Pichon. Le morphinisme

jours facile. Dans la pratique le malade n'avoue pas toujours la trisle passion dont il eslaltciiil, on peut dire môme quêtant que dure la période d'euphorie, il la dissimule de son mieux, opposant aux questions qu'on lui pose à ce sujet les dénégations les plus énergiques, s'ingéniant à éviter ou à dérouter l'examen. Souvent la famille ou l'entourage se font les complices du malade pour dissimuler au médecin la véritable cause des malaises pour lesquels il est consulté. 11 faut donc dans beaucoup de cas deviner la morphinomanie. la prendre en quelque sorte sur le fait. Il arrive, il est vrai, qu'on est souvent frappé au premier abord par l'étrangeté de la physionomie du malade, son teint blafard, ses yeux caves, son regard éteint ou d'un éclat singulier et sombre, coïncidant avec une apparence d'hébétude et d'indifférence^ ou une versatilité qui correspondent assez exactement aux dispositions intellectuelles, (ùette espèce de paresse physique et morale n'est guère sensible dans les premiers temps que lorsque la piqûre remonte à plusieurs heures. Le contraste frappera davantage l'esprit du médecin s'il a connu son client avant que celui-ci usât de la morphine. Quand l'habitude est plus ancienne on peut, en retenant le malade assez longtemps, constater pendant la consultation même, l'apparition des premiers signes du besoin. Dans d'autres circonstances, l'altération des fonctions de nutrition, la perte de l'appétit dont le malade se plaint vivement, la constipation opiniâtre peuvent mettre sur la voie. l\ ne faut pas cependant accorder trop de valeur à ces phénomènes, car ils peuvent ou manquer, ou tenir à une cause tout à fait indépendante de l'action de la morphine.

Nous avons eu l'occasion de voir une malade (33 ans) qui, depuis environ sept ans, prenaitde la morphine pour calmer une gastralgie très intense avec phénomènes dyspeptiques. Lors de l'entrée de la malade, la douleur avait disparu depuis six mois, mais elle n'en avait pas moins continué ses injections par crainte, disait-elle, de là voir revenir. 11 y avait perte complète de l'appétit, amaigrissement considérable, teinte terreuse des téguments, constipation opiniâtre avec ballonnement et sensi-

bilité du ventre ; pas de douleur vive au creux épigastrlque ni dans la région dorsale. La malade n'avait jusqu'alors présenté que de rares vomissements alimentaires ou bilieux. Jamais d'hématémèses ni de melœna. Depuis son entrée elle rendait de temps en temps le matin un peu de bile mêlée à des glaires. L'état intellectuel paraissait affaibli, la malade ne répondant qu'avec lenteur et presque par monosyllabes. Elle se plaignait seulement de faiblesse générale, de manque d'appétit et de quelques douleurs dans les membres inférieurs qui n'étaient pas œdématiés.

Pensant que ces symptômes étaient dus à l'action de la morpliine que la malade prenait depuis plusieurs années déjà à la dose de 0 gr. tO à 0 gr. 12 par jour, nous prescrivîmes la réduction.

Pendant cinq jours la malade alla bien, ne présentant qu'un peu d'insomnie et une légère diarrhée. Le sixième jour, elle présentait les signes d'une péritonite aiguë, dont on attribua l'invasion à une nouvelle poussée dans un ancien foyer pelvien; on sentait en ciïet par le toucher vaginal une grosse saillie dans le cul-de-sac postérieur, Tutérus était très peu mobile. Cette femme ayant succombé le troisième jour de sa péritonite, l'autopsie révéla l'existence d'un ulcère rond, déjà ancien, en partie cicatrisé, mais ulcéré dans une assez grande étendue et creusé d'une perforation large d'environ 3 cent., communiquant avec le péritoine enflammé. Cette perforation était le point de départ de la péritonite. Il faut bien convenir que dans ce cas, si l'intoxication morphinique n'a pas été tout à fait étrangère à la production des signes dyspeptiques et de l'amaigrissement, elle a tout au plus joué un rôle accessoire dont aucun élément ne démontre même l'évidence.

Les signes habituels à l'intoxication chronique manquent quelquefois et le malade se présente avec les apparences de la santé, une certaine tendance à l'embonpoint, une intelligence parfaitement lucide. L'activité est plutôt exagérée que diminuée, un peu factice. Pour apprendre la vérité, il faut suivre le malade, se livrer à une observation minutieuse et prolongée,

passer avec lui de longues heures, aller le surprendre à des moments de la journée toujours différents.

Alors on a quelques chances de constater ces alternatives de lucidité et de somnolence, si caractéristiques de la morphinomanie. Tantôt le malade qui paraissait engourdi se réveille tout à coup et manifeste une agitation insolite, avec impatience et douleurs dans les membres. Tantôt il tombe dans une somnolence plus ou moins profonde, avec irrégularités du pouls et embarras de la respiration. Il en est qui, perdant connaissance, s'affaissent sur le sol et y demeurentdans un état voisin de la syncope. Quelquefois le besoin n'est indiqué que par une dépression momentanée. On voit petit à petit changer la physionomie du malade qui tout à Theure parlait avec animation et intelligence. Tout en lui respire le malaise, l'inquiétude. « Ne pouvant|résister au besoin qui l'obsède, il disparaît sous un prétexte et reparait quelques instants après, transformé. L'animation, le bien-être et la gaieté ont remplacé l'expression de fatigue et de mauvaise humeur. Il vient de se faire une piqûre. » (Bail.)

A une période plus avancée et dès les premiers temps chez certains sujets, on observe une dépression permanente, un état constant de tristesse, d'ennui, d'abattement mêlé d'angoisses. A la paresse intellectuelle se joint un état prononcé de faiblesse musculaire. Il est presque impossible de décider le malade à quitter son lit. L'insomnie qui tourmente presque tous les morphinomanes peut aussi quelquefois mettre sur la voie du diagnostic.

Mais il y a des malades adroits qui, voulant qu'on ignore leur vice, cherchent à dépister le médecin auquel il reste deux moyens de les prendre en flagrant délit.

Le premier consiste à profiter du premier prétexte qui s'offre pour examiner attentivement et complètement les téguments. Si c est en injections que les malades prennent leur morphine, les stigmates des piqûres répétées, l'état œdémateux des membres, les éruptions dont ils sont couverts, les cicatrices pigmentées qui les tachent, permettent de ne conserver

aucun doute. Mais les morphinomanes réticents ne se laissent examiner ainsi que contraints et forcés, et il est beaucoup de cas où le médecin est obligé de renoncer, momentanément au moins, à des constatations locales par la vue ou le palper.

D'ailleurs ces procédés d'investigation ne donnent de résultats que chez les malades qui se piquent ; chez ceux qui boivent de la morphine, de l'opium ouim de ses dérivés, il faut recourir au second expédient qui consiste à analyser les urines et à y rechercher la présence delà morphine. Il faut encore dans ces cas prendre ses précautions et s'assurer que l'urine donnée est bien celle du malade^, car il est très capable, si on n'y prend pas garde et s'il se doute de l'objet des recherches entreprises, d'opérer une substitution. La constatation des réactions de la morphine dans l'urine est un argument sans réplique. Il n'en est malheureusement pas de même du résultat contraire et il ne faut pas conclure de l'absence de réaction à l'absence de morphinomanie, car il arrive quelquefois que ces réactions ne se produisent pas, soit que la quantité d'alcaloïde rendue soit insuffisante à les faire apparaître, soit par suite de quelque irrégularité de technique qui dénature les résultats de l'analyse.

Pendant l'abstinence, lorsque le malade présente de l'agitation ou du délire, il est possible, si on manque de renseignements sur son état antérieur, de méconnaître la cause véritable des troubles observés. Quand ces états surtout s'accompagnent de tremblement, il y a lieu de les distinguer de l'accès alcoolique de delirium treinens, auquel ils ne ressemblent d'ailleurs que superficiellement, mais dont ils diffèrent par certains caractères et par leur nature. L'accès alcoolique résulte de la présence dans l'organisme d'un excès de poison, raccès morphinique n'éclate au contraire que lorsque le sujet est privé de morphine et le tremblement augmente pendant la période d'acmé de l'attaque, s'accompagnant des nystagmus, de tremblement généralisé, d'altération de la parole et de raucité de la voix. Le tremblement chez l'alcoolique devient plus prononcé par l'ingestion d'alcool. Chez le morphinique, l'accès cesse dès qu'on fait au malade une injection. On peut encore avec Lancereaux, distinguer les accidents délirants de ceux de

l'alcoolisme par l'absence de tremblement buccal et d'expectoration matinale, par la maigreur et l'aspect général du malade, dont la face pâle et tirée contraste vivement avec la trogne colorée de l'ivrogne.

Dans les cas douteux, quand on n'a pas de renseignements suffisants pour reconnaître la cause exacte du désordre, ou lorsque l'accès morphinique apparaît chez un individu alcoolique, on peut essayer TefTet d'une injection. Lorsque les accidents sont de cause morphinique, une piqûre suffit à ramener le calme.

Quelle doit être la conduite du médecin commis à examiner un morphinomane inculpé de vol ou d'assassinat?

Deux alternatives peuvent se présenter: dans la première, le malade reconnaît lui-môme qu'il est morphinomane et met sur le compte de sa passion l'impulsion qui l'a poussé au crime, quelqiiefois même plaide l'état d'inconscience. Dans la seconde, il s'agit d'apprécier l'état mental de l'individu.

Dans le premier cas, le système de défense de l'individu est de prétendre qu'adonné depuis longtemps à la morphine, il ne doit pas être rendu responsable du crime qu'il a commis. - Le rôle de l'expert est d'abord en ces cas d'examiner l'état physique de l'inculpé. De cet examen il est assez facile de conclure à quel degré d'intoxication il est arrivé. Il faut ensuite apprécier l'état mental de l'inculpé, généralement suffisant dans ces cas pour entraîner la responsabilité. Car, ainsi que le montre bien l'étude des rapports de Brouardel, de Motet, de Marandon de Montyel, lorsque le niveau mental du morphinomane est abaissé, l'attitude de l'inculpé n'est pas la même et ce qui domine chez lui, c'est un sentiment d'indifférence même vis-à-vis de l'instruction et de sa propre défense, qui ne le pousse nullement à invoquer l'influence de sa passion pour se disculper.

Lorsqu'il s'agit d'impulsions prouvées en fait, mais dont il convient d'apprécier la valeur médico-légale, plusieurs points sont à déterminer. En premier lieu, l'état de puissance ou d'abstinence morphinique dans lequel se trouvait l'inculpé au moment de la perpétration de l'acte, l'état de puis-

sance excluant par lui-même la possibilité de l'impulsion.

Dans les cas de ce genre, le médecin appelé à donner ses conclusions se montrera sévère, car il ne doit statuer que sur l'état mental dû à l'intoxication et dégagé de toute considération de terrain ou de délire surajouté.

Mais la conduite et les conclusions sei'ont différentes si l'état mental dû à l'intoxication prolongée vient se greffer sur un terrain préparé par l'hérédité à en subir les mauvaises influenuces.

Le médecin doit donc rechercher avec soin les sligmates physiques de l'hérédité par un examen complet de tous les organes, de toutes les fonctions. Puis l'élément héréditaire démontré, il cherchera s'il n'existe pas dans la vie antérieure du malade des obsessions, des impulsions, conscientes mais irrésistibles, ces stigmates psychiques décrits par Magnan chez ceux qu'il qualifie du nom de dégénérés supérieurs, surtout remarquables par leur état de déséquilibration mentale.

II faut encore déterminer, d'autre part, si certains états dos malades ne sont pas par eux-mêmes capables de provoquer l'acte incriminé ; le cas peut se présenter pour l'hystérie, pour la grossesse.

Il faudra tenir compte do ce fait que dans l'hystérie les impulsions inconscientes et irrésistibles sont rares, étudier avec soin le niveau mental, et, selon le degré do celui-ci, conclure au plus ou moins de responsabilité.

Dans la grossesse, il faut examiner avec soin les circonstances de l'acte incriminé. Lorsqu'il est le résultat d'une impulsion, il revêt en général un cachet d'absurdité qui permet d'en affirmer la nature.

Quant aux délits commis par les malades en état d'abstinence, ils ont pour caractère distinctif d'avoir été commis dans le but direct, immédiat, de se procurer de la morphine. Le médecin doit donc s'attacher particulièrement à savoir si, au moment môme du délit, le malade était ou non en possession de morphine et s'il lui était possible ou non de s'en procurer immédiatement.

S'il est prouvé qu'au moment du délit le morphinomane

était en état d'abstinence, il doit être exonéré, surtout si la privation de morphine remonte déjà à quelques heures.

La morphino manie prête, on le voit, à des considérations médico-légales importantes qui demandent de la part de l'expert beaucoup de savoir, beaucoup de finesse et une très grande réserve dans ses conclusions.

Il nous reste, pour terminer l'étude de cette malheureuse passion, à essayer d'en préciser la nature.

Sur ce point, les avis sont très partagés : Laehr et Fiedler firent de la morphinomanie une psychose et la placèrent ainsi dans le ressort de l'aliénation mentale. 11 convient de remarquer que la présence des hallucinations psychosensorielles plaide en faveur de cette classification. Lewinstein, sans adopter cet avis, semble cependant admettre qu'elle a quelques racines dans l'hérédité nerveuse. M. le professeur Bail la classe parmi les délires toxiques. Boëhm n'accepte pas cette classification, par la raison que la morphinomanie ne provoque pas d'altérations chimiques et physiques du système nerveux. Cet argument pèche par la hase puisque des lésions de cet ordre ont été observées par Von Tschisch.

Peut-être serait-il plusprudent de réserver pour le moment le classement de cette affection, qui est toujours l'expression d'une tare du système nerveux, d'une tendance des déséquilibrés à chercher, dans un stimulant extérieur,le supplément d'énergie que ne peut leur procurer un cerveau anormalement affaibli.

Le traitement de la morphinomanie comporte deux indications principales : 1° supprimer d'une façon complète et définitive l'usage de la morphine ; 2° empêcher l'apparition des accidents graves de l'abstinence. Mais s'il est facile de poser ces indications, il ne l'est pas également de les remplir ainsi qu'il ressort de l'étude comparée des nombreuses méthodes qu'on a employées pour y parvenir.

La première, préconisée par Lewinstein, est la méthode delà suppression brusque. Mais, ainsi qu'il ressort des observations même de l'auteur, elle a l'inconvénient de provoquer des phénomènes de collapsus qui, dans plusieurs cas, ont été suivis de mort.

En France, on a longtemps employé lamétliode de la suppression lente qui consistait à abaisser progressivement les doses de morphine. Cette méthode a de grands inconvénients : elle esl d'abord très longue lorsque le morphinomane est habitué à des quantités journalières de morphine un peu élevées. Pendant toute sa durée persistent les douleurs, les angoisses, en un mot tous les symptômes de l'abstinence, moins le col lapsus. Elle est sans cesse entravée dans sa marche par des accroissements momentanés de doses sur les motifs les plus futiles et lasse la patience et du médecin et du malade.

Une troisième méthode, dite méthode rapide demi lente, préconisée par Erlennieyer^ donne depuis quelques années d'assez bons résultats. Elle consiste à abaisser progressivement la dose de morphine de façon à amener la suppression totale en huit à dix jours.

Une autre méthode consiste à supprimer peu à peu les injections de morphine et à substituer à leur action celle d'un autre excitant dont la nature varie. C'est ainsi qu'on a employé les Injections d'eau pure. Faites à la connaissance du malade, elles produisent un certain effet de bien-être et rendent moins pénible la diminution progressive des doses. Mais si on essaye de les pratiquer à F insu du malade, les résultats sont mauvais, car il n'est pas longtemps dupe de la substitution. Lorsqu'il s'en aperçoit, elle l'irrite et l'indispose contre .le médecin, qu'il accuse de le tromper et cela suffit souvent à lui faire abandonner le traitement. Les injections hypodermiques amères n'ont pas mieux réussi.

L'alcool employé comme tonique est d'un maniement dangereux, car, ainsi que l'ont démontré Marandonde Montyel et Mattison, on court le risque d'exj)oser le malade à un autre danger et de substituer les accidents de l'alcoolisme à ceux du morpbinisme et, dans leplus grand nombre des cas, les deux habitudes finissent non par se substituer mais par s'ajouter l'une à l'autre,

La cocaïne fut, dans les premiers temps de ses applications, donnée comme un agent capable de guérirlamorphinomanie. Préconisée par H. W. Bentley en 1878, elle donna quelques

succès dans les mains de Schmidt, de Jœckel, d'Obersteiner. Waugh employa la coca simplement; l'avcna sativa, qui jouit pendant un moment de quelque faveur, fut justement condamnée par Mattison. En Amérique et en Angleterre, les niélliodes par substitution ont de nombreux partisans; elles ont l'avantage de diminuer les symptômes de l'abstinence dans des proportions notables. Un certain nombre de succès ont été cités par Mann, par Read; en France, Grasset aurait guéri une malade par la substitution de la cocaïne à la morphine.

Mais bientôt Erlenmeyer a signalé les troubles produits par les injections de cocaïne et la naissance d'un mal semblable à la morphinomanie et non moins nuisible à l'esprit et au corps.

Il faut donc rejeter l'emploi de ces toniques, qui ne cbangent pas la nature de la maladie, mais simplement la variété de l'intoxication.

Constantin Paul, Dujardin-Beaumetz, Zambacco ont employé le chioral avec quelques succès, mais cette substitution est encore dangereuse. Le bromure de potassium^ préconisé par Mattison à doses croissantes à mesure que diminue la morphine, a rendu dans quelques cas d'utiles services.

La suggestion hypnotique employée par A. Voisin, par Grasset, a permis dans plusieurs cas d'obtenir facilement la diminution des doses de morphine et la suppression de la sensation de besoin.

Burkart préconise une méthode progressive mixte. 11 diminue le nombre des injections de morphine et donne en même temps 0gr.02 à 0 gr.03 d'extrait d'opium à l'intérieur. Puis, lorsque les injections sont supprimées, il cesse l'emploi intérieur de l'opium. Cette méthode aurait donné dans ses mains 71 0/0 de guérisons.

La codéine a été employée de la même façon et avec succès par Schmidt de Wiesbaden.

11 faut citer enfin la méthode dite physiologique du D"" Jennings l'ondée sur l'action du sulfate de spartéine et delà nitroglycérine qui, d'après ses expériences, combattent la dépression circulatoire et suppriment ainsi l'état de besoin.

Cette richesse apparente de ressources thérapeutiques dissi-

mule mal la pauvreté des résultats. Eiiréalité,iln'est pasd'affeclion plus tenace, plus difficile à guérir, plus prompte à la récidive. Le chiffre de 71 0/0 de guérisons donné par Burkart est une heureuse exception. Si nous examinons à ce point de vue les observations que nous avons rasemblées,nous trouvons peu de guérisons définitives.

Encore faut-il tenir compte de ce fait, qu'un grand nombre de ces malades ont été depuis perdus de vue, qu'ils ont pu récidiver et que ce qui est compté comme un succès n'est en réalité qu'une rémission passagère et plus ou moins durable. Aucun des morphinomanes qu'il nous a été donné de voir pendant le cours de nos études, n'a en réalité guéri quand les doses journalières avaient dépassé Ogr. 50 ; tous ont tôt ou tard repris leur mauvaise habitude. Tous marchent plus ou moins vite, sur le cheminde la cachexie, vers l'abrutissement définitif.

Mais si les guérisons définitives sont rares, exceptionnelles môme, il n'en est pas moins utile de chercher à les produire et si le résultat final ne doit être qu'une suspension momentanée plus ou moins durable (quelques mois ou quelques années), cela vaut encore la peine de l'obtenir. Quelle est la méthode qui donne les meilleurs résultats? Quelles sont les précautions à prendre pour assurer le succès.

Il importe, avant toute autre chose, de mettre le malade dans l'impossibilité absolue de se procurer delà morphine. Compter sur l'énergie de sa volonté est un leurre, bien qu'il existe quelques exemples de succès dus au seul courage du malade. Il vaut mieux le préserver contre lui-même, le mettre à l'abri de toute tentation, le soumettre à une surveillance rigoureuse et intelligente. Il faut enlever le malade à son entourage ordinaire qu'il trompera, à sa famille qui finira toujours par céder h ses prières, le meltre en un mot dans l'impossibilité absolue de se faire des injections de morphine en cachette, chose difficile, car rien n'égale la subtilité dos malades pour tromper le médecin. Des exemples de ruses extraordinaires sont cités dans les ouvrages d'Erlenmeyer, de Lewinstein, de Zambacco, de Pichon, et, si on parcourt nos observations, on trouve que presque tous les malades, môme

étroitemont surveillés, sont parvenus bien des fois à se faire tlos piqûres en cachclte.

On en a vu dissimuler la morphine dans leurs souliers, dans la doublure de leurs vêlements (LewinsLeinj, dans dos billets de banque, des épingles à cheveux fabriquées «f/ /ioc (Erlenmeyer), dans des boîtes de confitures ou de fruits confits, dans des bobines de soie, des boîtes à poudre de riz (Pichon), dans des trous creusés dans les pieds des chaises de la chambre qu'ils habitaient.

En Allemagne, en Amérique et en Angleterre, il existe des maisons spéciales pour le traitement des morphinomanes, où les malades sont soumis à la surveillance nécessaire. En France, il n'y a jusqu'à présent rien eu de semblable; cependant, dans quelques maisons de santé, on commence à s'occuper aujourd'hui spécialement du traitement de la morphinomanie. Pour les malades de la classe riche, il n'y a donc pas à hésiter, il faut les placer immédiatement dans une de ces maisons de santé. Essaj er de les traiter à domicile est une tentative inutile et même dangereuse, car chaque cure avortée i-end plus diflicile la cure suivante et fait souffrir le malade sans aucun bénéfice; souvent même à la suite de ces essais infructueux la passion pour la morphine s'accroît.

Dans la classe peu aisée, la seule ressource qui s'offre, est l'internement du malade dans un asile d'aliénés. A l'hôpital, il est pour ainsi dire impossible de réussir un traitement par suppression, parce que les solutions de morphine sont insuffisamment cachées, le personnel peu sûr, l'isolement impraticable, que les malades peuvent communiquer entre eux et recevoir des visites. C'est seulement à l'asile que le malade peut être suffisamment surveillé. Mais doit-on l'y faire entrer malgré lui, contre sa propre volonté? Sur ce point les avis sont partagés. Erlenmeyer s'est prononcé contre ce mode de séquestration qu'il trouve illégal et arbitraire. M. Pichon, dans un ouvrage récen t, s'en montre très partisan et s'efforce de prouver que le placement volontaire même lorsqu'il est effectué malgré le malade à la demande de sa famille n'a rien d'attentatoire à la liberté individuelle.

A notre avis, il faudrait distinguer plusieurs circonstances. Lorsque le malade est encore en possession de ses facultés mentales, on ne doit le faire entrer dans un asile que sur un vœu formellement exprimé par lui, en toute connaissance de cause et dans le désir expressément formulé d'essayer de se guérir. Nul doute qu'on ait le droit, en ces circonstances, d'essayer de tous les moyens de persuasion ; mais si le malade se refuse à entrer dans l'asile, on n'a aucunement le droit d'employer la contrainte, qui serait en ce cas attentatoire à la liberté individuelle. Dans les états avancés de l'intoxication, lorsque les facultés mentales sont affaiblies, que le sujet ne jouit plus de la plénitude de sa responsabilité, les circonstances sont différentes et la famille pourra intervenir et déterminer le placement volontaire, qui laisse toujours le malade à la discrétion entière des siens et permet de le traiter dans de bonnes conditions.

Toutes les précautions étant prises pour surveiller convenablement le malade, quelle méthode de traitement convientil de lui appliquer pour réussir plus sûrement? Faut-il toujours recourir à la suppression brusque, toujours à la diminution lente et progressive ou adopter de préférence les méthodes de substitution?

Nous avons montré tous les inconvénients de la plupart de ces dernières, qui ont généralement pour résultat d'ajouter une nouvelle habitude pathologique à celle qui existait déjà, nous n'y insisterons donc pas davantage. Deux d'entre elles méritent cependant quelque considération: ce sont la méthode de Mattison fondée sur l'emploi progressif de hautes doses de bromure et celle du D' Jennings. Pour ce qui est de cette dernière il faudra, le traitement terminé, veiller attentivement à ce que le malade ne continue pas l'usage delà nitroglycérine qui pourrait plus tard avoir des inconvénients (1).

1. Quant à !a suggestion hypnotique les résultats en sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse émettre une opinion ferme. Il est permis de croire cependant qu'elle agira efflcacemenl si elle est maniée par un médecin suffisamment versé dans la pratique de l'hypnotisme, mais à cette condition seulement. Mal appliquée, elle ne peut ôtre d'aucune efficacité.

La méthode de la suppression brusque réussit dans deux ordres de circonstances très différentes: 1° Lorsque le malade use depuis peu de temps de la morphine et ne prend que de faibles doses; 2" dans les cas d'intoxication ancienne lorsque les autres procédés de traitement ont échoué.

Dans les cas de morphinomanie d'origine récente et quand, les doses journalières ne dépassent pas 0 gr. OS, la suppression brusque donne de bons résultats sans entraîner, en général, des signes par trop violents d'abstinence. Tout se borne à de l'agitation, des vomissements, de la diarrhée et un peu de prostration vers le quatrième ou cinquième jour. Le malade doit être cependant attentivement suivi, car dans quelques cas le collapsus survient assez prononcé, assez persistant, pour c^u'on soit obligé de renoncer à la suppression totale et contraint de faire une piqûre puis de diminuer progressivement les doses.

Lorsque l'habitude est invétérée, que toutes les tentatives de traitement progressif ont échoué, la suppression brusque peut encore donner de bons résultats. Plus que jamais alors la surveillance continuelle du médecin est indispensable, car le collapsus est probable; lorsqu'il se manifeste, il est presque toujours grave et nécessite un traitement énergique appliqué sans retard. Il faut convenir d'ailleurs que même lorsqu'il y a succès, le résultat n'est pas durable et que. dans presque tous les cas, le malade revient plus ou moins rapidement à ses anciens errements.

Pour les cas moyens, la méthode progressive rapide d'Erlenmeyer et la médication physiologique de Jennings semblent donner les meilleurs résultais. Quelques malades se sont bien trouvés également de l'emploi à l'intérieur de l'extrait d'opium ou de la codéine pendant la diminution des injections.

Mais il est des morphinomanes inguérissables auxquels la morphine ne doit pas être retirée totalement souspeine d'accidents graves et rapidement mortels. Pour ces derniers la seule ressource qui reste est de réduire au minimum la dose indis-

pensable et de les surveiller attentivement pour ne la leur pas laisser dépasser.

Ce qui fait la difficulté du traitement de la morphinomanie, ce qui rend lavéritableguérisonsi rareet si instable, ce n'est pas l'ancienneté de l'intoxication, dont le rôle est secondaire, mais la luiture du terrain sur lequel évolue la maladie. Malheureusement on ne peut modifier ce fonds constitutionnel, détruire chez ces malades l'état mental particulier qui les pousse à la recherche et à l'usage habituel des excitants du système nerveux et les prédispose toujours à la récidive. Tl faudra donc d'autant moins compter sur les chances de guérison définitive que cet état mental sera plus marqué et qu'il se sera traduit par des récidives fréquentes, la substitution ou l'adjonction d'habitudes de cocaïne, d'alcool, d'étheroudechloral.

Faut-il donc pour éviter la morphinomanie renoncer à jamais à l'emploi de l'opium et de son alcaloïde, se priver volontairement d'un médicament d'une efficacité de premier ordre, d'une utilité indiscutable si bien établiepar Sydenham, disant qu'il préférerait renoncer à la médecine plutôt qu'à l'emploi de l'opium ?

Loin de nous une telle pensée. L'étude à laquelle nous nous sommes livré démontre au contraire qu'il faut le conserver parmi nos plus précieuses ressources. Mais avertis par l'expérience, il nous appartient d'en prévenir l'abus dans la limite de nos forces, d'en surveiller sévèrement l'emploi et d'en suspendre immédiatement l'usage chez les malades qui paraîtront présenter lemoindre penchant pour ses propriétés stimulantes.

La tâche ne saurait d'ail leurs être en entier dévolue aux médecins, qui sont loin d'être les seuls et les plus responsables.

L'étude des causes de lamorphinonianie démontre que s'ils ont été quelquefois les complices involontaires de cette affection, il est des gens à conscience louche, qui, dans un but de lucre, sous le couvert de lois soi-disant restrictives, pratiquement inefficaces, ontplus profondémoiitqu'aucune autre cause enfoncé les racines du mal.

C'est contre eux qu'il faut sévir.