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Alglave dans les Bulletins el mémoires de la Société de Chirurgie de Paris (1910).

A ce stade, la désinvagination est possible et se produit très souvent dans l’invagination intestinale de l'adulte; elle répond au type clinique de bon nombre de malades qui font de temps à autre, à l’occasion d’excès alimentaire ou d’excitation intestinale exagérée et passagère. une invagination qui se réduit spontanément. Cela expliquerait la périodicité des légers accidents que nous décrirons dans la symptomatologie. d

Supposons qu'il n’y ait pas désinvagination, l'œdème, par gêne de la circulation de retour, augmentera le volume du boudin et arrêtera sa progression. L’intestin enflammé contractera peu à peu des adhérences, et nous arriverons précisément au stade de ces invaginations ou la désinvagination par lavement ou par taxis intrapéritonéal est possible sur un certain segment, mais n’est jamais complète.

Les accidents aigus débutent surtout avec les phénomènes inflammatoires qui se passent au niveau du collier et du boudin; les ganglions mésentériques coincés se tuméfient; la hernie entérique est non seulement irréductible, mais elle est étranglée (John Gay). La production de l’étranglement est en général tardive, elle est rarement complète, parfois manque tout à fait.

Quelquefois, le boudin sphacélé peut se détacher et être éliminé par l'anus, mais la plupart du temps l'intestin se perlore; le péritoine, devant la septicité des liquides s'échappant de la brèche intestinale, est inhibé, il ne réagit pas: La péritonite se généralise. L'état général s’altère. La mort survient si le chirurgien n'intervient pas.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L’'INVAGINATION CHONIQUE

Quand la réduction de l'invagination est possible, les lésions anatomiques sont pour ainsi dire inexistantes. Il n’en est pas de même lorsque la hernie est irréductible.

Au niveau de la gaine, on pourra apprécier l’hypertrophie œdémateuse de ses parois, l'existence d’infiltrations sanguines et des ulcérations.

Au niveau du boudin, on observe des lésions œdémateuses plus ou moins prononcées. Les parois intestinales sont épaissies. La présence de tâches brunes ou violettes indiquent que le sphacèle a commencé.

Entre le cylindre moyen et la gaine, on observe rarement d’adhérence, mais plutôt une interposition de fibrine.

C’est au collier qu’au point de vue anatomo-pathologique, on observe les lésions les plus accentuées.

La gangrène débute au niveau du collet, s'étend au boudin, et celui-ci peut être éliminé. Le méso et les ganglions mésentériques s’hypertrophient, il y a de nombreuses adhérences entre le collet et la paroi du segment invaginé. Les hémorragies sous-muqueuses, de même que les ulcérations superficielles, sont très importantes; finalement, l'intestin se perfore et laisse échapper dans l'abdomen des liquides très septiques. L'examen microscopique de ces liquides permet de mettre en évidence du streptocoque et de l’entérocoque dont les toxines sont très virulentes et hémolysantes. Les produits de la digestion et les poisons autogènes du tube intestinal au-dessus de l’invagination sont aussi très toxiques, comme les expériences de Charles Richet l’ont si bien démontré.

SYMPTOMATOLOGIE DE L'INVAGINATION INTESTINALE CHRONIQUE

La symptomatologie est réduite surtout si au syndrome fonctionnel ne s'ajoute pas la perception au travers de la paroi abdominale d’une tumeur constituée par le boudin. D'où les nombreuses erreurs de diagnostic.

Parmi les signes fonctionnels que nous allons signaler, deux d’entre eux, à notre avis, sont les plus importants et doivent être bien étudiés; nous voulons parler de la douleur et des troubles digestifs.

La douleur abdominale revêt plusieurs aspects. Au point de vue de son apparition, elle est tantôt brusque, tantôt progressivement croissante, mais elle est toujours assez vive, prend le type de coliques intestinales, de torsions, peut même s’exagérer en paroxysmes suivis de bruits de glou-glou, comme chez notre quatrième malade. Cette douleur, suivant son siège, peut s’irradier dans les lombes, vers l’ombilic et quelquefois vers les testicules.

Elle peut être calmée par les attitudes particulières que peuvent prendre les malades. Certains sont soulagés s'ils se plient en deux, d’autres, en exerçant des pressions avec leurs deux poings sur la région abdominale.

Quand le boudin atteint le rectum, les malades se plaignent de ténesme, et ce signe doit imposer le toucher rectal, qui permet alors de faire le diagnostic.

Cette douleur survenant par crises, accompagne souvent le syndrome de Kœnig, qui est caractérisé par des douleurs abdominales et par un léger ballonnement; puis, apparition

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de nombreux gargouillements; enfin, sédation bruyante des douleurs, s’accompagnant d’évacuations alvines abondantes. Entre ces périodes douloureuses, notons la possibilité d'intervalle libre de plusieurs jours à plusieurs mois.

Troubles digestifs. — Leur principal caractère est celui de leur évolution. La plupart des malades viennent consulter pour des périodes de constipation opiniâtre et douloureuses, suivies de débâcles diarrhéiques importantes, abondantes et fétides; entre ces crises, où le fonctionnement intestinal est troublé, les malades spécifient qu'ils restent très bien portants, ils ont des garde-robe journalières tout à fait normales. Comme nous l’avons indiqué dans la pathogénie, ces périodes correspondent sans nul doute à l’amorce d’invagination amenant des spasmes réflexes, cause de la constipation et de la subocclusion. puis la désinvagination spontanée se produit et tous le: troubles cessent alors. |

Si l’invagination est constituée et irréductible, les crises que nous avons décrites correspondent à des poussées œdémateuses plus importantes; la hernie entéritique s’étrangle.

La selle sanglante, qui est le maître symptôme de l’invagination aiguë de l'enfant, est rare chez l’adulte. Nous l'avons pourtant observée dans quatre de nos observations.

Gernez l'avait fait remarquer dans un rapport à la Société de chirurgie de Paris en 1925 : «Plus l’invagination se produit à un âge avancé, moins on constate le signe pathognomonique de la selle sanglante. »

Ce sang, en très petite quantité, sera mis en évidence par l'examen microscopique des selles ou par réactions chimiques spécifiques.

Les vomissements. — Les vomissements alimentaires accompagnent souvent ces crises. Déjà les vomissements bilieux dénotent l’intoxication de l’organisme; quant aux vomissements de sang, ils sont encore plus tardifs et indiquent une invagination haut située (par exemple invagi-

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op

nation du jéjunum dans l'estomac après gastro-entérostomie). Il ne faudra jamais attendre les vomissements stercoraux pour intervenir, Car ils traduisent l'approche de la mort.

Examen du malade pendant la crise. — Son facies est pâle; son pouls est petit et fréquent. Le malade, restreignant son alimentation par inappétence ou par péur des douleurs, devient asthénique et même se cachectise; de plus, la résorption des poisons intestinaux l’intoxique peu à peu. ,

A l'examen de l'abdomen, on peut trouver quelquefois du ballonnement, mais ce n’est pas la règle; la contracture, que l’on pourrait apprécier à la palpation, est encore moins fréquente que le ballonnement.

La palpation de l'abdomen révèle, dans la moitié des cas environ, la présence d’une tumeur intra-abdominale, et cette tumeur devra aiguiller vers le diagnostic de l’invagination intestinale de l’adulte.

Ee malade peut lui-même indiquer qu'il sent dans son abdomen une tumeur douloureuse.

La tumeur, introuvable au cours d'examens renouvelés, peut apparaître subitement à l’occasion de poussées douloureuses répétées; si elle est petite et la paroi abdominale épaisse, on devine les difficultés que l’on a à la sentir; si elle n’est pas palpable dans le décubitus dorsal ordinaire, on peut faire prendre au malade certaines positions (Trendelenburg, par exemple).

Quand cette tumeur est hypogastrique ou péri-ombilicale, l’invagination siège plutôt sur le grêle, tandis qu'elle se trouve dans les fosses ‘iliaques ou dans les hypocondres quand c’est le gros intestin qui est invaginé. Le toucher rectal ou le toucher vaginal ont permis dans quelques cas de déceler l’intussusception dans le Douglas, alors que la palpation abdominale était négative.

Un caractère important de cette tumeur est sa mobilité, à moins quelle siège sur un côlon normalement accolé,

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ou quand il y a des adhérences. Cette mobilité est active et la palpation de l’abdomen la percevant tel jour dans la fosse iliaque droite par exemple, la découvrira le lendemain dans la région sous-hépatique, et Brock dit avec juste raison : « Penser à l’invagination quand on est en présence de ces tumeurs mobiles imposant un diagnostic nouveau chaque jour. »

La palpation de la tumeur la révélera, soit petite, soit volumineuse, dure ou molle, régulière ou irrégulière, douloureuse ou indolore.

Quelquefois, on sera frappé par ce fait qu'au cours d’un examen elle durcit sous le doigt en même temps que le malade accuse d’assez vives douleurs;. elle s’anime de véritables mouvements de reptation avec des changements de volumes. La cause de ce phénomène résiderait dans la tonicité de la musculature intestinale. Il n’est pas rare de voir disparaître la tumeur au cours de l’examen, alors que se manifestent des gargouillements (Goodall).

Si le boudin d'invagination ayant parcouru le cadre colique arrive au niveau du côlon sigmoïde ou du rectum, le toucher rectal peut le palper et donner au doigt ia sensation d'un col utérin. Dans quelques cas de formes basses d'invagination, le boudin peut franchir le sphincter anal à l'occasion des efforts de la defécation et peut être visible. Dance a signalé que lorsque le segment iléo-cæcal a quitté sa position normale, on peut, à la palpation abdominale, avoir une sensation de dépressibilité toute spéciale. Enfin, dans quelques cas assez rares d'ailleurs, on note la présence d'’ascite. i

Quand l'invagination arrive au stade d’occlusion aiguë et de péritonite, les symptômes précédents se modifient et le diagnostic étiologique devient très difficile.

EVOLUTION ET DIAGNOSTIC DE L’INVAGINATION INSTESTINALE

L'évolution de l’invagination intestinale de l'adulte est essentiellement variable et peut se chiffrer en mois, en années. :

La chose sur laquelle nous insisterons est la périodicité des crises se caractérisant par des périodes douloureuses de constipation se terminant par des débâcles diarrhéiques, crises séparées par des intervalles de bonne santé, mais se rapprochant de plus en plus, pour aboutir enfin à la subocclusion. \ à

Les douleurs abdominales augmentent en intensité et en durée, le malade est anorexique, il maigrit, s’affaiblit, se cachectise.

Souvent on les a traités pour des entéritiques ou des dysentériques. On porte aussi le diagnostic de cancer des côlons ou de tuberculose cæcale.

L'horaire des douleurs et leur caractère peuvent en imposer quelquefois pour un ulcère de l’estomac; la tuberculose hypertrophique du côlon transverse était le diagnostic qu'avait posé Lafourcade (de Bayonne) dans l'observation qu'il a présentée à la Société de chirurgie de Paris en 4912: il s'agissait d’une invagination intestinale chronique de l'adulte due à une sténose de la valvule iléo-cæcale.

La tumeur a pu être palpée une ou plusieurs fois et, suivant Son Siège, on a pu la prendre pour une vésicule, un rein, un foyer d’appendicite, un kyste de l'ovaire.

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Witt Stetten, en 1909, cite le cas d’un malade qui fut amené dans un hôpital de New-York pour un prolapsus du rectum; pendant les efforts de la défécation, une masse grosse comme Île poing et recouverte de muqueuse, sortit de l'anus. La masse était pleine, lobulée, et possédant un pédicule long et gros; on pensa à un polype du sigmoiïde, alors qu'il s'agissait d’une invagination iléo-cæcale. Après résec-

tion, on découvre, comme cause d’intussusception, un myome

sous-MUqUEUx .

Bien rarement, comme nous l'avons déjà noté, si des vomissements de sang surviennent, en particulier dans les invaginations du jéjunum par la bouche de gastro-entérostomie, on songe à une perforation d’ulcère peptique. car les hématémèses sont très fréquentes dans ce cas.

LA RADIOLOGIE DANS LES INVAGINATIONS CHRONIQUES

Le diagnostic clinique de l’invagination est très difficile; aussi, en présence d’un malade chez lequel on soupçonne une affection du tractus intestinal et quand l’évolution des lésions ne s’y oppose pas, nous devons nous adresser à un moyen de diagnostic des plus importants : la radiologie.

On comprend très bien qu’un diagnostic précoce ait une grande importance, car, dans bien des cas, la cause de l’invagination intestinale chronique de l’adulte réside dans la présence de tumeurs malignes, et il va de soi que la chance d’une exérèse complète, et par conséquent de la guérison, réside uniquement dans la rapidité du diagnostic et du traitement; de plus, les invaginations chroniques aboutissent tôt ou tard à des phénomènes d’obstruction aiguë, et à cette période les altérations locales et les signes d'intoxication sont tels, que les résultats de l'intervention sont très aléatoires. |

Avant d'entrer dans l'étude quasi complète des données radiologiques de l’invagination intestinale chronique, faisons un court aperçu de l'historique de la question.

Le premier travail semble être celui de Lehman à propos d'une invagination chronique, colique.

L'étude la plus remarquable a été publiée en 1919 par Muff, dans le Brunsbeitrag Zur Klinische, Chirurgie.

Le 9 avril 1929, à la séance de la Société de radiologie médicale de France, MM. Gosset, Leroux, Lebard, Garcia, Calderon, rapportèrent une magnifique observation.

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À noter aussi les importants travaux de Brocq, de Gueullette et de Pouliquen; enfin, les thèses de Louis Cadillac (Paris, 1932) et de Jean Moro (Paris, 1933).

Nous basant sur ées travaux, passons à l’étude radiologique de l’invagination intestinale chronique de l’adulte di essayons d'en tirer des règles pratiques.

Des travaux expérimentaux de Brocq et Gueullette, qui ont essayé de fixer l’image type de l’invagination, puis de retrouver et de souligner sur les radiographies faites sur le chien chloralosé les détails importants obtenus avec la première série d'expériences, nous tirerons ces quelques conclusions :

Après lavement baryté, si la colonne opaque s’arrête suivant une ligne régulièrement concave, moulant une zone claire convexe portant parfois elle-même en son axe un défilé obscur plus où moins sinueux, ou quand un segment intestinal semble manquer, on est en présence d’invagination intestinale.

Ces travaux, bien qu'expérimentaux et faits dans certaines conditions, ont tout de même leur importance, et nous verrons que dans certains cas les images typiques que nous avons décrites se retrouvent sur des radiographies humaines.

Le liquide opaque permettant la fixation des images radiologiques sur l'écran sera donné, soit par ingestion, si le malade n’est pas trop fatigué, soit par lavements; nous conseillerons plutôt la combinaison des deux procédés.

Le lavement, à lui seul, a de réels avantages pour les invaginations intéressant le cadre colique, mais n'apporte aucun renseignement pour le diagnostic d’invagination iléale pure. La baryte peut même, dans certains cas, amener une réduction si facile, que l’on peut méconnaître, à l’examen sous écran, la présence de l’obstacle que progressivement on repousse, et croire simplement à une progression lente du lavement dans les segments du côlon.

Etudions en premier lieu les résultats de l'examen radiologique par lavements.

On donnera un lavement contenant 250 grammes de gélo-

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baryne, pour un litre d'eau tiède; se servir pour cette administration de la canule spéciale de Pouliquen; afin d'éviter le reflux, cette canule porte un ballon dilatable analogue à celui de la sonde de Chevassu.

Le réservoir sera placé à une hauteur de 50 centimètres environ. On examinera sous écran la progression du liquide.

Le liquide opaque arrivant au niveau de la tête du boudin s’accumule peu à peu, et on assiste à une dilatation considérable du cadre colique. C’est la distension en amont de l'obstacle.

Des spasmes intenses au-devant de la partie dilatée peuvent réaliser l’apparence d’un rétrécissement ou d’une stricture plus ou moins étendue. « La baryte, comme le dit Louis Cadillac, ne semble pas tomber à son aise dans la cavité préparée. Elle progresse lentement et l'invaginalion qui recule peu à peu, freine la progression du lavement. »

À mesure que la pression du liquide opaque croît à l’intérieur du côlon, la baryte s’insinue entre l’enveloppe externe de l’invagination «et le boudin, sous forme d’une lame mince.

La désinvagination par lavements ne peut se produire que dans certaines conditions, et surtout quand il n'y a pas d’adhérence entre le collet et l'intestin sus-jacent à l’invagination. Dans les cas. d’invagination iléo-cæco-colique, ou cæco-colique simplement, où il persiste cette invagination résiduelle, le fond du cæcum est oceupé par une lacune : c’est la lacune d’invagination.

Cette lacune a des dimensions variables qui dépendent naturellement de la longueur du boudin. Sa direction est rectiligne quand le boudin est court, coudée en baïonnette quand celui-ci est long.

Elle se présente dans certains cas avec des contours réguliers limitant une plage claire, peut apparaître segmentée en un certain nombre de tronçons par des interstices imprégnés de baryte, peut donner, somme le signale Cadillac, l’impression de moellons pyramidaux ou trapézoïdes juxtaposés, comme le sont certains calculs volumineux dans la vésicule biliaire.

Ces différentes images sont dues à des plis muqueux transversaux qui collerettent à différents étages le boudin invaginé et peuvent évoquer l’idée de concrétions stercorales.

A côté de ces images, on pourra avoir l’aspect d'amputation, Variant suivant l'incidence sous laquelle le boudin se présentera à l’observateur.

Suivant le degré de striction de l’invagination, la baryte s étalera autour de la tête du boudin et s’insinuera plus ou moins dans les interstices situés entre le boudin et la gaine intestinale qui le loge.

Les aspects radiologiques sont alors les suivants : Aspect: en cupule ou en croissant à concavilé se moulant sur La tête du boudin comme dans le premier examen radiologique après lavements chez les malades n° 4, 5, 6.

Aspect de Fourche, si la baryte s’insinue encore plus profondément.

Sous l'effet de la pression du lavement, le liquide pourra pénétrer dans la lumière du boudin, chose qui est rare dans les invaginations iléo-cæcales, mais plus fréquente dans les colo-coliques. Si cette pénétration s'effectue dans la lumière interne du boudin, on a alors l'aspect en trident, en clou, en ombrelle. Quand l'incidence n'est plus exactement de profil, on a des images en rosace, à contours irréguliers, ou des images en cocarde dans les vues de face.

Si la bouillie a rempli tout le sillon, on voit apparaître sur l’écran un centre blanc, quelquefois strié, circonserit par un liséré noir (cas de Bouliquen); cet aspect est d’ailleurs très rare. Notons que bien des images présentent des aspects intermédiaires à ceux décrits plus haut.

Des auteurs étrangers ont signalé dans le cas d’invagination intestinale chronique de l’adulte de nombreuses causes d'erreurs. Les principales sont : la tuberculose du cæcum, la tuberculose péritonéale avec brides intestinales, la dysenterie, les tumeurs stercorales.

Il y a aussi des facteurs qui viennent gêner l'observateur, en particulier une anse longue du sigmoïde fortement déjetée à droite et faisant croire à un remplissage du cæcum.

La rupture intestinale peut s’observer quand le lavement est donné sous une trop forte pression et lorsque l’invagination est serrée, ancienne, ou encore quand la gaine présente des lésions de sphacèle. ;

Etudions maintenant les aspects radiologiques après l’ingestion barytée.

L'horaire du transit est variable avec le siège de l'invagination. Donc, faire des examens répétés dès que le liquide opaque a franchi le pylore et le duodénum.

De plus, les aspects radiologiques sont essentiellement variables; pas un seul cliché ne ressemble à l’autre; ce serait un premier signe d’invagination.

Stierlin avait décrit un syndrome caractérisé par certaines anomalies siégeant au niveau du côlon et qu’il croyait être un signe caractéristique de la présence d’ulcérations tuberculeuses. Ce syndrome de Stierlin consiste :

1° En une stase dans la partie terminale du grêle; 2° Le remplissage est incomplet au niveau de la lésion; . 3° Il y a évacuation précipitée d’une partie de la baryte dans le côlon tranverse et dans le côlon descendant.

Or, L. Cadillac signale ce syndrome dans un cas d’invagination intestinale cæcale; il ne serait donc pas l'apanage des ulcérations tuberculeuses cæcales.

Les images radiologiques dans l’invagination intestinale chronique de l’adulte se caractériseraient par une traînée centrale étroite, à bords rectilignes, correspondant à la lumière du grêle. Cette traînée est encadrée par le cylindre moyen représentant l'enveloppe du boudin, qui porte ici, comme dans l’image obtenue après lavement, une ou plusieurs rainures transversales. Le cylindre externe est également tapissé de baryte, laquelle révèle une tunique plissée, car le boudin avance non pas tant en déroulant les parois coliques qu’en les tassant et en les plissant comme un soufflet de wagon ou encore comme un accordéon (Muif).