TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

abondant, même dans les opérations faites quinze jours après l'accident. Il faut les premiers jours appliquer des pansements très épais et garnir le lit de draps stérilisés; il faut recommander au blessé de ne pas toucher aux pièces du pansement. Tous les jours le pansement sera levé à la salle d'opération, avec les précautions aseptiques complètes. Le membre sera lavé à l'alcool et un nouveau pansement épais placé.

En général, même à la cuisse, après cpatre ou cinq pansements, le suintement séreux de la plaie est arrêté et les pansements peuvent dès lors rester huit à quinze jours en place.

L'ablation des fiches du fixateur se fera entre trois et huit semaines suivant les régions ; si la tolérance est parfaite il vaut mieux laisser l'appareil quelques jours de plus. En cas de doute sur la consolidation on desserre les bagues de serrage sans enlever l'appareil et on s'assure de la consolidation; n'est-elle pas suffisante on serre les écrous à nouveau sans rien changer. Je reparlerai de ces détails à propos des fractures en partlcuher.

SECONDE PARl^IE

Fractures en particulier et observations cliniques.

Je passerai successivement en revue dans cette deuxième partie les diverses fractures du squelette.

N'ayant en vue dans ce travail que la question du traitement chirurgical je laisserai de côté tout ce qui ne présente pas un intérêt direct pour l'intervention. J'ai, autant que possible, rédigé cette seconde partie en me basant sur ma pratique personnelle; pour un certain nombre de fractures les techniques indiquées sont schématiques, les cas cliniques me faisant défaut. Tous les tracés que je reproduis ici sont des réductions fidèles de mes radiographies; les originaux sont conservés à l'hôpital Stuivenberg, J'aurais voulu relater toutes mes observations cliniques avec planches radiographiques à l'appui; j'ai dû renoncer à ce projet. Un semblable travail eût été long, fastidieux et sans grand intérêt, un grand nombre de cas étant absolument similaires (fractures du tibia) d'autre part le nombre des planches radiographiques s'élèverait à plus de 500!

Fractures du crâne et de la face.

Les fractures du crâne n'ont rien à voir avec ce travail; leur étude relève beaucoup plus de la chirurgie nerveuse que de la chirurgie osseuse. Je passerai rapidement en revue quelques fractures de la face qui peuvent être l'objet d'interventions chirurgicales.

Fractures des os du nez.

Ces fractures sont fréquentes et dans le plus grand nombre des cas guérissent en quelques jours sans traitement particulier. Lorsqu'il y a déplacement, la réduction est d'habitude aisée et s'obtient par quelques manipulations externes. Parfois il est utile de relever les fragments au moyen d'une pression exercée par l'intérieur de la narine avec un instrument mousse.

Ce pronostic favorable n'est cependant pas sans exceptions; parfois la fracture est irréductible ou incoercible et aboutit à une déformation nuisant à l'esthétique, ou pouvant entraîner de l'obstruction nasale. Aussi, bien que je n'en aie aucune expérience personnelle, je crois que parfois il y aurait lieu d'intervenir par la réduction et la fixation opératoire. Hamilton, parlant des fractures des os du nez, dit : " Je puis dire que soit à cause de l'ignorance ou de l'absence do soins des malades eux-mêmes, qui négligent d'appeler à temps un chirurgien, soit à cause des difficultés du diagnostic ou de la difficulté plus grande encore qu'on éprouve à maintenir en place les fragments, c'est un fait à peu près constant qu'après une fracture du nez 11 persiste une difformité plus ou moins marquée. Je n'ai vu que peu de cas dont on pût dire que la forme normale avait été rétabhe „ Q).

Fractures de l'os malaire.

A la suite d'un coup direct, l'os malaire peut être enfoncé dans le massif maxillaire. Cette lésion est rare. J'en ai cependant observé un exemple très typique; il s'agissait d'un jeune homme qui reçut dans une rixe un violent coup de poing sur la pommette droite. Il vint malheureusement me consulter six semaines après l'accident et je ne jugeai plus à propos de tenter une réduction qui aurait rencontré des difficultés très grandes. La déformation était considérable : le côté droit de la face était absolument affaissé; il existait de l'anesthésie du nerf sous-orbitaire, mais peu de troubles fonctionnels.

Dans des cas cités dans la littérature, il se produisit de l'exopthalmie par enfoncement de la paroi inférieure de l'orbite. L'intervention précoce est ici formellement indiquée. Hamilton préconise l'opération

C) Hamilton, Fractures et luxations, p.

dans ces circonstances. Si le traumatisme a arraché les dents molaires du côté de la fracture on peut tenter la réduction en perforant une alvéole et en exerçant par l'intérieur du sinus, des pressions sur l'os malaire enfoncé.

Si les dents sont intactes on peut relever l'os malaire au moyen d'un crochet d'acier, introduit par une petite incision faite au bord antérieur du masséter. Cette technique expose à obtenir un simple basculement de l'os, aussi je crois que le moyen suivant indiqué par Haniilton est préférable : faire une ponction à la peau de la pommette, par cette ponction visser un tire-fond dans l'os malaire et faire la réduction par traction. Cette dernière technique me paraît fort recommandable car elle est facile à pratiquer et ne laisse pas de cicatrice.

Si l'enfoncement était considérable, irréductible par ce moyen, ou si la réduction ne se maintenait pas, le mieux serait de pratiquer l'incision de la résection du maxillaire supérieur. Après réduction pratiquée avec un tire-fond ou un élévatoire on fixerait l'os au moyen d'un fil métallique.

Fractures des mâchoires.

Je n'insisterai pas sur ces fractures. Celles de la mâchoire supérieure sont rares, ou du moins rarement reconnues et ne donnent lieu en général à aucune indication.

Les fractures de la mâchoire inférieure ne m'arrêteront pas non plus. Ce chapitre est assez connu et je n'ai rien de personnel à en dire. Dans beaucoup de cas la gaérison s'obtiendra avec des bandages en fronde, avec des moules en gutta-percha, etc. Si le déplacement est notable la suture est indiquée. Dans un cas, j'ai employé avec un succès complet une petite plaque de prothèse en aluminium fixée par deux vis.

Fractures du sternum.

Ces fractures sont peu fréquentes et en général faciles à maintenir avec un bandage de corps, aussi l'intervention est-elle exceptionnelle. Cependant s'il y a enfoncement et chevauchement dans le médias tin il peut en résulter des troubles graves. On pourrait alors tenter la réduction au moyen d'un tire-fond planté dans le fragment enfoncé.

Si la réduction ne se maintenait pas, le mieux serait de recourir à la fixation par une plaque de prothèse attachée par des vis.

La fracture de l'appendice xyphoïde avec luxation en arrière peut entraîner des troubles du côlé de l'estomac et rendre une intervention nécessaire.

Fracture des côtes.

Les fractures des côtes et des cartilages costaux nécessitent bien rarement une intervention. La guérison s'obtient en peu de jours par un simple bandage. Cependant en cas d'issue des fragments, il peut être nécessaire de débrider pour réduire; il vaudrait mieux encore réséquer les bouts saillants qui peuvent être infectés.

Dans un cas d'enfoncement des fragments dans le thorax, Rossi a incisé pour relever les fragments enfoncés (Hamilton).

Fractures de la clavicule. -

Elles peuvent siéger sur l'extrémité interne, sur l'extrémité externe et sur le corps de l'os.

Les fractures des extrémités ne s'accompagnent habituellement pas de déplacement notable et nous ne nous y arrêterons pas.

Les fractures du corps peuvent siéger sur toute l'étendue de l'os, mais s'observent dans la grande généralité des cas au tiers externe.

Produites par action musculaire elles ne présentent ordinairement que peu de déplacement. Par contre les fractures par chute sur le moignon de l'épaule peuvent présenter un énorme chevauchement (il peut égaler le tiers de la longueur de l'os (musée Dupuytren). Le fragment supérieur est en outre tiré vers le haut par la contraction du sterno-cléido-mastoïdien; le fragment inférieur est abaissé par la traction du membre supérieur. Dans ces cas à forts déplacements la pointe du fragment interne menace la peau; le fragment externe peut comprimer le flexus brachial entraînant ainsi des troubles graves.

Les fractures du corps de la clavicule présentent peu de gravité en général; la consolidation est rapide et les fonctions du membre supérieur n'en souffrent pas.

Cependant il est bon de remarquer que " pour aucun os, sauf pour „ le fémur, le raccourcissement n'est aussi constant. Sur 72 fractures „ complètes, IG fois seulement la consoHdation se fit sans raccourcis- „ sèment et sur 27 fractures simples obliques et complètes qui

„ siégeaient au niveau ou près de l'extrémité externe du tiers moyen, „ une fois seulement la consolidation eut lieu sans raccourcisse- „ ment „ (').

Pour Chelius ... La réduction de cette fracture est aisée, mais c'est seulement dans des cas très rares que la guérison est possible sans déformation (^).

Velpeau déclare qu'avec tous les bandages imaginables nous ne pouvons dans les cas d'une fracture oblique à la réunion du tiers externe, empêcher la difformité.

Pour Vidal de Cassis (^) " la fracture de la clavicule est presque toujours suivie de déformation quels que puissent être la perfection de l'appareil et le soin du chirurgien „.

" Le pronostic est assez fâcheux „, dit Malgaine, " eu égard au peu „ de gravité de cette fracture. Pour peu qu'il y ait du déplacement, „ aucun chirurgien ne saurait promettre une réunion exempte de „ difformité ; quelc[ues succès prônés de temps à autre accusent le „ plus souvent la crédule exagération de ceux qui les racontent (*). „

La clavicule a été souvent suturée, probablement parce que l'os étant sous la peau, le déplacement a plus frappé l'esprit des chirurgiens. C'est un des os (avec la rotule et l'olécrâne) qui échappe à l'ostracisme de beaucoup de chirurgiens pour l'ostéo-synthèse ; et pourtant c'est un des os dont les fractures avec déplacement ont le moins de conséquences fâcheuses au point de vue fonctionnel. Dans presque tous les cas la guérison fonctionnelle est parfaite en traitant par un simple bandage relevant le moignon de l'épaule et abaissant le fragment interne.

Considérée uniquement au point de vue utile, comme c'est le cas chez l'ouvrier, l'intervention doit être réservée aux cas oii il y a un grand déplacement avec impossibilité de contention par les bandages. S'il y a des troubles nerveux même légers (fourmillements, parésie, etc.), l'indication d'intervenir est formelle, car il peut exister des esquilles blessant les organes vasculo-nerveux. Dans un cas que j'ai traité par la suture (en 1891), j'ai trouvé entre les deux fragments une esquille pointue placée de champ et menaçant directement la veine sous-clavière ; des manœuvres un peu violentes de réduction auraient certainement amené une perforation du vaisseau.

Quel procédé opératoire faut-il employer pour la fracture de la clavicule ?

(1) Hamilton, p. 215.

(2) Hamilton, p. 221.

(3) Volume II, p. 105.

(*) Malgaigne, Fractures et luxations, t..I, p. 473.

Si le trait de fracture est fort oblique, il n'y a pas à hésiter, le cerclage double ou triple est le procédé de choix. On réduira la fracture en relevant et en portant en arrière le moignon de l'épaule ; on ajustera les fragments avec un petit davier coudé. Il ne faut pas perdre de vue, en plaçant les ligatures, le voisinage de la veine sons-clavièro.

La suture classique et le point de Lejars (que j'ai employé une fois ne sont pas à recommander) : l'application en est difficile, l'immobilisation obtenue insuffisante ; l'aseptie facilement compromise par les manœuvres.

Dans les fractures transversales ou peu obliques, là prothèse perdue combinée avec le cerclage constitue une bonne technique (voir détails dans les généralités). Mon collègue Herman y a eu recours avec succès chez l'enfant.

J'ai personnellement peu d'expérience de l'ostéo-synthèse de la clavicule ; je n'y ai eu recours que quatre fois (une fois ligature do Lejars, deux fois suture, une fois fixateur). La suture m'a donné deux bons résultats, la ligature de Lejars a été laborieuse, la plaie a suppuré, le résultat a néanmoins été bon. Le fixateur dans le cas où je l'ai employé m'a donné un résultat parfait [guérison en trois semaines] (fig. 46). Cette pénurie d'observations est due en partie à ce que je ne reçois dans mon service que les traumatismes graves ; les fractures de la clavicule, des côtes, de l'avant-bras, etc., sont habituellement soignées dans les dispensaires.

Je crois que dans beaucoup de cas on pourrait recourir au fixateur placé par voie sous-cutanée. La coaptation provisoire serait réalisée avec une pince à griffes fixant les fragments au travers de la peau, Le fixateur devrait être petit, les vis très fines. (J'ai encore cette question à l'étude.) Ceci m'amène à parler de l'indication opératoire au point de vue esthétique ; comme nous l'avons vu, l'opinion des auteurs de tous les temps est unanime pour reconnaître que la déformation est inévitable dans presque tous les cas. Les techniques à ciel ouvert ne sont guère à recommander au point de vue esthétique puisqu'elles ne corrigent la difformité qu'au prix d'une cicatrice tout aussi disgracieuse. Le fixateur placé par voie sous-cutanée trouvera peut-être ici une indication fréquente.

L'intervention tardive se présente assez souvent à la clavicule. Parfois il s'agit d'un cal vicieux qui a amené des phénomènes de compression du côté du plexus brachial et qu'il faut réséquer. Parfois le cal vicieux est simplement gênant parce qu'il irrite la peau ou est disgracieux à la vue. Je suis intervenu deux fois pour cette dernière alternative : j'ai incisé sur la saillie ; j'ai raboté l'os à la gouge et j'ai réuni les téguments par suture intra-dermique. Pœsultats parfaits, cicatrices presque nulles.

FiG. 46. — Bruinen, salle 5, n° 21 (Observation 141).

Ostéo-synthèse de la clavicule le 21 Avril 1905. Fixateur en place. Consolidation en quinze jours.

Fractures de l'omoplate.

Chapitre à peu près vierge. Les fractures du corps de l'omoplate sont rares (je n'en ai observé qu'un cas il y a 15 ans.) Elles ne semblent être tributaires de l'ostéo-synthèse qu'exceptionnellement.

Les fractures du col de l'omoplate sont graves au point de vue fonctionnel. Elles sont rares et difficiles à reconnaître exactement. La possibilité et l'utilité de l'intervention restent à démontrer.

Les fractures de l'acromion avec luxation de la clavicule en haut, ont été l'objet de quelques opérations. La superficialité de l'os rend l'opération facile et anodine. La simple suture au fil métallique est peut-être le meilleur moyen de fixation à employer.

Les fractures de Vapophyse coracoïde sont rares et leur traitement opératoire n'a, je pense, donné lieu jusqu'ici à aucune tentative.

Dans un cas tout récent j'ai constaté une fracture comminutive de l'omoplate : le trait de fracture divisait en Y le corps de l'omoplate et pénétrait dans l'articulation.

L'ostéo-synthèse eut été formellement indiqué chez ce blessé, malheureusement la lésion était compliquée d'attrition des parties molles et il se produisit un phlegmon étendu. Ce blessé est encore en traitement.

Humérus. Fractures de l'extrémité supérieure.

La fracture du col anatomique détache de l'os toute la partie articulaire (fig. 47). La tête n'étant plus nourrie se nécrose dans la plupart des cas; l'aboutissant est soit une arthrite suppurée, soit une arthrite sèche déformante. Dans ce dernier cas le fragment détaché diminue par résorption et " il se forme alors une souris articulaire (}) „. Dans les cas 011 il y a pénétration la guérison par consolidation a été observée.

Les déplacements se font dans diverses directions, la diaphyse se porte en haut, en bas, en Fig. 47. avant ou en arrière, perdant parfois tout contact

{}) KocHER, Les fractures de l'humérus et du fémur, p. 18.

avec la tête; parfois il y a pénétration de la diaphyse dans la tète, ce qui peut amener l'éclatement de celle-ci. Le fragment articulaire peut basculer au point que sa surface cartilagineuse regarde la surface de fracture de l'humérus, alors que sa cassure correspond à la glénoïde.

Cette fracture s'observe surtout dans la vieillesse ; parfois chez des individus jeunes. Son pronostic quant aux fonctions du bras est de la plus haute gravité.

Conduite à tenir :

La nécrose étant presque certaine, la fixation opératoire de la tête est ordinairement contre-indiquée et c'est à la résection qu'il faut recourir. Tel est l'avis de Kocher : " Le traitement rationnel opératoire est indiqué lorsque le fragment intra-articulaire est séparé et hors du contact avec le reste de la tête, exactement comme on résèque une souris articulaire. C'est par ce seul procédé qu'on obtient assez souvent un résultat aussi rapide que parfait (^) „.

Cependant la nécrose ne se produit pas dans tous les cas; aussi je crois, surtout s'il s'agit d'un individu jeune, qu'il faut suivre la conduite suivante :

1° Attendre 10 à 15 jours, afm que l'épanchement traumatique soit résorbé.

2" Ouvrir l'articulation et examiner l'état des parties : si le

fragment est nécrosé ou brisé en plusieurs morceaux on fera la

résection. Si la nutrition de la tète paraît bonne on fera la suture

osseuse.

Je n'ai pas eu l'occasion de pratiquer cette opération. Le cas

échéant je suivrais la technique suivante :

Incision antérieure oblique comme pour la résection classique. Réduction par tractions sur le bras. Fixation par une longue vis enfoncée de la grosse tubérosité dans la tête. On compléterait au besoin la fixation soit par une seconde vis soit au moyen d'une agrafe placée en avant. Si le trait de fracture empiétait en bas sur le col chirurgical, la fixation par deux vis, comme l'indique le schéma (fig. 48), serait FiG. 48. solide et efficace.

(') Kocher, Fractures de l'humérus, p. 18.

Fractures du col chirurgical.

Le trait de fracture traverse la grosse tubérosité plus ou moins obliquement ou passe horizontalement au niveau du col chirurgical (fig. 49). Le déplacement des frag-

FiG. 49.

ments est variable ; parfois il y a pénétration et peu de déplacement.

Ces derniers cas peuvent guérir sans intervention avec un bon résultat fonctionnel. Dans beaucoup de circons- ^'«■SO--f^«^^™^^^^^™^'^<'^^^'^^ . 1 T 1 1-1 1 d'après Kocher.

tances la diaphyse se déplace en avant

et en dedans, d'autres fois en avant en dehors et en haut, pouvant même embrocher le deltoïde et perforer la peau.

Les figures 50, 51, 52, empruntées

Fig, 51. — Fracture pertuberculaire (Kocher).

Fig. 52.

Fracture pertuberculaire (Kocher).

à Kocher (') démontrent bien ces déplacements. Les figures 53, 54, 55 et 56 décalquées sur nos radiographies montrent le déplacement le plus habituel (en avant et en dedans).

FiG. 53. — BOSEERS, SALLE 13, N» 18.

17 Novembre 1900.

Fracture du col chirurgical avec pénétration,

Guérison avec limitation des mouvements Fig. 54. — Dyck, salle 13, n" 4.

d'élévation du bras. 12 Novembre 1904 (non opéré).

Fig. 55. — De Ridder, salle 13, n° 2. 9 Mai 1905.

Fig. 56. — Thaus, salle 13, n° 5.

31 Décembre 1900.

Ces fractures mal réduites compromettent absolument les fonctions de l'épaule, aussi je considère l'intervention opératoire comme formellement indiquée, au moins chez les individus jeunes. L'épanchement sanguin étant toujours abondant il sera bon d'attendre quinze jours à trois semaines pour pratiquer l'intervention.

(') Fractures de l'humérus et du fémur, p. 18.

Technique opératoire :

Les incisions d'approche devraient être bien étudiées pour les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. Dans trois interventions personnelles, j'ai employé la voie classique antérieure de la résection. Je m'en suis bien trouvé et je crois que généralement cette incision sera suffisante.

La technique de Kocher (^) pour aborder l'articulation par incision postérieure pourra probablement rendre de précieux services dans certaines fractures complexes. Peut-être même est-ce l'incision de choix pour toutes les fractures de l'extrémité humérale ; manquant actuellement d'expérience sur ce point je ne puis me prononcer. L'incision antérieure semble en tons cas à recommander, quand la diaphyse s'est déplacée en avant et soulève le deltoïde. Elle a l'avantage d'être simple et peu traumatisante (^).

Opération : Incision oblique de 12 à 15 centimètres, de l'apophyse coracoïde vers l'attache deltoïdienne. On rétracte les deux lèvres de la plaie de façon à bien exposer le foyer de fracture.

La réduction s'obtient facilement en agissant sur l'humérus par des mouvements de traction, de rotation ou de propulsion; s'il y a pénétration on dégagera les fragments au moyen d'un élévatoire introduit entre la tête et la diaphyse. On achèvera la réduction et on fixera temporairement la fracture avec un davier droit prenant point d'appui sur la face interne de l'humérus et sur la grosse tubérosité. Pour la fixation le procédé le plus simple consiste à enfoncer verticalement une longue vis (8 à 9 centimètres) qui traverse verticalement la tête au niveau de la grosse tubérosité et pénètre de haut en bas dans la diaphyse (fig. 57). On complétera au besoin la fixation au moyen d'une seconde vis ou au moyen d'une agrafe placée en avant. Cette agrafe empêche les mouvements de rotation sur l'axe, la vis s'oppose à tout déplacement latéral.

L'agrafage simple est insuffisant ; dans un cas, à vrai dire chez un malade indocile et imprudent, j'avais placé une seule agrafe en avant, la diaphyse se déplaça en dedans après l'opération FiG, 57. (observation 149).

(^) Chirurgie opératoire, p. 556.

(2) Dans deux cas récents j'ai eu recours à l'incision postérieure de Koclier : une fois pour réduire une luxation et une fois pour une fracture de l'omoplate. Dans ces deux cas la voie d'approche s'est montrée excellente.

Peut-être pourrait-on employer avec avantage une agrafe en forme de trépied, dont deux des pointes entreraient dans la tête et la troisième dans la diaphyse. Cette disposition empêcherait le mouvement de charnière qui tend à se produire avec l'agrafe à deux branches. On pourrait aussi recourir à une agrafe en trépied dont la branche descendante serait assurée par une petite vis (fig. 58).

FiG. 58.

Fig. 59.

J'indiquerai encore comme technique théorique pouvant être employée dans les fractures de la tête humérale le procédé suivant : on enfoncerait de part et d'autre du trait de fracture deux vis dont on laisserait la tête légèrement saillante. On enroulerait alors un fil métallique souple d'une vis à l'autre de façon à unir solidement les deux fragments engrenés. On pourrait s'il y avait grande tendance au déplacement latéral mettre 3 ou 4 vis en les orientant d'après la direction du déplacement. Avec 4 vis placées en parallélogramme et réunies par un fil placé en cadre et en double diagonale on réaliserait une union très solide et d'une application fort facile et rapide (fig. 59).

En résumé,l'ostéo-synthèse dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus se présente dans de bonnes conditions. L'opération est en général facile, les moyens de fixation multiples et efficaces ; aussi suis-je convaincu que la clinique prouvera rapidement l'excellence de ces interventions.

Je ne possède que trois interventions personnelles pour fracture du col chirurgical. Ma première opération ne remonte d'ailleurs qu'à un an.

Observation 131. — Vander Heyden, Emile, „ ^^ 11 o ^r. n-i 1 r^o 1 ■ . r. 1 Fig. 60. — Vander Heyden,

salle 3, n° 12, débardeur, 28 ans, chute a fond ^^^^^ 3 j^o 12

de cale. — Fracture du col chirurgical de 22 Janvier 1905.

l'humérus droit et fracture de l'olécrane droit. Fort épanchement sanguin. La fracture de l'épaule présente un fort déplacement, la diaphyse s'est portée en avant et en dedans ; à l'olécrane les fragments sont écartés de 1 1/2 centimètre. Opération le sixième jour, le 21 janvier 1905 : incision antérieure sur l'articulation de l'épaule. Réduction facile avec un élévatoire.

Fixation par une longue vis et un crampon.

Fixation de l'olécrane par une longue vis. Voir radiogramme (fig. 60). La planche radiographique d'avant l'intervention a malheureusement été égarée.

Suites simples à part une légère suppuration des fils due à une mauvaise stérilisation (changement d'infirmière) ! Mobilisation un peu retardée de ce chef. Extraction des vis et de l'agrafe cinq^ semaines plus tard. Le blessé est soumis à la mécano-thérapie jusqu'au 15 avril. Résultat définitif très bon ; l'élévation du bras va presque à la verticale.

16 Janvier 1905. 26 Janvier 1905.

FiG. 61. — NuYENS François, salle 3, n° 7.

Observation 133. — Nuyens, François, salle 3, n° 7, 42 ans, débardeur. — Fracture du col chirurgical par chute sur l'épaule. Diaphyse déplacée en avant et en dedans.

Opération le 26 janvier 1905 : Incision antérieure, réduction facile. Fixation avec un crampon placé en avant et en dehors.

Guérison sans incident. Ablation du crampon après quatre semaines, puis mécano-thérapie (fig. 61). Restitution fonctionnelle parfaite.

Observation 149. — M. G..., 52 ans, chute de cheval très violente. Commotion cérébrale pendant quarante-huit heures. — Fracture grave de l'épaule avec plaie communicante. Énorme hématome. La radiographie pratiquée le sixième jour montre une fracture du col chirurgical avec luxation de la diaphyse en dedans, une large esquille est placée de champ (flg. 62). Opération le 24 mai 1905

(trois semaines après l'accident) à la chnique de l'Espérance. Assistance de MM. G. Van de Velde et Durlet.

Suturé le 24 Mai 1905.

FiG. 62. — M. G....

Incision antérieure. Extraction d'une esquille libre et flottante, représentant le bord interne de la diaphyse. Réduction facile et fixation par un seul crampon de Gussenbaûer. Suites absolument simples afébriles et aseptiques. Seulement indocilité stupide du patient qui dès le lendemain se lève et quitte la clinique le cinquième jour. La radiographie faite à ce moment (flg. 62) montre un nouveau déplacement en dedans; la diaphyse a basculé sur le crampon formant charnière. Ablation des sutures cutanées le quinzième jour. A partir de ce moment le blessé refuse tout soin. Je l'ai revu trois mois plus tard en bon état avec une articulation à mouvements limités mais bien mobile et non douloureuse.

Fractures isolées des tubérosités humérales.

Ces fractures passaient autrefois pour exceptionnelles; elles ont même été longtemps contestées. A mesure que l'on fait plus de

radiographies dans les traumatismes de l'épaule, on les reconnaît de plus en plus fréquentes.

La fracture méconnue de la grosse tubérosité est bien souvent l'origine d'ankylose plus ou moins complète ou de raideurs douloureuses. Elle se présente souvent dans les luxations et passe inaperçue si on ne radiographie pas la région. La radiographie faite avec soin permet de reconnaître facilement la lésion. TufRer a attiré avec raison l'attention sur cette fracture et son élève Forget y a consacré sa thèse Q).

FiG. 63. — Fracture

de la grande tubérosité

(Rocher)

FiG. 64. — Arrachement de la grosse tubérosité OBSERVÉE APRÈS UNE LUXATION DE

1,'ÉPAULE. Troubles fonctionnels très PRONONCÉS. Homme 45 ans.

Le traitement chirurgical est tout à fait indiqué vu la gravité des conséquences de la lésion au point de vue fonctionnel. Jusqu'ici je n'ai pas eu l'occasion d'intervenir dans des cas semblables. Tous les blessés de cette catégorie que j'ai obervés dans ces derniers temps étaient trop âgés ou étaient venus réclamer mes soins tardivement alors que l'ankylose était irrémédiable.

La suture se présente dans des conditions excellentes. L'opération est facile et anodine : il faut mettre la tête humérale à nu par une incision antérieure et fixer le fragment par une ou deux fines vis perdues (fig. 65).

FiG. 65. — Schéma du

vissage dans la FRACTURE DE LA GRANDE TUBÉROSITÉ.

(1) FoRGET, Ihèse de Paris, 1901.

Fractures du corps de l'humérus.

Ces fractures peuvent siéger sur toute la hauteur de la diaphyse, mais se rencontrent plus fréquemment dans la moitié inférieure de l'os. Elles peuvent être produites par choc direct, par coup indirect (chute sur le coude) ou par action musculaire. Elles peuvent être transversales ou plus ou moins obliques. La fracture transversale est plus commune qu'au tibia, ce qui est dû vraisemblablement à la forme ronde de l'os.

Les fractures par contraction musculaire sont ordinairement transversales et présentent peu ou pas de déplacement, elles guérissent en général facilement et complètement par un simple bandage.

Les fractures par coup direct présentent également peu de tendance au déplacement. Par contre, dans les fractures indirectes le trait est ordinairement oblique et le chevauchement considérable (entre 2, 15 et 20 centimètres). Dans un cas personnellement observé il y eut issue de 15 centimètres du corps de l'humérus.

Dans la fracture transversale il y a souvent une ancoche en V rendant la réduction par manœuvres externes absolument impossible.

La pseudarthrose s'observe fréquemment à l'humérus, ce qui est dû à l'extrême mobilité des fragments et au peu d'importance des parties molles comme gaine protectrice. " Quand il y a une forte „ obliquité avec chevauchement, une certaine déformation est inévi- „ table et le cal demande une ou deux semaines de plus. Avec „ l'inflammation arrive le péril de la suppuration et plus tard des „ raideurs articulaires difficiles à dissiper. Enfin il ne faut pas „ oublier, ajoute Malgaigne que je cite ici, que de toutes les fractures „ celles de l'humérus sont les plus sujettes à échapper à la consoli- „ dation (i). „

En somme dans beaucoup de cas de fracture de la diaphyse humérale l'indication de la suture osseuse est formelle et assurée d'un résultat parfait.

Une indication spéciale se présente ici fréquemment : c'est la compression du nerf radial par l'un ou l'autre fragment. Cette compression peut cesser par la réduction de la fracture dans un bandage, mais elle témoigne toujours d'un voisinage dangereux de l'un des

(1) Fractures el luxations, p. 536.

fragments avec le nerf et il est à craindre que la formation du cal n'amène ensuite une atrophie du nerf par compression. Pour ces raisons je considère que des symptômes, même légers, de paralysie radiale indiquent formellement l'ouverture du foyer; il faut aller à la recherche du nerf, le libérer, le suturer au besoin et après avoir fixé la fracture, l'engainer dans une gouttière musculaire pour le mettre à l'abri de l'ossification. Quand on la recherche de parti pris, on constate rapidement que la paralysie ou la parésie radiale est très fréquente dans les fractures de la diaphyse. En deux ans nous en avons observé six cas à l'hôpital Stuivenberg.

Technique de l'ostéo-synthèse de l'humérus.

Les incisions d'approche doivent être pratiquées sur une ligne allant de l'apophyse coracoïde au condyle externe du coude. Si la fracture siège au tiers supérieur on incisera en avant du deltoïde; au milieu ou en bas on incisera suivant la gouttière bicipitale externe. Il faut toujours inciser prudemment, couche par couche jusqu'au nerf radial. Celui-ci mis à nu sera libéré avec soin et chargé sur un rétracteur. Si la fracture est basse, il ne faut pas perdre de vue, en faisant l'incision, les petits rameaux nerveux qui innervent le long supinateur et les radiaux. Ces filets se détachent le long du nerf radial au-dessus du coude et pourraient être sectionnés par inadvertance. C'est seulement quand on aura mis hors du champ opératoire le nerf radial que l'on s'occupera de la fracture.

La réduction est généralement facile : si le trait est oblique, on fera exercer une traction longitudinale sur le membre et on affrontera les fragments avec un davier coudé de moyenne grandeur (réduction et coaptation temporaire en un temps).

Dans les fractures en rave la manœuvre sera la même, on fixera provisoirement avec un davier coudé à mors larges. Il faut avoir soin de vérifier l'engrènement mathématique des fragments pour éviter une persistance du déplacement suivant l'axe de l'os. Dans les fractures à ancoche il faut fléchir le membre dans le foyer traumatique, affronter les surfaces puis redresser comme il a été dit dans la technique générale.

Fixation : Dans les fractures obliques le cerclage est le procédé de choix, mais il faut que le trait ait au moins 4 à 5 centimètres de longueur, autrement la solidité serait insuffisante. Le cerclage perdu présente l'avantage de permettre la guérison de la plaie en quelques jours ; grâce aux mouvements actifs et passifs que l'on peut imprimer au membre dès l'opération la guérison est extraordinairement

rapide. Je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit dans la technique générale à propos du cerclage.

Dans les fractures en rave le fixateur me paraît le meilleur mode de suture. Il faut placer les trois fiches inférieures à ciel ouvert pour être sûr d'éviter le nerf radial ; la fiche supérieure peut être placée sous-cutanément au travers d'une petite boutonnière.

Les fractures au quart supérieur ou au quart inférieur ne permettent guère l'application du fixateur. Le mieux serait de les fixer au moyen d'une petite plaque de prothèse. La suture proprement dite au fil doit être bannie.

Une fois la fixation terminée, il faut mettre le nerf radial à l'abri de la compression éventuelle du cal : on fera au bistouri une petite tranchée dans le triceps et on enfouira le nerf au moyen de quelques sutures.

La consolidation est rapide à l'humérus. Le fixateur peut être enlevé après trois semaines et généralement à ce moment la consolidation est complète. Si le cal était encore flexible on placerait pour quelques jours une petite attelle en carton. Il faut mobiliser précocement les articulations voisines et surtout le coude.

Les planches 69, 81 et 82 prises quelques jours après la suture montrent les mouvements qui sont possibles avec le fixateur en place,

J'ai pratiqué 18 fois la suture du corps de l'humérus, 17 fois pour fractures récentes, une fois pour pseudarthrose. Tous ces blessés ont fourni de bons résultats ; la consolidation a été rapide dans tous les cas, la plupart étaient consolidés en trois semaines. Dans un cas oia j'avais pratiqué la fixation sous-cutanée, j'ai dû intervenir ultérieurement pour dégager le nerf radial englobé dans le cal ; il existait dans ce cas une parésie du nerf avant la suture et la paralysie s'était complétée pendant les semaines suivantes ; le nerf ne présentait aucune altération visible, aussi je suis convaincu que la guérison a été complète ; j'ai malheureusement perdu le malade de vue quelques semaines après sa sortie de l'hôpital ; à ce moment les mouvements d'extension revenaient dans les doigts.

Observation 52. — Peeters. Henri, débardeur, 45 ans. — Fracture avec chevauchement de l'humérus gauche au milieu de la diaphyse. Qstéo-synthèse à ciel ouvert le 28 mai 1902; placement du fixateur primitif. Suites simples, consolidation en trois semaines, résultat fonctionnel parfait. Présenté entièrement guéri au congrès de la Société belge de chirurgie en septembre 1902. La figure 66 représente le blessé avec le fixateur en place. Les plaques radiographiques ont été égarées.

Observation 56. — Huybrechts, 32 ans, débardeur, salle 1, n° 10, — Fracture de l'humérus gauche au tiers supérieur. La fracture est

FiG. 66. — Pkkters, HENRr, salle 3, n" 23 (Observation 52). Fixateur primitif en place.

FiG. 67. — HuYBRECHTs, 32 ANS, SALLE 1, N° 10 (Observatioii 56), Fracture oblique de l'humérus gauche. Avant l'intervention.

FiG. 68. — HuYBRECHTS, 32 ANS, SALLE 1, N° 10 (Observatioii 56). Fracture réduite avec le fixateur en i)lace.

oblique avec fort déplacemenl. Ostéo -synthèse par voie sous-cutanée le 21 août 1902 (dixième jour après l'accident). Réduction mathématique. Consolidé en trois semaines; retour rapide des fonctions. Ce blessé a été présenté quelques jours après l'opération au congrès de la Société belge de chirurgie de Bruxelles (septembre 1902).

Les figures 67 et 68 représentent : l'une la fracture avant l'intervention, l'autre la fracture réduite avec le fixateur en place. La photographie (fig. 69) prise le cinquième jour montre les mouvements actifs possibles une fois le fixateur placé.

Observation 58. — Raadts, salle 3, n° 11. — Fracture de l'humérus et des deux os de l'avant-bras (fig. 70). Suture sous-cutanée de l'humérus le 15 novembre 1902. Suture à ciel ouvert du radius le 24 novembre 1902. Pas d'intervention sur le cubitus. Gonsohdation en trois semaines. Résultat éloigné inconnu. Malade perdu de vue.

2 Septembre 1902. 27 Septembre 1902.

Fig. 70. — Raadts, salle 3, n» 11,

Observation 71. — De Zitter, 35 ans, salle 3, n° 5. — Fracture du corps de l'humérus droit. Parésie radiale (fig. 71). Suture sous-cutanée le 12 mars 1903; réduction approximative. La paralysie devient com plète les jours suivants. Le fixateur est enlevé après trois semaines. La fracture est consolidée. Le l^^' mai, incision exploratrice sur le nerf radial. Le nerf est trouvé adhérant au cal et ne présente pas d'altérations visibles ; je le libère sur une longueur de 12 centimètres et l'enfouis dans une gaine musculaire (dans le triceps). Guérison per

primam. Les mouvemeMs des doigts commençaient à revenir trois semaines plus tard, puis le blessé fut perdu de vue.

9 Mars 1903. 13 Mars 1903.

FiG. 71. — De Zitter, 35 ans, salle 3, n° 5.

Observation 108. — S'heeren, 55 ans, salle 3, n° 10. — Chute dans un escalier, présente une fracture esquilleuse de l'humérus droit, une

6 Juin 1904. 16 Juin 1904.

FiG. 72. — S'heeren, 55 ans, salle 3, n° 10,

fracture du corps du cubitus droit sans déplacement et une fracture en dos de fourchette du radius droit avec un déplacement minime (fig. 72). Ostëo-synthèse de l'humérus à ciel ouvert le 15 juin 1904 (fixateur). Pas d'intervention pour l'avant-bras. Consolidé en trois semaines. La guérison est complète en cinq semaines et le blessé reprend son travail (cocher de fiacre). Revu en parfait état quelques mois plus tard.

Observation 112. — Van Goethem, Julia, âgée de 14 ans, salle 13, n« 25. — Fracture oblique de l'humérus gauche au milieu de la diaphyse. Ostéo-synthèse le 27 octobre 1904. Réduction sanglante et double cerclage; coaptation mathématique. Guérison |)er inimam de la plaie. Le quinzième jour tous les mouvements actifs sont possibles. La guérison est absolument complète en trois semaines.

Les figures 73 et 74 montrent les mouvements actifs après quinze jours. Les radiographies de ce cas ont été égarées.

Observation 124. — Mortelmans, 30 ans. — Fracture esquilleuse de l'humérus par écrasement, paralysie radiale primitive complète (fig. 75). Opération le 22 décembre 1904 : le nerf radial est à cheval sur une esquille pointue. Réduction difficile ; cerclage double, réduction incomplète. Le nerf radial est engainé dans le biceps. Consolidation en trois semaines. La paralysie disparaît peu à peu ; en octobre 1905 le blessé est revu : le squelette est parfait, les mouvements libres, la paralysie radiale a disparu presque complètement (encore un peu de raideur dans l'extension des doigts).

15 Décembre 1904. 23 Décembre 1904.

FiG. 75. — Mortelmans, 30 ans.

Observation 128. — Roels, 45 ans, salle 5, n° 15. — Fracture du corps de l'humérus (fig. 76). Ostéo-synthèse le 7 janvier 1905. Réduction idéale ; le fixateur est enlevé après quinze jours, la consohdation

est presque complète et est entière le 31 janvier. Retour rapide des fonctions. Sort guéri le 10 février 1905.

31 Décembre 1904 6 Janvier 1905.

FiG. 76. — RoELS, 45 ans, salle 5, n" 15.

Observation 149. — Orner Bourgeois, 28 ans, de Lille, salle 3, n" 2, ouvrier ferblantier. — Fracture ouverte de l'humérus avec

3 Juin 1905. 5 Juin 1905.

FiG. 77. — Omer Bourgeois, 28 ans, de Lille, salle 3, n" 2.

FiG. 77. — Omer Bourgeois, 28 ans, de Lille, salle 3, n" 2 (Observation 149). Pseudarlhrose iibro-synoviale de rhuinéms.

issue de 15 centimètres de la diaphyse il y a un an (flg. 77). Pseudarthrose consécutive. Suture osseuse par le Professeur Guermonprez il y a six mois. Échec de l'opération; la pseudarthrose est absolument flottante (voir fig. 77). Opération le 3 juin 1905 à l'Hôpital Stuivenberg, en présence de M. le professeur Guermonprez : excision des deux bouts osseux, prothèse métallique perdue. Suites simples. La prothèse est enlevée en novembre ; la consolidation est obtenue; la guérison définitive est certaine; il persiste un peu d'atrophie musculaire, le coude est hbre. En janvier 1906 le blessé peut reprendre son travail.

Observation 159. — Sleeckx, Aloïse, 40 ans. — Fracture de l'humérus gauche au milieu, avec ancoche, le 9 juillet 1905 ; paralysie radiale primitive (fig. 78). Ostéo-synthèse le 20 juillet 1905. Engainement du radial qui était comprimé par le fragment supérieur. Disparition rapide de la paralysie. Consolidation en trois semaines. Guérison complète et reprise du travail le l*''" décembre. De l'avis du médecin d'assurance (D'" Demarbaix) le blessé aurait pu reprendre son travail plus tôt.

10 Juillet 1905. 22 Juillet 1905.

Fig. 78. — Sleeckx Aloïse, 40 ans.

Observation 178. — Van Melde, 35 ans, salle 3, n" 13. — Fracture à ancoche de l'humérus gauche (fig. 79). Paralysie radiale passagère. Ostéo-synthèse le douzième jour (21 septembre 1905) en présence des Professeurs Hoffa, Friedryck, Ledderose, Kûmmel. Réduction idéale. Consolidation en quatre semaines et retour rapide des fonctions. Revu guéri le 15 décembre 1905,

11 Septembre 1905.

Septembre 1905.

22 Novembre 1905 (après consolidations).

FiG. 79. — Van Melde, 35 ans, salle 3, n° 13.

Observation 180. — Nagels, 40 ans, salle 3, n° 11. — Fracture de l'humérus (fig. 80). Ostéo-synthèse le l^»- décembre 1905. Consolidé en trois semaines; encore en traitement. Les photographies (fig. 81 et 82) montrent les mouvements actifs possibles le cinquième jour.

Observation 181. — Pamment, salle 5, n» 4. — Fracture de l'humérus (fig. 83). Ostéo-synthèse le 30 novembre 1905. Consolidation

en trois semaines. Encore en traitement (décembre 1905).

l Novembre 1905. 1" Décembre 1905.

FiG. 80. — Nagels, 40 ans, salle 3, n» 11.

25 Novembre" 1905. 1" Décembre 190£ Fig. 83. — Pamment, salle 5, n" 4.

Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

Ces fractures sont fréquentes et présentent des formes multiples. Elles s'observent surtout chez des sujets jeunes, aussi leur importance est-elle grande au point de vue opératoire (Hamilton sur 18 cas en compte 12 au dessous de 10 ans). Ces fractures compromettent toutes à un degré plus ou moins complet, les fonctions du coude. L'ankylose en est l'aboutissant fréquent, au point que dans certaines formes de nombreux chirurgiens ont préconisé la résection primitive des fragments articulaires. La résection primitive a permis quelquefois d'arriver à une bonne restitution fonctionnelle dans les fractures du condyle externe et dans celles de l'épi trochlée ; par contre les excisions de la trochlée aboutissent souvent au coude ballant.

Actuellement l'ostéo-synthèse bien pratiquée permet de restituer au coude sa forme anatomique et les résections primitives ne sont plus excusables. Gomme je l'ai déjà dit la chirurgie des fractures récentes doit être une chirurgie absolument conservatrice. La résection dans les fractures du coude n'a plus de raison d'être que dans les cas anciens qu'une absence de réduction a conduits à l'ankylose.

.... U- t-0 vwtfiM^ eA^v^.^

FiG. 84.

Classification (fig. 84)

1° Transversales

2° Obhques externes 3" Obliques internes

sus-condylienne.

dia-condylienne.

condyliennc.

épi-condylienne.

trochléenne.

épi-trochléenne.

4" Fractures complexes (en V, en Y, en T, en X, combinaisons des fractures transversales avec les fractures obliques.

Fracture transversale sus-condylienne.

Elle siège à runion de la diaphyse avec l'épiphyse. Suivant le mécanisme de sa production elle est transversale (coup direct) ou oblique en bas et en avant (fracture par extension du coude) ou

oblique en bas et en arrière (fracture par flexion) (fig. 85).

Le déplacement des fragments est généralement considérable. Dans la fracture produite en extension du coude, le fragment supérieur pointu perfore souvent les parties molles du pli du coude (quatre cas observés personnellement) ; par le même mécanisme le nerf médian ou l'artère humérale peuvent être déchirés.

Cette fracture est grave parce qu'elle est incoercible. Hamilton dit qu'il a constaté 9 fois un raccourcissement de 1 1/2 à 3 centimètres et plus. Presque toujours il persiste une raideur musculaire ; parfois de l'ankylose du coude. La gangrène par blessure de l'humérale a été observée plusieurs fois, et, au dire d'Hamilton, a été l'origine de plusieurs procès. " Sans vouloir contester, dit-il (^), que dans quelques-uns des cas précédents la gangrène put bien être due à la constrictibn du bandage — pratique barbare et dangereuse, contre laquelle nous ne pouvons nous élever trop fortement {loco citato) — la connaissance de l'anatomie de la région et le concours d'opinion de chirurgiens distingués, qui témoignèrent en faveur des praticiens incriminés, doivent nous forcer à admettre que de tels accidents sont possibles, alors même que le traitement a été conduit avec soin et suivant les règles. „

Lorsque la fracture est produite par une chute sur le coude fléchi, le fragment supérieur fuit en arrière et peut perforer les parties molles de la face postérieure du membre (un cas personnel, observation n° 107).

('j Hamilton, Fraclures et luxations, p. 303.

La fracture sus-condylienne s'accompagnant presque constamment d'un déplacement incoercible est justiciable de l'intervention dans presque tous les cas. On ne s'abstiendra que dans les fractures par coup direct avec peu ou pas de déplacement.

Technique opératoire.

On abordera le foyer de fracture par une incision externe en prenant les précautions nécessaires pour ne pas blesser le nerf radial ou ses branches. La réduction s'obtiendra facilement en faisant quelques tractions et on fixera provisoirement avec un davier à crémaillère approprié. Par contre la fixation définitive des fragments pourra présenter des difficultés. Le trait de fracture sera rarement assez oblique pour que le cerclage typique soit utilement applicable, la forme de l'os à ce niveau se prête mal à la ligature qui aurait une grande tendance à glisser. La méthode de choix sera, je crois, le plus souvent la prothèse métallique perdue; on prendra une lame d'aluminium assez malléable et plus ou moins modelée sur un humérus sec; on placera la lame en avant de la crête humérale externe et on la fixera par quatre petites vis d'acier (fig. 86).

Si la fracture est transversale et assez basse le meilleur moyen de fixation sera le vissage pratiqué comme je le dirai pour la fracture diacondylienne. Pour placer la vis interne on ferait une petite incision sur l'épitrochlée.

Fig. 86.

Fracture diacondylienne.

La trait de fracture plus ou moins transversal traverse la région des condyles, ou passe immédiatement au-dessus.

Les déplacements qu'on observe dans la fracture sus-condylienne se présentent également dans cette forme. Les parties molles sont souvent lésées ; d'après Broca et Mouchet les lésions nerveuses sont encore plus communes que dans les fractures de la diaphyse de l'humérus (').

(') Broca et Mouchet, Revue de chirurgie, 1899, p. 701.

Le pronostic de cette fracture est fâcheux : traitée par les moyens classiques elle aboutit le plus souvent à l'ankylose du coude, A mon avis le traitement opératoire est indispensable pour obtenir la guérison complète.

TecJmique.

L'intervention est beaucoup plus facile que dans la fracture suscondylienne. On fera deux incisions longitudinales, interne et externe, suivant l'une l'épitrochlée, l'autre l'épicondyle. On fixera les fragments par deux vis perdues placées comme l'indique la figure 88. Les vis doivent être fines et de 4 à 5 centimètres de longueur. En dedans on évitera le nerf cubital.

Je placerai ici quelques remarques sur les zones d'élection pour le vissage dans les fractures du coude. Des points de repère précis sont nécessaires pour donner une direction convenable aux vis, d'autant plus qu'au cours de l'opération on ne voit qu'une portion minime des fragments osseux; faute d'indications précises on pourrait faire de grossières erreurs.

Tout d'abord il faut que les vis évitent l'articulation : elles doivent rester extra-articulaires ne pouvant ni perforer le cartilage ni

traverser la fossette olécranienne. Il y a au-dessus de la trochlée un espace triangulaire que les vis ne peuvent franchir dans aucun cas (fossette coronoïdienne en avant, fosse olécranienne en arrière); à ce niveau l'os est fort mince et une vis placée transversalement, de A en B (fig. 87), serait saillante dans la cavité olécranienne. La flexion du coude serait alors arrêtée par la rencontre de l'olécrâne avec le corps de la vis.

Les lieux d'élection pour le vissage sont représentés par les flèches dans la figure 87.

En dedans et en dehors on peut placer les vis de bas en haut et un peu en dedans vers l'axe de l'os (fixation dans la fracture diacondylienne). Comme points de repère on mettra à nu le bord inférieur de l'épicondyle ou de l'épitrochlée et Là on enfoncera, la vis en suivant comme direction le bord correspondant de l'exlréinité humérale.

Il faut rester parallèle à ce bord ; la vis sera alors placée en tissu

FiG. 87.

Les flèches indiquent les endroits où peuvent être placées les vis.

spongieux à égale distance de la substance corticale de l'os et de la cavité olécranienne.

Au-dessus de la cavité olécranienne il n'y a aucun inconvénient à placer des vis transversalement comme je le dirai à propos de la fracture oblique interne (la limite inférieure est d'environ 20 millimètres au-dessus de la partie la plus saillante de l'épicondyle et de l'épitrochlée.

Gela dit revenons-en à la fixation de la fracture diacondylienne ou sus-condylienne basse. On placera deux vis, l'une en dedans, l'autre en dehors. En dehors on dépériostera la partie inférieure de l'épicondyle, on enfoncera la vis de bas en haut de dehors en dedans parallèlement à la crête humérale externe. En dedans on ruginera la face inférieure de l'épitrochlée et on enfoncera la vis parallèlement à la crête humérale interne (fig. 88).

FiG. 88. — Schéma du Cette fixation est très solide. On placera un

VISSAGE DE LA FRACTURE siuiplo baudage à la gaze et dès les premiers DIACONDYLIENNE. jours on moblUsera l'articulation. Le huitième

jour après enlèvement des sutures cutanées on placera une simple bandelette de sparadrap sur les cicatrices et on recommandera des mouvements actifs de flexion et d'extension. On extraira les vis après quatre semaines si elles sont mal tolérées.

Fractures obliques externes (condyle et épieondyle).

La fracture du condyle externe est après la sus-condylienne la plus fréquente d'entre les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus (^). Le trait descend obhquement de la crête humérale externe et passe entre le condyle et la trochlée dont une partie est souvent entamée. Le fragment détaché est ordinairement déplacé vers le haut, parfois entièrement basculé au point que son cartilage regarde la surface de fracture.

Cette fracture est grave, compromettant absolument les fonctions de l'articulation ; souvent les fragments ne se réunissent que par du tissu fibreux; souvent il y a une déviation consécutive du coude en dedans. Dans plus de la moitié des cas il reste de l'ankylose du coude.

(') KocHER, Fractures de l'humérus et du fémur, p. 119.

" L'unique thérapeutique, déclare Kocher ('), est l'opération qui consiste dans l'arthrotomie avec suture osseuse „ et plus loin il ajoute que " la méthode d'incision et de fixation accompagnées de suture, est le procédé le plus sûr pour obtenir un résultat excellent (^) „.

Technique opératoire.

hicision longitudinale sur le condyle externe. On dépérioste l'épicondyle et la région sous-épicondylienne ; on expose le trait de fracture avec des rétracteurs.

On obtient la réduction en tirant sur l'avantbras. Si cela ne suffit pas on fait des tractions directes sur le fragment avec une pince de Muzeux ou un petit davier droit. La réduction approximative obtenue on achève la coaptation

FlG. 89. — RÉDUCTION ET FIXATION TEMPORAIRE

d'une fracture en V

nu COUDE.

FiG. 90. — Coupe verticale

DE l'humérus.

FiG. 91. — Point d'élection

POUR LE VISSAGE DU CONDYLE.

A Face antérieure.

B Epicondyle.

+ C Point d'entrée de la vis.

et on fixe temporairement avec le davier à dents de lion prenant point d'appui d'une part sur l'épitrochlée (au travers de la peau), d'autre part sur la pointe de l'épicondyle (fig. 89).

La fixation sera réalisée avec une vis fine d'acier, de 4 à 5 centimètres. Voici les points de repère pour le placement : la vis doit être

C) fvOCHER, Fractures de l'humérus el du fémur, p. 132. (2) KocHEB, ibid., p. 134.

enfoncée horizontalement de dehors en dedans en suivant l'axe de la trochlée et du condyle (fig. 90). Le point de pénétration se trouve à 4 ou 5 millimètres en avant de la pointe de l'épicondyle. On ruginera l'os en ce point, on enfoncera la vis en se dirigeant transversalement vers un point situé à 5 millimètres en avant de l'épitrochlée repérée avec le doigt. Ces détails sont nécessaires à connaître et même fort importants, car dans une plaie étroite on s'oriente difficilement et faute d'attention on pourrait enfoncer la vis dans l'articulation (figg. 90 et 91). La figure 92 représente la fixation typique d'une fracture condylienne. Si le trait remontait haut on placerait une seconde vis comme l'indique le pointillé.

La fracture de V épicondyle est rare. Cette saillie osseuse peu proéminente échappe facilement aux traumatismes. Autrefois on a contesté la possibilité de cette lésion; il est probable que grâce à la radiographie on la trouvera plus fréquemment que jadis.

La fixation, très nécessaire, se ferait facilement au moyen d'une petite vis enfoncée transversalement.

FiG. 92. — Schéma

DU VISSAGE