OBLIQUE
Fig. 8. — Fracture avec ancoche en V.
Cette forme du trait de fracture a une grande importance parce qu'elle peut créer des difficultés presque insurmontables pour un opérateur non prévenu (fig. 8).
Les deux premières formes se réduisent facilement en général. La manœuvre est la suivante : .
La plaie étant bien exposée, un assistant exerce une traction sur le membre pour
TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DE l'OSTÉO-SYNTHÈSE 33
faire disparaître le chevauchement. L'opérateur place sur les extrémités fracturées un davier coudé qui affronte exactement et réalise la fixation provisoire (fig. 9).
Quelques distinctions sont à faire entre les fractures en rave et les fractures obliques.
WW
Fig. 9.
FiG, 10.— Réduction au levier.
Dans la fracture en rave on obtient facilement la réduction en se servant d'un levier (fîg. 10) : on fait une traction manuelle qui amène les fragments à peu près à niveau; puis au moyen d'un levier
on les amène bout à bout. On ^^ ^
achève la réduction avec le davier coudé, comme dit ci-dessus.
Si cette manœuvre ne suffit pas on recourt à la technique indiquée plus loin pour les fractures transversales avec ancoche.
La fracture oblique sans irrégularités est en général facile à coapter; les forces à employer doivent agir suivant les directions indiquées par les flèches dans la figure IL On fait une traction sur le membre de façon à placer les surfaces fracturées à peu près en regard (en corrigeant en même temps le déplacement par rotation). L'opérateur place alors un davier coudé au milieu du trait de fracture et serre progressivement, à mesure que les surfaces osseuses glissent l'une
Fig. 11.
sur l'autre à cause de leur obliquité. Il faut, si l'affrontement n'est pas parfait, desserrer la pince et recommencer les tractions en les combinant à de petits mouvements de rotation suivant l'axe, jusqu'à ce que le trait de fracture soit réduit à l'état de simple fissure. On est averti en général que la réduction mathématique est obtenue par la hernie que font les caillots anciens interposés entre les fragments et qui s'expriment par la pression le long du trait de fracture.
Pour affronter facilement, dans tous les cas, les fractures à trait oblique, il faut posséder deux formes de daviers coudés pour la raison
suivante: le trait de fracture peut être transversal ou antéro-postérieur(fig. 12, A B). Or il faut pour que le davier remplisse son rôle efïicacement que sa pression agisse perpendiculairement aux surfaces de fracture.
Les figures 13 et 14 feront FiG 12
bien comprendre ce fait qui
a une grande importance
FiG. 14.
pratique, et expliqueront de même l'emploi des daviers coudés. Il semblerait qu'un davier droit pourrait toujours remplir cet office en l'inclinant de diverses façons, mais les parties molles empêchent de recourir à cette façon de faire.
Fractures transversales avec ancoche.
Ici le trait de fracture a formé sur l'un des bouts une saillie, sur l'autre une ancoche. Par suite de celte disposition la réduction par simple traction longitudinale exigerait que le membre soit surallongé d'une longueur égale à la profondeur de l'ancoche. Ce surallongement est pratiquement peu réalisable ou en tous cas dangereux et à éviter
même au fémur où l'allongement ne rencontre pourtant d'autre résistance que les parties molles de la cuisse. Dans les fractures de la jambe présentant cette disposition, la réduction par traction longitudinale est impossible ; il faudrait pour y arriver arracher le ligament interosseux.
On obtient la réduction, dans ces fractures à ancoche, par une
FiG. 15. — Manœuvres de réduction des fractures en V.
A . Type B. Affrontement des bouts par
de la fracture, flexion-traction sur les bouts au moyen de deux daviers droits.
C. Réduction par traction longitudinale et fixation temporaire avec un davier coudé.
manœuvre aussi simple qu'efïicace et qui n'est en somme que la répétition à rebours du mécanisme de la fracture.
On amène une forte flexion dans le foyer de la fracture de façon à faire saillir les bouts osseux. Pour y arriver il est utile de saisir chaque extrémité osseuse avec un davier droit et d'exercer des tractions perpendiculaires à l'axe du membre.
On amène les bouts en contact, on engrène les inégalités des sur ■ faces, puis on redresse progressivement le membre par traction longitudinale et par pression sur le sommet de l'angle représenté par le foyer de fracture.
L'effort ainsi développé est puissant. La réduction obtenue on enlève les daviers à traction et on les remplace par un davier coudé qui fixera solidement pendant le temps de la suture (figure 15, A B C).
Depuis que j'ai mis en pratique la technique et l'instrumentation que je viens de décrire, je n'ai plus rencontré de réelle difïiculté dans la réduction des fractures diaphysaires récentes.
Dans les fractures diaphysaires anciennes, datant de quelques semaines à quelques mois la réduction devient extrêmement pénible. Il faut une force énorme pour lutter contre la rétraction des parties molles et souvent on ne peut se passer de réséquer une certaine longueur d'os. Les fractures du fémur peuvent être réduites intégralement après sept à huit semaines et même plus ; dans un cas j'ai pu remettre les fragments bout à bout cinq mois après la fracture qui avait amené un chevauchement de 8 centimètres (obs, 82, fig. 156), La manœuvre décrite pour la réduction des fractures à ancoche est la meilleure pour les fractures un peu anciennes, car elle donne une puissance considérable ; elle n'est malheureusement pas applicable aux fractures obliques où l'on manque de points d'appui pour arc-bouter les fragments. Je crois que cette manœuvre remplace avantageusement la réduction avec une grande pince suivant la technique si ingénieuse décrite par Gourdet (de Nantes) au Congrès de chirurgie de Paris de 1904. J'ai eu recours une fois à ce procédé et malgré la solidité formidable de l'instrument que j'employais, les mors ont été forcés, tant était grande la résistance des tissus retractés.
Dans ces cas anciens, la vis de Lorenz peut rendre de bons services pour préparer la réduction par une traction puissante et soutenue pendant quelques minutes. Dans les fractures récentes j'ai renoncé à l'emploi systématique de la vis à traction, parce qu'elle est en général inutile, la traction manuelle étant suffisante et aussi parce qu'elle gêne les manœuvres de flexion dans le foyer de la fracture; elle présente aussi l'inconvénient de tendre fortement les bords de la plaie et de rétrécir ainsi le champ opératoire.
Réduction opératoire des fractures épiphysaires.
Pour opérer la réduction des fractures articulaires et celles des os spongieux il est très utile de disposer de daviers à dents de lion munis de crémaillères. J'en ai fait construire un seul s'appliquant au coude, au genou, à la rotule, etc. Peut-être serait-il utile d'en posséder plusieurs, de formes et de grandeurs diverses.
Les déplacements dans les fractures épiphysaires présentent différents types : parfois il y a un écartement des fragments produit par la contraction musculaire (rotule, olécrane, grande apophyse du calcanéum, etc.). D'autres fois il y a pénétration simple de la diaphyse compacte dans le tissu spongieux de l'épiphyse (radius), parfois la diaphyse a pénétré comme un coin dans l'épiphyse et l'a fait éclater en deux parties (coude, genou). Enfin on observe dans les régions juxta-épiphysaires des enfoncements des fragments détachés dans le tissu spongieux.
FiG. 16.
Réduction et fixation temporaire
dans la fracture de la rotule.
FiG. 17.
Réduction et fixation temporaire
d'une fracture EN V DU COUDE.
Les premières formes se réduisent facilement au moyen d'un davier à dents pointues. La figure 16 explique clairement la manœuvre de réduction et de fixation temporaire dans une fracture de la rotule. La même technique s'applique aux fractures du calcanéum et de l'olécrane.
Dans les fractures avec pénétration, il faut commencer par désenclaver les fragments. On y arrive par des tractions sur le membre ou par des tractions directes sur le fragment enfoncé au moyen d'un davier droit. Souvent il est utile d'employer un levier ou un élévatoire (fracture du poignet). On fixe provisoirement avec un davier à dents pointues prenant point d'appui sur le trait de fracture d'une part,
d'autre part soit sur le côté opposé de l'os, si la région s'y prête, soit sur les parties molles du côté opposé du membre.
Les fractures intra-articulaires avec éclatement en V (coude, genou) se réduisent en pratiquant une forte traction sur le membre pour dégager la diaphyse. Les fragments épiphysaires sont affrontés par pression latérale au moyen du davier à dents de lion (fig. 17). La technique est la même pour le coude et pour le genou.
Troisième temps. Fixation des fragments.
Je ne partage nullement les idées de Tuffier en ce qui concerne les modes de fixation des os.
Pour lui l'ostéo-synthèse n'a pour but que de tenir les surfaces fracturées dans une réduction approximative, il recherche l'immobilisation dans les appareils anciens : Les méthodes d'union osseuse, dit-il, ne sauraient agir înécaniquement et en V absence de tout appareil d'immobilisation (^).
Je suis d'un avis diamétralement opposé : il faut que la suture osseuse ait une solidité adéquate à la région et autant que possible suffisante par elle-même pour maintenir les os dans leurs rapports normaux. Les cas où je doute de la solidité de la fixation sont exceptionnels et je ne place d'attelles de protection que dans des cas tout particuliers.
En somme la technique de Tuffier est une pratique de transition entre les anciens traitements et l'ostéo-synthèse telle que je la pratique.
Le nombre des procédés qui ont été imaginés pour pratiquer la suture osseuse est considérable. La plupart d'entre eux n'ont qu'un intérêt historique; je ne m'étendrai pas sur leur description ne voulant pas encombrer ce mémoire de choses inutiles. Je citerai seulement quelques procédés connus comme classiques et dont l'emploi me paraît peu recommandable.
V enchevillement avec des pointes d'ivoire est mauvais et doit être banni de la pratique. Le placement des fiches est difficile, expose à l'éclatement des fragments; l'immobilisation obtenue est insuffisante ou en tous cas inférieure à celle que donne le vissage.
Le clou métallique vaut mieux que la fiche d'ivoire au point de vue
(1) Congrès de Bruxelles, 1902, p. 49.
de la stérilisation, mais il est passible des mêmes reproches pour le reste. Le clou ne présente aucun avantage sur la vis; celle-ci est plus facile à placer et tient mieux. Le clonage a aussi l'inconvénient dans beaucoup de régions d'exposer au déplacement des fragments sous l'influence des coups de marteau.
Le -placement d'un cylindre d'ivoire dans le canal médullaire constitue un moyen absolument détestable. Difficile dans son application, il est des plus dangereux car il entrave la nutrition des bouts osseux en lésant la moelle; il expose à la nécrose massive, au retard de consolidation. Son efficacité comme moyen de fixation est quasi nulle; en cas d'infection opératoire il peut conduire à un vrai désastre. Les tubes de Senn, en os décalcifié, engainant les fragments ne valent guère mieux.
Voici les seuls procédés cjui me paraissent dignes d'être conservés ; ils sont susceptibles de quelques variantes et suffisent pour toute la pratique de l'ostéo-synthèse :
1° Le vissage simple des fragments.
2° La prothèse métallique perdue.
3° La fixation au moyen de crampons en U.
4° La ligature ou cerclage.
5° Le fixateur que j'ai imaginé pour les fractures diaphysaires.
6° La suture proprement dite au fil métallique.
Ces différents moyens de synthèse n'ont pas la même valeur. Certains trouvent leurs indications seulement dans quelques cas bien déterminés. La fixation des os se présente dans des conditions très diverses, les procédés à employer doivent nécessairement être multiples ; il y a une différence énorme entre une suture diaphysaire et une suture épiphysaire, par exemple; outre la différence complète de texture de l'os, on ne peut comparer entre elles les forces qui tentent à déplacer les fragments dans les deux cas.
Vissage des os. .
La vis doit être la base des moyens de réunion des os; c'est le moyen mécanique idéal pour fixer ensemble deux corps solides (la soudure mise à part).
Ce mode de réunion, fort ancien d'ailleurs, n'a guère été étudié dans ses détails, aussi son emploi est-il resté plus théorique que pratique à cause des difficultés techniques que l'on rencontrait dans son application.
Tout d'abord dans une fracture donnée quelles vis faut-il employer?
Où les trouver? Les catalogues de fabricants d'instruments sont d'une pauvreté édifiante à ce point de vue. Pour ma part mes premières opérations de vissage ont été pratiquées avec des vis de menuisier! C'était bien rudimentaire. Pour pratiquer le vissage utilement, il faut être bien outillé. Il faut que les vis soient adéquates à l'usage que l'on veut en faire. Elles peuvent être employées pour réunir directement des fragments osseux (épiphyses et apophyses) soit pour réunir des fragments osseux par l'intermédiaire d'un tuteur (appareil de Rigaud, prothèse métallique perdue, fixateur de Lambotte).
La forme des vis doit varier suivant la région; la grosseur et la forme du pas ne sont point indifférentes (^). Le vissage dans l'os dur des diaphyses se rapproche du vissage du métal; celui des épiphyses a plutôt de la parenté avec le vissage du bois.
Dans le tissu osseux spongieux on peut facilement enfoncer des vis à bois sans amener d'éclatement; dans l'os dur c'est impossible. Il faut dans la substance compacte forer préalablement un trou un peu plus petit que la vis à placer; si alors on enfonce une vis à bois,. on obtiendra souvent un résultat médiocre : la vis est trop mince, ne mord pas suffisamment pour tenir solidement; ou bien elle est trop grosse, et on risque de gripper, de casser la vis ou de faire éclater l'os.
Dans l'os éburné des diaphyses il faut un pas de vis assez petit (pas de vis anglais de 3/16 de pouce) et très légèrement conique afin que les premières spires fassent la voie aux suivantes. Dans tous les cas même sur les épiphyses spongieuses il faut perforer au préalable la couche corticale dure de l'os pour faire la voie à la vis.
Après de nombreux essais, j'ai construit une instrumentation qui satisfait aux différents desiderata du vissage et qui rend la manœuvre facile, certaine et rapide tout en donnant un maximum de garanties de solidité (communication à la Société belge de Chirurgie, 1905).
Cette instrumentation se compose :
1" Devis spéciales;
2° Du perforateur à manivelle de Gollin;
3° D'un mandrin porte-vis permettant de raccorder les vis au perforateur.
4° D'un tournevis antidérapant.
Les vis sont en acier légèrement trempé, afia qu'elles aient une grande résistance sans être cependant cassantes. Elles sont polies et dorées au feu, ce qui les rend inoxydables et assure leur tolérance
(1) Les vis employées par Arbulhnot-Lane ne sont autres que des vis à bois, en acier argenté; leur forme n'est pas bonne, elles sont trop grosses et le filet de la vis n'est pas adapté au but à atteindre.
parfaite. La tête de ces vis est assez forte, plate, de façon à donner une bonne surface de pression et à pouvoir facilement être retrouvées si elles doivent ultérieurement être extraites.
Le corps de la vis est cylindrique pour les vis destinées au tissu spongieux des épiphyses; très légèrement conique pour les petites vis destinées à fixer les plaques de prothèse. Leur tige porte un pas de vis anglais de 3/16 pouce; elle a un diamètre de 3 millimètres pour les plus fortes, de 2 millimètres seulement pour les fines vis destinées aux épiphyses du coude. Pour les sutures du col fémoral j'en ai construit récemment de plus fortes (4 millimètres). L'extrémité
9 8 7 6 r^ jPÇi c^
FiG. 18.
libre de la vis est pourvue (comme les fiches que j'emploie pour le fixateur, et que je décrirai plus loin, d'une mèche perforatrice qui permet de les enfoncer sans aucune manœuvre préparatoire, même dans la substance compacte des diaphyses. On a l'avantage ainsi de supprimer le forage préalable, ce qui facilite singulièrement le travail. Ces vis sont fabriquées actuellement en 12 grandeurs (fîg. 18). Les plus courtes ont 15 millimètres; elles sont destinées à fixer les plaques de prothèse. Les plus longues servent aux sutures épiphysaires. On pourrait, si le besoin s'en faisait sentir, en fabriquer de plus longues ou modifier leur grosseur. Les modèles que je donne ici me paraissent suffire pour presque tous les cas :
15 millimètres
^ç. " [ destinées à la prothèse métallique perdue.
30 millimètres 35 „ 40 „
50 millimètres !
La mèche perforatrice, qui termine ces vis, doit avoir une longueur égale à l'épaisseur d'os compact à traverser. Les figures 19 et 20 démontrent ce fait qui a une grande importance pour éviter
suture des fractures du coude, olécrane calcanéum, etc.
[ suture des condyles du fémur, du grand trochanter du col fémoral, etc.
FiG. 19.
d'avoir des ennuis au cours d'une opération. C'est confor-
FiG. 21.
FiG. 20.
mément à cette donnée que les
vis les plus longues, destinées
au tissu spongieux des épiphyses ont une mèche courte; les petites
vi?, au contraire, destinées aux diaphyses (prothèse perdue) doivent
avoir une mèche plus longue et en rapport avec l'épaisseur de la
