ACCIDENTS — DIFFICULTÉS — COMPLICATIONS

Quels que soient les avantages de nos perfectionnements, nous ne nous flattons pas d'avoir doté la méthode d’une instrumentation irréprochable et, comme suite au précédent paragraphe où nous qualifiions le tubage d'opération simple, facile et rapide, la probité scientifique nous impose un chapitre sous la rubrique : «Accidents ; difficultés ; complications.»

Il nous parait logique pour ne rien oublier, d’envisager successivement les inconvénients qui peuvent survenir 1° pendant l'introduction du tube ; 2”pendant son séjour ; 3° pendant son extraction.

1° Pendant l'introduction du tube.

a) Lorsqu'on se trouve brasquement en présence d'un malade qui asphyxie on se contente, pour faire choix d’usa tube, de savoir son âge et l’on prend celui qui correspond aux divisions de l'échelle graduée. Cette indication peut suffire dans un grand nombre de cas, mais on rencontre assez souvent des enfants chez lesquels la vigueur n’atteud pas le nombre des années.

Si l’on néglige en pareille occurence de les observer avec soin, de s’enquérir de leur développement, on s'expose à voir le tube franchir les cordes vocales et pénétrer dans la trachée, accident toutefois exceptionnel. (Ge qui n'empêche pas les détracteurs de la méthode de vous le jeter sans cesse à la face.) Quand on a choisi un tube proportionné à l’âge et à la taille du malade, il est prudent de vérifier le trou du fil de sûreté dont les bords peuvent être tranchants.

b) Sil'on n’a pas des aides bien formés, bien stylés à la manœuvre, (1) il est nécessaire d’emmailloter l'enfant dans un drap comme pour la trachéotomie et de le réduire à l'impuissance par des tours de bande assez rapprochés. La personne qui tient les mains

(1) Nous avons vu (page 39) qu'à l'hôpital deux aides suffisent habituellement, mais dans la clientèle, il est préférable d'en avoir trois. Cependant, M. Galatti rapporte plusieurs observations de sa pratique privée où il n'avait pour tout aide que la mère de l'enfant,

PRE lose

doit les tenir solidement jusqu'à la fin de l'opération et ne pas s'oublier une minute, car le petit malade en profiterait pour se débarrasser de l’écarteur, ou pour ürer sur le fil alors que le tube est en place. Cette recommandation est très importante et l’on ne saurait trop y insister.

c) Il n’est pas toujours facile d'introduire l’ouvrebouche ; la persuasion et les moyens de douceur n'ont pas souvent raison de l’entêtement bien naturel du patient. Il fautalors chercher à le surprendre, à tromper son attention, lui pincer le nez pour l’obliger à respirer par la bouche et si la ruse échoue, recourir à la force. On introduit à cet effet le manche d’une cuiller entre les arcades dentaires que l’on cherche à séparer sans blesser les gencives.

Lorsque l’écarteur est en place, nous croyons prudent de ne pas l'ouvrir au maximum car on détermine du côté de l'articulation un tiraillement, une disjonction bien suffisants pour expliquer soit les crises convulsives, soit l'arrêt du pouis et de la respiration. Il n'est pas très rare en effet d'observer ces diverses complications que l’on peut éviter, selon nous, ên écartant modérément les mâchoires. (1)

d) Si l’on se trouve en présence d’un pharynx tapissé de fausses membranes, 1l convient de les détacher et de les ramener hors de la bouche au moyen

(1) Voir page 59 et suivante, les modifications que nous avons appor” etés dans ce but à l’écarteur et notre proposition de le remplacer par une virole protectrice.

d'un tampon de coton pour ne pas être exposé à les refouler dans le larynx, soitavec l’index, soit avec l'extrémité du tube. Mais devant une obstruction complète de la cavité naso-pharyngienne par des produits diphthéritiques ou autres, le tubage doit s’effacer, car la trachéotomie est alors le seul traitement rationnel. s

e) Pour éviter une apnée trop longue, on recommande généralement de faire des essais de courte durée, c’est une mesure sage et prudente à laquelle nous souscrivons en principe; toutefois nous croyons avoir démontré que nos modifications, en donnant au malade la possibilité de respirer pendant l’imtubation, permettaient à l'opérateur de prolonger quelque peu ses tentatives et rendaient ainsi l’introduction plus rapide.

f) Si le tube pénètre dans l’œsophage, la toux reste croupale et la respiration, loin d'être améliorée, devient de plus en plus inquiétante. Il suffit d’exercer une légère traction sur le fil de sûreté pour ramener le tube en dehors et l’on recommence la manœuvre en évitant un nouveau déraillement.

g) Le professeur Massei a vu plusieurs fois des abcès endo-laryngiens constituer un obstacle à l’intubation. Il rapporte un cas où la tumeur formée était si volumineuse qu’elle produisait une déviation, une instabilité du tube et s'accompagnait d’un véritable Gheyne-Stokes. En désespoir de cause, il s’apprêtait à faire la trachéotomie, quand dans une der-

etre

mère tentative d'introduction, il rompit une cavité d'où s’écoula un pus sanguinolent. Il parvint alors à laisser le tube en place et le malade ne tarda pas à guirir. Nous n'avons jamais rencontré cette grave complication dont le diagnostic doit être bien difficile et nous nous contentons de la signaler au lecteur pour qu'il soit averti de sa possibilité.

h) Mais il est un accident qui tient une grande place dans tous les réquisitoires contre le tubage, nous voulons parler du refoulement des fausses membranes. C’est un reproche, sur lequel on revient à plaisir comme s'il n’était pas également applicable et avec plus de raison, à la canule de la trachéotomie (1).

Nous n’hésitons pas à reconnaître que l’accusation est sérieuse, en revanche, on nous accordera qu'elles sont rares les observations où pareil accident a été relevé. Nous invoquons à l’appui de notre

(1) En effet, les dimensions du tube sont moindres que celles de la canule, de plus le tube est aplati, la canule est au contraire cylindrique. On comprendra facilement d'après ces différences de forme etde volume pourquoi le tube expose moins que la canule au refoulement des fausses membranes.

Le tube, en pénétrant dans le conduit laryngo-trachéal, se tient à une certaine distance des parois, il ne peut donc en détacher les membranes qu'autant qu'il se rapproche de l’une d'elles et, dans tous les cas, il nele fera jamais circulairement.

La canule, en s’engageant à travers la brèche que lui ouvre le bistouri, chasse devant elle tout ce qu'elle rencontre ; de plus comme eile frôle les anneaux cartilagineux par toute sa périphérie, elle balaye et ramone en descendant les produits échelonnés sur son parcours.

On conçoit sans peine que deux pistons glissant dans un cylindre, celui qui présente la plus large surface refoule plus que l’autre.

ire

témoignage celui de la plupart des auteurs américains.

Cependant, comme la complication est possible, il faut savoir y remédier. La première chose à faire est de retirer le tube, cette seule manœuvre suffit parfois à conjurer l’asphyxie menaçante, l'enfant tousse violemment et rejette le bouchon membraneux qui obstruait sa trachée. Lorsque le calme est rétabli on recommence l’intubation. Si malgré la sortie du tube, la dyspnée persistait et allait croissant, on ne devrait pas hésiter à pratiquer la trachéotomic.

11 nous semble que théoriquement, la coupe en sifflet adoptée pour notre tube, expose moins le malade à cette redoutable complication que l'appareil d'O’Dwyer. Dans ce dernier le tube et son obturateur forment ensemble une masse suffisamment large et volumineuse pour refouler devant elle les fausses membranes, notre tube biseauté ne présentant au contraire qu'une faible surface, peut difficilement repousser et tasser les détritus qu’il rencontre. Ge sont là, nous le répétons, des vues théoriques, mais elles n’ont rien d’inadmissible.

2) Un accident qui n'offre pas la moindre gravité, consiste dans le rejet du tube sous l'influence des premières quintes de toux. On en est quitte pour le remettre et s’il était expulsé de nouveau on le remplacerait avec avantage par un numéro plus élevé.

j) Lorsque l'enfant est très nerveux, très irritable,

qu’il se convulse dès l’application de l’ouvre-bouche, on peut sans inconvénient lui faire respirer quelques souttes de chloroforme qui permettront de mener à bien l'opération mal commencée.

Il est des cas cependant, mais ils sont exceptionnels, où le tubage est impossible ; on les signale de préférence chez certaines filles dont l'ouverture buccale est petite et la voûte palatine surbaissée.

Pour notre part, nous n'avons jamais rencontré de difficulté insurmontable ; il nous est arrivé comme à tout le monde de renouveler plusieurs fois nos tentatives, mais leur insuccès tenait à un spasme olottique qu'il eut été dangereux de vaincre brusquement.

Donc, tout en admettant que l'intubation est plus pénible, plus laborieuse au-dessus de cinq ans, parce que les malades sont plus forts, plus résistants et que leurs maxillaires sont mieux armés, nous n’hésitons pas à dire que la méthode Bouchut-O'Dwyer est essentiellement pratique.

Ajoutons, pour encourager les indécis et les timorés, que plusieurs internes et externes des hôpitaux ont introduit un tube dans le larynx à leur deuxième ou troisième tentative, souvent même à leur première.

2° Pendant le séjour du tube.

a) La difficulté de la déglutition est incontestablement un des inconvénients les plus habituels du

TNTORES

tubage ; elle apparaît dès les premières gouttes de liquide qui sont ingurgitées et se traduit par une toux quinteuse, émétisante. Gette toux entraine parfois l’expectoration du tube ; d’ailleurs les enfants semblent volontairement la prolonger et la renforcer pour arriver à ce résultat. Quand ils voient que la lutte est vaine et que leurs efforts ne peuvent pas aboutir à chasser l’intrus, ils en prennent souvent leur parti et tâchent de vivre en bonne intelligence avec cet hôte incommode. Peu à peu ils trouvent instinctivement le moyen d’'avaler sans tousser, et nous nous rappelons certains de nos opérés, chez qui, dès le deuxième ou le troisiéme jour, la déglutition se faisait comme à l’état normal.

On rencontre cependant des malades dont la dysphagie ne cesse qu’avec l’ablation du tube et qui pour cela refusent toute nourriture. Il faut alors recourir à différents moyens dans le but de soutenir leurs forces. On a proposé l’intubation intermittente, mails Gn y renonce bien vite, car elle assujettit le médecin, en outre l'opération paraît devenir plus difficile à mesure qu'elle est plus souvent répétée. (1)

On conseille de faire boire l'enfant tantôt assis, tantôt couché sur le côté, etc, et l’on parvient, en général, à trouver une attitude qui rend la déglutition relativement facile.

Dans le service des diphthériques, à la Charité,

(1) Les tubes à épiglotte artificielle construits sur les indications de Waxham de Chicago, n’ont pas réalisé les espérances que leur inventeur avait fondées sur eux.