres non sanglantes, c'est une correction relative dans la direction des fragments ; la reposition parfaite des fragments est le plus souvent impossible à réaliser.

Toute fracture irréductible par des manœuvres externes bien conduites est justiciable du traitement chirurgical. Voici la règle générale de conduite qui doit être suivie :

1° Radiographie avant toute tentative de réduction pour assurer le diagnostic et diriger en conséquence les manœuves de réduction;

2° Tentatives de réduction par les manœuvres externes classiques, au besoin sous narcose et placement d'un appareil immobilisateur ;

3° Nouvelle radiographie. La réduction est-elle parfaite, il n'y a qu'à attendre la consolidation.

Si le déplacement n'est pas parfaitement corrigé, il faut intervenir.

Si la réduction a été reconnue bonne, il faut surveiller étroitement le blessé et le soumettre de semaine en semaine à l'examen radiographique.

Si un déplacement secondaire se produit, il faut placer un nouvel appareil et recourir à l'intervention si la correction ne peut être maintenue par le bandage.

Ces déplacements consécutifs sont fréquents dans les fractures du fémur. Plusieurs de mes interventions dans cette fracture ont été faites plusieurs semaines après l'accident, après échec de plusieurs appareils placés sous narcose.

Cette règle de conduite est applicable aux cas où l'intervention est discutable. Certaines fractures sont, en effet, au premier examen, reconnues tributaires d'une opération (fractures de la rotule, fractures obliques de la jambe, fractures intra-artieulaires du coude, etc.).

En somme les indications dans les fractures avec déplacement sont nettes et formelles. Il n'en est pas de même des contre-indications. Il faut, ici, que le chirurgien tienne compte d'une foule de conditions : l'âge, la région d'un abord plus ou moins difficile, l'adiposité du sujet, les tares organiques sont des éléments qui peuvent contre-indiquer l'intervention tout comme pour la plupart des autres opérations chirurgicales, les cures de hernie par exemple. C'est une question de