RÉSULTATS — STATISTIQUES

Les observations réunies dans le précédent paraoraphe, sont assez nombreuses, assez démonstratives pour faire apprécier au lecteur combien vaste est la sphère d’action du tubage ; elle s'étend en effet des maladies inorganiques aux maladies organiques du larynx.

Si variées pourtant que soient les indications de la méthode, on peut, au point de vue pratique, les diviser en deux catégories : les états aigus et les états chroniques. Voyons la conduite de l'opérateur suivant qu'il se trouve en présence des premiers ou des seconds.

Dans les états chroniques (1), 1l faut, avant toute intervention, examiner la glotte avec le miroir

(1) Ces états chroniques se rencontrent surtout chez l'adulte, ainsi que l'établissent nos observations.

laryngien pour en déterminer exactement les altérations pathologiques, en évaluer les dimensions et choisir le tube qui répond le mieux au but qu'on se propose.

L'introduction se fera conformément aux rêgles iracées par Lefferts et Massei, c’est-à-dire qu’on éclairera au moyen du miroir, le chemin que devront suivre les instruments.

Parfois, aussitôt après l'introduction, le malade rejette le tube-dans un accès de toux ; en pareil cas, il faut réintroduire d’autres tubes dc diamètre progressivement croissant, jusqu'à ce que le larynx cesse de les renvoyer.

Quand on a trouvé le numéro qui s'adapte exactement aux dimensions de la glotte à dilater, il n’est pas rare de le voir rester en place huit, dix et quinze jours. Aussi doit-on craindre qu’une compression, prolongée n’amène des ulcérations et des nécroses.

Pour éviter cet mconvénient, il importe de varier les points sur lesquels s'exerce cette compression. Masséi indique les deux moyens suivants : 1° substituer aux tubes de métal des tubes en caoutchouc durei plus légers et plus doux, ou des tubes dont la tête seule est en caoutchouc; 2” employer des tubes de différentes longueurs. Nous avons dit au chapitre II que Massei, pour répondre à tous les besoins de la pratique, avait fait allonger la série de Lefferts.

Il est impossible de fixer, d’une manière même approximative, le temps pendant lequel un tube doit rester en place ; c'est à l’opérateur à le déterminer suivant la nature de l'affection qu’il a sous les yeux.

Nous avons vu dans les observations précédentes que ce séjour varlait de quelques heures à une ou deux semaines.

Il faut savoir qu’il se produit parfois des améliorations surprenantes après une intubation de très courte durée. Le professeur Masséi s'exprime ainsi : « Que la sténose soit aiguë ou chronique, elle peut parfaitement céder à la dilatation permanente etdans un temps si court, que nous ne pouvons qu’en rester étonnés. »

Disons à ce propos que nous avons observé à la consultation de M. le D' Garel, un malade présentant immédiatement au-dessous de la glotte, une tumeur que l'examen histologique donnait comme étant de nature épithéliale (avec des réserves toutefois). Ce malade avait une dyspnée violente qu’entrecoupaient des accès de suffocation. M. le D' Garel lui introduisit un tube qui resta en place durant vingt-cinq minutes. Après cette courte séance, quine fut pas renouvelée, tous les symptômes asphyxiques s’évanouirent pour ne plus reparaitre.

Nous termimerons en disant que chez l'adulte l'intubation est le plus habituellement dirigée contre des affections chroniques dont le traitement long et minutieux demande l'outillage et la dextérité d’un spécialiste. C’est donc une intervention qui ressortit exclusivement au laryngologiste.

Mais, lorsqu'on se trouve en face d’un état aigu et que le danger est imminent, on doit pouvoir introduire un tube en se guidant tout simplement sur les indications fournies par l'index. Nous avons cherché

és :

à démontrer, page 46 et suivante, que le laryngoscope devait être réservé aux spécialistes, et aux affections qu'ils sont appelés à traiter en dehors de la période asphyæique.

Notre opinion sur ce point est opposée à celle de MM. Massei et Lefferts ; certainement, elle n’est pas étayée sur des observations aussi nombreuses que la leur, mais, tout en professant la plus grande déférence pour la doctrine de ces maîtres distingués, nous dirons qu’on peut faire le tubage chez l'adulte sans le secours du miroir et qu’à la période asphyxique le procédé est plus pratique, plus rapide (1) et tout aussi sûr que celui qu'ils préconisent. Si l'on a lieu de craindre une sténose ancienne sur laquelle s'est greffé un état aiou, on se servira avec avantage des tubes à large tête et au corps mince, effilé, du professeur Masséi.

Chez l'enfant, les affections laryngées nécessitant le tubage, revêtent plus souvent la forme aiguë que la forme chronique, et de toutes ces affections aiguës qui peuvent l’atteimdre, le croup est de beaucoup celle qui réclame le plus fréquemment l'intervention, c'est donc lui que nous aurons particulièrement en vue dans les pages suivantes.

A quel moment convient-\ d'appliquer le tube ? Voici la réponse de Northrup. (2) « Quand l'obs-

(4) Il est plus pratique et plus rapide parce qu'un malade asphyxiant s’agite, se démène et ne garde pas l'immobilité qui serait nécessaire à un examen laryngoscopique ; cette immobilité n’est pas indispensable dans l’intubation digitale.

(2) Northrup. ( Med. Record, 1 janvier 1887)

truction du larynx est telle, que l'air ne peut plus entrer librement dans toutes les parties du poumon. Il ne faut pas attendre la cyanose ; il ne faut pas attendre non plus que le patient soit épuisé par une respiration laborieuse, le privant de repos et de sommeil, ni que les poumons soient mis hors d'usage par le collapsus de leur tissu et la congestion.

Dès que l’air inspiré cesse de donner un murmure vésiculaire profond qui, chez l’enfant, avec la respiration accélérée, doit être très distinct, il est temps d'appliquer le tube. »

En d’autres termes, 1l faut pratiquer l’intubation dès le début même de la période asphyxique, et ne pas attendre, comme on le fait souvent pour la trachéotomie, que le malade soit exténué par la lutte. C'est là une recommandation d'une importance d’autant plus grande, que le tubage, vu son imnocuité habituelle, peut-être entrepris sans crainte ; 1l peut même, amsi que nous le disions au chapitre IV, être en quelque sorte imposé à la famille (1).

Un second précepte que l'opérateur gravera profondément dans sa mémoire, c'est qu'il n’est jamais trop tard pour intervenir {ant que l'enfant n’est pas positivement mort.

L'observation 30 de notre monographie vient corroborer ce précepte, qui n’est d’ailleurs qu'une réédition de celui d’Archambault pour la trachéotomie.

(1) Nous ne voudrions pas cependant que ce mot « imposé » fût pris au pied de la lettre,

Ewiste-t1l des contre-indications au tubage ? Oui, mais elles sont peu nombreuses et nous les avons fait connaître au chapitre IV. Les voici en quelques mots : 1° l’obstruction complète de la cavité nasopharyngienne par des produits diphthéritiques ou autres ; l’œdéme intense du vestibule laryngé (épiglotte et replis aryténo-épiglottiques ) formant un véritable tamponnement de l’espace sus-elottique. Quelques auteurs mentionnent encore, 3° l'existence suinultanée d’un abcès rètro-pharyngien.

Pour notre part, nous sommes obligé d’avouer que nous n'avons jamais rencontré l’une ou l'autre de ces complications. Sur quarante-trois observations personnelles de croups traités par le tubage, nous n'avons pas assisté une seule fois au refoulement des fausses membranes, non plus qu’à l'obstruction du tube. Tout en admettant la possibilité de ces divers accidents, nous estimons qu'ils doivent être bien rares, pour ne pas dire exceptionnels.

M. le D° Rabot n’a pas été moins favorisé que nous, puisque dans son article du Lyon-Médical, il n’adresse au tubage qu’un seul reproche, la difficulté de la déglutition (1).

Physionomie de l'intubé. Phénomènes consécutifs à l'intervention, — On peut avancer, qu’en règle

(1) À la fin de ce même article, nous en trouvons un second il est vrai : le prix élevé des instruments. Toutefois, ce reproche n’a plus sa raison d’être, et M. le Dr Rabot ne le formulerait pas aujourd'hui, ayant approuvé sans restriction nos apoareils, qui réduisent presque de moitié le prix de revient,

générale, la dyspnée et le tirage disparaissent dès que le tube est en place. Le facies qui était Hvide et plombé, devient érubescent et le malade s'endort au bout de quelques minutes. L'amélioration produite est donc absolument semblable à celle qu’apporte habituellement la trachéotomie. A son réveil, l’enfant s'amuse volontiers avec ses jouets, et si la déglutition des liquides ne provoquait de temps en temps une quinte de toux, on ne pourrait pas distinguer un intubé d’un autre malade.

Quand le croup doit évoluer vers la guérison, la température et la fréquence du pouls diminuent progressivement, le petit opéré dort d’un sommeil calme et mange de bon appétit. Quand, au contraire, il doit évoluer vers une terminaison fatale, la fièvre ne tarde pas à augmenter, la respiration devient de plus en plus rapide, et quoique le tube ne soit nullement obstrué, on constate une dyspnée bronchique contre laquelle on ne peut rien. Les fausses membranes envahissent rapidement toute l'étendue de l'arbre respiratoire, et l'enfant succombe asphyxié. Une température au dessus de 39° est en général -un signe très défavorable. Mais dans tous les cas, il serait imprudent de formuler un pronostic avant quarante-huit heures, surtout un pronostic de guérison, car certains malades paraissent hors de danger pendant un jour, puis le lendemain éclate une complication (bronchite diphthéritique, broncho-pneumonie, etc.), dont la survenue ferme brusquement la. porte que vous aviez ouverte à l'espérance. Les parents ne vous feront peut-être pas un crime de la

mort de leur enfant, mais il ne vous pardonneront Jamais de les avoir endormis dans une sécurité trompeuse.

À quel moment convient-il d'extraire le tube ? C'est là une question embarrassante, dont la réponse ne saurait être renfermée en deux ou trois mots, et l'opérateur devra la demander plutôt à son flair, à son expérience qu à tous les mémoires sur le tubage.

Cependant on peut dire qu’il faut attendre la disparition des membranes sur les amygdales, dans le pharyax et les narines. Quand cette disparition est complète, quand la fièvre tombe graduellement, que le pouls et la respiration diminuent de fréquence, on peut enlever le tube, et le plus souvent cette amélioration des symptômes coïncide avec le quatrième ou le cinquième Jour de l’intubation. La dysphagie est un facteur dont on doit tenir compte également ; sielle est très accusée, si l'alimentation de l'enfant devient tout à fait difficile, on avancera le moment de l'extraction. On pourra le différer au contraire, si la déglutition est peu gênée, à plus forte raison, si elle est normale.

Il n’y a pas d’inconvénient, quand l’état de l'opéré le commande, à laisser le tube en place huit, dix, douze et même quinze jours. On fera dans l'intervalle plusieurs tentatives d’ablation, et si la dyspnée revient au bout de quelques heures, on renouvellera l’intubation.

Un grand nombre de cliniciens, Ranke de Munich Galatti, Jacques, etc., etc., s'accordent pour dire

qu’en général, la durée du traitement est plus courte avec le tube qu'avec la canule; nous nous rangeons à leur avis et toutes les personnes qui voudront se convertir au tubage seront appelées à faire la même remarque.

Notre intention n’est pas d'insinuer par là que le tube a une action directe sur le processus, l’évolution de la diphthérie. Loim de nous cette pensée, l'intubation de même que la trachéotomie n’est qu’un moyen dilatoire et n’a d'autre but que de supprimer l'asphyxie.

Résultats du tubage dans le croup.— Statistiques. — Craignant de fatiguer le lecteur par un alignement de chiffres indigestes, nous nous contenterons de lui servir les résultats des calculs que M. le D' Gillet a fait dernièrement avec la plupart des statistiques connues (1).

En tablant sur 15.955 trachéotomies et 8.299 intubations, 1l est arrivé, pour les deux méthodes, à 30 pour cent de guérisons. Prescott et. Goodthwait avaient trouvé pour 23.941 trachéotomies, 28,67 pour cent de guérisons et pour 2.815 intubations 32, pOur cent.

M. le D' Gillet, dont les opérations ont été conduites avec beaucoup de soin et de conscience, termine par les réflexions suivantes : «A n’envisager que la statistique, le tubage et la trachéotomie peuvent marcher de pair. L’accumulation, sans choix

(1) Gazette des Hôpitaux, 5 mai 1894.

prémédité, d’un grand nombre de résultats de part et d'autre, la longueur des deux listes, empêchent que quelques chiffres nouveaux changent d’une façon notable la proportion finale, étayée sur une aussi large base.

Le hasard a fait que les calculs ont donné une identité parfaite. Quelques unités en plus d’une part, en moins de l’autre, ne feraient pas pencher pour si peu la balance du côté de celle des deux opérations qui donnerait un pourcentage plus élevé. »

Il est un point sur lequel partisans et adversaires de l’intubation tombent d'accord, point qui semble définitivement acquis, et dont nous avons déjà parlé au chapitre IV, c’est l'avantage manifeste que présente la méthode Bouchut-0’Dwyer sur la trachéotomie chez les enfants au-dessous de trois ans.

Nous empruntons à l’article de M. Gillet les données suivantes, pour établir cette supériorité. Robert Lowett (de Boston) opérant au-dessous de trois ans a obtenu :

Par la trachéot., 3 guérisons sur 42; soit 9,5 °/, Par le tubage, sur 123; soit 14,63 °/,

Stern a opposé aux résultats de la trachéotomie fournis par la statistique de Bourdillat, ceux que lui a donnés l'analyse de 519 imtubations :

Age Guéris par le Guéris par la

tubage trachéotomie Au-dessous de 2 ans... LoIeM Hole Hniress ob 2rtles PRE Nr a 12%

Entre 2 1/2et 3 1/2... AS) LOMI AR

Le D° Galatti publie des résultats semblables :

Age Guéris par le Guéris par la tubage trachéotomie

Enf. de À an. 13,9 °/, sur 93-cas D'EAU ICAS Enf. de 2 ans. 32,3 °/, sur 285 cas. 25,4 °/ sur 212 cas.

Déjà O’Dwyer, dans sa statistique donnée au Congrès de Washington en 1887, fournissait les chiffres suivants :

Au-dessous d’un an..... 16.12 et 15,462}, Au-dessous de deux ans. 19,46 °/, Au-dessous de trois ans. 30 °/,

Ces tableaux prouvent surabondamment la proposition que nous avons énoncée, et nous demandons qu'on nous permette de terminer ce chapitre par quelques considérations personnelles relativement aux résultats de ces diverses statistiques.

Bien que Îles chiffres (en addilionnant ceux audessus et au-dessous de 3 ans) ne nous présentent pas le tubage comme supérieur à la trachéotomie, mais simplement comme son égal, 1l ne s’en suit pas que l’on doive jouer à pile ou face le sort des enfants confiés entre nos mains et charger le hasard du choix de l'intervention.

Il y a un élément capital dont il faut tenir compte dans l'appréciation des deux méthodes, c’est que le tubage, vu son imnocuité, vu son caractère non sanglant, sera toujours bien accueilli, même par les

familles les plus timorées, et qu’il nous permettra en conséquence de soulager, sinon de guérir, un plus grand nombre de malades que la trachéotomie.

Nous ajouterons que les statistiques précédentes sont basées uniquement sur les résultats #mmédiats et que l’on ne s’est pas enquis de la survie post-opératoire. Que deviennent en effet les trachéotomisés quand ils ont remercié leur canule ?

Voici la réponse de M. le D°J. Simon (Gazette des Hôpitaux, 19 février 1891) : « Si les enfants qui guérissent après avoir subi la trachéotomie pour croup sont nombreux, bien peu semblent atteindre ct dépasser 25 à 30 ans. Le développement se fait mal; ils toussent, deviennent tuberculeux ou succombent à des broncho-pneumonie. » Pour notre part, nous ne croyons pas qu'ils atteignent même 25 ou 30 ans, car les médecins militaires s’accordent à dire qu'ils ne rencontrent presque jamais, dans les conseils de revision, un survivant de la trachéotomie.

La cause de cette mort prématurée est attribuée avec juste raison, selon nous, aux rétrécissements cicatriciels de la trachée.

Nous ne savons pas, il est vrai, quels seront les reliquats du tubage, puisque ses opérés n'ont pas encore atteint leur majorité. Toutefois, il nous semble logique d'admettre que, vu l'absence de traumatisme initial, vu la superficialité des ulcérations produites par le tube, les sténoses inodulaires seront plus rares, dans tous les cas moins graves, après l'intubation qu'après la trachéotomie et que ses résullats éloignés seront probablement supérieurs.