ÉT10L0GIE. PÀTIIOGËN1E
ooHuneeause primordiale de l'obésité un trouble «lu système nerveux? On sait que l'hystérie s'accompagna souvent d'obésité extrême (Bouchard, TeisaierJ et l'on peut admettre fadlemeni ijuc, ehes tel hystériques, le mode de fonctionnement au système Berreax, qui leur est propre, provoque l'inhibition dea mutations nutritives et, en particulier, le nilentissfiincnl de la destruclinn du lu graisse. Nous aurons l'occasion de revenu" sur lii façon dont le système nerveux peut agir sur la production des fermenta donl le rôle es) considère* aujourd'hui oomme capital dans tous les phénoa menée de la nutrition.
Un autre facteur étiologique important est l'hérédité. L'obésité est héréditaire (Chambere). M. Bouchard a relevé l'obésité ohea les ascendants des obèses dans i-6 p. 100 des ras, nous-inèiiic l'avons trouvée dans un tiers des cas.
Mais, l'influence de l'hérédité doit être comprise d'une façon beaucoup plus large et, si l'on recherche chez les ascendanls qurllcs mil <'•(/■ les maladies les plue fréquentée, on trouve le rhumatisme, la goutte, l'asthme, la gravelle, le diabète, la migraine, d'eczéma, toutes maladies qui constituent le groupe arthritique et que l'on a l'habitude de voir uppu-
ÉTIOLOGIE. 43
raître chez les membres d'une môme famille : 9 fois seulement cette influence héréditaire faisait défaut.
D'après notre statistique personnelle, les maladies les plus souvent relevées chez les ascendants des obèses sont, par ordre de fréquence : l'obésité, le diabète, le cancer, la goutte, la lithiase biliaire, le rhumatisme, la lithiase urinaire. Dans 17 cas sur 100, l'enquête n'a pu mettre en évidence d'influence héréditaire.
Mais pour se rendre un compte exact du rôle de l'hérédité, il ne suffit pas de rechercher quelles sont les maladies le plus souvent notées chez les parents des sujets atteints de la maladie que l'on étudie, il faut encore comparer les chiffres ainsi obtenus avec ceux que donnerait une enquête semblable portant sur un groupe d'individus indemnes de la maladie en question. C'est ce que nous avons fait pour l'obésité.
Nous avons relevé soigneusement les antécédents héréditaires d'un nombre équivalent d'obèses et do malades non obèses pris au hasard, et nous avons comparé les résultats obtenus.
Nous avons ainsi constaté que l'obésité, que la lithiase biliaire étaient trois fois plus fréquentes chez les parents des obèses que chez ceux des non obèses,
« EÏ10L0GIE. PAT1IO-GÊN1E.
que lu diabète l'était deux fois plus, la goutte une l'ois cl demie, tandis que le rhumatisme apparaissait, sensiblement aussi commun dans 1rs deux groupes de malades ci que l'hérédité cancéreuse s'observait au contraire deux l'ois plus souvent en dehors de l'obésité.
H résulterait encore des fails observés par nous que l'hérédité, et surtout l'hérédité similaire, ferait davantage sentir son influence chez, la femme que chez l'homme (42 p. 1 00 de parenls obèses pour les femmes obèses el2I p. 100 seulement pour ceux du sexe masculin).
Ce dont héritent les lils d'arthritiques, ce n'est donc pas seulement de la maladie dont étaient affectés leurs ascendants, mais encore d'une prédisposition spéciale, d'une dia thèse qui favorisera chez l'enfant, non pas spécialement le développement de la maladie constatée chez ses parenls, mais de l'une quelconque des maladies du groupe arthritique. Cette prédisposilion, celte aplilude héréditaire consiste, d'après M. Bouchard, dans un ralentissement des mutations nutritives. Ce que démontre seulement l'enquête éliologique, c'eslun groupement particulier de maladies.
Cette association, nous la retrouverons dans
ÉTiOLOGIE. 4ï
l'analyse clinique des antécédents personnels des malades. En 1879, M. Bouchard, analysant 108 observations, montrait que les mêmes maladies relevées chez leurs ascendants se retrouvent chez ces mêmes obèses, isolément ou diversement associées entre elles. Vingt ans plus tard, reprenant cette étude et serrant de plus près l'analyse des faits, le même auteur dresse à nouveau le tableau des affinités morbides de l'obésité et signale plus spécialement la parenté avec la lithiase urique, avec le diabète, avec la néphrite, avec la goutte, avec la bronchite sibilante, avec la lithiase biliaire, avec l'eczéma, avec les hémorroïdes, avec les rhumatismes chroniques, avec la migraine, avec l'asthme, avec l'angine de poitrine, avec le psoriasis, « et, dit-il, comme l'affinité de presque toutes ces maladies a été démontrée aussi pour le diabète, nous nous sentons affermis dans cette conviction que m'inspirait déjà ma statistique de 1879, c'est que ces maladies sont les maladies familières des personnes qui sont atteintes soit du diabète, soit de l'obésité, quelles appartiennent à cette famille morbide dont nous connaissons déjà deux des membres ».
Voici à titre de documents les chiffres que nous
4B ÊT10L0GIE.. PATHOGEN1E.
itvons nous-méme obtenus. Le total de nos observations s'élève à 11 II cas. Nous avons noté chez nos malailes 1rs associations morbides suivantes : l'hypertcn s ion artérielle (53 p. 100), la dyspepsie (43 p. 100), le rhumatisme (21 p. 100), la névropatine (18 p. 100), l'augmentation de volume du foie (16 p. 100), l'albuminurie (14 p. 100), la lithiase biliaire (14 p. 100), les névralgies (11 p. 100), la glycosurie (H p. 100), l'emphysème (9 p. 100), l'eczéma (7 p. 100), le diabète (7 p. 100), la lithiase urique (7 p. 100), les vertiges (6 p. 100), les migraines (a p. 100)» la goutte (2 p. 100).
Dans ce tableau comme dans ceux publiés par M. Bouchard figurent certaines maladies nui, au premier abord, sembleraient avoir une relation directe avec l'obésité. Il n'en est rien, car il s'agit de maladies fréquentes qui se retrouvent dans une proportion plus grande encore chez les malades atteints de maladies chroniques autres que celle qui nous occupe, ainsi que l'a établi M. Bouchard.
Dans cette catégorie doivent être classés le gros foie, l'albuminurie, la dyspepsie, la névrop:nhie ; tandis que c'est lout le contraire <jui se produit
ÉTiOLOGIE. 47
pour la lithiase urique, le diabète, la goutte, la lithiase biliaire, le rhumatisme chronique qui accompagnent beaucoup plus souvent l'obésité que les autres maladies.
On remarquera le très haut pourcentage de l'hypertension artérielle. C'est là un fait commun àla plupart des maladies arthritiques. M. Bouchard le signale 60 fois sur 100 dans l'obésité et seulement 36 fois dans l'ensemble des maladies chroniques.
Pour mieux faire saisir le lien qui rattache entre elles ces différentes maladies, il est nécessaire de ne pas limiter l'enquête au malade luimême, mais de l'étendre aux différents membres de sa famille, h ses frères et sœurs, à ses enfants. Charcot, Démange ont cité des exemples où Ion voit des parents obèses procréer des enfants obèses ou diabétiques, ou goutteux, ou asthmatiques, ou migraineux, et lorsqu'il a été possible de suivre la famille pendant un temps assez long, on voit le même groupement se reproduire pendant plusieurs générations.
Ainsi donc, la clinique, comme l'étiologie, montre la parenté étroite qui relie l'obésité aux maladies arthritiques et cette parenté nous permet
de supposer qu'un même principe se trouve à leur origine commune.
Mais si la clinique, comme l'écologie, nous
apprend pourquoi on devient obèse, elle ne nous enseigne pas comment on le devient.
Comment on devient obèse. — Pour connaître le mécanisme par lequel se fait l'accumulation exagérée de la graisse, il nous faut interroger la physiologie et la chimie pour savoir comment se forme normalement la graisse dans l'organisme, comment elle se dépose dans certaines régions du corps et comment enfin elle se détruit; nous pourrons peut-être alors saisir en quoi les actes successifs que nous venons d'énumérer peuvent être (roubles dans l'état pathologique.
Mais avant d'entre prendre cette élude, rappelons les renseignements que nous possédons sur la nutrition des obèses.
Que nous révèle l'analyse des urines'? L'urée est généralement diminuée, l'acide urîque est en excès, les phosphates sont également au-dessous de la moyenne. Cette anazoturîe n'est pas un phénomène constant et l'on peut observer des obèses chez les-
quels l'urée est éliminée en quantité normale et d'autres mêihe chez lesquels on peut la trouver en excès. M. Bouchard avait signalé cette particularité ; M. A. Robin (1) insiste à nouveau sur l'importance de cette distinction et, se basant sur le calcul du coefficient d'oxydation (rapport de l'urée avec les matériaux solides pris en bloc), il divise les obèses en deux classes, suivant qu'il y a excès d'assimilation ou défaut d'assimilation.
Quelle que soit la théorie a laquelle on se rallie, un fait n'en est pas moins à retenir : c'est que^ chez certains obèses qui ne sont pas à beaucoup près la majorité, il y a destruction exagérée de la nature azotée; tandis que chez les autres, les plus nombreux, la désassimilation des substances albumi'noïdes est amoindrie. Il faut remarquer que les recherches auxquelles nous venons de faire allusion auraient besoin d'être reprises et contrôlées, en se conformant aux principes que M. Bouchard a fixés pour l'étude de la nutrition. En effet, les chiffres indiqués ont été l'apportés au kilogramme de matière vivante, tandis que, comme nous l'avons déjà dit, c'est le kilogramme
(1) A. Robin, Soc. méd. des hop. de Paris, 22 janvier 188G. Le Noir. — L'Obésité et son traitement. i
îil) ÉT10L0C1E. PATH06ÊSIK.
«L'albumine fixe, seul élément réellement actif et vivanl, qu'il faut envisager, si l'on veut éviter de tomber dans de grossières erreurs. Un exemple fera mieux saisir les inconvénients de l'ancienne manière de procéder. Nous ['empruntons à M. Bouchard : Deux hommes, sensiblement de môme taille, il décimètres, sont, l'un normal, avec un poids de 69**,800, l'autre très obèse, pesant 141 kilogrammes. Le. premier rendait 28 Er ,20 d'urée en vingt-quatre heures, l'obèse, 39 ,T ,2(I. Rapporté au kilogramme corporel, le taux de l'urée éliminé était, pour l'homme normal, H %40 et pour l'obèse, Br .28. La conclusion qu'on semblait pouvoir tirer de ces constatations, c'est que l'intensité île la nutrition était notablement inférieure chez l'obèse. Mais, si l'on compare chez Ces deux hommes la quantité d'urée éliminée pur le kilogramme d'albumine lixe et non plus celle éliminée par le kilogramme corporel, on trouve que l'activité destructive était I chez l'homme normal, tandis qu'elle s'élève à 1,39 chez l'obèse. On arrive donc à un résultat tout à fait opposé. C'est que le kilogramme du corps de l'homme normal n'est pas comparable au kilogramme de l'obèse. Quand le corps d'un homme normal double de
poids par le fait de l'obésité, au kilogramme normal s'est ajouté \ kilogramme de graisse, de sorte que le kilogramme du corps de cet obèse représente un demi-kilogramme de corps normal, additionné d'un demi-kilogramme de graisse.
Ces remarques étaient nécessaires; elles n'impliquent pas que tous les résultats obtenus antérieurement soient faux; elles veulent dire seulement qu'ils sont sujets à revision et à contrôle. Il est donc impossible, pour le moment tout au moins, de tirer des analvses anciennes des conclusions fermes sur l'activité générale de la nutrition sur les obèses.
Contentons-nous de suivre les différentes étapes de la graisse depuis son origine jusqu'à sa destruction. La graisse, nous l'avons vu, provient de l'alimentation, qu'elle ait été ingérée en nature ou qu'elle résulte de la transformation du sucre ou des matières albuminoïdes ; mais elle peut avoir également pour origine la désassimilation et résulter des métamorphoses que subit la matière azotée. Quelle que soit son origine, la graisse va se déposer dans les tissus où elle restera en réserve jusqu'à ce que les besoins de l'organisme nécessitent son utilisation.
52 ÉTIOLOGIE. PATHOGÉNIE.
Comment et par quel mécanisme s'effectueront ces différentes étapes? C'est ce qu'il nous faut étudier maintenant.
Le rôle des ferments se montre de jour en jour plus considérable dans les différents actes de la nutrition. On connaît depuis longtemps l'action des ferments digestifs. Dans l'estomac, le suc gastrique contribue, en dissolvant l'albumine, à mettre en liberté la graisse contenue dans les aliments ; le suc pancréatique intervient ensuite et, par la double action de ses ferments, saponifie une partie des graisses qu'il transforme en acides gras, en savon et en glycérine, et émulsionne la partie qui n'a pas été saponifiée. D'autres ferments entrent encore en jeu au moment de l'absorption intestinale. Fixées dans le tissu adipeux, c'est encore sous l'influence d'un ferment que les graisses seraient remises en circulation. D'expériences nombreuses entreprises par Hanriot (1), il résulterait, en effet, que le sérum renferme un ferment, non figuré, très stable, la lipase. Ce ferment agit sur les graisses pour les solubiliser et les verser dans le sang où elles vont être sou-
(1) Hanriot, Soc, de biologie, 189G, 1897, 1901, 1902.
mises à une autre action diastasique qui aura pour effet de les oxyder et finalement de les transformer en eau et en acide carbonique. Nous voyons donc les matières grasses soumises à une série de métamorphoses sous l'influence d'agents diastasiques, aussi bien pendant la phase d'assimilation que pendant la période de désassimilation, et Ton conçoit que la richesse plus ou moins grande de l'organisme en diastases modifie la répartition des différents éléments constitutifs du corps.
Les conclusions de Hanriot ont été combattues par Doyon et Morel (1), par Arthus (2), qui ont mis en doute l'existence même de la lipase. 11 faudrait donc considérer la question comme encore à l'étude et n'envisager qu'à titre d'hypothèse l'action du ferment lipasique.
Quelles sont les causes qui peuvent faire varier l'activité ou la richesse des ferments ?
Nous ignorons le lieu d'origine de la plupart de ces ferments, mais nous connaissons le rôle de certaines glandes à sécrétion interne; nous pouvons donc supposer que c'est dans quelques-unes de ces glandes que s'élaborent les ferments. 11
(1) Doyon et Morel, Soc. de biologie, 1902, 1903.
(2) Arthus, Soc. de biologie, 1902,
H ÉTÏOLOGtE. PATHOGÉNIE.
bsI vraisemblable «l'imaginer que. dans certains eu, l'altération de ces glandes productives de
fer nls appauvrira l'activité dîastasique des différents liquides de l'organisme.
D'autrfi pari, nous savons le rôle du système nerveux dans les actes .sécrétoires; il esl logique (Ir penser que le système nerveux peut, intervenir également pour exciter ou ralentir l'activité des glandes chargées de sécréter les ferments.
Grâce a ces données, nous pouvons, au moins pur hypothèse, concevoir' les procédés par lesquels l'obésité se trouve réalisée.
Nous pouvons imaginer que, dans certains cas, l'obésité est le l'ait d'une altération des glandes chargées de l'élaboration des ferments. La clinique nous fournit, au moins un exemple d'obésité de ce genre, dans lequel l'accumulation de la graisse paraît bien due à l'altération d'une glande ù sécrétion interne, le corps thyroïde, forme d'obésité qui s'améliore rapidement par l'ingestion de cette glande.
L'hypothèse d'un trouble préalable de l'innervation nous fait comprendre les rapports qui rattachent certaines affections du système nerveux, ou les névroses, à l'obésité.
Nous sommes ainsi amenés à scinder l'élude pathogénique de l'obésité et à admettre qu'il n'v a pas une obésité, mais des obésités. La question qui, sur certains points, paraît s'éclairer, devient par d'autres singulièrement complexe; si bien que M. Bouchard a pu dire qu'actuellement nous ne possédons pas une pathogénie de l'obésité ou des obésités ; mais, tout en reconnaissant notre ignorance, il a montré que l'on peut supposer quatre processus différents aboutissant à quatre variétés d'obésité.
Si le ferment hydratant ou saponifiant est insuffisant, la graisse contenue dans les cellules adipeuses n'est pas dédoublée en glycérine et savons alcalins, d'où accumulation de graisse et obésité ; mais, en même temps, moins de savons alcalins sont mis en liberté, et si l'on admet que ces savons s'éliminent normalement par la bile, on conçoit que la précipitation de la cholestérine puisse se faire ; il y aura association de la lithiase biliaire et de l'obésilé.
Suppose-t-on une insuffisance du ferment oxydant qui brûle les produits de dédoublement de la graisse ; cette graisse pourra être reconstituée. Ce serait encore l'obésité, mais alors l'obésité sans adjonction d'autres maladies.
56 ÉTIOLOGIE. PATHOGÉNIE.
L'obésité peut encore résulter de l'insuffisance du ferment glycolytique. Le sucre épargné se transformerait en graisse : d'où obésité , avec ou sans diabète, suivant le degré d'insuffisance de la glycolyse,
Voici donc trois processus où l'obésité résulterait d'une insuffisance de ferments, d'un ralentissement dans les actes nutritifs, ce même ralentissement entraînant simultanément soit la lithiase biliaire, soit le diabète, mais ne provoquant pas l'azoturie.
On peut faire une quatrième hypothèse et admettre la surabondance du ferment hydratant de l'albumine. Il en résulterait un dédoublement excessif de l'albumine des tissus ou des aliments, un excès d'azote urinaire, un excès de cholestérine, un excès de glycogène, et la transformation d'une partie de ce glycogène excédant en graisse, d'où triple association morbide : obésité, lithiase biliaire, azoturie.
Ces différents processus pathogéniques, non seulement ne seraient pas en contradiction avec l'observation clinique, mais ils expliqueraient les associations morbides les plus fréquentes de l'obésité.
Toute hypothétique qu'elle est, cette étude pathogénique n'est donc pas inutile puisque, tout en satisfaisant momentanément au moins notre esprit, elle indique la voie nouvelle dans laquelle les recherches devront être poursuivies à l'avenir.
Le traitement de l'obésité devra être institué de bonne heure, et devra môme être, si possible, préventif, car il est plus facile d'empêcher d'engraisser que de faire maigrir.
Puisque nous savons que l'obésité fait partie du groupe des maladies arthritiques et que, comme telle, elle est héréditaire, en comprenant l'hérédité comme nous l'avons dit plus haut, puisqu'un principe commun, transmissible de génération en génération, préside au développement de toutes ces maladies, il est possible de combattre cette prédisposition morbide chez 1* enfant sans attendre la réalisation de la maladie.
Tout sujet issu de souche arthritique devra donc
être, dès son plus jeune âge, placé dans des conditions hygiéniques spéciales qui auront pour objet, en modifiant sa nutrition, de le préserver non pas de telle ou telle maladie, mais d'une façon générale de toutes les manifestations arthritiques.
Cette hygiène prophylactique n'aura donc rien de spécial à l'obésité.
Le régime alimentaire sera dès l'enfance sévèrement réglé et l'on évitera les excès si fréquents à cet âge. La quantité des aliments devra être fixée; car on s'habitue à manger copieusement et Ton se crée des besoins factices. Le régime sera mixte, les viandes et les graisses seront données en quantité modérée, tandis que les aliments végétaux seront très largement accordés.
Les exercices physiques auront une part importante dans l'éducation, et l'on aura soin d'entretenir les fonctions de la peau par les bains fréquents, par les frictions; on conseillera les pratiques hydrothérapiques; on recommandera la vie à la campagne, au grand air et, si cela n'est pas possible, on exigera au moins que l'enfant fasse de longs séjours à la montagne ou à la mer.
Dans l'adolescence et dans la jeunesse, le sujet
prédispose continuera à mener une vie hygiéniquement réglée; il devra éviter les excès de table, surtout les abus alcooliques, et il ne négligera pas les exercices physiques.
Si malgré tout l'obésité se déclare, ou si, ce qui est le cas le plus ordinaire* aucun traitement prophylactique n'a été suivi, ou même si un vice d'hygiène est venu s'ajouter à la prédisposition héréditaire, le médecin aura alors à instituer le traitement proprement dit de l'obésité et il aura à choisir entre les différents moyens proposés pour la combattre.
Le choix ne laisse pas que d'être embarrassant, car nombreux . sont les systèmes préconisés, et comme il ne nous serait pas possible de les exposer tous en détail, nous nous bornerons à exposer les principes généraux sur lesquels ils s'appuient, mais nous terminerons en indiquant la méthode qu'il convient de suivre, à notre avis, pour instituer la cure de l'obésité.
Tout le monde est d'accord sur ce point que le traitement anti-adipeux doit être avant tout un
traitement hygiénique et que Faction médicamenteuse doit être rejetée au second plan.
Deux autres principes sont presque universellement admis, c'est qu'il faut réduire les recettes et augmenter les dépenses.
Régime alimentaire. •*- C'est surtout dans l'application du premier principe que les divergences sont le plus accentuées et, en effet, la réduction des recettes alimentaires comporte plusieurs solutions et soulève d'intéressants problèmes.
On réduira la ration journalière, voilà le principe général; mais devra-t-on abaisser la quantité des aliments permis au-dessous de la ration habituelle du sujet en observation ou au-dessous de celle d'un sujet normal de même taille ?
La réduction portera-t-elle indistinctement sur toutes les variétés d'aliments ou sur une seule, et laquelle ?
Enfin jusqu'à quelle limite pourra-t-on aller dans le rationnement et n'y a-t-il aucun danger à instituer un régime insuffisant?
Nous verrons les réponses qui ont été proposées à ces différentes questions. Mais auparavant quelques considérations générales sont nécessaires.
Dans l'état actuel de nos connaissances, la ration d'entretien de l'homme ne peut pas encore être considérée comme définitivement établie et bien des points de détail restent à fixer.
Les aliments doivent apporter à l'organisme : 1° La quantité d'énergie nécessaire pour effectuer un certain travail et produire une certaine quantité de chaleur.
Cette quantité d'énergie, estimée en calories, représente, pour une période de vingt-quatre heures, environ 2 SOO calories.
2° Les matériaux nécessaires à l'entretien et à la reconstitution de la machine animale.
Or, tandis que pour obtenir la somme d'énergie nécessaire, le choix de l'aliment est à peu près indifférent, puisque ce qui importe seulement c'est la quantité de calories susceptible d'être dégagée, il n'en est plus de même quand il s'agit de fournir aux cellules du corps les substances indispensables à leur constitution. Parmi ces matériaux, un seul nous intéresse pour le moment, c'est l'albumine. Quels sont donc nos besoins d'albumine et quelle en est la ration minima? Pour résoudre cette question, deux procédés pouvaient être employés : Observer quelle est la
ration de certains hommes choisissant librement leur régime, mais consommant peu d'albumine, ou recourir à l'expérimentation et soumettre un certain nombre de sujets à un régime dans lequel les quantités d'aliments albuminoïdes sont rigoureusement déterminées.
Expérimentalement on a pu ainsi réduire la ration d'albumine à 0* r ,78,0 8r ,60 et même gr ,42 par kilogramme de poids du corps, mais il s'agit d'observation de courte durée et on ne peut dire si un régime aussi pauvre en albumine pourrait être suivi impunément pendant longtemps.
En se basant sur le régime suivi par certains peuples peu carnivores, tels que les Japonais, les Abyssins, les Malais, Lapicque (1) admet que le chiffre d'un gramme par kilogramme de poids vif représente approximativement la quantité d'albumine qui doit être ingérée avec la ration quotidienne.
On peut faire à l'estimation de Lapicque l'objection que les chiffres qu'il indique, valables pour certaines races orientales, ne sauraient s'appliquer sans réserve aux peuples de l'occident et que les
(1) Lapicque, Arch. de Physiologie, n° 3, juillet 1894.
Européens consomment en moyenne 1&%50 à l gr ,70 d'albumine par kilogramme de poids vif. C'est le chiffre accepté par Munck qui accorde à l'homme au repos une ration quotidienne de 100 grammes d'albumine.
Il serait plus logique, surtout si Ton veut appliquer ces données au régime des obèses, de rapporter la ration d'albumine non plus au kilogramme corporel, mais au kilogramme d'albumine fixe. On arriverait ainsi à accorder à l'homme moyen environ 10 grammes d'albumine alimentaire par kilogramme d'albumine fixe. •
Il faut d'ailleurs remarquer qu'il ne s'agit que de la quantité d'albumine ingérée et non de la quantité d'albumine absorbée, celle-ci n'étant qui) le 9 10 e de celle-là.
11 est enfin indispensable de tenir compte d'un autre facteur, l'âge du sujet. Pour les enfants de 2 à 6 ans il conviendrait de compter 3 gr ,7 d'albumine par kilogramme corporel; pour ceux de 7 à 15 ans, 2 gr ,8 seulement. M. Bouchard a étudié les variations de la destruction des matières albuminoïdes, c'est-a-dire l'activité histolytique suivant les âges ; elle varie du simple au double entre 14 et 70 ans.
La ration minima d'albumine étant ainsi fixée, on pourra accorder à l'obèse une quantité de matières albuminoïdes égale ou supérieure, mais jamais inférieure, et la réduction devra porter sur les deux autres groupes d'aliments, les graisses et les bvdrates de carbone.
On admet généralement avec Miinck (1) que la ration normale pour un bonime au repos correspond à :
Albumine, 100 grammes fournissant. 410 calories. Graisse, 56 grammes fournissant... 520,80 — Hydrates de carbone, 400 grammes. 1.640 —
Total 2.570,80 —
Comment va se faire la réduction des éléments ternaires? Va-t-elle porter sur une catégorie ou sur les deux à la fois, va-t-elle être totale ou partielle ?
Les expériences physiologiques qui peuvent nous guider ne sont malheureusement pas très nombreuses. Il en est qui ont néanmoins un grand intérêt, ce sont celles entreprises sur luimême par Dopper et d'où il résulte que si Ton réduit trop la quantité de matières ternaires, tout
(1) Mcnck et Uffelmanx, Die Erniihrung des gesunden und kranken Menschen, 1891.
Le Noir. — L'Obésité et son traitement. 5
en conservant la ration normale d'albumine, l'organisme emprunte bien la plus grande partie de l'énergie nécessaire à la graisse accumulée, mais qu'il en demande en outre une certaine part à la destruction de l'albumine des tissus et que, pour obvier à cet inconvénient, il faut porter la ration d'albumine alimentaire à un taux supérieur à celui fixé pour la ration normale.
Comme d'autre part les facultés d'assimilation des matières albuminoïdes sont limitées par le pouvoir des organes digestifs, il est évident que la réduction des aliments ternaires ne pourra être que partielle, et que la ration d'albumine devra être en raison inverse de celle des aliments ternaires, normale ou légèrement supérieure à la normale avec un régime modérément restrictif des graisses et des aliments hydrocarbonés, très excédante avec un rationnement très bas de ces mêmes aliments.
Ce rationnement devra-t-il porter uniquement sur les graisses ou uniquement sur les substances hydrocarbonées, ou simultanément sur les unes et sur les autres?
Il semblerait à première vue logique de faire porter la réduction principalement sur les graisses;
mais tous les auteurs n'ont pas adopté cette manière de voir et Hippocrate recommandait déjà l'usage des plats gras. Néanmoins les aliments gras sont en général prohibés.
Régimes réduisant les aliments. — Les méthodes proposées pour la cure de l'obésité ont cherché à réaliser cette réduction des aliments de façons parfois différentes.
* Régime de Harvey-Banting. — Le régime connu sous le nom de Harvey-Banting parce qu'il fut conseillé par Harvey (1) à un de ses malades du nom de Banting qui en a donné la description minutieuse, consistait à réduire considérablement les graisses et les aliments hydrocarbonés, tout en permettant assez libéralement les albuminoïdes ; ce régime représente environ 1 260 calories.
Régime d'Ebstein. — Le régime proposé par Ebstein (2) est également un régime insuffisant et
(1) Banting, A leter on corpulence, 1864-1869.
(2) Ebstein, De l'obésité et de son traitement, Vienne, 1883 et 1887, trad. française.
no fournit guéri.' plus que I 4fi0 calories, il réduit considérablement les substances liydrocarbonécs, mais il augmente la quantité des graisses et dépasse même la ration normale, la quantité d'albumine restant de très peu inférieure à la ration d'entretien.
Régimes de Bouchard, Sée, Pïeifer, Dujardin- Beaumetz, Debove. - — Les régimes recommandés par M. Bouchard, par Germain Sée, par Pfeïfer, par Dujardin-Beaumetz, par Hirschfeid, par M. Debove sont également des régimes de réduction plus ou moins sévères.
Régime lacté. — Le régime lacté permet également de réaliser cette cure de réduction ; il a été préconisé par le D r Le Mesnant du Cliesnay qui restreint considérablement la quantité de lait ingérée chaque jour, en laissant néanmoins une certaine latitude à ses malades.
Le D r Tarnier donne le lait écrémé à la dose quotidienne de 4 litres. Associé auxœufs, le régime lacté est utilisé par M. Bouchard dans certains cas.
Le D r Morel le recommande également, mais d'une faeon intermittente.
TRAITEMENT GURATIF. 09
Les avantages du régime lacté sont incontestables, mais il a l'inconvénient d'être difficilement accepté par les malades et de provoquer une constipation souvent opiniâtre contre laquelle il faut lutter.
Régimes réduisant les boissons. — Nous avons maintenant à parler des régimes dans lesquels la quantité journalière des boissons est considérablement réduite.
Régime de Dancel. — Dancel paraît être le premier à avoir fondé la cure de l'obésité presque exclusivement sur la réduction des boissons.
S'appuyant sur ce qu'il avait observé cbez les animaux, il pensait que l'ingestion de l'eau favorise le développement de la graisse.
Aussi ne permettait-il que 500 à 750 grammes de liquide par jour et supprimait-il tous les aliments aqueux, légumes verts, fruits crus; il interdisait toutefois l'usage des corps gras et faisait une large part à l'alimentation carnée. Dancel, comme adjuvant au régime sec et pour amener par la voie intestinale une large spoliation aqueuse, recommandait en outre les purgatifs fréquents.
Régime d'Œrtel. — Un des principes rit; la cure d'OErtel est également la réduction des boissons dont la quantité ingérée quotidiennement ne doit pas dépasser ÎJOO grammes.
Mais la méthode esl. éclectique. Les graissas et les hydrates de carbone sont donnés en faible proportion, tandis que les albuminoïdes sont permis assez largement. Ce régime ne représente en calories qu'une valeur de 1180 à 160(1 unités.
QErtel prescrit enfin, et c'est là son originalité propre, l'exercice physique, mais un exercice réglé qui constitue la cure de terrain et dont le but esl de prévenir les accidents cardiaques si fréquents chez les obèses.
QErtel admet d'ailleurs des tempéraments à sa méthode et, dans l'application, il reconnaît un certain nombre de contr«!-indications.
De Saint-Germain, Schweninger, Dujardin- Beaumetz font également intervenir la diète des boissons dans leurs traitements de l'obésité.
Celte restriction des boissons est-elle lime?
La quantité d'eau ingérée a-t-elle une influence sur la nutrition?
Pendant longtemps, physiologistes et médecins
ont admis que l'absorption d'une grande quantité d'eau a pour effet d'augmenter l'urée et les matières minérales ; mais les expériences de Debove et Flamant (1) montrèrent qu'en réalité le volume des boissons ne modifie en rien la nutrition.
Néanmoins M. A. Robin (2), divisant les obèses en deux groupes, soutient que chez les uns il y a excès d'assimilation, et chez les autres insuffisance de la désassimilation. Aux premiers, d'après lui, convient la restriction des liquides qui ne ferait que favoriser l'embonpoint chez les autres.
Quoi qu'il en soit, il faut bien reconnaître que le régime sec a fait maigrir bien des obèses, mais on peut expliquer ce résultat dune façon toute différente qu'on ne l'a prétendu.
Et d'abord, du fait de la privation des liquides, il résulte une déshydratation qui se traduit par une perte de poids. Le régime sec ferait maigrir comme les sudations abondantes, comme la diarrhée et il suffirait au sujet de revenir au taux normal de ses boissons pour récupérer le poids perdu. Ainsi s'explique l'amaigrissement rapide obtenu
(1) Debove et Flamant, Soc. méd. des hépitaujr, 11 déc. 188o, 2S mars 1886.
(2; A. Robin, Soc. méd. des hôpitaux, 22 janvier 188G.
au début de certaines cures; le malade a perdu de l'eau et non de la graisse, il y a eu apparence d'amaigrissement et non amélioration réelle.
Mais il est une autre explication. 11 est pénible de manger sans boire ou en buvant peu et le sujet ainsi soumis au régime sec diminue de luimême la quantité des aliments. Le régime sec conduit ainsi indirectement au régime alimentaire insuffisant.
Poussée, à l'extrême, la restriction des liquides n'est pas sans avoir des inconvénients. Ce n'est pas impunément que l'on prive l'organisme de la quantité d'eau nécessaire aux échanges. On a vu, sous l'influence d'un régime trop sévère, apparaître l'albuminurie, la goutte, la gravelle ; on a signalé des accidents cardiaques, digestifs ou nerveux.
A cette question de l'eau ingérée et de la concentration des humeurs se rattache celle de l'ingestion des chlorures (Widal et Javal). II. Labbé et Louis Furet (1) ont entrepris l'étude de l'élimination chlorurée urinaire chez les obèses et ont montré que ces malades retiennent et fixent une quantité considérable de chlorures, et ils con-
(1) H. Labbé et Louis Furet, Revue de médecine, sept. 4905.
TRAITEMENT GURATIF. 73
cluent que le régime sec qui tend au maximum de déshydratation des tissus et par conséquent au maximum de leur chloruration, est dangereux et inefficace et qu'il conviendrait de lui substituer un régime dans lequel les chlorures seraient fournis à l'organisme en petites quantités et l'eau au contraire serait concédée aux doses normales ou môme surabondantes.
Réduction de la quantité des aliments ingérés, réduction des boissons ont donc pour conséquence, directe ou indirecte, la diminution des recettes.
Cures de terrain et exercices. — La cure de l'obésité fait appel en outre à l'augmentation des dépenses : presque tous les auteurs recommandent l'exercice, mais c'csL à ORrtel que l'on doit l'indication des règles les plus précises qui doivent réglementer l'exercice des obèses. Cette cure porte le nom de cure de terrain.
Les obèses sont soumis à un entraînement graduel et progressif ; ils doivent faire chaque jour des marches de plus en plus prolongées en terrain plat d'abord, en terrain incliné ensuite. Les malades ainsi soumis à un véritable entraînement arrivent à fournir chaque jour une somme d'exer-
cice considérable et peuvent se livrer à Ae véritables ascensions.
M. Bouchard insiste également sur l'importance des exercices dans la cure d'obésité, mais il Fait remarquer qu'il n'est pas indifférent de se livrer au travail musculaire à une heure quelconque de la journée. Pour obtenir en effet le maximum d'effet utile et pour que l'organisme soit forcé de brûler la graisse accumulée et non les substances provenant directement de la digestion, il faut choisir le moment où les tissus ont le moins de réserves, oi'i le foie est le moins riche en glycogene, c'est-à-dire le plus loin possible d'un repas. Il faut donc que l'obèse se livre aux exercices physiques le matin à jeun, alors qu'aucun aliment n'a été pris depuis dix à douze heures, ou encore avant le repas de midi, le premier déjeuner ayant été peu copieux.
L'augmentation des dépenses peut être demandée à d'autres exercices que la marche : l'escrime, l'équitation, la bicyclette, la natation pourront, suivant les cas particuliers, être recommandées.
De même l'hydrothérapie, le massage, les frictions doivent Cire également considérés comme susceptibles d'augmenter les dépenses.
D'ailleurs il est avantageux de combiner les méthodes et de chercher à obtenir à la fois la diminution des recettes et l'augmentation des dépenses et, en fait, presque tous les traitements proposés contre l'obésité sont plus ou moins éclectiques.
Nous devons pourtant mentionner l'opinion du D r G. Leven qui prétend obtenir la guérison des obèses par le seul traitement antidyspeptique, l'amélioration des fonctions digestives suffisant à provoquer une meilleure utilisation des graisses.
Traitement médicamenteux. — Le traitement de l'obésité est surtout hygiénique, avonsnous dit; certains moyens médicamenteux pourront cependant intervenir à titre d'adjuvants. Nous n'énumérerons pas tous les médicaments qui tour à tour ont été recommandés et abandonnés ; nous signalerons seulement ceux dont l'usage est encore généralement admis.
Purgatifs. — Parmi ceux-là, les purgatifs tiennent le premier rang. Ils répondent à une double indication. Les obèses sont souvent des constipés et il faut lutter contre l'atonie intestinale ; il faut également stimuler l'activité du foie, aussi les pur-
THAITEMEST.
galifs salins sont-ils particulièrement indiqués; mais on évitera île tomber dnna l'excès et nous ne saurions admettre le traitement de l'obésité par l'usage répété des purgatifs. On se contenterai d'administrer une dose modérée de sulfate de soude ou une eau saline purgative h intervalles assez espacés.
Alcalins. — On a également recommandé les alcalins dans la cure île l'obésité. L'usage dis alcalins se justifie théoriquement par leur action sur les oxydations, pratiquement par leur heureux re'sultat sur les dîlférenles manifestai ions arthritiques. On s'adresse de préférence au bicarbonate de soude ou aux eaux minérales alcalines.
Cure thermale. — La cure thermale permet le plus souvent de réaliser avec son maximum d'elle! le traitement parles sels purgatifs et les alcalins : Chàtel-Guyon, Brides, Vichy, en France, Marienbad, Tarasp-Schuls, Carlshad, Kissingen, Hombourg a l'étranger, ont leurs indications spéciales.
 l'action des eaux, viennent s'ajouter d'ailleurs de nombreux moyens auxiliaires : l'exercice, le massage, la douche, les sudations. Bien dirigée et
en tenant compte des indications et des contreindications pour chaque cas particulier, la cure thermale peut rendre de réels services dans le traitement de l'obésité.
Médication iodée. — Nous ne ferons que mentionner la médication iodée, qui eut pendant un certain temps une grande vogue, mais qui est à l'heure actuelle presque complètement abandonnée comme moyen directement dirigé çontro la polysarcie et qui trouve plutôt ses indications dans les affections concomitantes de l'adiposo (asthme, rhumatisme déformant, artériosclérose).
Médication thyroïdienne. — A côté do la médication iodée, il faut placer le traitement par le corps thyroïde. L'efficacité si remarquable do l'ingestion de corps thyroïde dans le myxœdème, ramaigrissement qui en résulte suggéré rentl'idée de traiter l'obésité par cette méthode. Leichtenstern, Wendelstadt, Bourneville obtinrent, par ce mode de traitement, de brillants succès et la cure thyroïdienne fut un moment en grande faveur auprès des médecins et encore plus auprès des malades; ijiais on ne tarda pas à constater d'une part
que le traitement thyroïdien n'avait pas une action favorable dans tous les cas et, d'autre pari, quel'usnge prolongé du corps thyroïde n'était pas sans danger ((•'nincjjis- Franck, Lanccreaux,Potain, Hueliard, W. Ebstein).
Sans donc rejeter complètement le traitement thyroïdien qui peut convenir à certaines variâtes d'obésité où l'insuffisance du corps thyroïde pour* rail être considérée comme un facteur palliogéniqun important, il faut reconnaître que. ce traitement ne devra être prescrit qu'avec la plus extrême prudence.
Nous avons jusqu'à présent énuméré les différentes méthodes de traitement recommandées dans la cure de l'obésité; il nous reste à indiquer quelle marche il convie-tilde suivre en présence d'un cas déterminé.
Enquête sur les antécédents. — Avant d'entreprendre le traitement d'un obèse, il est indispensable de se renseigner sur ses antécédents liérédilaîres et personnels, c'est-à-dire de savoir s'il appartient à une famille arthritique, s'il est lui-
CURET DE L'OBÉSITÉ. 79
même atteint d'autres manifestations diathésiques ; il faul connaître son genre d'existence, ses habitudes alimentaires, la somme d'exercice corporel qu'il prend (ftiâque jour et se rendre ainsi compte des causes qui, plus ou moins directement, ont pu contribuer à favoriser l'engraissement.
Examen. — Après cette enquête minutieuse, il convient de se livrer à un examen approfondi de ses différents organes et de relever toutes les tares qui pourraient contre-indiquer telle ou telle action hygiénique ou médicamenteuse ; il importe notamment de se rendre compte de l'état de son système circulatoire. Il faudra enfin mesurer le poids et la taille qui permettront d'établir le degré d'adiposité du sujet, et ne pas négliger les renseignements fournis par l'analyse complète des urines.
Plusieurs cas pourront se présenter ; nous allons successivement les envisager.
Indications générales. — Supposons un sujet d'âge moyen, sans tare organique, à appétit audessus de la moyenne et à habitudes sédentaires, si nous lui supposons encore une adiposité moyenne, nous pourrons lui prescrire le régime
cl le traitement que l'on peut appeler types. On insistera tout d'abord sur l'importance du régime alimentaire fit on s'efforcera de faire comprendre au malade que le traitement de l'obésité exige un changement radical dans la façon de vivre, que ce changement doil être, non passager, mais permanent, et cjue toute euro anti-adipeuse exige, de la part du sujet, beaucoup d'énergie et de patience.
Régime alimentaire. — Le régime alimentaire sera réglé de telle façon qu'il fournisse en calories un chiffre un peu inférieur au chiffre normal. On maintiendra la quantité de matières albumiuoïdes nécessaire à l'organisme, en se fondant non sur le poids du corps, mais sur le poids d'albumine fixe; on diminuera dans de fortes proportions la ration des matières grasses, on permettra cependant le beurre nécessaire à la préparation des aliments; on diminuera aussi, mais dans de bien moins fortes proportions, les substances hydrocarbonées, en recommandant d'éviter les plats sucrés, les féculents, les farineux, en rationnant le pain. Par contre, les légumes verts, les fruits seront largement permis, de façon à maintenir la masse alimentaire à un volume- suffisant. On proscrira rigoureusement les
liqueurs, les boissons alcooliques ; on recommandera avant tout Peau pure ; on pourra tolérer l'addition d'un peu de vin, ou substituer à Peau une infusion théiforme chaude et très peu sucrée. On limitera la quantité des liquides, mais de façon à assurer le fonctionnement normal des reins et à maintenir à un taux suffisant le volume des urines; on ne tombera pas dans les exagérations du régime sec et on permettra, au moins d'une façon générale, les boissons aux repas; on restreindra la quantité du sel. Les repas, au nombre de trois, seront pris aux heures habituelles, suffisamment espacés ; la collation de 5 heures sera rigoureusement supprimée et le petit déjeuner du matin considérablement réduit. On parviendra ainsi à faire supporter plus aisément la réduction delà quantité des aliments.
Moyens auxiliaires. — On ne négligera aucun des moyens auxiliaires.
Les fonctions de la peau seront entretenues et stimulées par Pusage quotidien des frictions sèches, des frictions aromatiques, par les bains alcalins, par les douches. Le massage sera conseillé.
L'exercice devra être quotidien ; il sera progressif; il sera fait de préférence le matin à jeun, ou
Le Noir. — L'Obésité et son traitement. 6
entre le premier elle second déjeuner, de façon à forcer l'organisme à brûler la graisse quand les réserves circulantes sont épuisées. Tous les exercices sont utiles; cependant il est préférable qu'ils puissent se faire au grand air; on conseillera de préférence la marche, surtout la marche en terrain incliné, la chasse, la bicyclette, l'équitation.
Genre de vie. — Le sujet devra être peu couvert en tout temps; il devra ne pas rester au lit plus de 7 heures. Il sera bon enfin de conseiller de temps en temps l'usage d'un purgatif salin.
Pesées. — Le traitement de l'obèse ainsi constitué, il faudra en surveiller les effets. Le malade devra ge peser à intervalles réguliers, toutes les semaines ou tous les dix jours. Si au bout d'un mois de régime le sujet n'a pas maigri ou a peu maigri, il faudra rendre les prescriptions plus sévères, diminuer les recettes et augmenter lès dépenses. On pourra aussi recourir plus fréquemment à l'usage des purgatifs et des alcalins.
Si, malgré tout, V amaigrissement est trop lent, si les circonstances ou les exigences professionnelles ou autres ne permettent pas de suivre le
traitement dans toute sa rigueur, c'est alors qu'une cure thermale pourra rendre des services en amenant en peu de temps une perte de poids appréciable; mais, la cure terminée, le régime ne devra pas être modifié et il faudra que le malade soit bien persuadé de la nécessité de ne pas perdre au moins le terrain gagné.
Si, par contre, l'amaigrissement est trop rapide, si le sujet se sent déprimé, faible, si sa vigueur musculaire appréciée au dynamomètre est diminuée, il faudra adoucir la sévérité du régime, augmenter la quantité des albuminoïdes, peut-être aussi celle des autres aliments. On admet que le traitement doit faire maigrir l'obèse environ dé 100 grammes par jour. 11 sera inutile dans la majorité des cas d'indiquer les quantités exactes de chacune des variétés d'aliments qui devraient être ingérées chaque jour; ces pesées répétées sont assez difficiles à obtenir dans la pratique, et comme ce qui importe ce n'est pas tant d'imposer une rigueur mathématique dans l'appréciation du régime que d'obtenir la collaboration effective du malade qui doit s'habituer à exercer une surveillance régulière sur la quantité et la nature des repas qu'il ingère, qui doit, pour ainsi dire, disci-
84 TRAITEMEM.
plincr son appétit. Dans le plus grand nombre des cas il suffira de donner des indications générales sur la composition des repas; mais comme il peut devenir nécessaire de se rendre plus exactement compte de la valeur du régime institué, nous donnons plus loin (p. 92) la composition des principaux aliments.
Si, au lieu d'un sujet modérément obèse, nous supposons notre malade atteint d'un embonpoint considérable, ail' élimination del' urée est diminuée, s'il y a lieu de penser que l'adipose résulte plus d'un vice diatbésique que d'une mauvaise hygiène alimentaire, il sera opportun de conseiller au début du traitement la cure de réduction telle que l'a instituée M. Bouchard. On prescrit comme unique alimentation 1230 grammes de lait et 5 œufs en 5 repas. Ce régime très insuffisant est assez péniblement supporté par la majorité des malades, il doit durer 20 jours, mais les heureux résultats s'en font généralement assez vite sentir pour que le malade encouragé s'y soumette assez volontiers.
On obtient ainsi un amaigrissement rapide et il
n'est pas rare de voir le poids baisser de fî k 7 kilos.
J'utilise souvent ce procédé non seulement au
début, mais encore dans le cours du traitement,
mais je réduis la durée du régime ovo-lacté à dix, huit et même cinq jours ; c'est une méthode avantageuse chez certains malades qui se soumettent plus facilement à ces cures successives qu'à un régime uniformément sévère.
A ces obèses, vigoureux, parfois sanguins, on peut opposer ceux chez lesquels l'obésité s'allie au lymphatisme et à l'anémie. A ceux-là il ne faut pas prescrire un régime trop rigoureux, mais il faut associer à la cure diététique les moyens hygiéniques capables de relever le taux de la vitalité; la vie au grand air, l'hydrothérapie, les frictions, le massage. L'exercice physique devra être, au début tout au moins, très modéré et on évitera de trop demander à ces malades, qui ne doivent pas arriver jusqu'à la fatigue.
Indications spéciales. — L'obésité se trouve, nous le savons, souvent associée à d'autres états morbides dont il conviendra de tenir compte.
Aux obèses goutteux, on se gardera de prescrire un régime trop riche en albuminoïdes et on accordera une plus grande quantité de boissons.
Aux diabétiques, on permettra également de satisfaire très largement leur soif et on tolérera
une assez forte proportion de matières grasses.
Il faudra aussi obéir aux indications multiples qui peuvent résulter de Vàge, du tempérament, mais surtout à celles qu'imposent une tare organique et en particulier les lésions de l'appareil eardiovasculaire. Chez ces malades, il est bien évident que la prudence la plus grande doit présider aux prescriptions hygiéniques et que les exercices physiques ne doivent être imposés qu'avec modération et en observant un entraînement très lentement gradué. Au contraire, on pourra être assez sévère pour le régime en ayant soin de ne pas faire une part trop large aux viandes, tandis que l'on trouvera une indication particulière pour le régime lacté qui pourra faire la base du traitement diététique.
En résumé, le traitement de l'obésité ne saurait être univoque et la même formule ne peut être indistinctement appliquée à tous les malades. Chaque cas doit être, de la part du médecin, l'objet dune étude réfléchie, et le traitement doit être soigneusement résrlé dans tous ses détails, en tenant compte des indications particulières.
A ce prix seulement on obtiendra des résultats durables, sans compromettre la santé des malades.
CUtE DE L-05E3TE.
