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+ malade, est préposée à l’ouvre-bouche qu’elle maintiendra solidement entre les arcades dentaires.

Le rôle de ce dernier aide est très délicat et demande une attention soutenue; en effet, si l’écarteur venait à glisser, l'index de l'opérateur pourrait être mordu avec une telle violence que tous ses mouvements seraient paralysés. Il est important pour le succès et la facilité de l’intubation que la tête de l'enfant soit absolument verticale, c’est-à-dire que l’axe de la bouche et celui du conduit laryngotrachéal forment un angle droit (1).

Le malade étant immobilisé dans cette attitude, l'opérateur debout en face de lui, insinue d’abord l’ouvre-bouche (qui ne doit pas faire une trop grande saillie dans la cavité), puis 1l arme sa main droite de l'introducteur muni du tube. Il a le pouce sur le bouton de la face supérieure, l'index sur le crochet de la face inférieure et l'extrémité du fil enroulée autour du médius où de l’annulaire.

Portant alors l'index gauche: sur la base de la langue qui forme souvent une voussure très gênante. il la déprime et renverse l’épiglotte en avant : au

(1) Nous avons supposé dans cotte description que l'opérateur était secondé par trois aides. S'il n'en avait que deux, lèurs fonctions seraient un peu différentes. La personne assise, touten maîtrisant les cuisses et les jambes du malade, devrait fixer la tête, l'autre aurait également un double rôle : tenir à la fois les mains et l’écarteur.

A l'hôpital, les aides étant familiarisés avec le tubage, deux suffisent pour mener à bien l'opération; dans la clientèle, comme on est obligé de les improviser et de faire flèche de tout bois, nous conssillons d’emmailloter l'enfant au préalable, on se met ainsi à couvert des surprises que ménagent parfois les défaillances des assistants,

même instant la pulpe de son doigt pénètre dans l’espace sus-glottique et rencontre les cartilages aryténoïdes qu'elle doit repousser en arrière, car ils ont parfois de la tendance à basculer du côté du larynx. Cette manœuvre combinée, ce déplacement en sens inverse de l'épiglotte et des aryténoïdes, a pour but de rendre l’orifice glottique largement accessible.

Quand l'index gauche a nettement perçu ces deux points de repère, la main droite fait glisser le tube le long de la face palmaire de ce doigt en relevant insensiblement la poignée de l'instrument qui doit être au début parallèle au thorax de l'enfant. Lorsque cette poignée est arrivée au contact de l’arcade dentaire supérieure, on cherche à substituer à la pulpe de l'index l'extrémité du tube qui s’msinue graduellement entre les lèvres de la glotte. Au même instant, le pouce droit de l'opérateur chasse en avant le bouton du manche, la double griffe presse sur la tête du tube dont la descente est complétée par l’intervention de l'index et l’obturateur se trouve dégagé(1).

Cette petite opération dure moins de temps qu’il

(1) Quelques auteurs recommandent avec soin, pour l'introduction et pour l'extraction, de tenir les instruments dans le plan de l'axe de la bouche, c'est-à dire exactement sur la ligne médiane.

Nous croyons pouvoir affirmer, d’après notre expérience personnelle, - :

qu'il est très difficile de suivre à la lettre cette recommandation et que le plus souvent la voussure de la langue et la présence de l'index gauche obligent l'opérateur à suivre au début la voie latérale droite et à pencher de ce côté le manche de son instrument, Puis il le ramène sur la ligne médiane quand l'extrémité du tube est arrivée au niveau de la glotte.

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n’en faut pour la décrire; on l’exécute habituellement en dix ou quinze secondes, on peut même arriver à une plus grande rapidité. Mais il ne faut pas que cette rapidité soit obtenue au prix de quelque dégât. La force n'est pas de mise dans le tubage, il réclame au contraire une douceur extrême. Pour tout dire en un mot, ce cathétérisme laryngien doit être fait avec la même délicatesse, la même souplesse de doigté, la même prudence que le cathétérisme uréthral. j

Il est un signe permettant de reconnaître si le tube est réellement dans le larynx, c’est le caractère de la toux, elle devient immédiatement sonore, explosive et métallique, et pour une oreille exercée, ce timbre est aussi pathognomonique que le bruit consécutif à l'introduction de la canule dans l’ouverture trachéale (1).

Un second signe qui est moins constant, qui est plus lent à se manifester, mais qui a une valeur égale, consiste dans la disparition graduelle de la cyanose et dans l’apaisement de la dyspnée à laquelle succède un calme respiratoire dont le contraste est frappant.

Que si, pour n'avoir pas fait maintenir la tête en attitude verticale, pour avoir mal repéré son index gauche ou n'avoir pas assez relevé le manche de

(1) Ce timbre métallique peut cependant faire défaut alors que le tube est en réalité dans la glotte. Nous avons observé trois cas au sujet desquels les perceptions accusées par l’ouïe, et le toucher étaient absolument contradictoires, et M. le professeur Soulier, de même que M. le D' Rabot, ont été comme nous les témoins de ces faits hétéroclites.

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l'introducteur, le tube pénètre dans le pharynx et de là dans l’œsophage, on en est averti par la persistance et souvent l’exagération des phénomènes asphyxiques, en même temps que par la nature de la toux dont le timbre reste voilé, éteint, croupal (1).

Nous pensons avoir fait ressortir d'une manière suffisante le double rôle de l'index gauche :

1° Attirer l’épiglotte en avant et la renverser sur la base de la langue.

2° Immobiliser ep arrière les cartilages aryténoïdes qui ont de la tendance à basculer vers le larynx.

Retrait du fil. — Quand le tube est en place, on termine habituellement l'opération par le retrait du fil. C’est la méthode qu'ont adoptée les opérateurs américains à la suite d'O’Dwyer, c’est la méthode de Galatti, de Jacques, d'Egidi, de J. Ball, etc. C'est elle également que nous avons employée dans toutes les observations qui nous sont personnelles. Cependant, quelques médecins, par crainte des difficultés qu’entraîne parfois l'extraction, ne peuvent se résoudre à ce «làchez-tout », et préfèrent maintenir le fil à l’extérieur en le fixant au moyen de collodion sur la joue du patient. Nous verrons au chapitre IV les inconvénients dus à la présence de cette amarre dont l'utilité nous a toujours paru douteuse.

Avant de couper le fil et de le dégager il est bon,

mais non pas Indispensable, de sortir l’ouvre-bouche

(1) On en est averti également par une diminution progressive dans la longueur du fil qui reste hors de la ‘bouche. CG: fil, entrainé par la descente du tube, disparait à vue d'œil.

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et de faire avaler à l'enfant un peu de liquide (cognac, café, etc.), pour provoquer une quinte de toux qui permettra de juger si le tube est obstrué et de voir s’il n’est pas déplacé et rejeté dès les premières secousses du thorax (1).

Cette constatation étant faite, on remet l’écarteur des mâchoires et par surcroït de précaution, on porte l’index gauche sur la lumière du tube qu’on obstrue pendant quelques secondes ; si la suffocation estimmédiate, on peut être certain d’avoir pénétré dans le larynx. Alors un aide coupe le plus près possible de la bouche de l'enfant, un des chefs du cordonnet et l'opérateur tire sur l’autre avec sa main droite, tandis qu'avec son index gauche qui s’est reporté sur l'épaule droite du tube, il s'oppose à la sortie de ce dernier.

Ï n’est pas nécessaire pour retirer le fil que le malade soit dans la position verticale du début, si donc on le voit faiblhir, si la syncope paraît imminente, on peut le mettre dans-le décubitus horizontal, le replacer au besoim dans son lit et terminer l'opération comme nous l'avons mdiqué plus haut.

Extraction. — Pour sortir le tube, 1l faut donner à l’enfant la même attitude que pour l'introduire, et maîtriser de la même manière les mouvements des cuisses, des jambes, des mains et du thorax.

La tête devra donc être verticale et l’axe de la

(1) Dans ce dernier cas il y aurait peut-être avantage à le remplacer par un tube plus volumineux.

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bouche formera un angle droit avec celui du conduit laryngo-trachéal.

On introduit alors l’écarteur des mâchoires et l’on porte l'index gauche sur la tête du tube dont on explore les contours afin de bien se repérer. Avec la main droite qui embrasse le manche de lPextracteur, sans toutefois appuyer sur le levier, on fait glisser les mors (qui pour l'instant doivent être en contact) le long de la face palmaire de l'index gauche en relevantgraduellement la poignée de l'instrument jusqu'à la rencontre de l’arcade dentaire supérieure. Quand ils sont arrivés sur la tête du tube, ce dont on se rend compte par la sensation, la résistance «spéciale que l’on perçoit aussitôt, on les dirige au moyen de l'œil que chaque opérateur doit avoir à la pulpe de son index gauche, vers l'orifice dans lequel ils sont destinés à s'engager. On peut être certain de les y avoir fait pénétrer lorsque, pressant avec le pouce sur le levier, on rencontre d'emblée des parois rigides qui s'opposent à leur écartement. Par contre, siles mors de la pince se sont logés entre les épaules du tube et les parties molles environnantes (accident qui arrive aux opérateurs les plus habiles) cette même pression du pouce sur le levier les écartera sans effort au maximum.

Lorsqu'on a senti nettement la résistance que peuvent seules donner des parois métalliques, il ne faut pas se hâter d'accomplir le mouvement d'extraction, car on S'exposerait à voir l’instrument déraper pendant la manœuvre. Il est possible, en effet, que l’extrémité des mors soit juste à l’entrée de l’orifice et

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comme en ce point il y a un léger évasement, la prise serait peu solide et le moindre obstacle ferait glisser le tube.

Pour éviter cet inconvénient, dès qu'on a perçu la rigidité caractéristique dont il est question plus haut, on laisse le ressort revenir doucement sur lui-même et les mors se rapprocher, ce qui permet à l’extrémité de la pince de pénétrer plus profondément. Alors, mais alors seulement, on presse avec force sur le levier et l’on cherche à dégager le tube en abaissant peu à peu l'instrument qui doit revenir à sa position première, c’est-à-dire être parallèle au thorax de l'enfant. Une recommandation qui peut paraître superflue, mais qui a cependant une grande importance, est la suivante : ne pas relâcher un seul instant la pression du pouce sur le ressort comme on est tenté de Le faire lorsque le tube arrive au niveau de la base de la langue. Le plus petit oubh, la plus légère inattention suffisent alors pour qu'il dérape et tombe dans le pharynx.

Certains opérateurs conseillent d’accompagner l'épaule du tube avec l'index gauche au fur et à mesure de son dégagement afin de l’entrainer au dehors de la bouche si l’extracteur vient à lâcher prise. Pour parer à ce même accident, on peut aussi faire pencher en avant la tête du malade et lui recommander de cracher.

Tel est en détail le manuel opératoire usité chez l'enfant.

Lorsque le tubage doit être pratiqué sur un

adulte et les indications, comme nous le verrons

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bientôt, en sont nombreuses, il paraît avantageux de se servir du laryngoscope soit pour l'introduction, soit pour l'extraction. C’est du moins la méthode recommandée et suivie par Lefferts de New-York et par le professeur Massei. Nous n'hésitons pas à reconnaitre qu’elle est excellente en principe parce qu’elle permet de se rendre compte de l'état de la fente glottique et de la nature des lésions. C'est incontestablement le procédé le plus rationnel, car l'opérateur n’agit pas en aveugle comme chez l’'enfant et voit très bien ce qu'il fait.

Nous reprochons toutefois à ce procédé de ne pas offrir dans les cas pressants la rapidité de la trachéotomie, de nécessiter une installation, une instrumentation spéciales et d'exiger que tout médecin soit doublé d’un laryngologiste. Nous lui reprochons en un mot de n'être pas assez pratique. Supposonsnous, en effet, devant un œdème de la glotte, le malade asphyxie sous nos yeux. Nous n'aurons certes pas le temps d’improviser à côté de lui ce qu’il faut pour un examen laryngoscopique et l’aurionsnous, que le moribond ne se prêterait guère à cet examen.

Nous estimons donc qu’il est préférable, lorsqu'on se trouve en face d'un danger imminent, de ne pas recourir au miroir laryngien et d'introduire le tube, chez l'adulte comme chez l'enfant, en se guidant {out simplement sur les indications fournies par l’index gauche.

On a prétendu que ce dernier pouvait difficilement attemdre l’épiglotte et la relever. Pour notre part,

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sans avoir un doist démesurément long, nous n'avons jamais rencontré une épiglotte inaccessible.

Au résumé, nous pensons que l’usage du laryngoscope doit être réservé aux spécialistes et aux affections qu'ils sont appelés à traiter en dehors de la période asphyxique. Dans les autres cas, nous nous permettons de conseiller lintubation digitale qui est plus rapide et se trouve à la portée de tous les médecms. Elle peut être faite comme la trachéotomie en un tour de main ot nous avons eu l’occasion de la pratiquer trois fois, sans le secours d’un aide au lit même du malade.

Nous en avons fini avec le manuel opératoire et nous renvoyons au chapitre IV, l'étude des difficultés et des accidents qui viennent parfois compliquer ces diverses manœuvres.

Qu'il nous suffise de dire, comme conclusion de ce présent chapitre, que l’intubation peut-être faite par tout médecin et qu'il n’est pas nécessaire d’un long apprentissage pour arriver à connaître les moindres particularités de la méthode.

Nousirons plus loin et nous ajouterons qu'avec des souvenirs anatomiques rudimentaires et sans même s'exercer sur le cadavre (1) on doit parvenir, après deux ou trois tentatives, à introduire un tube

dans le larynx (2).

(4) L'intubation, de l'avis de tous, est d’ailleurs plus difficile sur le cadavre que sur le vivant.

(2) Il est avantageux de préluder au tubage par l'éducation de l'index et pour cela nous conseillons de l’introduire dans le pharynx d'un en‘ant

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Si le débutant éprouve des difficultés pour se rompre à l'extraction, si sa main a de la peine à se familiariser avec cette manœuvre un peu plus délicate, il Jui reste la ressource de tenir son tube en laisse au moyen du fil qu’il colle sur la joue du malade.

Nous allons bientôt démontrer que les modifications apportées par nous à l’instrumentation du tubage, simplifient cette petite ‘opération et la rendent encore plus rapide et plus inoffensive.

intubé afin qu'il se rende compte de la position exacte occupée par le tube, de la profondeur à laquelle il est situé et de ses rapports avec l’épiglotte,

Cette notion préliminaire sera très utile à tous ceux qui auront l’occasion de l’acquérir.

CESPITRE II

Avant d'aborder l'étude des transformations que nous avons cru devoir faire subir aux instruments d’' O0’ Dwyer, il nous paraît tout à la fois indispensable et logique de mettre en évidence les défauts qui nous ont frappé soit dans la fabrication, soit dans le fonctionnement de ces appareils, et d'amener ainsi le lecteur à pressentir lui-même les modifications auxquelles nous avons été naturellement conduit.

En examinant successivement les pièces qui composent une boîte d'O’Dwyer, en cherchant à pénétrer le but, la destination de chacune d'elles, on se

demande involontairement s’il ne serait pas possible de simplifier cette instrumentation à vrei dire fort complexe.

Ce qui surprend tout d’abord, c'est qu'on n'ait pas réalisé un appareil unique servant à la fois à placer le tube et à le sortir. Il nous a toujours semblé pour notre part que cette double fonction pouvait être dévolue à l’extracteur et que l’introducteur était de ce chef absolument inutile.

En effet, le plus grand mérite de ce dernier n'’estil pas d’être fort mgénieux? Quiconque l’examine est séduit par l'originalité de son mécanisme. Mais si tout le monde en le voyant s'accorde à louer lesprit inmventif d'O’Dwyer, tout le monde également nous accordera que c’est là un appareil très cher, très compliqué, très difficile à désinfecter, très sujet à se détraquer. (1)

Pour être rigoureuse, son antisepsie réclame beaucoup de soins et les nettoyages auxquels on est obligé de le soumettre chaque fois qu'il a servi, sont très dommageables à la soupiesse, à la délicatesse de son fonctionnement. En effet, le ressort à boudin ne garde paslongtemps un jeu régulier, il s’allonge, perd son élasticité et n’obéit que lentement à l'impulsion du doigt. IT ne saurait, dans cet état, remplir l’unique fonction qui lui est commise, le déclenchement.

D'ailleurs cette fonction, même avec un instrument neuf, est le plus souvent effectuée grâce à l’in-

(1) Celui dont on se sert à la Charité depuis deux ans à peine mériterait bien ses invalides,

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tervention de l'index gauche, qui presse sur la tête du tube et dégage aimsi l’obturateur.

Notre conclusion, chacun le devine, est que l’introducteur peut être supprimé. (1)

Voyons maintenant les motifs quinous ont conduit à faire subir le même sort au mandrin, Pour que le tube pénétre facilement dans le larynx, 1] faut qu’au moment de l'introduction son plus grand diamètre (qui est le diamètre antéro-postérieur) soit orienté suivant la direction de la fente glottique. Or cette direction n’est réalisée qu'autant que le mandrin dont le tube est obligé de suivre tousles mouvements, présente lui-même à la gloite son plus grand diamètre qui est aussi l’antéro-postérieur.

Malheureusement, ce desideratum n’est pas toujours comblé et l’on trouve difficilement une boîte dans laquelle les mandrins, vissés à fond sur l’introducteur, s'arrêtent exactement au point voulu. Pour notre part, nous la cherchons encore et cependant nous avons eu en main des appareils de toutes provenances, voire de New-York.

Nous concevons toutefois que cette direction idéale de l’obturateur puisse être obtenue par un fabricant méticuleux et qu’elle se maimtienne invariable tant que l'instrument est neuf, mais l'usure de la vis et de son écrou ne tarde pas à donner à ces deux pièces un jeu suffisant pour que la moindre impulsion les fasse

(1) M. Galatti, sans adopter une mesure aussi radicale, n'hésite pas à reconnaître que le déclenchement est presque toujours l’œuvre du doigt et que le ressort à boudin est inutile. Il retranche donc cette pièce à laquelle il reproche comme nous la difficulté de sa désinfection,

LÉFDORSES

pivoter dans tous les sens à la manière d’une girouette.

Le mandrin occupant alors les positions les plus diverses, le tube qui luiest superposé se présente à la glotte tantôt transversalement, tantôt obliquement, c’est-à-dire dans des conditions très défavorables à son introduction. D'ailleurs, les causes ne manquent pas pour faire dévier ce tube et modifier son orientation antéro-postérieure.

La résistance de la languc suffirait à elle seule, mais il faut y joindre la pression continue de l'index gauche qui le dirige et parfois une traction intempestive sur le fil de sureté. |

Nous croyons avoir démontré d'une façon évidente, irréfutable, que l’obturateur ne remplit pas habituellement le rôle que lui assigue la théorie et qu’en somme il gêne plus souvent l'introduction qu'il ne la favorise.

Mais notre critique ne se borne pas là, car un second inconvénient frappe les yeux de quiconque veut réfléchir une minute. Il suffit de voir en effet que le mandrin remplit complètement la lumière du tube, à ses deux extrémités du moins, pour se convaincre qu'il est impossible à l’air d'entrer dans le larynx pendant toute la durée de l’intubation.

En conséquence, à moins que l'on ne soit d’une habileté prestigieuse, on se voit obligé de multiplier les tentatives pour permettre à l’enfant de respirer entre chacune d'elles. Ces manœuvres répétées le fatiguent, le débilitent et le mettent en imminence de shock opératoire.

(réduction de moitié)

a) Cette pièce, qui porte à son extrémité antérieure une poulie de réflexion | destinée au fil, permet le démontage de l'instrument. \ Nous l'avons fait représenter plus mince qu'elle n’est en réalité, afin de laisser voir quelque peu le mécanisme sous-jacent.

Tube d'O'Dwyer, dont l'orifice supérieur a été évasé et l'extrémité inférieure taillée en biseau.

Doigtier évidé latéralement

Instruments de M. FERROUD, pour le tubage du larynx.

Construits par la Maison LAFAY, de Lyon.

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Nous reprochons done au mandrin : 1° de rendre parfois difficile, pour ne pas dire impossible, l’orientation du tube suivant le sens de la fente glottique ; 2° de créer un obstacle à l’entrée de l’air dans le larynx. Ge double mconvénient nous semble pouvoir expliquer un grand nombre des essais infructueux, dont on charge à plaisir le dossier de l’intubation.

Nous venons de faire à l’obturateur son procès, comme nous l'avons fait à l'introducteur. Pour conclusion, nous les enveloppons l’un et l’autre dans la même suppression. Nous réalisons ainsi une économie considérable, qui met la boîte du tubage à la portée de tous les praticiens.

Nous voici naturellement conduit à décrire les modifications que nous avons apportées à l'appareil d'O’Dwyer après l'avoir ainsi mutilé. Nous tâcherons de prouver que ces modifications, en le rendant plus simple et plus pratique, ajoutent encore à la précision et à la rapidité de son fonctionnement.