CHAPITRE II

Nature et but de l'intervention sanglante. Ses indications générales.

L'intervention opératoire doit être étudiée dans les fractures récentes (intervention primitive) et dans les fractures anciennes, entre quelques mois et plusieurs années après le traumatisme.

ïl est bien évident que les interventions tardives, preuve d'un traitement primitif mal conduit, deviendront de plus en plus rares au fur et à mesure des progrès de l'ostéo-synthèse. J'ai surtout en vue dans ce travail le traitement des fractures récentes. Je dirai toutefois quelques mots des interventions secondaires ou tardives.

L'intervention peut être rendue nécessaire par toute une série de complications dont la plus commune est le déplacement irréductible ou incoercible des fragments. L'antique division des fractures en fractures simples et en fractures compliquées n'a plus aucune raison d'être et devrait être supprimée : une fracture fermée peut être très compliquée et très grave; une fracture ouverte peut être fort simple. En réalité on devrait appeler fractures simples celles où le traitement opératoire est inutile (fractures sous-périostées, fractures malléolaires sans déplacement, etc.), et donner le nom de fractures compliquées aux autres. S'il y a plaie communicante ou si les téguments sont indemnes on dira fracture ouverte ou fracture fermée.

Examinons successivement les complications qui peuvent se présenter et l'intervention à leur opposer.

Hémorragie.

Si la fracture est ouverte, l'hémorragie se fait jour au dehors et est plutôt utile en entraînant les matières sceptiques qui ont pu souiller

la plaie. On se bornera à la désinfection méticuleuse de la peau du membre et à l'enveloppement dans un épais pansement stérile, absorbant et compressif.

Si une grosse artère saigne, ce qui doit être exceptionnel, car pour ma part je ne l'ai jamais observé, il faudrait aller à la recherche du vaisseau pour l'oblitérer. Cette indication n'a ici rien de particulier.

Si la fracture est fermée, l'hémorragie peut former un vaste épanchement soulevant la peau, sorte d'anévrisme diffus. Je crois très ulile d'inciser précocement dans ces cas; le sang épanché ne peut que nuire par la compression qu'il exerce et son évacuation rapide permettra aux tissus contus de revenir plus vite à l'état normal. J'ai souvent dans ces cas débridé largement la peau et m'en suis toujours bien trouvé. Il est surtout urgent d'inciser lorsque la peau contuse et tendue menace de se sphacéler, comme on l'observe assez souvent dans les fractures de la jambe. Il faut inciser simplement et laisser le sang s'écouler. Après quelques jours on fera, si besoin est, l'ostéosynthèse dans de bonnes conditions.

Tous les chirurgiens ne sont pas d'accord sur l'utilité de vider les hématomes. Certains n'ont-ils pas prétendu que le sang épanché favorise la consolidation (!). Ce fait serait vraiment extraordinaire alors qu'il est irréfutable que la réunion des autres tissus en souffre. Bier a même proposé d'injecter du sang entre les fragments dans les cas de retard de la consolidation (^). 11 est évident que si on a observé une influence favorable par ce singulier moyen, on ne peut la mettre que sur le compte de l'infection du foyer, infection légère qui en amenant une phagocytose de défense favorise la réparation (Bier emploie pour ces injections une seringue à piston de cuir!!).

Dans la fracture de la rotule avec hémarthrose tendue du genou, il faut dans les premières heures lutter contre l'hémorragie par la compression ou par la glace, puis un jour ou deux plus tard évacuer le sang par une ponction avec un gros trocart. La suture ne doit être pratiquée que vers le douzième ou quinzième jour.

L'infection spontanée des fractures fermées est assez rare mais cependant incontestable. J'ai observé autrefois un cas d'infection purulente mortelle après une fracture fermée de la jambe. A l'autopsie je trouvai la fracture pleine de pus bien que les parties molles fussent intactes. L'existence d'un gros hématome prédispose naturellement à l'infection autogène; très souvent d'ailleurs on observe de la fièvre dans ce cas.

(1) A. Bier (Medizinische Klinik), 1905, n<" 1 et 2,