partie dure de l'os

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE L OSTEO-SYNTHESE

Le perforateur de Collin est assez connu pour ne pas insister sur sa description, je l'ai représenté fig. 21.

Le mandrin porte-vis est constitué par un petit raccord permettant de fixer les vis au perforateur de Collin. Il se compose :

1" D'une pièce mâle (fig. 22, a), pièce d'acier cylindrique se montant par une extrémilé sur le perforateur et garnie d'un pas de vis à sa surface. L'extrémité libre est creusée d'une cavité destinée à recevoir la tête de la vis, et dont le fond porte une saillie correspondant à Tancoche de la dite vis (fig. 22, c).

2° Une pièce femelle, en forme de capuchon, se vissant sur la

Fig. 22.

Fig. 23. Fig. 24. — Tournevis antidérapant.

pièce mâle. L'extrémité libre de ce capuchon est taillée latéralement d'une ouverture ayant la forme et les dimensions de l'extrémité de la vis (fig. 22, b).

Voici maintenant le maniement de ce dispositif:

L'instrument est adapté au perforateur de Collin (fig. 23). La pièce femelle est légèrement dévissée pour dégager l'ouverture qu'elle porte à son extrémité; on introduit alors la vis par cette ouverture

et on serre le capuchon; la vis est dès lors solidement unie au perforateur. On l'enfonce dans l'os à suturer par quelques tours de manivelle. Lorsque la pénétration est presque complète, on dévisse légèrement le capuchon et on libère la vis par un mouvement latéral. Avec le tourne-vis à main on achève le serrage à fond (le tourne -vis antidérapant est représenté fig. 24).

Cette laçon de procéder est surtout utile pour les vis longues de 6 à 10 centimètres; avec le tournevis à main, le placement est long, fastidieux, fatigant. Le manque de précision dans la manœuvre fait que l'on risque de briser la vis ou de déplacer les fragments à réunir. Grâce aussi à ce dispositif, on peut facilement pratiquer le vissage sans toucher avec les doigts la vis que l'on abandonne dans l'os, ce

qui assure son aseptie parfaite.

Soit à fixer une fracture condylienne du coude (fig. 25). La fracture est supposée exposée, réduite et fixée par un davier à crémaillère (premiers temps de l'ostéosynthèse) :

On prend une vis dont la longueur correspond au diamètre A B. La vis est fixée au mandrin du perforateur et présentée au point A, bien perpendiculairement; par quelques tours de manivelle on l'enfonce à peu près complètement; on desserre le capuchon du mandrin, on dégage la vis d'avec le perforateur et au moyen du tournevis à main on serre doucement à fond. S'il est nécessaire on place une deuxième vis, en C, en la prenant d'une longueur appropriée. La technique est la même pour toutes les fractures épiphysaires : (condyles du fémur, olécrane, malléoles, etc.).

En parlant des fractures en particulier je compléterai les données concernant le vissage particulièrement au point de vue des lieux d'élections pour le placement des vis et delà direction exacte à suivre.

FiG. 25.

Prothèse métallique perdue.

Ce mode de suture consiste à réunir les fragments au moyen d'une lame de métal perforée de trous et fixée dans l'os au moyen de vis.

La prothèse métallique perdue est un excellent moyen d'ostéosynthèse. Elle a constitué un grand progrès en chirurgie des fractures, et si le fixateur que j'ai imaginé lui a enlevé quelques indications elle

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE L OSTEO-SYKTHESE

n'en reste pas moins une acquisition précieuse dont les applications sont encore nombreuses.

Quel métal faut-il employer pour la prothèse perdue? Est-il indifféreut de prendre l'un ou l'autre métal ?

Je crois le problème assez complexe et difficile à trancher actuellement. Une longue pratique, seule, permettra de bien se rendre compte des avantages de l'une ou l'autre substance.

Jusqu'ici, j'ai presque toujours employé l'aluminium et voici pour

FiG. 26.

FiG. 27.

quelles raisons : ce métal n'est pas toxique ; il est inoxydable et très bien toléré par les tissus ; il est assez malléable pour pouvoir être plus ou moins modelé au moment de l'emploi et assez mou pour pouvoir être taillé aux ciseaux.

Dans certains cas il y a;urait peut-être avantage à employer, comme tuteur perdu, une fine attelle d'acier doré ou étamé (en acier doux pouvant être modelé et cisaillé). L'avantage serait de pouvoir réduire considérablement le volume de la prothèse grâce à la résistance de l'acier (fig. 26).

J'ai également songé à employer le magnésium. Ce métal présente la particularité (que présente aussi l'aluminium, mais à un moindre

degré) de se résorber dans les tissus, ce qui dans l'occurrence aurait une importance majeure. Mes recherches sur la résorbabilité du magnésium n'ont porté, jusqu'ici, que sar des lames minces et des fils ; je n'ai pu me procurer des plaques assez épaisses pour servir de prothèses et je ne puis rien dire de certain sur ce sujet en ce moment.

Les lames d'aluminium employées pour la prothèse perdue doivent avoir une épaisseur et une grandeur variables suivant la région. Il est bon d'en posséder toujours tout un assortiment. Ces lames doivent être un peu excavées en gouttière, ce qui augmente leur résistance à la flexion et donne une meilleure adaptation à la surface de l'os. Leur épaisseur doit être de 1 1/2 à 2 millimètres; pour les os d'enfant, 1/2 millimètre et même moins. Il est bon de les percer de trous nombreux de façon à pouvoir placer les vis aux meilleurs endroits, la découverte d'une fissure de l'os, au moment de l'opération pouvant amener des changements dans le plan opératoire préconçu (fig. 27). Les trous nombreux ont aussi l'avantage d'augmenter les chances de tolérance par les tissus on permettant l'établissement de connexions vasculaires au travers de la plaque.

Indications de la prothèse perdue.

Pour les fractures diaphysaires récentes, le fixateur me paraît toujours plus recommandable. Il est plus facile à appliquer, plus solide, entièrement enlevable après consolidation. La plaie nécessitée par l'opération est moins grande ; étant plus facile à placer il expose moins à la contamination de la plaie.

Dans les pseudarthroses j'ai retiré d'excellents résultats de la prothèse perdue. S'il s'agit d'un retard de consolidation par mauvaise coaptation, il faut égaliser les fragments à la gouge et les réunir par une plaque de prothèse.

J'ai traité ainsi sept fractures du tibia avec des résultats parfaits, la consolidation a chaque fois été obtenue en trois ou quatre "semaines.

S'il y a grand déplacement avec consolidation vicieuse ou pseudarthrose il faut réséquer les fragments de façon à pouvoir réduire bout à bout et placer le fixateur, à moins que l'on ne soit trop près d'une articulation, auquel cas il faudrait recourir à la prothèse perdue.

La prothèse perdue peut trouver des indications dans les fractures para-articulaires, là où le vissage simple n'est pas réalisable.

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE LOSTEO- SYNTHESE

Technique de la prothèse perdue.

Je suppose la fracture réduite et bien exposée : la plaque métallique est posée sur l'os au point voulu et fixée provisoirement au moyen d'un davier prenant point d'appui sous l'os (fig. 28). La longueur des vis à employer doit être calculée d'après la région et en se repérant sur la radiographie ou sur un os sec similaire (il faut que la vis ait une longueur égale à la distance A-B fig. 28). Plus longue la

Fig. 28.

pointe irait butter contre la substance compacte de la paroi opposée du canal et pourrait se briser. Il faut aussi que la mèche ait une longueur suffisante pour traverser la substance compacte, avant que le pas de vis ne commence à mordre dans le canal creusé. Cela dit, on prend le perforateur muni du mandrin décrit plus haut et garni d'une vis. On enfonce cette première vis dans l'os au travers d'un des trous de la plaque de prothèse, à l'endroit jugé le plus convenable ; on achève le serrage avec le tournevis après avoir dégagé la vis du perforateur. Une deuxième vis est placée de même dans le

même fragment. On vérifie encore une fois la bonne réduction et on place alors les vis dans le deuxième fragment. Il faut en général au moins quatre vis, deux dans chaque fragment pour avoir une solidité suffisante. S'il faut une grande force six vis ne seront pas de trop.

Il faut éviter, autant que possible, de placer les vis moyennes près du trait de fracture pour ne pas compromettre la nutrition des bouts osseux ; une distance de 11/2 centimètre est presque un minimum.

Dans les fractures articulaires complexes, la fracture en Y du coude par exemple, la prothèse perdue pourra rendre de grands services ; les figures 29 et 30 représentent deux schémas d'opérations de

FiG. 29.

FiG. 30.

fixation que je n'ai pas encore appliqués mais qui à l'occasion trouveront leur emploi pour ces cas compliqués ; cela constituerait une combinaison de la prothèse perdue avec le vissage direct des fragments.

Grâce à l'emploi des dispositifs que je viens de décrire la prothèse métallique perdue est d'une application aisée et peut facilement être menée à bonne fin sans que les doigts aient touché, ni la plaie, ni les vis, ni les plaques. C'est seulement à cette condition que l'on peut garantir l'aseptie parfaite et la tolérance de corps étrangers volumineux. Je dirai ici que cette tolérance peut être parfaite et illimitée. J'ai deux opérés de fracture du tibia qui portent, sans s'en douter, sur leur tibia des plaques d'aluminium de 14 centimètres de long sur 2 de largeur depuis 5 1/2 ans ; un troisième depuis 3 ans ; rien ne révèle à l'examen l'existence de ces corps étrangers.

En général, la tolérance n'est pas aussi parfaite et soit à cause de douleurs, soit par suite de la formation de fistules secondaires il est indiqué d'enlever la plaque après quelques mois.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DE l'OSTÉO-SYNTHÈSE 49

Cerclage des os ou ligature osseuse.

Ce moyen de réunion des os fracturés est fort ancien. D'après Bérenger-Féraud il remonte à l'antiquité et, chose curieuse, est encore pratiqué actuellement par certains peuples " sauvages „. Singularité des faits, alors que nous, chirurgiens modernes, nous devons lutter pour faire admettre ce traitement si logique et si utile ! (Voir Bérenger-Féraud, p. 365 et suivante (^).

Le cerclage des os est un des plus précieux moyens d'ostéosynthèse ; c'est incontestablement le procédé de choix dans toute une catégorie de cas. Sa valeur avait été comprise par Bérenger-Féraud; il déclare en effet (p. 423) que " c'est le moyen le plus efficace de

produire une coaptation solide lorsque les fragments présentent une certaine obliquité „.

La ligature osseuse consiste à entourer l'os fracturé d'un cercle solide, tel le cercle des tonneaux. Ce mode de réunion n'est applicable que pour au- 3j tant que la direction du cercle

soit perpendiculaire au trait de fracture de façon à appliquer les surfaces de section l'une contre l'autre (fig. 31).

Son principal emploi est indiqué dans les fractures des diaphyses, mais il faut que le trait de fracture soit d'une obliquité suffisante. Si la fracture est peu oblique, le cerclage est mauvais, insuffisant par manque de force ; on ne peut alors l'employer qu'avec un adjuvant tel que le fixateur ou un appareil plâtré. Plus le trait de fracture est oblique plus le cerclage est efficace.

L\strumentation pour le cerclage des os.

Le fil à employer comme ligature doit être stérilisable par la chaleur. Les fils organiques sont à rejeter entièrement : le catgutt est mauvais, difficile à stériliser; sa rapide résorbabilité contre-indiquc

C) De rimmobUisalion directe des fragmenls dans les fractures, Paris, 1870.

d'ailleurs tout à fait son emploi. La soie est également à rejeter; sa porosité fait qu'elle est facile à infecter; sa solidité ou plutôt sa rigidité est insuffisante.

11 faut que le fil soit inextensible et très solide ; aussi est-ce le métal qui doit être préféré. Le choix en est assez indifférent pourvu qu'il soit souple, solide, inoxydable. Le fil d'argent a eu pendant longtemps toutes les faveurs ; il faut lui reprocher sa faible ténacité, aussi ne peut-on l'employer pour les cas oii il faut une grande résistance.

Le fil de platine présente les mêmes défauts et est inutilement très coûteux, de même que l'or.

Le bronze d'aluminium est bon; solide, souple, inoxydable, il coii'fient très bien pour le cerclage.

Pour les ligatures demandant une grande force, je préfère cependant le fil de fer doux, recuit ^ étai^éou doré pour éviter l'oxydation.

La grosseur du fil d^^S^^^ ^éd^^^p^umée aux forces qui tendent à déplacer les fragni^M§>; pûll£4g§>iI:actLfe^^da fémur et du tibia, il faut employer du fil cp3jer ayant au moins xiU millimètre de diamètre. Si on employait du fil èèr^mivre olmabronae d'aluminium, il faudrait le prendre encor^lus gco&^ï^o- — /

Je ne vois aucun\^]|tagÊ à em^ovp«^comme on l'a préconisé, les fils de plomb (trop pèît-^SJËÉ^e+aîïce), les fils d'aluminium ou de cadmium.

Le fil de magnésium qui présente une lente résorbabilité, serait peutêtre fort utile pour la ligature des os; il est malheureusement fort cassant. Peut-être trouvera-t-on un aUiage résorbable à base de magnésium qui supplantera toutes les c^^^ /^^ autres substances pour le cerclage.

Technique du cerclage.

La fracture est fixée par un clavier.

Placement ries

deux fils extrêmes.

La ligature est terminée.

Soit à cercler une fracture très oblique du fémur. La fracture est supposée réduite et fixée par un davier à crémaillère (fig. 32). Il faut placer d'abord deux ligatures en A et en B, puis lorsqu'elles sont serrées à fond, enlever le davier fixateur et compléter la fixation par un ou deux cerclages médians, à la place qu'occupait le davier.

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE L OSTEO-SYNTHÈSE

Pour passer les ligatures osseuses, j'emploie des passe-fils en fer de différentes grandeurs, suivant l'os à fixer (voir fig. 33). La courbure de l'instrument doit être semblable à celle de l'os. La manœuvre est facile : on introduit le passe-fil sous l'os que l'on contourne en suivant sa courbure ; on place ensuite un rétracteur sous les parties molles antérieures et on éponge avec soin pour bien voir l'œillet de l'instrument. Le fil est alors présenté avec une pince, après en avoir au préalable recourbé l'extrémité en crochet (fig. 33, A), on introduit le crochet dans l'œillet, puis on fait décrire au passe-fil un mouvement circulaire en tenant le fil fortement tendu; on entraîne ainsi sans coup

férir la ligature autour de '''''^\\ l'os.

Les deux bouts du fil sont alors fortement tendus, puis tordus ensemble. Il faut pour que la torsion soit correcte, cjue le mouvement de rotation soit absolument perpendiculaire au cercle de la hgature ; on obtient ainsi des torsades régulières et la constriction peut être poussée à fond sans rompre le fil. Pour arriver à serrer le fil à fond, il faut s'aider d'une solide pince ""^ à métal. Une fois les fils serrés, on les coupe à trois ou cjuatre centimètres de l'os et on en recourbe l'extrémité qui est alors rabattue contre le périoste. Il ne faut pas couper près du cercle sous peine de voir la torsade se dérouler au moindre effort. Si on compte enlever ultérieurement la ligature, on peut en laisser les bouts longs, sortant par la plaie.

Il est illusoire de compter les tours de spire, comme on l'a conseillé pour pouvoir ultérieurement enlever la ligature; en ce faisant on arrive généralement à se tromper et à tordre dans le sens contraire. Je parlerai plus loin de l'extraction des fils après consolidation. En général, je préfère couper les fils et les enfouir dans la plaie, ce qui permet de fermer sans drainage ; je ne laisse la ligature hors de la plaie, que dans les cas où j'ai employé le cerclage concurremment avec le fixateur.

Passage du fil.

Fig. 33.

Faut-il placer le cerclage au-dessous ou au-dessus du périoste? Je crois que quand c'est possible, il faut éviter le dépériostage étendu et placer la ligature parostalement, mais souvent le dépériostage est nécessaire pour avoir une exacte coaptation. Il faut se laisser guider par les circonstances.

Pour que le cerclage soit efficace, il faut que le fil soit absolument serré sur l'os et qu'on ne puisse lui imprimer aucun mouvement de glissement.

Indications et emploi du cerclage.

La ligature métallique est le procédé de choix dans les fractures très obliques des diaphyses; elle est surtout précieuse quand il y a

une longue esquille longitudinale (fig. 34). '^^^j Les avantages de ce mode de fixation

sont très grands : l'application est facile, rapide; on ne compromet nullement la nutrition de l'os, puisqu'on ne doit pas le perforer; la solidité est parfaite, si la technique a été correcte.

Si le trait de fracture est fort oblique, les cerclages multiples (2, 3 ou 4) sufRsent à eux seuls pour obtenir une solide coaptation, même pour le fémur adulte. La y^^ I -^ / \ V guérison, dans ces cas, est exlraordinaire-

ment rapide et parfaite, probablement à

cause de la grande surface de soudure.

Une jeune fille opérée par le cerclage

)«»--4'/'~îli i/ ( ' d'une fracture oblique de l'humérus est

sortie entièrement guérie et possédant tous les mouvements normaux après quinze jours. Un enfant suturé du fémur dans les mêmes conditions, marchait sans appui après trois semaines !

p,g 34 Si le trait de fracture est moins oblique,

de telle sorte que l'on ne puisse placer que un ou deux cercles, il faut compléter l'opération par le placement du fixateur (voir observations cliniques). f Le cerclage est encore très utile pour les fractures de la rotule et de l'olécrane. C'est le procédé de choix pour ces fractures quand il y a plusieurs fragments à " ramasser „.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DE l'OSTÉO-SYNTHÈSE 53

Variantes du cerclage.

La ligature osseuse peut subir diverses modifications; j'ai fait sur ce sujet plusieurs essais. Au lieu d'employer un seul cercle, on peut contourner l'os deux, trois ou quatre ibis avec le fil avant de faire la torsion des bouts (fig. 35). Cette variante présente l'avantage de donner beaucoup de solidité et permet d'employer un fil plus fin ; en oQtre, on est moins exposé à voir la torsade se desserrer. Malheureusement, il y a un inconvénient à cette technique : s'il faut ultérieurement retirer le fi], après consolidation, on peut éprou- ^|, ,.

ver de grandes difficultés, chaque spire K'i /

Fig. 35.

Fig. 36

devant être extraite séparément; pour cette raison je crois préférable de recourir au simple cerclage, quitte à placer plusieurs ligatures.

Le cerclage peut être combiné avantageusement avec la prothèse métallique perdue dans certains cas : soit une fracture diaphysaire transversale, en rave ou peu oblique; la ligature simple n'est pas réalisable. On appUque alors une attelle en aluminium en forme de gouttière engainant la diaphyse; on fixe provisoirement avec un davier. On place alors deux ligatures métalliques aux extrémités de la plaque, fixant celle-ci à l'os. On enlève le davier fixateur et on place deux nouvelles ligatures près du trait de fracture (fig. 36). L'immobilisation

ainsi obtenue est très forte, l'application est facile. Il faut employer de petites gouttières en aluminium mince et percées de nombreux trous pour ne pas nécroser le périoste. Ce procédé est précieux pour les fractures diaphysaires des enfants (fractures de l'avant-bras). Les os de l'avant-bras sont si minces chez l'enfant que le fixateur n'est guère applicable.

Suture osseuse (proprement dite).

La suture osseuse proprement dile est le moyen de réunion le plus connu. En général, quand on parle de suture osseuse, sans spécifier la technique suivie, c'est à ce procédé que l'on fait allusion.

11 consiste à perforer les fragments et à les réunir par un lien passant par les trous; c'est en somme l'analogue de la suture de tous les tissus en général.

La suture peut s'appliquer partout et elle n'exige pas d'instrumentation compliquée. Ainsi s'explique l'importance que ce moyen de fixation a acquis en chirurgie osseuse, fait plutôt malheureux, car c'est à l'emploi inconsidéré de cette technique qu'il faut attribuer le discrédit du traitement opératoire des fractures; c'est surtout la suture qu'il faut accuser des désastres reprochés à l'ostéosynthèse et qui ont retardé de vingt ans l'évolution de cette branche de la chirurgie.

La suture est, en effet, un mode déplorable de réunion des os et s'il y a encore quelques rares circonstances où son emploi peut présenter quelques avantages, il serait néanmoins à souhaiter de la voir disparaître de la pratique.

Je n'insisterai pas sur la technique de la suture au fil, car elle est suffisamment connue et décrite dans tous les traités de médecine opératoire. D'autre part, je ne la recommande pas, autre raison de ne pas insister. Je vais, par contre, tâcher de mettre ses inconvénients en lumière :

La suture doit être bannie dn traitement des fractures diaphysaires pour les raisons suivantes :

1° Elle est absolument insuffisante comme solidité. Prenant simplement point d'appui sur les extrémités fracturées, il se produit, au moindre mouvement du membre, un phénomène de levier qui amène la rupture du fil ou la fracture des bouts osseux. Si on l'emploie dans ces cas, il faut donc la combiner avec un bandage imraobilisateur et jamais on n'est sûr d'avoir une coaptation complète. (Technique de Tuffier.)

TECHNIQUE OPÉRATOIRE GÉNÉRALE DÉ l'OSTÉO-SYNTHÈSE 55

2° La perforation des bouts osseux compromet leur nutrition; le trou que l'on doit forer est toujours beaucoup plus grand que le diamètre du fil à employer. La moindre infection est suivie d'ostéite raréfiante des parties qui doivent fournir le cal. C'est ce qui explique qu'on a reproché à la suture des os dans les fractures, de retarder la consolidation.

3" La suture dans les fractures des diaphyses peut toujours être remplacée avantageusement soit par la ligature ou cerclage (fractures obliques), soit par la prothèse métallique perdue, soit surtout par le fixateur que j'ai décrit en 1902.

La suture trouve encore quelques indications, rares, dans certaines fractures épipJiijsaires (fractures de la rotule, de l'olécrane). Encore est-elle dans ces cas abandonnée, avec raison, par la plupart des chirurgiens, en faveur du cerclage. La seule région où elle reste peut être actuellement le procédé de choix, c'est au maxillaire inférieur.

La suture proprement dite a été diversement combinée au cerclage par quelques auteurs. Ces procédés, très ingénieux (surtout la ligature en cadre de Lejars et le nœud de Senn)ne sont guère à recommander et à mon avis sont sans avenir; ils ne sont efficaces que dans les fractures à trait oblique, là où le cerclage simple suffit. Ils nécessitent la perforation complète des bouts osseux, sont d'une application délicate et compromettent ainsi gravement l'aseptie. Ces ligatures ne s'adaptent bien qu'avec des liens très souples, ce qui empêche d'employer, un solide fil de métal.

Fixation des os au moyen de crampons métalliques

(GUSSENBAÛER, JaGOËL, DuJARIEr).

Les crampons ou agrafes consistent en une tige d'acier, recourbée en forme d'U et destinées à être clouées dans les fragments. Gussenbauër les a préconisées il y a des années pour la fixation des os après la résection du genou. J'y ai personnellement toujours recours dans cette opération depuis treize ans.

Jacoël a préconisé l'emploi des agrafes pour le traitement des fractures {Presse médicale, décembre 1901, 11 février 1902 et thèse pour le doctorat, Paris 1903). L'idée a été poursuivie par Dujarier, qui a bien réglé le manuel opératoire de ce mode de fixation.

L'agrafage des fragments est certainement une acquisition précieuse. Le seul tort qu'ont eu, à mon avis, Jacoël et Dujarier, a été de

vouloir en généraliser l'emploi et de l'appliquer aux fractures des grandes diaphyses.

D'après moi, l'agrafage doit être réservé aux os spongieux, c'est-àdire qu'il ne faut jamais l'appliquer dans les fractures diapliysaires des os longs. Les raisons en sont les mêmes que celles qui m'ont fait repousser la suture au fil :

1" L'application est délicate : il faut forer au préalable les deux fragments à un endroit mathématiquement juste, ce qui est difficile, soit à cause de la mobilité des fragments, soit à cause de la profondeur de la plaie.

2" La perforation des bouts osseux près du trait de fracture est une mauvaise pratique; elle compromet la vitalité des parties qui doivent se souder ; expose à la moindre infection à l'ostéite raréfiante qui peut gravement compromettre la formation du cal, ou en tous cas la retarder. Il est surtout tout à fait à blâmer de placer deux agrafes sur une fracture diaphysaire.

3° La solidité est tout à fait insuffisante au point qu'il faut immobiliser le membre dans un bandage. Ce fait résulte de ce que l'agrafe n'immobilise que dans le sens de la longueur, sans empêcher les mouvements de latéralité. Les fragments peuvent jouer sur l'agrafe comme sur une charnière. D'autre part, en suite de la longueur du bras de levier, représenté par la diaphyse, l'effort produit sur l'agrafe est tel, qu'au moindre mouvement, celle-ci se brise, se plie ou l'os se fissure.

L'agrafage ne peut être efficace que si le fragment périphérique est petit (fractures juxta-articulaires et épiphysaires.)

4° Il existe souvent dans les fractures des diaphyses un petit fragment intermédiaire ou une fissure que la radiographie n'avait pas indiqués. L'agrafage peut alors être impossible à appliquer. Aussi, sans contester que des succès complets puissent être obtenus (les observations de Jacoël et Dujarier le prouvent), je ne puis que condamner sans appel ce moyen pour les fractures des grandes diaphyses.

Dans les fractures des os spongieux par contre, l'agrafage peut rendre de réels services ; je citerai surtout les fractures en dos de fourchette du radius, certaines fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, de l'extrémité tibiale supérieure, etc. Après la résection du genou, les agrafes de Gussenbaûer constituent un merveilleux moyen de fixation.

J'ai légèrement modifié les agrafes de Jacoël-Dujarier. Celles-ci sont constituées par une tige carrée d'acier, recourbée en U (fig. 37). Cette façon de fabriquer la pièce fait que les coins sont plus ou moins arrondis, disposition défectueuse, car la pièce casse facilement ou se

fausse dans l'angle et ne peut être enfoncée à fond. En outre, les agrafes de Dujarier sont beaucoup trop fortes, au moins pour les sutures épiphysaires.

FiG. 37.

Agrafe Agrafe

DE Jacoël. de Dujarier.

Fia. 38. — Agrafes pour

LES SUTURES ÉPIPHYSAIRES (les plus grandes

sont destinées aux sutures du genou).

Les crampons que j'emploie sont plus minces; au lieu d'être formés d'une tige pliée, ils sont sciés à même dans une feuille d'acier, ce

qui fait que les angles sont absolument d'équerre (fig. 38) et pour augmenter la solidité de l'angle, cette partie est un peu renflée en forme de talon.

Technique de l'agrafage.

Soit une fracture de l'épiphyse radiale inférieure : (les téguments ont été incisés et la fracture réduite). On prend un crampon d'une grandeur appropriée dans une pince de Péan (pour éviter la contamination par les doigts), on le présente au foyer de la fracture afin de juger de la position la meilleure à lui donner. On fore alors au bon endroit un petit trou dans la substance compacte du fragment cUaphysaire. Ce trou doit être plus petit que l'épaisseur du crampon, il n'est destiné qu'à faciliter la pénétration et à éviter l'éclatement de l'os. — Sur le fragment inférieur, il est Inutile de forer, la pointe du crampon pénétrant facilement dans le tissu spongieux. — Gela fait,

on présente le crampon tenu par la pince; on place une des pointes dans le trou foré dans le fragment supérieur et on enfonce à petits coups de marteau, en frappant alternativement sur un Marteau de Dujarier. côté, puis sur l'autre.

Fig. 39. Il faut éviter de frapper

sur le crampon entièrement enfoncé, on ne pourrait que l'ébranler; il faut aussi éviter de frapper le milieu de la branche horizontale, ce qui fausserait l'agrafe. Pour placer ces crampons, le marteau et le chasse-clous de Dujarier (fig. 39) sont très utiles, je dirai presque indispensables pour faire de la bonne besogne.

Pour les autres épiphyses la technique est la même ; il faut seulement forer le côté diaphysaire qui est le plus dur.

Après la résection du genou, si l'on veut placer les crampons de Gussenbauër, il suffit, en général, de forer le fémur; le tibia, plus spongieux, se laisse facilement pénétrer.

Pour les fractures juxta-épiphysaires, j'ai construit des crampons pourvus de un ou deux prolongements garnis chacun d'un œillet pour

Fig. 40.

recevoir des vis. On obtiendrait ainsi une solide réunion. Ce procédé est resté théorique ; jusqu'ici, je n'ai pas eu l'occasion de l'employer (fig. 40).

J'ai également construit et je tiens en réserve pour les employer à l'occasion, des crampons à trois et quatre branches en trépied ou en

Fjg. 41.

rectangle, destinés à réunir des fragments multiples, par exemple dans les éclatements épiphysaires en V ou en Y (fig. M, A B C).

Fjxateur de l'auteur.

Cet appareil que j'ai imaginé en 1900, est destiné uniquement aux fractures des diaphijses. Le principe du fixateur consiste à enfoncer dans les fragments osseux de longues vis, qui sont rendues solidaires par un tuteur externe.

L'idée du fixateur n'est pas neuve, on peut la retrouver à l'état embryonnaire dans le procédé de Rigaud, de Strasbourg :

" Dans une fracture de l'olécrane, M. Rigaud a enfoncé une vis „ dans le fragment entraîné par le triceps brachial, et une autre dans „ le cubitus; il rapprocha les deux vis à l'aide d'une simple ficelle et „ laissa le bras pendu sans appareil le long du corps. Au bout de „ deux mois, il enleva les vis et la guérison était parfaite; les plaies „ produites par les vis, ne produisirent aucune suppuration (^). „

Bonnet, de Lyon, modifia le procédé de Rigaud, en rendant les vis solidaires au moyen d'une petite pièce d'acier, serrée par une vis de pression.

Bérenger-Féraud lui-même proposa une modification à l'appareil de Rigaud. Je crois intéressant de reproduire son propre écrit, car j'y ai retrouvé tout le principe de mon appareil actuel : " Les deux vis implantées dans la rotule, dit-il, on met entre elles un petit coin de bois ou de liège, pour qu'elles aient la direction convenable l'une par rapport à l'autre, et on les fixe par quelques tours de fil. Trempant alors un morceau de gutta-percha dans l'eau chaude, on le ramollit et on en entoure l'extrémité des vis, qui sont après refroidissement de la gutta-percha, maintenues très solidement dans un rapport invariable. Si on n'a pas de gutta-percha, on peut se servir de plâtre, de cire, de dextrine, en un mot, d'un corps agglutinant, cpi, fixant d'une manière très solide les deux vis dans une position invariable, prévient toute mobilité entre les fragments „ et, plus loin, à propos des fractures multiples sans plaie, Bérenger- Féraud continue sur ce sujet : " Dans les cas o\x les fragments „ multiples auraient une tendance si obstinée au déplacement que „ tous les autres moyens de traitement seraient impuissants, il serait „ utile d'appliquer la moditlcation suivante du procédé de M. Rigaud, „ de Strasbourg : des vis, au nombre de trois, quatre, etc., etc., „ suivant la quantité de fragments principaux seraient introduites et „ puis réunies en faisceau comme je l'ai dit précédemment, de

(1) Bérenger-Féraud, p. 630 à 632.

„ manière à immobiliser tous les fragments et à permettre la conso-

„ lidation régulière (^). „ La pointe de Malgaigne a également de la parenté avec mon

appareil, puisqu'il y a un tuteur extérieur permettant d'agir sur les

fragments.

Parkhill a décrit un appareil basé sur le même principe (^). Je n'ai

malheureusement pas pu me procurer son mémoire.

Mon premier appareil se composait de quatre fortes vis de fer, qui étaient fixées dans les fragments osseux à une distance de 4 centimètres environ les unes des autres, et dont la partie sortante des chairs était enserrée dans un étau formé de deux lames parallèles, serrées par trois fortes vis [communication à la Société Belge de chirurgie en mai 1902] (fîg. 42).

Je ne possédais, à cette époque, aucun instrument de réduction; aussi, si les vis n'étaient pas exactement placées en parallélisme, ce qui était presque inévitable, il se produisait au moment du serrage de l'étau un déplacement incorrigible des fragments. C'est pour remédier à ce défaut capital, que j'ai combiné le fixateur que j'ai présenté en septembre 1902 au Congrès de la Société Belge de chirurgie. Je n'ai rien trouvé à modifier à l'appareil depuis cette

époque; les fiches seules ont été améliorées; par contre, la technique

opératoire a été absolument transformée.

Description de V appareil :

L'appareil comprend deux parties :

1° Les fiches se vissant dans l'os ; 2° L'appareil immobilisateur ou fixateur proprement dit.

FiG. 42.

Fixateur primitif.

(}) Revue médlco-chirurciicale de Malgaigne, 1850, cité par Bérenger-Féraud. (2) Parkhill, Ann. ofsurgery, 1898, part. 65, p. 553.

TECHNIQUE OPERATOIRE GENERALE DE L OSTEO-SYNTHESE

Les fiches (fig. 43, a h) sont des tiges d'acier vissées dans l'os par une extrémité et assez longues pour dépasser largement les parties

molles. Elles sont au nombre de quatre, deux pour chaque fragment.

L'extrémité libre est taillée pour s'adapter au perforateur de Collin ou à une clef de serrage.

L'extrémité destinée à pénétrer dans l'os, est pourvue d'un pas de vis très légèrement conique (pas devis anglais de 3/ 16 de pouce); cette vis se termine par une flèche de foret qui permet d'enfoncer la fiche dans l'os sans aucune perforation préalable ; le forage et le vissage se font en un seul d temps. Le corps de la

fiche est cylindrique et pourvu d'un pas de vis et de deux écrous (fig. 43, c d), destinés à immobiliser la fiche dans le fixateur.

6 Comme je l'ai déjà dit à propos des vis perdues, il faut que la longueur du foret qui termine la fiche, soit un peu supérieure à l'épaisseur de la substance compacte à traverser (1 centimètre pour le fémur adulte), comme le montre clairement la figure 43, en b.

J'ai adopté actuellement trois modèles de ces fiches :

Fig. 43. 1° Les plus grandes,

destinées au fémur adulte, mesurent 18 centimètres de longueur sur 6 millimètres d'épaisseur. La vis pénétrant dans l'os, mesure 3 millimètres d'épaisseur.

2° Les autres fiches ont le même calibre pour pouvoir s'adapter indifféremment aux deux modèles de fixateur. L'extrémité destinée à pénétrer dans l'os est plus mince, soit 2 1/2 à 3 millimètres pour les sutures du tibia, 2 millimètres seulement pour les sutures de l'avant-bras et la clavicule.

FiG. 44.

Fixateur proprement dit.

L'instrument primitif, constitué par un simple étau, présentait ce grave défaut d'immobiliser les fiches dans un parallélisme immuable. Aussi, pour avoir une coaptation parfaite des fragments, fallait-il que toutes les fiches fussent placées avec une justesse mathématique, ce

qui, en pratique, est difficilement réalisable. Toute déviation des fiches se traduisait par un déplacement définitif des fragments osseux. Il fallait donc, à tout prix, trouver le moyen d'immobiliser les fiches, quelle que fût leur inclinaison, soit dans un sens, soit dans l'autre. J'y suis arrivé de la façon suivante :

Les fiches (fig. 44, a et b) se réunissent à une pièce d'acier en forme de T (fig. 44, f^ g) dont une des branches est creuse et reçoit la fiche correspondante que l'on cale par les deux écrous c et d. L'autre branche est filetée et s'engage dans une bague de serrage {h) commandée elle-même par les écrous i, j.

Les quatre bagues de serrage se fixent sur un tube d'acier placé parallèlement à l'os fracturé et formant ainsi attelle ou support (fig. 45).

Grâce aux quatre écrous (fig. 44, c, d, i j), toutes les inclinaisons peuvent être données aux fiches. Leur distance d'implantation sur l'os se règle par glissement des bagues de serrage sur le tuteur.

Le fixateur existe actuellement en deux grandeurs; un grand modèle destiné aux fractures du fémur, du tibia et de l'humérus. Un petit modèle pour l'avant-bras et la clavicule.

Il serait utile d'en posséder un modèle très réduit pour les petits os (fractures des métacarpiens). Jusqu'ici je n'en ai pas encore réaHsé un modèle pratique.

Technique de l'emploi du fixateur :

Soit une fracture diaphysaire du tibia. Les téguments ont été incisés, la fracture est réduite et fixée provisoirement par un grand davier coudé à crémaillère (voir plus haut les manœuvres de réduction).

On place une fiche dans le perforateur de Collin. On la présente perpendiculairement à l'os, bien au milieu de sa face interne à 2 1/2 centimètres du trait de fracture. On donne quelques tours de manivelle jusqu'à ce qu'on ait la sensation nette de pénétration dans le canal médullaire. On enlève alors le perforateur et au moyen de la clef de serrage on visse prudemment jusqu'à ce c[ue la fiche .soit solidement plantée dans l'os. — On place de même la deuxième fiche dans le second fragment, en ayant soin de rester autant que possible dans le parallélisme avec la première. Ces deux premières fiches sont placées dans la plaie opératoire; les deux fiches distales sont plantées à longue distance, afin d'augmenter la rigidité du système; elles sont placées par voie sous-cutanée à quatre travers de doigts de l'articulation du genou et du cou-de-pied : on fait une simple boutonnière à la peau et on enfonce la vis comme ci-dessus (ces vis distales doivent

être enfoncées plus profondément, le tissu osseux étant moins dense et prêtant une moins grande résistance).

FiG. 45.

Bien que mes instruments soient toujours longuement stérilisés par l'ébullition, j'ai l'habitude de flamber dans une flamme d'alcool l'extrémité des fiches, afin d'avoir la certitude complète de leur aseptie.

Les quatre fiches placées et solidement vissées dans l'os, on enlève leur écrou supérieur et on abaisse le plus possible l'inférieur. On place les quatre pièces de raccordement, puis on ghsse le tuteur dans les bagues de serrage; il faut que le tuteur entre sans aucun effort, il faut donc s'assurer que tous les écrous sont libres, car toute manœuvre de force à ce moment risquerait de briser l'une ou l'autre fiche dans l'os. Le tuteur placé, on serre tous les écrous d'abord à la main, puis avec la clef anglaise en allant successivement et en plusieurs fois d'une pièce à l'autre, on termine en calant tous les écrous à fond (il est nécessaire de procéder comme je viens de l'expliquer pour que pendant le serrage il ne se produise pas de tractions inégales sur les fiches). La fracture est dès lors absolument fixée; on enlève le davier en le désarticulant sur place. Il ne reste plus qu'à suturer la peau entre les fiches. 11 faut veiller à ce que la peau ne bride nulle part sur les fiches; si cela était il faudrait faire un petit débridement latéral afin d'éviter la nécrose de la peau par compression.

Gomme pansement, il faut rouler une bande de mousseline, en passant entre les vis afin d'obtenir une légère compression, puis entourer tout le membre d'une épaisse couche de gaze absorbante.

Je recommande à tous ceux qui voudront faire usage du fixateur quelques précautions faute desquelles ils pourraient avoir des mécomptes dont la méthode ne serait pas responsable. Il faut que l'instrumentation soit bonne, bien vérifiée. Il est utile d'essayer les vis sur des os secs, comparables ou semblables aux os à suturer.

Je conseille surtout de pratiquer un bon nombre de fois l'ostéosynthèse sur le cadavre après avoir fait des fractures artificielles. C'est seulement quand on sera familiarisé avec l'emploi de l'appareil et que l'on sera sûr de sa technique qu'on s'attaquera aux cas cliniques. Je conseille aussi de commencer par faire quelques sutures du tibia, qui est l'os le plus facile à fixer, puis les sutures de l'humérus. C'est seulement quand on aura de l'expérience qu'on s'attaquera aux fractures du fémur et de l'avant-bras. J'engage aussi ceux qui pourront le faire, à assister à quelques opérations sur le vivant, les descriptions les plus minutieuses ne valant jamais une démonstration pratique.

Ces conseils sont ceux de la prudence et de l'expérience; en les suivant on s'évitera des mécomptes qui sont graves pour les malades et désolants pour le chirurgien qui a conscience de ses devoirs.

Je résume dans le tableau suivant la nomenclature et les indica-

tiens spéciales des différents modes d'ostéo-synLhèse qui me paraissent devoir être employés :

I , , \ fixateur.

l transversales ,, , ,. i,. j ^

\ I prothèse métallique perdue.

Fractures diaphysaires / - ( cerclage simple.

] obliques | cerclage combiné avec le

f ( fixateur.

[ vissage perdu.

„ . , . , . ] prothèse perdue.

Fractures epiphysaires \ n

^ ^ *' agrafage.

' cerclage (rotule).

Fractures de la mâchoire ) , , + j • i ^

. ,, . . , , suture proprement dite,

mferieure, rotule, etc. ]

Extraction des matériaux de suture.

Avant d'aborder le chapitre des fractures en particulier, il me reste à envisager la conduite à tenir avec les matériaux de sutures perdues. Faut-il les enlever? Quand? Dans quelles conditions et comment?

De tous les procédés que j'ai décrits et que je recommande, il n'y a que le fixateur qui ne laisse aucun corps étranger à demeure dans les os.

Pour les autres (vis, fils, plaques de prothèse) quelle conduite fautil tenir? A mon avis il ne doit y avoir aucune règle fixe à cet égard. Tout ce qu'on peut dire c'est que les corps étrangers volumineux doivent généralement être extraits après consolidation.

Pour les vis perdues, placées avec les précautions que j'ai données, la tolérance est presque toujours parfaite et il n'en résulte aucun trouble quelconque; dans ces condilions je ne vois aucune raison de les extraire. J'en dirai de même des fils de cerclage et des agrafes. Parfois, il se produit tardivement une fistulette donnant de la sérosité; ou bien il se produit des douleurs vagues à forme névralgique. Il est alors indiqué d'enlever le corps étranger. Je crois qu'en général, pour les sutures épiphysaires, lorsque la coaptation a été idéale, tout danger de déplacement est écarté après trois semaines; si donc aprèscette date on constate des troubles qui doivent être attribués au corps étranger, il faut l'enlever.

Les vis perdues sont retirées de la façon suivante : ■ On se repère aussi exactement que possible d'après une radiogra-

phie; souvent on sent le relief formé par la tête de la vis. On incise la peau à ce niveau dans une étendue de 11/2 centimètre, jusque sur la vis; on introduit le tournevis et on extrait la vis en général avec la plus grande facilité. Si la vis tournait follement, il suffirait d'en saisir la tête avec une pince hémostatique et l'extraction se ferait par une simple traction longitudinale. S'il n'y a pas de pus dans le trajet on place un point de suture ou une agrafe de Michel sur la peau.

Pour enlever les fils de cerclage, il faut sectionner le cercle et tirer sur la torsade ; le fil même le plus gros sort sans douleur et sans aucune difïiculté. On peut sectionner le cercle au moyen d'une pince coupante, mais cette manœuvre nécessite un débridement assez étendu de la cicatrice, surtout si l'os est profond. Pour éviter cet inconvénient j'ai imaginé la technique suivante que j'ai employée maintes fois avec succès : on débride la cicatrice dans une étendue de 1 centimètre, jusque sur le fil dont on apprécie le relief avec le couteau. On introduit alors dans la plaie une petite gouge droite pourvue d'une gorge près du tranchant ; grâce à cette gorge qui sert de conducteur on glisse la gouge jusque contre le cercle, le long de la torsade; le fil est coupé d'un petit coup de marteau, puis on fait l'extraction en saisissant la torsade dans une pince de Péan (fig. 45).

Le conseil qu'on donne de compter les spires en plaçant la ligature afin de pouvoir détordre exactement est théorique et mauvais en pratique. Le plus souvent on ne se rendra pas compte exactement de la détorsion et dans tous les cas on ne .^ pourra faire l'extraction de la ligature qu'au prix d'assez grands efforts, à cause des ondulations du fil. L'extraction ainsi faite serait brutale et risquerait de blesser les parties molles. L'extraction des plaques de prothèse est plus pénible et nécessite l'anesthésie générale. Il faut ouvrir largement la cicatrice, extraire les vis, puis enlever la plaque. C'est le grand défaut de la prothèse métallique perdue. Comme je l'ai déjà dit, j'espère arriver à obtenir des plaques résorbables en employant le magnésium, ce qui serait un grand progrès.