IV. - ÉTIOLOGIE. PATHOGENIE

C'est une notion classique, depuis les travaux de Benecke et de M. Bouchard, de considérer l'obésité comme une maladie arthritique et de la faire entrer dans le cadre des maladies dues à un ralentissement de la nutrition.

Depuis vingt ans, la médecine s'est enrichie de quelques notions importantes, qui ont éclairé d'un jour nouveau la pathogénie de certaines maladies. En quoi ces connaissances nouvelles ont-elles modifié notre conception de l'obésité? C'est en s'appuyant sur les renseignements fournis par l'étiologie, par la clinique, par la physiologie qu'avait été établie la notion arthritique de l'obésité. Nous aurons donc à passer en revue les données étiologiques, cliniques ou physiologiques, anciennes ou nouvelles, sur lesquelles peut s'édifier une étude pathogénique de l'obésité, sans

Lb Noir. — L'Obésité et son traitement. 3

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avoir nullement la prétention d'écrire trois chapitres complets.

Étiologie. — Que nous apprend l'étiologie?

Nous avons déjà indiqué que l'obésité pouvait exister à tous les âges ; elle débute le plus souvent entre vingt et vingt-cinq ans. Nous avons également signalé sa fréquence chez les femmes.

On a, depuis longtemps, fait justice de cette opinion populaire, qui veut que l'obésité soit toujours le résultat des excès alimentaires et de l'abus de la bonne chère. Tous les obèses ne sont pas de gros mangeurs. Beaucoup ont, à la vérité, un fort appétit; mais les obèses de cette catégorie ne forment pas la majorité. D'après Icb relevés de M. Bouchard, 50 p. 100 des malades observés avaient un régime normal, 10 p. 100 avaient même une ration alimentaire inférieure à la moyenne, et seulement 40 p. 100 pouvaient être considérés comme ayant une alimentation surabondante.

Si ce n'est pas la masse des aliments ingérés qu'il convient d'incriminer, on pensera peut-être que c'est la qualité qu'il faut avoir en vue plutôt que la quantité, et que l'abus des aliments gras favorise l'embonpoint* Or, l'observation démontre

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que ce n'est pas l'excès des corps gras qui conduit à l'obésité, mais plutôt l'usage immodéré des féculents et des sucreries. On a, en effet, remarqué que l'obésité est rare chez les peuples du Nord, tels que les Lapons et les Esquimaux, dont la nourriture est presque exclusivement constituée par des graisses, tandis qu'elle est fréquente chez les peuples et chez les individus qui usent immodérément des farineux et des féculents.

On sera d'ailleurs tenté d'attacher moins d'importance à la qualité des aliments ingérés, si l'on veut se rappeler que l'organisme peut faire de la graisse avec les hydrates de carbone, comme le démontrent les expériences de Persoz et Boussingault, confirmées par celles de Chaiensky, de iMiinck, de Tchervinsky, de Meissl et Strohmer, de Rubner, que vraisembablement aussi la graisse peut provenir du dédoublement des matières albuminoïdes, sans que cela pourtant soit absolument démontré (expériences de Voit, Bauer. Léo et Schmidt, Subbotin, Kemmerich, Pettenkofer et Voit).

Il semblerait donc que la qualité des aliments ingérés importe peu, puisque tous peuvent aboutir à la formation de la graisse ; ne sait-on pas

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d'ailleurs que nombreux sont les hommes qui, tout en avant une alimentation surabondante, riche ou pauvre en graisse, ne parviennent cependant pas a prendre (le l'embonpoint.

L'excès de la masse totale des aliments, ne suffit donc pas toujours à expliquer le développement de l'obésité ; il en est de même de l'abus des aliments gras.

Bien plus, l'embonpoint excessif se voit fréquemment chez des sujets qui présentent des troubles dyspeptiques et qui, par suite, élaborent mal les aliments. On a pu extraire jusqu'à 100 et 150 grammes de graisse des matières fécales de certains obèses (Picot) ; toute la graisse ingérée ne pouvait donc être élaborée et assimilée. En tout cas, chez beaucoup d'obèses on relève des symptômes dyspeptiques : pyrosis, flatulence, catarrhe gastrique, constipation ou diarrhée. G. Leven a de nouveau insisté sur les rapports qui relient l'obésité et la dyspepsie (1). D'après cet auteur, tous les obèses sont dyspeptiques ; mais, tandis que chez les uns les symptômes gastriques sont accentués, chez les autres ils sont discrets et doivent être recherchés

(1) L ven, I)« roiM'silr, Thèse de Paris, 1901.— Leven, L'obésilv, Paris, IDOii.

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avec soin : parfois même la dyspepsie serait presque latente et ne se traduirait que par des signes secondaires (toux, dyspnée, névralgies).

Nous n'acceptons pas sans réserve la manière de voir de Leven, mais nous admettons la très grande fréquence de la dyspepsie chez les obèses ; nous l'avons observée dans 44 p. 100 des cas. On peut, avec ML Bouchard, supposer que chez les dyspeptiques, soit par suite d'une insuffisante sécrétion biliaire, soit par production d'acides de fermentation dans l'estomac et acidité excessive du contenu du duodénum, les graisses ne peuvent pas être dédoublées en glycérine et acides gras par les sucs pancréatiques et demeurent à. l'état de graisse neutre dissoute ou de graisse émulsionnée. Or la graisse résiste mieux à l'oxydation dans l'organisme que ses produits de décomposition et elle peut se fixer dans les cellules du tissu adipeux sans avoir été utilisée.

Nous comprenons déjà par cet exemple comment il se fait que ce n'est pas toujours l'excès d'ingestion de la graisse en nature, ni l'excès de sa production dans l'organisme aux dépens des autres aliments, mais son inutilisation qui détermine l'obésité. Ici, c'est un vice dans l'élaboration qui

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rond cotte graisse moins facilement utilisable; dans d'autres circonstances, c'est l'organisme lui-même qui semble avoir perdu en partie le pouvoir d'utiliser les graisses.

Et, de fait, on voit l'obésité survenir à la suite de circonstances étiologiques qui justifient cette manière de voir.

L'obésité s'observe chez les hommes qui, par leur genre de vie, sont privés d'exercice; la sédentarité, surtout le passage de la vie active à l'oisiveté et au repos est une cause évidente d'obésité. C'est peut-être en raison de leur activité physique amoindrie que les femmes sont plus sujettes que les hommes à prendre un embonpoint exagéré ; mais la sédentarité n'est pas l'unique cause de cette prédisposition du sexe féminin.

Les différentes anémies, la chlorose, la grossesse, l'allaitement, la ménopause, la convalescence des maladies aiguës, l'alcoolisme sont des facteurs étiologiques fréquents de l'obésité ; ce sont autant de circonstances qui modifient la nutrition, en diminuant son activité (1).

(1) Rappelons que Carnot et An. 3t ont montré expérimentalement l'influence d'uno intoxication longtemps prolongée sur l'augmentation du poids des animaux. (Soc. de biologie, 6 mai 1905.)

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Nous n'insisterons pas pour le moment sur l'influence que peuvent avoir les boissons, les résultats obtenus par les différents expérimentateurs ne permettant pas de se faire une idée exacte du rôle de l'eau sur la nutrition.

La part qui revient au système nerveux dans la genèse de l'obésité est plus évidente ; elle est établie par de nombreuses observations cliniques. On a signalé l'apparition d'adipose localisée sous l'influence des névralgies prolongées (Romberg, Brodie, 0. Berges, Fernet et Landouzy), îi la suite de section nerveuse (lleurtaux, de Nantes), ou de blessure d'un nerf (Weir-Mitcbell). Duchenne. de Boulogne, avait observé la surcharge graisseuse des régions paralysées. Bonnefin, Beziel, Colette, Vergnes avaient déjà remarqué la coexistence de l'adipose localisée et de certains troubles trophiques, plus particulièrement dans le cours des maladies de la moelle épinière (tabès). On a insisté aussi sur la disposition symétrique de certains lipomes multiples.

Enfin, dans ces dernières années, on a décrit une maladie qui peut pour ainsi dire servir de trait d'union entre quelques variétés de lipomes symétriques et l'adipose généralisée et qui, pour

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cette raison, mérite de nous arrêter un instant ; nous voulons parler de la maladie décrite pour la première fois, en 1888, par Dercum et qui, à juste titre, porte son nom.

Cette affection est caractérisée par un certain nombre de symptômes dont les principaux sont : la lipomatose, soit nodulaire et symétrique, soit diffuse localisée, soit enfin diffuse généralisée ; les douleurs spontanées ou provoquées, l'asthénie, les troubles mentaux.

L'étiologie, ou tout au moins ce que nous en connaissons, se réduit à peu de choses : observée presque exclusivement chez la femme, l'adipose douloureuse débute d'ordinaire vers 30 ou 40 ans ; on a signalé dans les antécédents, l'hérédité nerveuse, l'alcoolisme ou le traumatisme.

La pathogénie de cette affection est plus obscure encore. La distribution topographique des masses graisseuses, la sensibilité des lipomes, la coexistence des troubles nerveux ou mentaux ont fait rattacher la maladie de Dercum à une altération du système nerveux. D'ailleurs, les rares constatations microscopiques qui ont pu être pratiquées sont favorables à cette opinion. Dercum avait signalé des lésions très nettes de névrite périaxile

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des petits nerfs sous-cutanés. La maladie serait donc due à une polynévrite des filets nerveux sous-cutanés, opinion qui a été adoptée par Gilbert Ballet (1).

Mais quelle est la nature de cette polynévrite? Les auteurs sont d'accord pour admettre une origine toxique, de cause interne, une auto-intoxication résultant du mauvais fonctionnement d une glande à sécrétion interne. Pour les uns (Dercum),

cette glande serait le corps thyroïde et il y aurait lieu de rapprocher la lipomatose symétrique du myxœdème ; pour Gilbert Ballet, il s'agit bien d'une auto-intoxication, mais l'origine en est encore indéterminée. Entre la maladie de Dercum et certaines variétés dobésité vulgaire, il n'existe peutêtre pas de démarcation bien tranchée, et il est possible d'observer, comme nous en avons montré un exemple (2), des cas frustes qui, aussi bien par l'hérédité que par l'atténuation des symptômes nerveux propres à l'adipose douloureuse, peuvent être considérés comme des faits de transition qui rattacheraient l'une à l'autre les deux maladies* Est-il donc possible de généraliser et d'imaginer

(1) Gilbert Ballet, Presse méd., 8 avril 1903.

(2) Soc. de l'internat., juin 1904.