CHAPITRE m

Technique opératoire générale de l'ostéo-synthèse.

La technique de l'ostéo-synthèse comprend trois temps :

1° L'ouverture du foyer traumatique.

2° La réduction et la fixation temporaire.

3° La fixation définitive et la suture des parties molles.

Avant d'aborder l'étude de ces trois temps examinons le prélude, l'acte préopératoire dont l'importance est primordiale.

L'ostéo-synthèse demande la plus grande minutie pour éviter rinfection. Celle-ci crée toujours une grande responsabilité ; il faut que le chirurgien se rende bien compte des dangers qu'il peut faire courir à son malade et qu'il fasse tout le nécessaire pour les conjurer.

La préparation du malade a une grande importance. L'ostéosynthèse, sauf indications spéciales qui sont des exceptions, ne doit jamais être pratiquée de suite après l'accident. Ce précepte auquel j'attribue une grande importance est en contradiction formelle avec les recommandations des auteurs qui ont traité de la suture primitive des fractures. Il faut attendre plusieurs jours, rarement moins de 8, souvent plus de 15 (fractures du fémur). Il faut que l'épanchement sanguin traumatique soit résorbé au moins en grande partie ; que la peau soit revenue à une nutrition normale; que les phlyctènes ouïes plaies contuses soient cicatrisées ; s'il y a plaie communicante il faut qu'il n'y ait pas de suppuration. Cette temporisation présente aussi l'avantage de permettre au blessé de se remettre s'il s'est agi d'un traumatisme grave.

Ces jours d'attente sont d'ailleurs utilisés pour faire la radiographie; pour placer un appareil sous chloroforme avant de recourir à la suture si l'on a des doutes sur la nécessité de l'opération. Celleci reconnue nécessaire il faut " stériliser „ le membre plusieurs jours à l'avance. Je le fais de la façon suivante : le membre est savonné à l'eau chaude et rasé entièrement, puis lavé à l'alcool fort. On applique alors des compresses trempées dans de l'eau oxygénée ou de l'alcool

camphré et on enveloppe tout le membre dans un pansement stérile ôpais. Ce pansement est renouvelé entièrement (savonnage, lavage à l'alcool, etc.) tous les deux jours jusqu'au moment de l'intervention.

Pendant les jours qui précèdent l'opération le cas est étudié attentivement d'après les radiographies et on prépare avec soin tout le matériel instrumental que l'on jugera nécessaire. On fera son plan opératoire aussi complet que possible pour ne pas avoir de surprises et pour parer aux diverses éventualités qui peuvent se présenter. On vérifiera aussi ses instruments pour ne pas avoir de mécomptes. En agissant de cette façon on marchera avec confiance et sans accrocs.

On ne doit entreprendre la cure opératoire des fractures, que dans un service chirurgical absolument installé suivant les données modernes. Il faut une stérilisation absolue des instruments ; les fils à sutures et ligatures doivent être stérilisés à la vapeur humide à 135°; les instruments soumis à l'ébullition pendant au moins une demi-heure. Le local doit être sain, dépourvu de poussières et on doit éviter toute manœuvre septique avant d'opérer. Le malade est aneslhésié. Il faut veiller à ce que le membre blessé soit bien soutenu pendant la période d'excitation pour éviter d'aggraver les désordres. Bien que je sois grand partisan de la rachicocaïnisation, je préfère l'anesthésie générale qui assure mieux une résolution musculaire complète.

Le champ opératoire est une dernière fois nettoyé à fond (savon-, nage à la brosse, alcool) puis asséché avec des compresses stériles Les parties avoisinantes doivent être recouvertes de draps stériles; s'il s'agit d'une fracture de cuisse nous mettons au malade un bas stérilisé en coton de façon à pouvoir manier le pied sans contamination; si l'opération porte sur le tibia, l'avant-pied est garni d'un bout de chaussette; de même pour les opérations sur le membresupérieur nous plaçons la main dans une chaussette de coton stérilisée.

Un seul assistant direct est nécessaire; il faut parfois un second aide pour opérer des tractions sur le membre ou manier la vis de Lorenz.

Le chirurgien doit prendre ses instruments lui-même, ainsi que ses ligatures.

L'assistant doit se borner à rétracter les tissus et à éponger la plaie avec des pinces garnies de compresses. Gomme je l'ai dit récemment à la Société belge de Chirurgie (^) il faut absolument éviter de toucher avec les doigts les tissus cruentés; il faut que toute l'opération se fasse avec les instruments. Je considère cette condition comme une nécessité

(^) Quelques réflexions surl'aseptie opératoire, février 1905.

absolue, hors de laquelle V ostéo-synthèse devient dangereuse et partant illégitime.

Dans les cas où, par suite de circonstances particulières on aura été forcé de toucher avec les doigts, on devra drainer la plaie, car toute plaie touchée est suspecte de contamination. Pour éviter de contaminer les instruments, les mains doivent être garnies de gants de fil bien secs. Ces gants constituent une garantie tant qu'ils sont secs et ils servent de témoins pour éviter de toucher les tissus; il faut lâcher d'arriver à la fin de l'opération sans qu'ils soient maculés de sang, preuve que tout contact a été évité. Je ne suis pas partisan des gants de caoutchouc qui no donnent pas de garanties suffisantes, peuvent créer une fausse sécurité et sont fort incommodes.

Premier temps : Ouverture du foyer traumatique.

Pour que le traitement opératoire des fractures donne des résultats suffisants pour le justifier, il faut que l'on puisse arriver à la réduction parfaite des déplacements. L'abord de l'os a donc une grande importance, il faut avoir un jour suffisant pour permettre les manœuvres de réduction; d'autre part, il faut ménager tous les organes utiles au fonctionnement du membre.

Il y a 3 ans j'avais poursuivi l'idée de pratiquer l'ostéo-synthèse par voie sous-cutanée Q). L'avenir de cette méthode me paraissait plein de promesses. En effet, pouvoir fixer d'une façon mathématique les fragments dans leur position normale sans faire de plaie, sans cicatrice notable serait une méthode idéale. C'est en poursuivant la solution de ce problème que j'ai imaginé le fixateur que je décrirai plus loin. Je me proposais d'enfoncer sous-cutanément des vis dans les fragments, puis de les réunir à un tuteur externe ; grâce à un système combiné de vis je devais, théoriquement, arriver à manœuvrer les fragments dans tous les sens et avec le secours de la radioscopie obtenir la coaptation idéale.

J'ai opéré en suivant cette méthode 11 fractures du tibia, 2 fractures de l'humérus, 1 fracture du fémur. Je dois dire que les résultats n'ont pas répondu à mes espérances et que j'ai abandonné d'une façon presque complète la voie sous-cutanée.

Je me faisais d'étranges illusions sur les manœuvres de réduction qui dans beaucoup de cas rencontrent des difficultés considérables. Sur les 14 cas traités par la suture sous-cutanée j'ai obtenu 4 fois une

(1) Congrès belge de chirurgie, Bruxelles, 1902.

correction parfaite ; 6 fois une réduction approximative mais suffisante ; 4 fois j'ai dû quelques jours plus tard corriger à ciel ouvert. D'une façon générale je crois donc que la méthode sous-cul anée intégrale doit être abandonnée (au moins actuellement, car on parviendra peut-être à la rendre pratique) parce que le plus souvent elle ne permet pas d'arriver à la coaptation mathématique Elle trouvera peut-être encore quelques indications dans les fractures malléolaires comme je le dirai plus loin, ou dans certaines fractures des os superficiels (clavicule).

J'emploie actuellement dans les fractures des grandes diaphyses un procédé mixte : les parties molles sont incisées au niveau de la fracture dans une étendue juste suffisante pour opérer la réduction et la coaptation provisoire avec un davier. Le fixateur est alors placé, les vis moyennes dans la plaie, les vis extrêmes par voie sous-cutanée (voir plus loin).

Le chapitre des incisions d'approche devrait faire l'objet d'une étude approfondie sur le cadavre, particulièrement pour les fractures intra-articulaires du coude, du genou, de l'épaule... ; j'en reparlerai plus loin à propos des fractures en particulier.

Pour le moment je me contenterai d'examiner la technique d'une fracture diaphysaire quelconque : la peau est incisée en longueur au niveau du foyer de fracture. On saisit les deux bords cutanés dans des pinces de Muzeux. On incise ensuite jusque sur l'os, en profitant autant que possible des interstices musculaires. On enlève à la curette les caillots organisés et on éponge à sec avec des tampons tenus par des pinces. On fait l'hémostase et on comprimé quelques instants avec de la gaze de façon à avoir une plaie nette et bien exposée. On examine attentivement le foyer ; on se rend compte de la situation des fragments ; des causes qui peuvent gêner la réduction ; on voit s'il y a des esquilles libres, des fissures, etc. On passe alors au deuxième temps opératoire, la réduction.

Pour bien exposer les fragments, deux pinces de Muzeux réclinant les parties molles sont suffisantes lorsque l'os n'est pas profond. Autrement il faut employer des rétracteurs appropriés à la région.

Pour la suture du fémur, j'emploie pour écarter les masses musculaires antérieures une valve large et courte à hystérectomie vaginale (valve de Doyen).

Deuxième temps. Réduction.

Jusqu'en ces dernières années l'ostéo-synthèse était un chapitre surtout théorique se rapportant à des cas si exceptionnels que les détails semblaient devoir être passés sous silence. On parlait de

vissage, d'enchevillement, de suture, de prothèse perdue sans donner de détails techniques suffisants.

Les catalogues d'instruments de chirurgie étaient d'une pauvreté

vraiment navrante et celui qui devait tenter une opération de suture osseuse ne pouvait souvent la mener à bonne fm qu'à la condition de suppléer par son ingéniosité à l'absence des données nécessaires.

Si la pénurie était grande en fait d'instruments de fixation, la disette était absolue pour ce qui concernait les manœuvres de réduction.

Le chapitre traitant de la réduction opératoire des fractures n'a été abordé, dans son ensemble, par aucun traité classique. Quelques monographies récentes seules en font mention (A. Lane, Tuffier, etc.).

En fait d'instruments de réduction on possédait tout au plus quelques instruments utiles, mais c'était encore bien insuffisant (figure 1, AB " Lion forceps „ de Lane, C I) E daviers de Tuffier). Les daviers de Tuffier construits par Collin m'ont rendu beaucoup de services, mais

— Lion forceps d'Arbuthnot Lane.

FiG. 1, C D E. — Daviers de Tuffier.

dans beaucoup de cas ils sont trop petits, trop faibles, ou défectueux comme forme.

La réduction est le temps principal dans les interventions pour fractures. C'est elle qui justifie l'opération ; la fixation n'est que le complément de cette manœuvre primordiale. Si on ne parvient pas à l'exécuter méthodiquement, l'opération manque son but principal.

Tout d'abord que faut-il entendre par réduction opératoire ?

Faut-il la comparer à la réduction telle que les anciens la comprenaient, réduction qui se bornait à corriger la direction des fragments afin de restituer approximativement la forme extérieure du membre ? Actuellement nous savons qu'avec une apparence extérieure normale il peut exister de forts déplacements, capables d'entraîner de graves conséquences fonctionnelles. La radiographie a bien montré la difficuUé ou plutôt l'impossibilité du diagnostic exact des fractures par l'examen externe.

Faut-il, comme Tuffier, se contenter d'une amélioration de la position des fragments et traiter ensuite par les méthodes classiques d'immobilisation ? Je ne le pense pas ; vraiment dans ces conditions l'intervention est bien discutable et on comprend qu'elle ait soulevé plus de critiques que d'enthousiasme.

Pourquoi, en effet, faire courir des risques au blessé, si c'est pour gagner si peu de chose ? Envisagée ainsi, l'intervention ne peut plus être qu'une mesure d'exception et les indications deviennent rares et difficiles à poser. Cette règle de conduite ressemble d'ailleurs fortement à un aveu d'impuissance ; on se contente d'une coaptation relative parce que la réduction mathématique ne semble pas pouvoir être obtenue.

Ce qui exphque les réticences de certains chirurgiens, c'est la difficulté extrême que présente la réduction dans certains cas; difficulté qui, je m'empresse de l'ajouter, provient de l'absence d'instrumentation appropriée ou de technique ad hoc. De toutes mes recherches sur l'ostéo-synthèse, c'est la technique de la réduction qui m'a coûté le plus de travail, et pour certaines fractures, il reste encore des lacunes dans mon instrumentation.

La réduction mathématique, absolue, est possible dans tous les cas récents, sauf lorsque l'os est écrasé en petits fragments multiples.

C'est la restauration anatomique intégrale que nous devons obtenir, c'est elle qui doit justifier l'intervention, c'est elle qui fera adopter l'ostéo-synthèse par tous les esprits non prévenus. Ces résultats doivent s'obtenir par une amélioration graduelle de nos techniques et par l'emploi d'un matériel bien étudié et suffisamment puissant.

L'examen de mes radiogrammes démontre ce fait à toute évidence : à mesure que j'ai perfectionné mon outillage, les réductions

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE L OSTEO-SYNTHESE

se sont améliorées. Mes premières opérations me donnaient le plus souvent des réductions incomplètes. Actuellement j'arrive dans tous les cas à des coaptations si exactes que souvent le trait de fracture n'est plus visible à la radiographie. Le nombre des réductions semblables montre bien que ce n'est pas par chance ou hasard, mais bien par progrès réel que ces résultats sont acquis.

La réduction opératoire des fractures comprend en réalité deux temps ou plutôt deux actes qui sont souvent confondus en un seul : d'une part, c'est la réduction proprement dite, la reposition des fragments et, d'autre part, c'est la fixation temporaire. Ce temps de l'opération a été bien expliqué par Tuffier dans son rapport au Congrès de Bruxelles en 1902 (p. 48, Réduction temporaire par le davier fixateur). Il demande quelques explications. Dans la plupart des cas de fractures, les fragments, sollicités par la tonicité des différents muscles ont de la tendance à se déplacer ; il s'ensuit que si après les avoir remis en position normale on les abandonne, ils reprennent une position vicieuse et le déplacement se reproduit. " Pour assurer leur coaptation définitive, à l'aide d'un procédé quelconque, il est de toute nécessité d'immobiliser les fragments dans la position où on les a ramenés, et cette immobilisation doit persister pendant toute la durée des manœuvres qui suivent (^). „ Il faut en un mot, pour pratiquer la suture osseuse avec sécurité et précision, que les fragments réduits et exactement coaptés soient maintenus pendant la suture.

Pour réaliser la fixation temporaire il faut toute une série de daviers, munis de crémaillères et dont la forme et les dimensions soient en rapport avec la région (ces instruments sont, en somme, les analogues des serre-joints des menuisiers).

J'ai fait construire dans ce but par Monsieur Collin, toute une série de daviers les uns droits, les autres coudés et de différentes grandeurs. Ils sont indispensables pour arriver à de bons résultats.

Daviers dt-oits (fig. 2). Ils sont construits sur le modèle du davier du Tuffier légèrement modifié. J'en ai fait faire trois grandeurs, le

Fig. 2.

Davier droit servant

pour les tractions.

(') Tuffier, Congrès de Bruxelles, 1902, p. 48.

ÎO

plus grand sert aux sutures du fémur et du tibia; le moyen, aux sutures du tibia et de l'humérus; le plus petit, aux sutures des os de r avant-bras et des extrémités (métacarpe, métatarse, phalanges, clavicule, fractures diaphysaires des enfants).

Ces daviers droits servent surtout à opérer des tractions pendant les manœuvres de réduction comme je l'expliquerai dans un instant.

FiG. 3.

Réduction au 1/3 du grand modèle.

Lr

FiG. 4 Réduction au l/3i

DU GRAND modèle.

FiG. 5. — Davier a dents

DE LION POUa LES FRACTURES ÉPIPHYSAIRES.

Souvent aussi je les emploie pour la coaptation temporaire des fragments.

Les daviers coudés servent uniquement à coapter et à fixer provisoirement pendant les manœuvres de la suture. J'en ai fait construire deux modèles en trois grandeurs, soit six daviers (Fig. 3 et 4).

Les plus grands sont destinés au fémur et au tibia, les moyens à l'humérus.

Les petits aux os de l'avant-bras, de la main et du pied.

J'ai encore fait construire un davier spécial pour la réduction et la fixation des fractures épiphysaires. Il consiste en une modification du davier à dents de lion d'Ollier (fig. 5). Il permet de fixer les

fragments dans les fractures épiphysaires du coude, du genou, de la rotule, etc.

L'instrumentation pour la réduction comprend donc :

1° Trois daviers droits (grand, moyen et petit) ;

2" Deux grands daviers coudés;

3° Deux daviers coudés moyens ;

4° Deux daviers coudés petits;

5° Un davier à dents de lion.

En plus de ces instruments, il est parfois utile d'employer des leviers pour désenclaver les fragments. Je n'ai jusqu'ici pas adopté un modèle définitif; j'emploie souvent une rugine dans ce but, ou un élévatoire pour trépanation.

J'ai eu recours aussi au tire-fond pour dégager un fragment osseux enclavé dans le canal médullaire. Je n'ai pas encore fait construire d'instrument particulier pour cet emploi.

Réduction opératoire des fractures diaphysaires :

Les fragments dans les fractures diaphysaires se déplacent suivant quatre directions :

1° Suivant l'épaisseur de l'os;

2" Suivant l'axe du membre (rotation du fragment périphérique par rapport à l'autre);

3° Suivant la longueur (chevauchement ou pénétration);

4° Suivant la direction (déviation angulaire).

Dans les fractures récentes la contracture des muscles ne met jamais obstacle à la réduction quand le malade est anesthésié. Gomme je l'ai déjà dit, je ne fais jamais ou presque jamais l'opération dans les premières heures après le traumatisme. J'attends en moyenne de 8 à 15 jours suivant les cas; parfois 3 semaines et dans aucun cas la difficulté de la réduction n'a été due à la rétraction des muscles. Dans les fractures un peu anciennes par contre (deux ou trois mois après l'accident), il se produit une vraie rétraction de tous les tissus et le chevauchement ne peut être supprimé que par des tractions énormes pouvant même devenir dangereuses.

L' interposition de muscles ou de tissus fibreux existe fréquemment et est bien souvent l'origine des pseudarthroses; elle ne crée en général aucune difficulté pour la réduction opératoire; il suffit de faire basculer les fragments pour désenclaver la pointe embrochant les tissus.

^interposition d'une esquille dans le foyer de fracture est fréquente et peut gêner la coaptation. Si cela se présente, il faut enlever l'esquille quitte à la replacer après la fixation, imitant en cela la réimplan-

tation des rondelles du crâne après la trépanation. Si la plaie reste aseptique le fragment se greffera.

C'est en somme la disposition des surfaces fracturées qui a le plus d'importance au point de vue de la réduction. Les différents cas qui peuvent se présenter se rattachent à l'un des trois types suivants :

1° Fracture transversale (en rave ou très légèrement oblique). Fig.6.

2° Fracture oblique (trait plus ou moins allongé parfois spiroïde). Fig. 7.

8° Fracture transversale, mais avec ancoche en forme de V rentrant sur un des fragments, saillant sur l'autre.

Fig. 6. — Fracture transversale chevauchement.

Fig. 7.

Fracture a trait