CHAPITRE II

Anatomie et Pathogénie

Avant d'aborder l'étude des causes de l’invagination el d'en tracer le tableau clinique, il nous semble nécessaire de rappeler en quelques mots les notions d’anatomie topographique et de physiologie pathologique qui vont suivre, Nous étudierons successivement :

1) L’anatomie topographique de l’invagination. >) La pathogénie de cette affection où nous distinguelONS :

a) L'engagement de l’anse.

b) La formation et la progression du boudin.

c) L'arrêt de sa progression.

d) Son élimination spontanée.

e) son étranglement.

Anatomie topographique.

Décrire la topographie de l’invagination intestinale

serait presque inutile après la description qu'en a faite Cruveilhier, il est cependant indispensable de rappeler en quelques lignes la disposition des différentes, parties de l’invagination et les diverses formes que l'on peut rencontrer.

La forme la plus simple d’inivagination et la plus fré- quente aussi, comprend trois cylindres que l’on distin-

gue successivement en allant de dehors en dedans en :

a) Un cylindre externe ou gaine qui se comporte exactement comme une enveloppe extensible ouverte à son extrémité et permettrait ainsi l'allongement progressif de celle-ci. +

b) Un cylindre moyen.

c) Un cylindre interne.

Ces deux cylindres forment dans leur ensemble le boudin ; celui-ci est donc formé par deux portions voisines de l’anse intestinale se continuant l’une dans j'autre au niveau de l’extrémité libre du ‘boudin, tête de l’invagination ou apex. Le cylindre interne se continue directement avec l’anse sus-jacente à l’invagination, le cylindre moyen se réfléchit pour constituer la gaine, c'est à ce point de réflexion du cylindre moyen que l’on donne le nom de collier ou collet de l’invagination. Le cylindre externe et le cylindre moyen sont donc en rapport par leur surface muqueuse, tandis que le cylindre moyen et le cylindre interne sont en relation par leur surface séreuse, le méso suit l’anse qui s’invagine.

Dans ces cas d’invagination simple à trois cylindres

il faudra distinguer

1) L'invagination intestinale progressive, celle qui se fait dans le sens du péristaltisme intestinal, elle

- est dite descendante, c'est-à-dire que c'est une zone intestinale située en amont qui se précipite à l’intérieur de la zone intestinale située en aval.

‘ > 4 es . , .

>) L'invagination rétrograde ou ascendante qui se

fait dans le sens opposé au péristaltisme.

Tel peut être d’une façon schématique le tableau d'une anse intestinale invaginée.

Cette invagination peut se produire sur n’importe quelle partie de l'intestin, aussi sommes-nous amenés à considérer différentes formes suivant que cette intussusception siégera sur le grêle, le cæcum ou une autre par-

. tie du gros intestin ; nous distingerons donc :

a) L’invaginaion du grêle dans le grêie forme

iléo-iléale.

b) L'invagination du gros intestin dans le gros intestin forme colo-colique avec une forme spéciale cæco-colique pour marquer l’invagination du cæ-

cum dans le côlon ascendant.

c) L'invagination de l'intestin grêle dans le gros

intestin, qu’il s'agisse de l’intussusception du grêle dans le cæcum ou dans le côlon ascendant forme

iléo-colique ou bien que le cæcum ait été entraîné dans ce mouvement -invaginant forme iléo-cæcocolique.

a es

Sur 07 cas, Gueulette trouve $ 32 invaginations iléo-iléales

DEEE D iléo-cæcales TO » colo-coliques LS » - iléo-coliques

Parmi les observations que nous publions à la fin de

celte thèse nous avons trouvé : F

Invaginations iléo-iléales ? À

», ...COl0- coliques 53 » iléo-cæcales : i Ar » iléo-coliques : 2 » iléo-cæco-coliques : 2

À côté de ces invaginations simples à trois cylindres, il faut noter des intussusceptions dites complexes à cinq et sept cylindres. L’invagination à cinq cylindres peut se

présenter sous deux formes

Ou bien l’invagination primitive s’invagine ellemême dans la gaine, les deux invaginations mar-

chant dans le même sens.

Ou bien la deuxième intussusception se fait dans le

sens inverse de la première.

\ L’'invagination à sept cylindres décrite sous le nom d'iléaca-iléo-colica » par Leichtenstern est le résultat de télescopages successifs de l’invagination dérnière

formée dans sa gaine. Ces invaginations sont toujours

d’un volume énorme ; il est naturel que leur présence

n'ait été signalée que sur le gros intestin dont le calibre seul peut se permettre de recevoir ainsi une anse grêle plusieurs fois invaginée.

Pathogénie. ARR 2

L'étude du mécanisme de l’invagination intestinale a suscité depuis longtemps de nombreux travaux. Il est devenu classique maintenant de considérer à |’ invagination plusieurs stades : tout d’ abord Fengagement de l’anse, puis la progression régulière du boudin jusqu’au moment où forcément il devra s'arrêter son arrêt et sa fixation et enfin l'élimination spontanée du boudin ainsi fixé ou son étranglement.

1) Engagement de l’anse.

Sous ce terme « d'engagement de l’anse » il faut comprendre le début de l’invagination, c’est-à-dire le mouvement de l'intestin qui permet à une anse intestinale de pénétrer dans la lumière d’une autre anse.

Parmi les diverses théories qui ont voulu expliquer ce phénomène, il nous faut retenir :

a) La théorie physiologique qui donne au péristaltisme intestinal le rôle prépondérant dans la formation de l’invagination.

b) La théorie mécanique qui nie dans l’intussuscep-

tion l’action du péristaltisme affirme au contraire la passivité de l'intestin et en rapporte la cause de l'invagination à une action extrinsèque.

sn A0

Théorie physiologique

Cette théorie défendue par Cruveilhier en France, par Graham et Dance en Angleterre, admet en principe les conditions suivantes : « Pour qu'une anse intestinale : puisse pénétrer dans. l’anse voisine, il faut que la première soit rétrécie dans son: calibre par l’action des fibres cireulaires ; que la’seconde n'ait point subi ce rétrécissement physiologique ou mieux encore se trouve dilatée par paralysie de ses filets constricteurs, soit par accumulation de gaz dans sa lumière. Ces deux conditions étant réalisées, la contraction simultanée des fibres longitudinales de l’un et de l’autre segment amène un raccourcissement général et par suite pénétration. de lJ'anse réduite dans l’anse normale ou dilatée ». Ainsi nous voyons que pour certains la contraction physiolo- gique normale de la musculature intestinale suffit à provoquer l’invagination, pour d’autres au contraire, l'intussusception ne serait provoquée que par l'existence de « contractions exagérées, désordonnées, anormales dans leur brusquerie, leur violence et leur étendue ».

Enfin, Rafinesque, dans sa thèse, en 1878, émet. cet avis que nous tenons à citer : « La contraction brusque des fibres musculaires. sur un . segment de l'intestin, transforme celui-ci en un tube rigide, et augmentant en même temps sa longueur le pousse, le précipite contre l’anse non contractée qui lui fait suite et la force à y pénétrer ».

Ombrédanne, dans son traité de chirurgie infantile nous indique que « les constatations radioscopiques de

Caunon ont montré que le mouvement antipéristaltique

ET 5 uen

était physiologique au niveau du gros intestin. Elles nous ont fait connaître les mouvements en masse du côlon partant de l'angle droit du côlon et se terminant sur le cæcum. Pendant ce temps la moindre cause d’irritation sur le grèle va donner naissance à des mouvements péristaltiques violents, faisant progresser l'iléon en sens inverse, le point de recontre de ces ondes de sens contraire produira dans la région cæcale un phénomène de choc analogue au mascaret dans lequel l'onde rétrograde, passe fatalement au-dessus, en dehors de l’onde péristaltique régulière. C’est cette rencontre dans la région cæcale d'ondes de directions inverses qui nous par'aît être la cause la plus fréquente de l’engagement d’une

invagination ».

Théorie métanique.

A l'opposé de la théorie physiologique qui fait de l’acuüvité de l’hypéractivité mème de l'intestin la cause dé l’invagination, la théorie mécanique soutenue par Morgani, Hunter et Bernier, nie l’activité de l'intestin dans la formation de l'intussusception,' c’est la théorie de l'intestin passif par opposition à la théorie physiologique qui est celle de l'intestin actif. Ces auteurs admettent « que dans les conditions normales de fonctionnement du tube intestinal, une anse contractée peut se trouver au-dessus d’une anse à l’état de repos ; ils admettent que dans ces conditions, alourdie peut-être par un amas stercoral où mieux encore par une tumeur, la première

est susceptible de glisser dans la seconde par son pro-

pre poids sans qu'intervienne aucun mouvemenl- propre de l’intestin ».

De l'exposition de ces deux théories et par la seule connaissance de nos observations, il nous semble que suivant les cas considérés ces arguments se vérifient. Dans les invaginations aiguës dites primitives où l'on ne trouve absolument aucune lésion anatomique pour expliquer la formaticn de linvagination il faut avouer que la théorie physiologique de l'intestin actif “ bien séduisante ; dans d’autres cas au contraire on trouvera une lésion organique, il semble qu ‘elle soit vraiment la cause de l’intussusception, ne serait-ce qu’en jouant le rôle d’excitateur du péristaltisme intestinal.

Avec Gueulette et Broca nous devons donc conclure à la participation de l’un et de l’autre mécanisme, restant d’ailleurs bien convaineu que c’est à un trouble primitif ou secondaire, de la physiologie musculaire ou nerveuse de l’intestin que l’on doit la formation de l’invagination. C’est en effet l'opinion admise aujourd’hui que l'invagination n’est que « le résultat d’un trouble de la contractilité musculaire intestinale et que la tumeur n’agit le plus souvent que pour déclancher celui- Cr:

Gueulette résume ainsi les raisons qui permettent d'aboutir à ces conclusions. « D'abord, dit-il, un fait capital, indéniable admis pas tous : la différence de calibre entre deux anses voisines. Il est physiquement nécessaire pour que le télescopage de l'intestin soit possible que l’anse qui s’invagine soit de diamètre plus petit que

Panse qui la reçoit, Or une condition est suffisante pour