DU VISSAGE DUNE FRACTURE

DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE PeTOue peuetreront dans 1 epjphyse du tibia

DU PÉRONÉ. (fig. 189).

Fractures diaphysaires des deux os de la jambe.

Les fractures isolées diaphysaires du tibia ou du péroné sont peu fréquentes et résultent généralement d'un coup direct. Dans les cas de cette nature que j'ai rencontrés, le déplacement était négligeable et la consolidation s'est effectuée sans troubles consécutifs.

Beaucoup de fractures du corps du tibia sont prises à un examen superficiel pour des fractures isolées, alors qu'il y a en réalité fracture des deux os. Il faut, pour avoir un diagnostic complet dans les fractures de la jambe, radiographier toute la longueur du membre

du genou au cou de pied ; il faut qu'on voie les os dans toute leur étendue ; on reconnaîtra souvent en agissant ainsi des fractures du péî-oné qui autrement eussent passé inaperçues.

Les fractures des os de la jambe affectent la plus grande variété: le trait peut être transversal, au même niveau sur les deux os ou à des hauteurs différentes. Le trait peut être plus ou moins oblique, parfois spiroïde et fort allongé. Souvent il y a encoche; souvent il y a des esquilles plus ou moins volumineuses.

Quatre fois j'ai rencontré la fracture double des deux os : fracture du tibia et du péroné au tiers supérieur et fracture semblable au tiers inférieur (figg. 198, 208 et 215).

En règle générale, quand les deux os sont fracturés, il existe un déplacement assez notable pour que l'intervention soit utile. Il faut noter qu'à la jambe la moindre altération de la forme du tibia peut retentir fâcheusement sur les fonctions de l'articulation tibio-tarsienne. D'autre part la fixation du tibia est facile, d'une bénignité absolue et permet d'éviter les raideurs articulaires.

Technique opératoire.

L'ostéo-synthèse dans les fractures de la jambe consiste habituellement dans la réduction et la fixation du tibia seul. C'est ainsi que je me suis comporté dans la plupart de mes cas.

Les déplacements des fragments du péroné n'ont pas la même importance que ceux du tibia ; la réduction exacte de la fracture du tibia rétablit la direction du membre et replace les articulations dans leurs rapports normaux; le déplacement du péroné suivant la longueur se corrige naturellement du même coup; parfois même la coaptation du péroné est fort bonne. Cependant il est loin d'en être toujours ainsi. Peut-être serait-il utile de faire toujours la fixation exacte des deux os, car la persistance d'un déplacement latéral des fragments du péroné entraîne la formation d'un cal volumineux à ce niveau et doit certainement retarder le retour des fonctions en gênant le jeu des muscles. Malheureusement la suture du péroné complique notablement l'opération, aussi pour le moment ne puis-je me prononcer catégoriquement sur la conduite à tenir.

J'ai dans an cas récent pratiqué le cerclage du tibia et du péroné avec un résultat absolument parfait ; je crois donc pouvoir recommander la suture des deux os dans les fractures fort obliques (le cerclage du péroné est facile, rapide et efficace). Dans les fractures en rave du péroné, la fixation est plus délicate ; on pourrait peut-être se borner à appliquer la suture classique au fil qui suffirait à main-

tenir les fragments en contact. Pour ces sutures du péroné il faut ménager le nerf sciatique poplité en haut et le musculo-cutané au tiers inférieur de la jambe.

Le fixateur est le procédé de choix pour la plupart des fractures diaphysaires du tibia ; c'est pour la fracture du tibia que je l'ai imaginé, sa valeur est ici absolument incontestable et ses inconvénients nuls.

Dans les fractures fort obliques on peut employer le cerclage avec avantage et surtout combiner le cerclage au fixateur comme on le voit dans les tracés figurés à la fin de ce chapitre.

Incision. — On trace une incision de 10 à 15 centimètres sur le milieu de la face interne du tibia. On saisit les bords de l'incision dans des pinces de Muzeux.On assèche la plaie avec des compresses sèches. Avec une large rugine on récline les parties molles au niveau de la fracture.

Réduction. — La manœuvre doit être examinée dans les fractures en rave, dans les fractures transversales avec encoche, dans les fractures obliques.

Dans les fractures transversales simples, on fait exercer une traction sur le pied de façon à supprimer le chevauchement; au besoin on exerce en plus des tractions sur le fragment profond, au moyen d'un davier droit. Une fois les fragments à niveau, on les saisit dans le grand davier cOudé à mors larges et on réalise ainsi la coaptation exacte et la fixation temporaire.

Dans les fractures transversales avec encoche en forme de mortaise, il faut, comme je l'ai dit pour le fémur, saisir les bouts osseux dans des daviers droits à traction, faire saillir les bouts, les arcbouter puis redresser le membre ; on achève la coaptation et on fixe temporairement avec le grand davier coudé à mors larges.

Dans les fractures obliques le trait est souvent spiroïde, se dirigeant en haut et en arrière, ce qui fait que le fragment supérieur est taillé en biseau aux dépens de sa face profonde; dans d'autres cas le

trait est oblique soit en haut et en dehors, soit en haut et en dedans de façon à former un biseau taillé latéralement. La manœuvre de la réduction varie dans ces différentes alternatives, il faut employer un davier pouvant agir perpendiculairement aux surfaces de fracture : le biseau est-il taillé aux dépens des faces latérales de l'os il faut affronter avec le davier coudé n" 1 comme l'indique la fig. 190 a. Si le trait est taillé suivant l'épaisseur antéro-postérieure de l'os il faut employer le davier coudé n" 2 (fig. 190, h). Dans les deux cas on saisira les fragments dans le davier et pendant qu'un aide fera des tractions sur le pied on fermera progressivement l'instrument; la réduction et la coaptation temporaire s'exécuteront simultanément et le plus souvent en moins de temps qu'il ne faut pour le dire.

Je n'ajouterai rien à ce que j'ai dit plus haut pour la fixation. Si on emploie le fixateur, on placera deux fiches dans la plaie, près de la fracture, et deux fiches à distance, l'une près du genou et l'autre près du pied par deux petites incisions de la peau.

Lorsque la fracture est compliquée d'esquilles on peut rencontrer de ce chef des difficultés pour la réduction, les fragments isolés s'interposant entre les surfaces à affronter. Dans ce cas il faut extraire les morceaux avec une pince et les placer dans une compresse stérile; une fois la réduction et la fixation terminées on replacera les morceaux détachés. J'ai à maintes reprises réimplanté ainsi des fragments volumineux et toujours la réussite a été parfaite; dans un cas j'ai replacé quatre morceaux du corps du tibia gros comme des noix et la consolidation était absolue après quatre semaines.

J'ai rencontré quatre fois et suturé trois fois des fractures doubles de la jambe. Ces cas sont toujours fort graves; dans deux des cas que j'ai opérés l'amputation semblait inévitable; j'ai obtenu avec le fixateur la guérison aussi rapide et aussi parfaite que dans des fractures simples. Il faut dans ces cas inciser largement d'une fracture à l'autre. On réduira et on fixera temporairement une des fractures, puis laissant la pince fixatrice en place on réduira de même la seconde fracture; il faut commencer par réduire la fracture la plus simple; si l'une est oblique et l'autre en rave il faut d'abord réduire et fixer la fracture oblique, celle-ci donnant une meilleure prise au davier fixateur. Une fois les deux fractures fixées on placera le fixateur; il faut mettre 6 fiches, deux dans chaque fragment (voir fig. 199).

J'ai pratiqué actuellement 87 interventions pour fractures diaphysaires de la jambe; 73 fractures récentes et 14 fractures anciennes de quelques mois à 1 1/2 an. Tous ces blessés ont guéri et ont fourni des résultats satisfaisants. Mes premières réductions étaient fort approximatives comme on peut s'en rendre compte sur les croquis; actuel-

lement grâce aux différents daviers réducteurs j'arrive chaque fois à la coaptation mathématique.

J'ai obtenu la consoUdation dans presque tous les cas en trois à quatre semaines, c'est-à-dire qu'au moment de l'enlèvement du fixateur la consolidation est habituellem-ent complète; chez quelques malades la consolidation a été retardée de quelques semaines (six à sept semaines). Dans aucun cas je n'ai vu la consolidation anormalement retardée comme on l'observe si souvent dans les fractures de jambe traitées par les appareils (la consolidation des fractures obliques demande de trois à six mois, Hennequin) (^).

Dans les pseudarthroses j'ai retiré d'excellents résultats de la prothèse métallique perdue; la consolidation a toujours été obtenue en quelques semaines. Dans la plupart de ces cas, je me suis borné à

17 Janvier 1900. 19 Février 1900. 29 Juin 1900.

FiG. 191, — SCHRICKX, SALLE 1, N" 12,

exciser à la gouge la partie saillante du fragment supérieur et j'ai fixé la plaque sur la fracture sans rechercher une réduction parfaite qui dans ces cas est particulièrement difTicile à obtenir.

Observatîoti 21. — Schrickx, salle 1, no 12. — Fracturé le 30 octobre 1899 (fig. 191), Traité par des bandages plâtrés; pseudarthrose. Le 22 janvier 1900, prothèse perdue après égahsation des fragments. Consolidation rapide. Retour complet des fonctions. La plaque du prothèse est restée tolérée.

SALLE 1 nM7 ' Observation 22. — Van Dooren, salle 1,

(1) Hennequin, Fract. des os longs, p. 107,

n° 17. — Pseudarthrose de la jambe (fracture il y a huit mois) (fig. 192). Vissage d'une plaque d'aluminium le 21 février 1900. La prothèse est restée tolérée. Guérison rapide.

Observation 26. — Ottowa, salle 1, n° 11. — Fracture irréductible du tibia, placement d'un appareil plâtré sous chloroforme (30 avril 1900). Réduction sanglante le 2 juin 1900 (fig. 193). Réduction idéale, vissage d'une plaque d'aluminium. Guérison rapide et complète. La plaque est enlevée le 23 juillet 1900.

30 Avril 1900.

Fig. 193.

2 Juin 1900.

Ottowa, salle 1, n° 11.

Observation 44. — Maes, Constant, 25 ans, salle 3, n° 26, — Fracture de la jambe le 7 décembre 1901. Appareil plâtré. En janvier, pas de consolidation, fort déplacement. Le 27 janvier, résection des bouts osseux et vissage d'une plaque d'aluminium (fig. 194). Consolidation rapide et bon résultat fonctionnel. Placiue tolérée.

9 Décembre 1901. 4 Avril 1902.

Fig. 194. — Maes Constant, 25 ans, salle 3, n» 26.

Observation 61. — Van der Cloodt, 40 ans, salle 1, n" 22. — Fracture de la jambe gauche (fig. 195). Réduction au moyen de la vis de Lorenz; fixateur placé par voie sous-cutanée (le 30 septembre 1902). Réduction incomplète. Consolidation normale. Bon résultat fonctionnel.

20 Septembre 1902. 1" Octobre 1902.

Fig. 195. — Van den Cloodt, 40 ans, salle 1, n° 22.

Observation 63. - Hutsebout, 30 ans, salle 1, n» 4. — Fracture incoercible de la jambe. Insuccès du bandage plâtré (fig. 196). Réduction approximative avec fixateur placé par voie sous-cutanée. Bon résultat. Consolidation rapide. —

30 Octobre 1902. 10 Novembre 1902.

FiG. 196. — Hutsebout, 30 ans, salle 1, n" 4.

Observation 68. — De Ruyck, 46 ans, débardeur, salle 1, n° 21). — Fracture double de la jambe le 7 février 1903 (fig. 197). Le 20 février 1903, placement du fixateur par voie sous-cutanée après traction de la vis de Lorenz ; pas de réduction. Le 26 février ouverture du foyer et correction des déplacements (figg. 197 et 198). Consolidation en six semaines. Le blessé reprend son travail neuf semaines après l'accident et porte des sacs de 150 kilogs.

9 Février 1903.

(Face antérieure)

9 Février 1903, (Face latérale)

20 Février 1903.

(Suture sous-cutanée)

26 Février 1903.

(Après réduction à ciel ouvert)

11 Mai 1903.

(Après consolidation)

FiG. 197. — Deruyck, 46 ans, débardeur, salle 1, n" 21.

Observation 65. — Goossens, 30 ans, salle 3, n" 6. — Fracture de la jambe gauche (fig. 199). Le 22 novembre 1902 suture sous-cutanée. Réduction imparfaite. Bon résultat. Consolidation en quatre semaines. Bon état fonctionnel.

14 Novembre 1902.

Fig. 199.

24 Novembre 1902. 15 Janvier 1903.

Goossens, 30 ans, salle 3, n" 6.

Observation 67. — Fonteyn, 18 ans, salle 3, n° 23. — Fracture oblique de la jambe droite le 7 février 1903 (fig. 200). Suture souscutanée le 17 février après traction de la vis de Lorenz. Réduction imparfaite. Consolidation normale (quatre semaines) et bon rendement fonctionnel.

9,Février 1903. 18 Février 1903.

Fig. 200. — Fonteyn, 18 ans, salle 3, n» 23.

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Observation 70. — Klinkers, 30 ans, salle 3, n° 4. — Fracture ouverte à grand déplacement (fig. 201). Réduction à ciel ouvert le 8 mars 1903. Réduction presque idéale. Guérison normale. Consolidé en quatre semaines.

3 Mars 1903. 9 Mars 1903. 13 Avril 1903.

Fig. 201. — Klinkers, 30 ans, salle 3, n» 4.

Observation 71. — Gallewaert, salle 1, n° 10. — Fracture oblique spiroïde de la jambe droite (fig. 202). Traction à la vis de Lorenz et fixation sous-cutanée. Réduction approximative. Consolidation normale.