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nous dirions qu’elle est absolument conforme à celle des auteurs précités.

En effet, nous avons vu sortir par la lumière du tube des fausses membranes aussi volumineuses que par la lumière de la canule, et le D' Jacques en a recueilli une, longue de deux centimètres, qui était tubulée et avait le calibre des grosses bronches. Mais ces faits constituent des exceptions ; le plus habituellement, après la trachéotomie comme après le tubage, les produits diphthéritiques sont rejetés sous la forme déliquescente et leur expectoration, nous l’avozs dit, est plus facile à travers Le tube qu'à travers la canule.

Cette proposition de Waxham et Northrup, surprend au premier abord, et comme nous n'avons trouvé aucune explication de ce fait paradoxal en apparence, nous demandons qu’on nous permette de hasarder la suivante : dans le tube, le courant d’air expiratoire se propage en ligne droite d’une extrémité à l'autre ; dans la canule il est brisé en plusieurs points. L’orifice d'entrée du premier c'est-à-dire l’orifice inférieur, se présente à ce courant perpendiculairement à sa direction, l'orifice d’entrée de la seconde se présente à lui obliquement et presque parallèlement. On conçoit même que si la courbure de la canule est très prononcée, (voir page 69) et son biseau très oblique, son orifice d'entrée vienne s’appliquer directement derrière les anneaux de la trachée et se coller à eux.

Ces considérations nous amènent par un enchainement logique, à soutenir que le tirage étant plus

direct dans le tube que dans la canule, le courant d'air expiratoire doit y être plus intense, plus énergique, en un mot plus efficace. Conséquemment les produits morbides sont entraînés, balayés plus rapidement; somme toute leur expectoration est plus facile.

Waxham et Northrup soutiennent également que le sujet intubé n’a pas besoin des soins assidus et continuels du médecin comme le sujet trachéotomisé. Cette proposition contre laquelle de nombreux opérateurs s'inscrivent en faux, est absolument vraie et l’on peut la prendre au pied de la lettre.

En effet, quand l'intubation est terminée depuis dix minutes environ (1), quand la cyanose a disparu, que Pagitation à fait place au sommeil, nous ne croyons pas nécessaire d'installer un médecim au chevet du petit opéré ;le plus souvent il n'aurait d'autre rôle à remplir que celui d'un garde-malade et ses fonctions sc borneraient à présider à tous les besoins naturels de l'enfant.

Quels sont en effet les dangers à redouter ? Nous n’en voyons qu’un seul, l’oblitération du tube. Or, nous avons dit que l'accident est tout à fait exceptionnel et que dans le plus grand nombre des cas, les efforts du malade parvenaient, en expulsant le tube, à conjurer l’asphyxie. Nous avons dit égale ment que la dyspnée ne redevenait inquiétante que trois ou quatre heures après cette expulsion.

(t) Une surveillance de dix minutes est suffisante si le médecin ne doit pas trop s'éloigner. Dans le cas contraire, il agira sagement en

prolongeant quelque peu sa faction.

Donc, nous ne craignons pas d'affirmer que la présence continuelle d’un médecin, est un luxe dont l'ntubé pourra se passer le plus habituellement.

Tout autre est la condition du trachéotomisé ; c'est un blessé qui réclame des pansements et des soins assidus. I faut sortir la canule interne pour l'écouvillonner, veiller à ce que les bords de la plaie ne soient pas recouverts de produits diphthéritiques, relâcher ou serrer le cordonnet cervical, humidifier la cravate et la maintenir exactement devant l’ouverture canulaire.

Or les parents et les gardes-malades se pénétrent difficilement de l'importance qu'ont ces divers détails. Ils se trouvent en face d’une plaie à laquelle ils »'osent toucher, dans la crainte de réveiller les douleurs de l'enfant ou de déplacer la canule. Si donc la présence d’un médecin n’est pas indispensable après la trachéotomie, elle est du moins plus nécessaire, plus logique assurément qu'après le tubage.

Nous avons interrogé sur ce point les sœurs chargées du service des diphthéries, et toutes nous ont répondu que les trachéotomisés leur donnaient infiniment plus de peines et d’inquiétudes et réclamaient infiniment plus de soims que les Intubés.

Aux avantages que nous venons de passer en revue et dont la liste est déjà longue, nous nous permettrons d'ajouter les suivants :

1° Le tube, contrairement à la canule, laisse au malade la possibilité de s'exprimer en langage articulé. Sa parole n’est à vrai dire qu’un chuchotement, mais comme elle est très distincte, il parvient sans

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peine et sans effort à transmettre ses désirs, à signaler ses besoins.

2° Avec le tube la respiration est douce et garde À peu de chose près son timbre normal, avec la canule elle est rude, bruyante et pénible à entendre.

3° La pression du tube sur les replis aryténo-épiglottiques en diminue fréquemment l’œdème. Audessous de la glotte cette pression est plus égale, plus uniforme que celle de la canule trachéale et les irritations qu’elle détermine en sont moins accusées.

4° Après le tubage on n'observe pas de reliquats, pas de séquelles comme après la trachéotomie et nous n'avons jamais vu un enfant qui n'ait pas recouvré au bout d’un temps variable (2-10 où 15 jours) toute la netteté de sa voix.

D° L'introduction du tube, étant bien moins dangereuse que celle de la canule, on n'hésite pas à faire le tubage dès le début même de l’asphyxie, alors que l'enfant n’est pas encore délilité, exténué par la lutte, tandis qu'en général on ne pratique la trachéotomie qu'à une période plus avancée.

6° La supériorité du tubage devient frappante, quand on compare les résultats fournis par les deux opérations dans les premières années de la vie. Nous donnerons au chapitre suivant des statistiques pour établir cette proposition.

7° Comme nous le prouverons bientôt également, le tube l'emporte sur la canule dans la plupart des laryngo-sténoses chroniques de l’adulte et de l’enfant,. |

8 Ajoutons que la méthode Bouchut-0’Dwyer

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peut rendre de grands services aux médecins de campagne, car elle n'exige pas des aides habitués à la vue du sang. Elle permettra de sauver des malades qui eussent péri infailliblement, soit à cause de l'opposition de la famille à une trachéotomie, soit à cause de l’hésitation du praticien devant les aléas de l'intervention.

Afin de mieux accentuer la différence des deux méthodes, nous dirons : la trachéotomie est une opération que l’on offre d’une main et que l’on retire de l’autre ; on l’offre, pour montrer que l’on n’est pas absolument court de ressource, absolument désarmé en face d’une mort cruelle, on la retire, parce qu'on ne sait jamais qu’elle en sera l'issue immédiate, parce qu’elle ménage des surprises aux lames les plus brillantes et parce qu'on a les doigts quelque peu rouillés ; le tubage, au contraire, on l'offre des deux mains sans aucune crainte de le voir accepter.

En d'autres termes, on se contente de proposer la trachéotomie, tandis qu'on peut en quelque sorte imposer le tubage.