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Or, voici, pour une série de vingt cas d’appendicite de cette forme, les résultats de l'examen bactériologique de Vallée et Letulle

Sur vingt cas d’appendicite gangréneuse : le coli-bacille rencontré dans tous les cas; 11 fois seul; 9 fois associé avec streptocoque, staphylocoque, ou entérocoque.

« La pratique de l’intradermo-réaction au coli-bacille, dit Bazy le 18 juin 1924, avant toute intervention sur l'appendice, permet de se rendre compte qu'il existe chez les différents sujets des différences profondes dans la résistance organique, que l’examen clinique est impuissant à déceler.

» On peut bien supposer, ajoute-t-il, qu’un malade qui est capable de présenter autour du point où l’on injecte dans la peau une dose connue de bacilles morts une réaction intense caractérisée par une plaque rouge énorme accompagnée parfois de Iymphangite tronculaire et d'engorgement ganglionnaire à distance, comme je l’ai quelquelois observé, est susceptible de se mal défendre contre les germes vivants, libérés par une opération, qui, à elle seule, amène un fléchissement notable de la résistance organique. »

Lambret a procédé de facon analogue pour ce qui concerne les interventions de l'estomac.

Il a commencé d'abord par établir quelle était la flore microbienne la plus habituellement répandue dans les infections d’origine gastrique.

Puis, il s’est servi de ces germes pour préparer un réactif à utiliser en intradermo-réaction, et il a pris pour habitude d'opérer de suite les sujets qui présentent des réactions négatives et de vacciner d’abord ceux qui ont réagi positivement. Il a exposé au XXXII Congrès de chirurgie l'influence heureuse que cette pratique avait eue sur ses résultats.

Pour nous résumer, la méthode de Bazy dans l’appendicite va consister à pratiquer chez les malades une intradermoréaction. Le réactif utilisé à cet effet sera préparé au moyen du coli-bacille trouvé le seul constant dans cette affection, et souvent à l’état isolé. Et dans les cas où la réaction sera

Dre = positive, on vaccinera contre le coli-bacille avant de soumettre le malade à l'intervention,

B. — Technique, indications et résultats de l’intradermo-réaction suivie de vaccination anticoli-bacillaire préopératoire.

Le 18 juin 1924, de Nabias présentait à la Société de chirurgie « Trente appendicectomies précédées d intradermo-réaction et de vaccination anticoli-bacillaire ».

(Rapporteur M. L. Bazy).

C’est à cette communication que nous empruntons la technique employée la plus récente et les résultats obtenus.

Au début de ses recherches, Bazy employait un vaccin sensibilisé suivant la technique de Besredka, à la dose de cent millions par centimètre cube.

Il utilise actuellement un vaccin tué par la chaleur, très facile à préparer, et donnant, dit-il, les mêmes résultats, meilleurs même, car on a intérêt à se servir d'émulsions plus concentrées en diminuant la dose injectée. Ce vaccin est une émulsion dans l’eau physiologique de coli-bacilles tués par la chaleur à 56° à la dose de cinq milliards par centimètre cube.

C'est celui que nous avons employé chez nos malades.

De Nabias a également injecté, à titre comparatif, un extrait coli-bacillaire; les résultats qu'il a obtenus ont été superposables en tous points à ceux que lui fournissait émulsion microbienne.

Intradermo-réaction. — Quel que soit le produit employé, on en injecte dans la peau deux ou trois dixièmes de centimètre cube. On considère comme réaction négative toute coloration rose pâle de la peau au voisinage de la piqûre, lorsqu'elle n'excède pas les dimensions d'une pièce de cinq francs.

L'intensité de la réaction posilive est très variable. La réaction faiblement positive consiste en une plaque rouge vif ne dépassant pas quelques centimètres de diamètre. Il y en a de très fortement positives dans lesquelles la face externe de la

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cuisse, où se pratique en général l'intradermo-réaction, est couverte d’un large placard rouge violacé, véritable phénomène d'Arthus. Dans certains cas même, de la zone rouge entourant le lieu de l'injection partent un ou plusieurs cordons de lÿmphangite tronculaire aboutissant à de gros ganglions, exactement comme on le voit quand on fait des intradermo-réactions à la tuberculine chez les tuberculeux.

On peut aussi observer des phénomènes généraux légers, passagers, et nous avons vu des réactions locales légères consistant en reprise d’une douleur légère, très passagère dans la région de l’appendice.

Ces phénomènes sont dus à un état de sensibilité passagère de l'organisme, car ils peuvent s’atténuer et disparaître, soit spontanément, soit sous l'influence d’une ou plusieurs injections d'émulsion microbienne, véritable vaccination.

On peut même observer, dit L. Bazy, une seule intradermoréaction positive, les suivantes restant négatives, comme si la première avait désensibilisé l’organisme suivant la technique qu'a préconisée Besredka.

Vaccination. — Si l’intradermo-réaction est positive, on pratique la vaccination préopératoire. On injecte sous la peau l’émulsion microbienne en commençant par une dose faible 4/4 de centimètre cube par exemple, et le lendemain de la première injection on contrôle par une réaction. Il n’est pas rare qu'elle soit déjà négative; sinon on pratique de nouvelles injections et en général après la troisième ou la quatrième, l’intradermo-réaction se montre négative (Injections faites quotidiennement).

C’est à ce moment qu’on peut considérer le sujet comme désensibilisé et que l’on peut intervenir.

Indications. — Bien entendu, dans les cas aigus, l’intradermo-réaction n’a pas pour but de se substituer aux signes cliniques qui commandent l'opération d'urgence. Si ces signes cliniques existent, ou si l'on est appelé dès le début de la crise, on opère immédiatement sans perdre vingt-quatre heures à pratiquer l’intradermo-réaction.

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La méthode est donc indiquée

1° Dans les appendicites aiguës en voie de refroidissement, où beaucoup de chirurgiens attendent le refroidissement complet. (Ce refroidissement peut être hâté par une vaccination et contrôlé par la réaction.)

2° Dans l’appendicite chronique.

Résultats. —— Nous reproduisons les résultats obtenus récemment par de Nabias, portant sur 30 cas méthodiquement classés, et recueillis dans le service de M. Baudet et dans celui de M. Proust

1° APPENDICITES AIGUËS (Deux cas). — Deux cas de crises aiguës avec température aux environs de 40°; facies grippé; vomissements; défense pariétale. Le début remontant à trois jours pleins.

La situation est embarrassante, les signes cliniques ne sont pas suffisamment inquiétants pour légitimer une opération d'urgence. Certains chirurgiens opèrent toujours, quelle que soit l'ancienneté de la crise; d’autres préfèrent attendre le refroidissement parfait.

M. de Nabias pratique l’intradermo-réaction chez les deux malades.

Chez le premier malade, la réaction est négative. On intervient huit jours après le début de la crise; les suites opératoires sont normales.

Chez le second malade, la réaction est positive. On met en œuvre la bactériothérapie préopératoire et on constaté au bout de trois injections vaccinales que la réaction est devenue négative. On intervient alors, douze jours après le début de la crise.

+ L'opération est banale; les suites sont simples.

2° APPENDICITES AVEC PÉRITONITE PLASTIQUE PÉRIVISCÉRALE (Deux cas). — Premier cas : Intradermo-réaction négative. On intervient; on éprouve de très grosses difficultés. L’appendice est inclus et adhérent dans la paroi cœcale; on est conduit à praliquer une résection partielle du cœcum. Fermeture sans drainage. Suites absolument simples.

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Ainsi, à la suite d’une opération laborieuse, obligeant à des manœuvres compliquées, l’évolution est simple; tandis que l’on voit, en revanche, à la suite d'opérations très simples, des suites dramatiques se produire.

Deuxième cas : Intradermo-réaction positive. Au bout d’une seule injection vaccinale, la réaction est devenue négative. On intervient. Ablation {rès pénible de l’appendice qui doit être sculpté dans la paroi cœcale. Suites très simples.

3° APPENDICITES AIGUËS AVEC PÉRITONITE PLASTIQUE ET ADHÉ- RENCES PARIÉTO-VISCÉRALES (Trois cas). — Intradermo-réaction positive dans les trois cas. Vaccination. L'opération n'est pratiquée que lorsque la réaction est devenue négative. Les trois malades guérissent simplement, bien que dans une des observations on ait trouvé une perforation sur le cœcum et une sur l’iléon, qui toutes deux ont exigé une suture.

4° APPENDICITES SUBAIGUËS (Dix-neuf cas). — L’intradermoréaction à été négative dans six cas et positive dans treize cas. Les résultats de ces cas ne sont pas mentionnés par de Nabias, mais dans les passages qui suivent, il est noté que tous les malades ont guéri.

5° APPENDICITE CHRONIQUE (Un cas). — Réaction négative. Opération. Suites simples.

6° APPENDICITE AVEC ÉVENTRATION DE LA LIGNE BLANCHE (Un, cas). — Réaction positive devenant négative après quatre injections vaccinales. Opération. Les suites sont simples.

7° APPENDICITES AVEC GRANULATIONS SUR LE COCUM ET L'’AP- ‘PENDICE (Deux cas). — Premier cas : Intradermo-réaction d’abord positive. Huit jours après, elle est devenue négative. À l'opération, on trouve un semis de granulations disséminées sur le cœcum et l’appendice qui, tous deux, sont fusionnés avec l'iléon en une masse inflammatoire. Ablation de l’appendice. Les suites opératoires sont simples.

Deuxième cas : Réaction d'emblée négative. Opération : les lésions sont tellement étendues qu'on ne procède à aucune exérèse.

Tels sont les résultats obtenus sur trente cas. En résumé :

Certains malades dont l’intradermo-réaction était négative ont été opérés et ont guéri;

Les autres malades dont la réaction était positive ont été vaccinés d’abord, opérés ensuite, et ont guéri.

Que serait-il advenu de malades qui, ayant une intradermoréaction positive, auraient été opérés sans vaccination préala. ble ? (R. Grégoire, Société de chirurgie, 18 juin 1924).

L'INTRADERMO-REACTION (NON SUIVIE DE VACCINATION) DANS SES RAPPORTS AVEC LES SUITES DE L'APPENDICECTOMIE

(35 cas recueillis à l'Hôpital Saint-André).

Ce qui va suivre est une étude complémentaire permettant, semble-t-il, d'apprécier de façon plus exacte la méthode cidessus décrite.

Trente-cinq malades ayant subi l’appendicectomie ont été soumis par nous à l’intradermo-réaction au coli-bacille avant l'opération.

Le réactif a été préparé par les soins de M. le docteur Moureau, au laboratoire de médecine expérimentale. Nous le remercions ici bien sincèrement.

Ce réactif est une émulsion dans l’eau physiologique de coli-bacilles, à la dose de cinq milliards par centimètre cube, et tués par la chaleur suivant la technique indiquée plus haut :

(Coli-bacille soigneusement identifié, donnant ses réactions caractéristiques, et rendu auparavant virulent par passages successifs dans le péritoine du cobaye).

La technique de l'injection et l’interprétation du résultat ont été exposées plus haut, nous n’y reviendrons pas.

Nous avons rencontré 34 % de réactions positives (le chiffre de‘ de Nabias était de 63 %).

Nous n'avons trouvé absolument aucune relation entre : d’une part, les résullats de la réaction, et, d'autre part :

a) Le caractère plus ou moins violent de crises antérieures présentées par les malades;

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