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la colonne vertébrale, tantôt devant elle, tantôt enfin elle atteint douent le côté gauche de Ja colonne vertébrale
Au bord gauche on constate :
l'absence du bouton aortique à sa partie supérieure;
la proéminence de l'arc moyen, car l'artère pulmonaire semble plus saillante, dégagée comme elle l’est de l'ormbre aortique rapportée à droite. C’est un signe dont on doit tenir compte pour le diagnostic des malformations associées.
Remarquons que dans certains cas le bouton aortique est absent aussi bien à gauche qu’à droite et l’aorte représentée par une bande ShoAe qui monte vers la clavicule droite.
Pour confirmer le diagnostic aiguillé déjà par la constatation des signes que nous venons de décrire, il faut établir les rapports de l’aorte non seulement avec la trachée, mais aussi avec l’œsophage. Pour ce faire, il faut rendre visible l’œsophage au moyen d’une substance opaque.
À l’état normal, la trachée dessine une bande claire, étroite, qui descend verticalement derrière le sternum et se bifurque au niveau de la cinquième dorsale pour former les bronches. L'’œsophage est représenté par une bande très opaque qui se porte en bas et à gauche tout près de la ligne médiane. Il présente au niveau de la crosse aortique une dépression concave à gau-
che. La crosse aortique est à gauche de la trachée et
de l’œsophage.
Au contraire, dans le type I :
la projection de la crosse aortique est située à droite de l'œsophage et de la trachée;
la dépression aortique de l'æsophage est inversée, c’est-à-dire qu’elle est concave à droite. C’est le signe capital de l’inversion aortique;
la bronche gauche est verticale et semble continuer la trachée;
la bronche droite au contraire est horizontale et. forme un angle presque droit avec la trachée. Ce signe a été décrit pour la première fois par MM. Lian et Marchal sous le nom d’inversion apparente des bronches. Il est constant dans l’inversion aortique type I.
La valeur séméiologique de tous ces signes n'est pas la même. Par ordre décroissant, on peut les énumérer de la façon suivante :
1° Inversion de la courbure aortique de l’œsophage, signe quasi pathognomonique quand il est net.
2° L'absence du bouton aortique sur le bord gauche du pédicule et sa présence à droite de l’ombre sternale.
3° L'’inversion apparente des bronches.
4° Tous les autres signes que nous avons décrits.
Position oblique antérieure droite
Chez le sujet sain, l’observateur voit à sa gauche le:
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rachis, à sa droite le bord du thorax, aû milieu l’ombre cardiaque se continuant en haut avec l'ombre vasculaire. Sur cette ombre vasculaire se projette la clarté trachéale. À gauche de celle-ci immédiatement au-dessus de la naissance dela bronche gauche, se projette l'ombre de la portion horizontale de la crosse aortique. Entre la trachée et le rachis, on voit l’ombre œsophasienne (œsophage opacifié). L'’aorté descendante est visible dans la plupart des bonnes radiographies.
Dans le type I les modifications apportées liée ’aorte droite à cette image sont :
la surélévation de la crosse aortique qui se trouve derrière la clavicule gauche ou dans le creux supra: claviculaire;
là trachée refoulée en avant déborde coripléteight l'ombre de l'aorte ascéndänté ;
l’œsophage présente une empreinte aortique concave en arrière et très importante. C’est la position de choix pour étudier ce signe. L’aorte déscendante est très nettement visible quand elle est pré-vertébrale.
Quand l'aorte inversée fait sa crosse en arrière et à gauche en s'appuyant contre la face postérieure dé l’œsophage, on aperçoit entre le rachis et l'ombre œsophagienne une tache opaque de densité moyenne, de formé circulaire qui correspond à cette aofte rétro- ‘œsophagienne.
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Position oblique intéreure gauche
A l'état normal, on voit à droite le rachis, à gauche le bord du thorax, au milieu l'ombre cardiaque surmontée du pédicuie. Derrière le pédicule on apercoit la clarté trachéale et les deux bronches et l'ombre œæsophagienrie avec l'empreinte aortique à concavité antérieure. Le pédicule est formé par l'ombre de l'aorte ascendante et la portion horizontale de la crosse. L'aorte ascendante est visible dans la plupart de bonnes radiographies. À
L'inversion aortique apporte peu de modifications à cette image. Elles consistent en :
la bonne visibilité de la partie are de la crosse dans toute sa longueur; c’est un signe inconstant;
la surélévation de la crosse qui monte jusqu’à la clavicule; ;
le changement d’orientation de l’empreinte aortique de l’œæsophage qui devient concave en arrière, signe qui n’est pas toujours net; |
la visibilité parfaite de l’aorte descendante dant elle est pré-vertébrale.
Type Il
Il se caractérise par la présence d’une aorte inversée plus un diverticule. De l’aorte inversée nous donnerons seulement les signes nécessaires pour la clarté de
ge (or ne
; 2 la description car nous les avons décrits longuement à propos du type [.
Position frontale
Un fait surprenant attire tout de suite l'attention : l'ombre vasculaire est coiffée par deux boutons aortiques, l’un sur son bord gauche, l’autre sur son bord droit. S
L'examen attentif du bouton aortique gauche montre un signe capital : il n’est pas battant. En plus, cette ombre est moins dense que celle de Ja crosse aortique normale. Ses autres caractères sont : sa situaüon derrière la tête claviculaire ou à [a partie interne du premier espace intercostal gauche, sa forme vaguement triangulaire ou ovalaire et le fait qu'on ne voit aucun vaisseau y prendre naissance. Ces signes joints à ceux que ne nous décrirons plus loin prouvent qu'il ne s’agit pas d’une crosse aortique mais de l’image diverticulaire.
Le bouton droit au contraire présente tous les signes qui caractérisent la crosse aortique.
Le reste de l'ombre du pédicule présente les caractères que nous avons décrits dans le type I.
L'examen des bronches ét de l’œsophage va donner deux signes importants :
1° L’œsophage ne présente ni la courbure aortique normale ni celle qu’on observe dans le type I; il est rectiligne. Mais en plus il est rétréci, comprimé par le
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bouton aortique à droite et le civerticule à gauche. 2° Les bronches elles aussi présentent un aspect
spécial : toutes les deux sont horizontales et chacune d'elles forme un angle presque droit avec la trachée (signe rapporté par MM. Lian et Marchal).
. Dans certains cas, les dimensions du diverticule sont très réduites et, de ce fait, il n’est pas visible en position frontale.
à Position oblique antérieure droite
Ici la crosse aortique présente en général une partie rétro-œæsophagienne qu'on voit entre l’œsophage et le rachis comme une ombre circulaire de densité moyenne. C’est dans cette ombre qu'on doit rechercher le diverticule quand il n’est pas visible dans la position de face. Il s’y voit comme une tache opaque, circulaire, plus petite que l'ombre aortique et moins contractée. Sa position est, en conséquence, rétroœsophagienne.
L'aspect que présente l’œsophage est caractéristique :
l'empreinte aortique est très importante et sa concavité regarde en arrière (sèns contraire de l'empreinte normale); dans certains cas ce qu’on voit c’est une véritable coudure de l’organe;
le rétrécissement, seul signe qu’on observait en frontale, est ici très nettement visible.
Ces modifications du trajet œsophagien sont condi-
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tionnées par l'importance du diverticule qui s'appuie contre sa face postérieure.
FIG. 4 — Schéma montrant la dis- F1G 5. — La disposition de l’aorte position spéciale des bronches, quand elle fait sa crosse derdans le type II. — Rétrécisse- rière l’æsophage (schéma). ment œsophagien (vue par derrière).
Les bronches conservent l'aspect que nous venons de leur décrire en frontale : naissance à angle droit.
Position oblique antérieure gauche
L'image obtenue ici est semblale à celle qui a été décrite pour le type [. Tout au plus doit-on y ajouter le rétrécissement œsophagien dans les rares cas où il se présente.
