CHAPITRE IV

Etude physiologique de la question.

Du point de vue physiologique, que faut-il penser de la méthode ?

Elle est indiscutablement utile comme mode d’absorption, au point de vue de l’action sur l’organisme tout entier. Nous en appelons au témoignage, déja cité au début de ce travail, de Claude Bernard : « Quant à la rapidité et à la sûreté de l'absorption, nous pensons que la surface pulmonaire serait, de toutes les parties de l'organisme, celle qui offrirait sans doute les conditions les plus parfaites ».

Et Claude Bernard continue : « Nous avons vu, en outre, que si l’on classe successivement les divers lieux d'absorption d’après leur infidélité et irrégularité croissante, nous descendons successivement de la surface pulmonaire aux mailles du tissu cellulaire souscutané, et du tissu cellulaire à la surface gastro-intestinale » (1).

(1) CI, BERNARD : Les Anesthésiques, 1875, p. 83.

dr

Qu'on n’objecte pas que Claude Bernard n’établissait un parallèle qu'entre les trois voies d’absorption ci-dessus indiquées, et passait sous silence la voie intramusculaire comme la voie intraveineuse, voies d'introduction si précieuses et d’un usage si courant aujourd’hui. L’illustre physiologiste employait parfaitement, on le conçoit, les injections intraveineuses. Il porte même sur elles une condamnation beaucoup trop sévère : « Ce procédé, dit-il, est en somme exempt de reproches sérieux au point de vue expérimental... Mais l’injection intraveineuse ne saurait devenir pratique et usuelle en médecine ». Exagération manifeste démentie par la pratique médicale actuelle, mais dont il reste cependant quelque chose, car, on en conviendra, l'injection intraveineuse, l’injection intramusculaire elle-même, sont soumises à des restrictions qui en font les inconvénients (assujettissement du méde- : cin, du malade, pusillanimité de celui-ci, accidents même, qu’il arrive au praticien de rencontrer, par le fait de l'introduction massive et de la diffusion rapide de la dose, choc hémoclasique, sans compter les accidents infectieux, etc…..).

Au reste, ce que veut indiquer surtout Claude Bernard, sur le terrain physiologique sur lequel nous nous plaçons en ce moment, c’est que l'absorption du médicament nécessite sa présence, son passage dans le sang artériel. Les injections intraveineuses et intramusculaires réalisent ce passage de façon idéale: Mais la voie pulmonaire le réalise de même au maximum, c’est ce qu’enseigne Claude Bernard. Sans le citer tout

no

au long, il faut montrer avec quelle insistance il met ce point en relief :

« Nous ne parlons pas des gaz et des vapeurs ; c’est là le lieu essentiel de leur absorption ; mais nous voulons démontrer que c’est là aussi, pour l’absorption des liquides et des substances actives, non pas seulement une surface favorable, mais la plus favorable de toutes les surfaces de l'organisme...

« Les expériences de Gohier à ce sujet sont bien connues ; il a pu, sans tuer l’aninral, injecter à un cheval (par voie pulmonaire) jusqu’à 32 litres d’eau, qui ont été absorbés. CoLiN a fait des expériences analogues sur le cheval, et est arrivé à faire ainsi absorber six litres d’eau par heure, et à porter l’absorption à dixhuit litres pendant une expérience qui dura trois: heures.

« Ce qu’il nous importe surtout de déterminer, c’est moins la quantité du liquide absorbé que la rapidité avec laquelle se produit cette absorption. Sur ce point les expériences ne sont pas moins nombreuses ni moins décisives ; celles de Ségalas sont dès longtemps connues : on sait qu'il a tué en deux minutes des chiens auxquels il injectait par la trachée trois centigrammes d’extrait de noix vomique dans soixante grammes d’eau (dix centigrammes du même extrait portés dans l’estomac ne produisirent aucun effet).

« Nous avons fait nous-même un grand nombre d’expériences de ce genre. En 1864... nous avons montré que des doses de substances très faibles, qui restent inactives quand on les injecte dans le tissu cellulaire, produisent un effet quand elles sont injectées sur la

surface pulmonaire. Dans certains cas, lorsque la circulation capillaire est profondément modifiée, ainsi que cela se voit dans le choléra, dans les maladies avec algidité, il est évident que l’injection pulmonaire offrirait des avantages réels et serait préférable à l’injection intraveineuse... »

C’est donc de l’INJECTION INTRATRACHÉALE que traite Claude Bernard. Se plaçant alors au point de vue de la thérapeutique, il cite dans tous leurs détails deux observations de Jousset qui prouvent l’action considérable et immédiate d’injections intratrachéales de quinine. Il s’agissait d’accès pernicieux paludéens. En quelques minutes les deux malades furent améliorés, après quelques heures ils étaient remis complètement d’un état très grave (collapsus algide dans le premier cas, état comateux dans le second). Deux faits qui sont à inscrire à l’actif de ia méthode des injections intratrachéales.

Plus loin, la voie gastro-intestinale est ainsi jugée : « Rien n’est plus obscur que les métamorphoses qui s’opèrent dans le tube digestif ; et, malgré cela, c’est à lui qu’on confie tous les jours les médicaments même les plus actifs, ceux dont l’action demande à être calculée avec le plus d’exactitude...

« Nous avons passé sous silence ces conditions, idiosyncrasies bizarres, qui font que telle substance est refusée par certains estomacs, et ces cas bien connus où le tube digestif semble avoir perdu complètement sa faculté absorbante. »

Et, insistant sur le mode d'administration et les conditions d’action des médicaments, Claude Bernard

Les ARE

poursuit : « Nous venons de poser une première condition : il faut que la substance active pénètre dans le sang artériel ; mais, à cette première condition, s’en ajoute une seconde, non moins indispensable : il faut encore que la substance active se trouve, à un instant donné, dans le sang artériel, en quantité suffisante, et l'action ne peut durer qu'autant que cette quantité se maintient ».

Cette seconde condition est remplie par les injections à résorption lente (injections intramusculaires de substances non solubles, injections encore, intramusculaires ou sous-cutanées, de médicaments en solution huileuse) ; — par la voie gastrique, par la méthode des doses réfractées ; — elle est remplie aussi très facilement par la voie pulmonaire, par la méthode des inhalations, qui permet au malade de se soumettre lui-même de façon prolongée ou réitérée à. l’absorption médicamenteuse. C’est, au contraire, on le reconnaîtra, le point faible des injections intraveineuses, de ne pas satisfaire à cette prolongation de l'ac-

tion.

Tous les physiologistes, du reste, s’accordent sur la puissance d'absorption de la muqueuse respiratoire. Gley (1), Morat et Doyon (2) l’indiquent en termes

précis.

(4) Gzey : Physiologie, p. 286.

(2) Morar et Dovon : Traité de Physiologie, t. IV, p. 454.

D’autres expérimentateurs, et non des moindres, ont étudié ce pouvoir d’absorption. On a vu Colin (d’Alfort), cité par Claude. Bernard. Colin a pu faire encore absorber au cheval, par la trachée, des litres p’ALcooz A 50° ! C’est dire la tolérance des voies respiratoires. Bouchard, et à sa suite Roger, ont repris cette étude. A noter aussi les recherches expérimentales et les essais thérapeu-

Les anatomistes, de leur côté, nous renseignent sur les dimensions de la surface d’absorption pulmonaire, la totalité des alvéoles pulmonaires représentant une superficie de 80 à 90 mètres carrés en moyenne : de 50 mètres carrés dans l'expiration à 129 dans l’inspiration forcée, chez l’homme; un peu moins chez la femme, dit Testut. Ces chiffres sont suffisamment éloquents. À remarquer, d’ailleurs, fait non moins important, que, comme nous l’apprend l’histologie, les alvéoles pulmonaires sont d’une incomparable richesse en capillaires sanguins, à tel point que la muqueuse respiratoire ne doit pas être considérée autrement que comme une immense nappe sanguine. Entre les gaz (ou les liquides) intrapulmonaires et la circulation sanguine alvéolaire, qu'y a-t-il ? L’endothélium alvéolaire et l’endothélium des capillaires, frêles barrières perméables, rien autre.

Conclusions : l'absorption pulmonaire est certaine ; — le pouvoir d'absorption du poumon est formidable ; — la voie pulmonaire constitue une merveilleuse voie d'introduction.

tiques de RosENTHAL (Journal Médical Français, mai 1920), qui utilise le goutte-à-goutte pulmonaire et propose même l’alimentation par voie pulmonaire. On voit à quoi est réduite la thèse de Champouillon affirmant que le poumon ne peut rien tolérer en dehors de l’air pur.

Dans le domaine de la sérothérapie, Besredka a proposé, ces dernières années, la sérothérapie par voie trachéale. 11 va jusqu’à appeler la voie trachéale la voie de prédilection pour la sérothérapie chez l’homme (Annales de l’Institut Pasteur, janvier 1920). Besredka montre encore l’utilité de la voie pulmonaire pour les infections et vaccinations expérimentales. I1 déclare que l'injection intratrachéale équivaut à une injection intraveineuse (Ann. de l’Institut Pasteur, juin 1920)

Mais, à côté de l'effet thérapeutique général, il ya dans la voie pulmonaire la possibilité d'obtenir un effet local, direct, sur l'appareil respiratoire. Et, en matière de thérapeutique de la tuberculose pulmonaire, il n’est pas indifférent de rechercher ou de négliger cet effet local. Car, comme nous l’écrivions dans le Lyon Médical du 25 septembre 1922 : « N’estil pas logique d’opposer à une maladie de l’appareil respiratoire un traitement utilisant les voies respiratoires ? Ne faut-il pas préférer le mode d'introduction le plus direct et le plus simple ? Une plaie gastrique, l’ulcus, est justiciable d’un pansement direct (bismuth) ; pourquoi une lésion pulmonaire ne seraitelle pas justiciable aussi d’un pansement direct, intrapulmonaire ? En matière de chimiothérapie antituberculeuse, la voie la plus rationnelle est la voie trachéobronchique » (1). |

La tuberculose est une maladie générale, il est vrai, jusqu’à un certain point. Les phénomènes généraux graves, la multiplicité des perturbations fonctionnelles (digestives ou autres), les métastases possibles des formations tuberculeuses (foie, méninges) le prouvent. On peut trouver d’ailleurs des bacilles dans le sang, non pas seulement d’une granulie ou d’une typhobacillose, mais des phtisiques chroniques euxmêmes (2). Néanmoins, il s’agit bien avant tout d’une affection locale, pulmonaire, et l’attaque directe du poumon constitue bien la thérapeutique la plus légitime. Nombre de médecins ont été ou sont de cet avis. 7 @) L'iodothérapie de la tuberculose pulmonaire par les inhala-

tions d’iode. Lyon Médical, 25 septembre 1922. (2) Voir BERTHELON et DELBECQ, Lyon Médical du 25 août 1922.

Sur ce point, il faut rendre hommage à la méthode des injections intratrachéales, essayée déjà en 1890 par Garel et Dor, en 1899 et 1904 par Mendel, remise en honneur et chaudement défendue aujourd’hui par Rosenthal (1).

Les injections intratrachéales attaquent aussi les poumons directement et enregistrent à leur actif des succès. Mais il faut leur faire un reproche : elles ne réalisent qu’un pansement partiel, insuffisant, du pou- mons. Nous ne parlons pas des injections selon la technique dite simplifiée de Mendel, nous parlons des injections intratrachéales vraies. Elles ne peuvent avoir la prétention d’atteindre fous les lobules ou tous les alvéoles pulmonaires. Le seul pansement efficace est le pansement réalisé au moyen de vapeurs, ou au moyen des fines gouttelettes du spray. Que les injections intratrachéales n’atteignent que quelques lobules pulmonaires, ce sont les médecins qui les emploient qui le prouvent eux-mêmes. Nous lisons, en effet, dans la Presse Médicale du 14 février 1923, que les injections trachéales d'huile iodée (opaque aux rayons X) n'imprégnent que les bases pulmonaires (PREUVE RADIOSCOPIQUE). Leurs partisans s’ingénient alors à pratiquer ces injections en variant la position du malade, de façon à atteindre les divers lobes pulmonaires (Forestier et Leroux). On conçoit combien ces précautions ajoutent aux difficultés d’une technique déjà délicate.

Les vapeurs, au contraire, cela est évident, les gout-

(1) RosENTHAL : L’injection intra-trachéale à haute dose. Consultations Médicales Françaises, n° 55. — Id.: La trachéofistulisation. Journal Médical Français, mai 1920, etc.

telettes même, d’une pulvérisation bien faite, réalisent, avec une simplicité parfaite (1) le pansement de tous les alvéoles pulmonaires, quel que soit leur siège. En ce qui concerne les gouttelettes de la pulvérisation médicamenteuse, du spray, la preuve est faite qu'elles parviennent au plus profond des voies respiratoires, AUX ALVÉOLES EUX-MÊMES.

Kuss s’en porte garant, quand il écrit : « Les fines gouttelettes du spray peuvent pénétrer dans les alvéo:les pulmonaires et ÿ apporter même des particules solides, a fortiori des substances dissoutes ; les impor-

(1) La simplicité de la méthode n’est pas une de ses moindres qualités. Certains, il est vrai, la rangeront à son passif, faisant remarquer quel nombre d'interventions elle enlève au médecin. Cette considération-là n’a rien de scientifique, ni d’humanitaire. Nous nous féliciterions au contraire si nous pouvions rendre un réel et assuré service à la foule innombrable des bacillaires par un moyen aussi simple, et avec un médicament aussi répandu que liode. Qu’on le remarque d’ailleurs : la méthode exigera toujours un contrôle médical assidu ; on ne saurait laisser un malade user à tort et à travers des vapeurs d’iode.

Le défaut, par contre, de la méthode des inhalations, le vice, si l’on veut, de la méthode, c’est L’IMPRÉCISION DU DOSAGE. Néanmoins, rien n’empêcherait d'aboutir à un dosage rigoureux, au moyen d’un appareil, de la même façon qu’on dose les gaz anesthésiques par un masque anesthésique. Cette question a d’ailleurs moins d’importance qu’il ne paraît, car une approximation dans les doses est très suffisante au point de vue pratique ; le nombre approximatif de gouttes à employer est très facile à déterminer. Notre expérience personnelle prouve en effet qu’il s’agit, avec la technique que nous préconisons, de GOUTTES, donc que la méthode possède une précision relative.

D'ailleurs La gamme des doses utilisables, en fait d’iodothérapie, est extrémement étendue. Tout le secret de l’iodothérapie, le Docteur Boudreau l’a montré le premier, consiste à partir de doses très faibles et à suivre une progression très lente, conditions qui permettent d’aller ensuite à des doses considérables. En fait de DosEs, la même progression peut et doit être suivie par la voie pulmonaire.

L’objection enfin ne tient pas, quand on considère l’imperfection et l’infidélité de la voie gastro-intestinale. Quelle partie de la dose est absorbée par la muqueuse digestive? Quelles sont les proportions actives dans les doses énormes atteintes par l’iodothérapie par voie gastrique ? On ne le sait pas. Quelle part aussi en retient le foie, contrôleur et barrière des toxiques ? Alors que, par la voie pulmonaire au contraire, le médicament n’arrive au foie qu'après avoir circulé déjà dans les capillaires pulmonaires et l’aorte.

tantes recherches d'Emmerich (de Munich) ef nos propres expériences sur l’'anthracose pulmonaire par inhalations d'encre de Chine diluée et pulvérisée ont fourni la preuve histologique irréfutable de cette pénétration facile, que beaucoup d’auteurs s’obstinent à

nier » (1).

Reste à savoir quel effet thérapeutique local dans la tuberculose on peut espérer par les vapeurs d’iode, et quelle est la nature de cet effet. Nous avons nousmême émis longtemps des doutes sur la réalité d’une action locale. Nous croyons maintenant, nos observations l’ont montré, qu’il y a une action locale, soit lente, soit rapide. Nous émettons cette réserve qu’il s’agit peut-être seulement d’une action temporaire, avec, d’ailleurs, un maximum d’action qu’il semble difficile de dépasser.

Quelle est la nature de cette action ? C’est soulever là la question, qu'il faut aborder, de l’action de l’iode sur le bacille, sur les foyers tuberculeux, sur l'organisme.

L’iode est-il directement bactéricide ? In vitro, oui, évidemment. Mais l’action de stérilisation de cultures par un corps chimique ne prouve rien relativement à

son action dans l’organisme, et il est permis de sourire en voyant périodiquement des chercheurs stériliser des cultures, soit de pyogènes, soit de bacille de Koch par un corps, et en déduire que ce corps {uera le même germe chez l’homme. L’iode est-il bactéricide in vivo ? Nous n'en savons rien.

Question fort importante, qui sera peut-être réso-

() Bibliothèque de Thérapeutique de GILBERT et CARNOT. Thérapeutique des maladies respiratoires, p. 627.

lue plus tard, qui ne le sera peut-être jamais, mais qui n'empêche pas de constater le rôle utile de l’iode, de parler même, suivant l’opinion de plusieurs à l'heure actuelle, d’action SPÉCIFIQUE vis-à-vis de la tuberculose, en raison de ce que nous savons SCIENTIFIQUE- MENT des autres effets de l’iode (1).

L’iode est du moins antitoxique. Cela est prouvé expérimentalement. Il y a longtemps que l’iode a été utilisé en bactériologie, sous forme de trichlorure d'iode, pour l’atténuation des toxines au début d’un traitement immunisateur chez l’animal. Des recherches récentes le prouvent encore : des filtrats de cultures de pyogènes, tuant l’animal à une dose donnée, ne donnent plus que des troubles insignifiants lorsqu’ils sont mélangés d’iode (2). Ce qui concorde avec nos propres constatations cliniques : chute de la température, relèvement de l’appétit, du sommeil, des forces, de l’habitus extérieur du malade, comme de

(1) Les médications spécifiques sont-elles d’ailleurs réellement spécifiques, au sens précis que l’on attribue à ce mot ? Le mercure, l’arsenic, le bismuth sont-ils à ce point spécifiques qu’on puisse affirmer la mort du parasite par leur présence ? Il est permis d’en douter, lorsqu’on voit la stérilisation de la syphilis si difficilement, si rarement réalisée ! L’arsenic notamment n’agit-il pas surtout par activation intense du processus histologique de cicatrisation ? La quinine, dans le paludisme, l’émétine dans lamibiase sont-elles réellement parasilicides, puisque certaines formes des parasites résistent indéfiniment à leur action ? Il reste dans nombre de vérités scientifiques une bonne part d’inconnu.

On peut d’ailleurs espérer une action parasitrope élective de l’iode sur le bacille, étant donnée la théorie qui tend à apparenter le bacille de Koch aux mycoses, théorie appuyée récemment par une communication de Bezançon et Philibert à la Société de Pathologie comparée (13 décembre 1921), sur la place à assigner au bacille dans la classification microbiologique, étant donnée d’autre part l’action élective bien connue de liodure de K vis-à-vis des maladies mycosiques.

(2) Lacxerer : L’iode colloïdal électro-chimique, Thèse de Paris,

son état moral. Il y a vraiment, par l’iode — et nous disons : au maximum par les vapeurs d’iode — une

désintoxication remarquable du malade.

L'iode est, d’autre part, on le sait, un stimulateur puissant, électif, du tissu lymphoïde et de l’activité leucocytaire. Cette propriété, que nul ne conteste, est, sans doute, un des principaux modes d’action de l’iode, méme vis-à-vis du bacille. Pour mieux dire, dans l'ignorance où nous sommes d’un pouvoir bactéricide de l’iode in vivo, mais constatant par l’iodothérapie une action générale et locale sur le terrain et sur les lésions tuberculeuses, nous l’expliquons avant tout par une stimulation des organes leucopoiétiques, par un accroissement du nombre des leucocytes, par un réveil de l’activité et de la vitalité leucocytaires. Jusqu'à plus ample informé, c’est par une suractivation des moyens de défense que l’on doit expliquer surtout les succès de l'iode.

Connue de longue date, puisque l’iode a toujours été considéré, au cours du siècle dernier, comme le médicament de choix du lymphatisme et de la diathèse dite « strumeuse » (1), cette action de l’iode est maintenant scientifiquement prouvée (M. Labbé, Lortat-Jacob, etc). Un travail récent confirme à ce sujet les faits antérieurs ; nous voulons parler de la thèse de Mile Lacheret, consacrée à l’étude expérimentale de l’iode colloïdal (2).

() Et de plus loin encore, sans qu'on s’en doute, puisque dès le

Moyen Age, la poudre d'éponge calcinée était prescrite contre les: écrouelles.

. (2) Pauline LACHERET : Etude d’une force colloïdale de l’iode : l’Iode colloïdal électro-chimique (Travail du Laboratoire de Pharmacologie et de Matière médicale de la Faculté de Paris, 1921.)