Octobre

Observation 175. — Pleuren, salle 5, n° 1. — Fracture oblique de l'extrémité inférieure du tibia, et arrachement de la malléole externe (fig. 240). Atteint en outre de fracture de la base du crâne. Opération trois semaines après l'accident. Marche sans canne après quatre semaines (double cerclage perdu au fil de fer doré).

Fig. 240. — Pleuren, salle 5, n" 1.

31 Octobre 1905

Observation 184.

— Van Hoof, 28 ans, salle 5, n° 12 tement de l'épiphyse tibiale inférieure (fracture en Y) (fig. 241). Ostéo - synthèse le 14 décembre 1905 : cerclage du tibia par deux forts fils de fer. Restauration de l'épiphyse par une vis perdue et réunion de l'épiphyse à la diaphyse par une seconde vis. Réduction idéale. Suites aseptiques.

Encore en traitement (décembre 1905).

Ecla-

8 Décembre 1905.

15 Décembre 1905.

Fig. 241, — Van Hoof, 28 ans, salle 5, n" 12.

Observation 186. — Gernay, 30 ans, salle 3, n° 10. — Fracture transversale sus-malléolaire de la jambe gauche (fig. 242). Fixation par une vis perdue. Guérison rapide : marche après trois semaines.

10 Décembre 1905.

20 Décembre 1905.

Fig. 242. — Gernay, 30 ans, salle 3, n" 10.

204 l'interyejvtion opératoire dans les fractures

Fractures épiphysaires inférieures de la jambe (fracture de Dupuytren, fractures par adduction et abduction).

Les fractures malléolaires sans déplacement des fragments sont fréquentes et ne donnent lieu à aucune indication. Elles ne m'arrêteront pas n'étant justiciables que du repos et du massage.

Les fractures malléolaires avec diastase de l'articulation dont le type est représenté par la fracture de Dupuytren sont au contraire fort importantes au point de vue chirurgical. Mal traitées ces fractures compromettent beaucoup la marche ; elles peuvent aboutir à une invalidité absolue ; le traitement opératoire par contre est simple, efficace et sans nul danger.

Dans la fracture type de Dupuytren la réduction peut s'obtenir habituellement en repoussant le pied en dedans et la réduction peut être maintenue par une attelle convenablement placée. Il semble donc que le traitement opératoire n'a rien à voir avec cette forme de fracture. Néanmoins je crois l'intervention tout à fait recommandable et voici pourquoi : l'opération est absolument simple et sans danger ; la réduction est maintenue à coup sûr, alors qu'avec les bandages on peut observer des déplacements consécutifs très rebelles ; enfin et ce point est le principal à mon avis, avec la suture on peut se passer de toute espèce de bandage, ce qui permet de mobiliser activement et passivement l'articulation dès l'opération.

Dans les formes graves avec luxation du pi«d l'intervention ne peut se discuter. Les plus conservateurs le reconnaissent. " Si l'on n'arrive pas à réduire avec ou sans anesthésie, dit Hennequin (*), il faut, l'indication pour nous est formelle, rechercher d'abord l'obstacle à la réduction et inciser au niveau- de cet obstacle. „

Technique opératoire.

L'intervention est susceptible de plusieurs variantes, mais dans tous les cas la fixation des fragments sera réalisée au moyen de vis d'acier doré longues et minces ; c'est le moyen le plus facile à appliquer et aussi le plus efficace.

Dans les cas simples de fracture par abduction on fera l'opération de la façon suivante : le malade étant anesthésie on réduit la fracture en repoussant le pied en dedans ; un aide le maintient dans

{^) Hennequin, Fractures des os longs, p. 99.

cette situation. — Une incision verticale de 1 1/2 centimètres est menée à partir de la pointe de la malléole interne. On incise profondément le ligament latéral interne en longueur jusque contre l'os. On prend alors le perforateur de Gollin armé d'une vis d'acier de 7 à 8 centimètres et on enfonce celle-ci de bas en haut et un peu de dedans en dehors ; la vis traverse la malléole et pénètre dans l'épiphyse du tibia ; on serre à fond avec le tournevis à main et on place une agrafe de Michel ou un point de suture sur la peau. Comme pansement une simple bande roulée. On mobilise dès le lendemain. On emploiera ce procédé simple et rapide dans les fractures à réduction facile et quand le péroné n'est pas trop déplacé (observations 146 et 187, figg. 247 et 250). Si le péroné présente un fort basculement des fragments il faudra, en plus de la technique précédente, placer une ou deux vis fines traversant horizontalement le péroné et pénétrant dans le tibia. On incisera pour cette manœuvre verticalement en dehors dans une étendue de 4 à 5 centimètres et on réclinera les tendons péroniers.

Dans des cas facilement réductibles j'ai simplement fixé par une seule vis pénétrant horizontalement dans le tibia après avoir traversé le fragment inférieur du péroné. Cette vis a été placée par une petite boutonnière d'un centimètre pratiquée en dehors (figg. 243, 244, 245, 246).

J'ai obtenu dans les fractures tibio-tarsiennes des résultats excessivement favorables. La marche est possible après trois semaines et en^quatre ou cinq semaines la guérison est complète et parfaite. it' Dans l'observation 177 (fig. 247) j'ai simplement cerclé le péroné ; il n'y avait pas de diastase de l'articulation dans ce cas.

Observation 93. — Riga, Alphonse, 45 ans, salle 3, n° 18. — Fracture type de Dupuytren avec fort diastasis de l'articulation (fig. 243).

6 Décembre 1903. 9 Décembre 1903.

Fig. 243. — Riga, Alphonse, 45 ans, salle 3, k» 18.

Ostéo-synthèse : vissage sous-cutané du fragment inférieur du péroné dans le tibia. Guérison parfaite très rapide; marche au bout de trois semaines, aucune raideur. Vis tolérée.

Observation 97. — Lemmens, Gustave, 30 ans, salle 1, n" 10. — Fracture de Dupuytren avec forte diastase (fig. 244). Vissage du péroné dans le tibia; réduction incomplète (vis trop courte). Bon résultat.

26 Janvier 1904. 6 Février 1904.

Fig. 244. — Lemmens, Gustave, 30 ans, salle 1, n" 10.

Observation 117. — Van Houtvelde, 38 ans, salle 5, n° 7. — Fracture tibio-tarsienne par abduction; péroné cassé assez haut (fig. 245). Réduction et fixation par une seule vis (à ciel ouvert). Réduction idéale. Guérison rapide et complète.

29 Septembre 1904. 6 Octobre 1904. 23 Novembre 1904.

(La vis a été retirée après consolidation)

FiG. 245. — Van Houtvelde, 38 ans, salle 5, n° 7.

Observation 127. — Haenegraaf, 45 ans, salle 5, n" 5, — Fracture de Dupuytren (fig. 246). Ostéo-synthèse : fixation par deux vis du péroné au tibia; réduction mathématique. Guérison rapide.

21 Décembre 1904. 23 Décembre 1904,

FiG. 246. — Haekegraaf, 45 ans, salle 5, n° 5.

Observation 146. — Moortgat, 30 ans, salle 5, n° 3. — Fracture de Dupuytren avec issue du tibia (fig. 247). Ostéo-synthèse d'urgence. Désinfection soigneuse, réduction après débridement, vissage de la malléole interne. Injections antitétaniques. Guérison parfaite; suppuration pendant quelques semaines ; la vis est retirée après trentecinq jours; la consolidation est bonne, la forme de l'articulation normale; pas d'ankylose ultérieure.

15 Mai 1905.

Fig. 247. — Moortgat, 30 ans, salle 5, n" 3.

9 Mai 1905.

(Aspect du membre à l'arrivée à l'hôpital)

208 l'INTERVENTIQN OPÉRATOIRE DANS LES FRACTURES

Observation 179. — M. Delandsheer, 54 ans. — Fracture ancienne de Dupuytren (dix mois) consolidation vicieuse en valgus ; articulation ankylosée, ulcération de la peau sur la saillie du tibia, marche impossible (fig. 248).

Opération le 29 novembre 1905 (Institut Saint-Camille): ostéotomie du péroné, avivement des fragments de la malléole interne. Réduction par manœuvres de force. Vissage de la malléole interne. Réduction incomplète; j'obtiens seulement une correction de la déviation. Guérison simple, vis tolérée. Encore en traitement (décembre 1905).

28 Novembre 1905. ' 15 Décembre 1905.

Fig. 248. — M. Delandsheer, 54 ans.

Observation 177. — Helle, 19 ans, salle 3,no 3. — Fracture oblique du péroné au quart inférieur (fig. 249). Ostéo-synlhèse le 18 novembre 1905; double cerclage. Guérison en trois semaines.

10 Novembre 1905. 19 Novembre 1905.

Fig. 249. — Helle, 19 ans, salle 3, n° 3.

Observation 187. — Tarman, 54 ans, salle 3, n° 2. — Fracture bimalléolaire avec grande mobilité. Menace de sphacèle de la peau

par compression en dedans (fig. 250). Ostéo-synthèse le deuxième jour. Deux vis placées sous-cutanément, l'une en dedans, l'autre en dehors. Réduction mathématique. Encore en traitement.

28 Décembre 1905. 23 Décembre 1905.

Fig, 250. — Tarman, 45 ans, salle 3, n° 2.

Fractures de l'astragale.

L'astragale est un os mal nourri et à peu près entièrement intraarliculaire. Pour ces deux raisons ses fractures semblent peu justiciables de l'ostéo-synthèse.

Autrefois considérées comme fort rares, les fractures de l'astragale sont relativement fréquentes ; la radiographie permet actuellement de les reconnaître aisément. Leur pronostic au point de vue fonctionnel est fort sérieux car l'ankylose douloureuse en est l'aboutissant habituel.

La seule intervention qui semble actuellement à recommander est la résection primitive. Cette opération est anodine, facile et donne de bons résultats au point de vue fonctionnel. J'y ai eu recours deux fois ; j'ai en outre suivi un cas opéré par le docteur R.ochet en 1891, alors que j'étais son interne. Ces trois opérations ont donné d'excellents résultats.

Observation 31. — Van den Boelder, salle 13, n° 9. — Fracture de l'astragale traitée parja résection (fig. 251). 17 novembre 1900.

17 Novembre 1900.

FiG.251 . — Van den Boeldeb,